Растущее использование детьми цифровых устройств, таких как смартфоны и планшеты, увеличивает время зрительной работы на близком расстоянии, что способствует развитию и прогрессированию близорукости. Близорукость — это состояние, при котором в состоянии покоя аккомодации параллельные световые лучи от бесконечно удаленных объектов фокусируются перед сетчаткой.
Степень тяжести близорукости классифицируется следующим образом.
Миопия не вызывает амблиопию у детей младшего возраста, так как всегда существует плоскость фокусировки. Однако при прогрессировании до миопии высокой степени механическое растяжение сосудистой оболочки, сетчатки и склеры увеличивает риск дегенерации сетчатки, макулярной дегенерации, отслойки сетчатки и глаукомы.
Проблемы со зрением, связанные с использованием цифровых устройств, делятся на три категории: ① возникновение и прогрессирование миопии, ② цифровое зрительное утомление и ③ острое приобретенное содружественное косоглазие (смартфон-косоглазие). Диагностическим критерием миопии у детей является сферический эквивалент -0,5 дптр и более при рефрактометрии в условиях циклоплегии. 2)
Благодаря инициативе GIGA School 2021 года каждому ученику было выдано устройство ИКТ, что резко увеличило время использования устройств в школе. Увеличение времени зрительной работы на близком расстоянии известно как фактор риска возникновения и прогрессирования миопии у детей, и влияние после GIGA School находится под пристальным вниманием. Задача состоит в том, чтобы совместить использование ИКТ в школе и профилактику миопии.
Сочетание малого расстояния до экрана, длительной работы на близком расстоянии и отсутствия возможностей для активного отдыха на свежем воздухе может способствовать прогрессированию миопии. Важна система управления, сочетающая регулярные школьные осмотры и консультации офтальмолога.
Использование смартфона само по себе не вызывает напрямую миопию. Однако длительное использование на близком расстоянии считается фактором риска возникновения и прогрессирования миопии. При недостатке активности на свежем воздухе риск возрастает еще больше. 1) Важно соблюдать баланс между временем использования, расстоянием и перерывами.
Важно понимать глазные симптомы у детей, связанные с использованием цифровых устройств, разделяя их на симптомы самой миопии, цифровое зрительное утомление и острое косоглазие.
Симптомы миопии
Снижение остроты зрения вдаль: трудность в видении доски является наиболее характерной жалобой.
Прищуривание: неосознанное действие для улучшения зрения за счет эффекта точечного отверстия.
Относительно четкое зрение вблизи: при близорукости зрение вблизи хорошее, поэтому работа на близком расстоянии не вызывает проблем.
Выявление на школьных медосмотрах: часто является поводом для обнаружения.
Цифровое зрительное утомление
Усталость глаз, сухость, боль: временные симптомы, возникающие после длительного использования устройств.
Снижение частоты моргания: обычно 15–20 раз в минуту, при использовании устройств снижается до 3–5 раз в минуту.
Головная боль, напряжение в шее и плечах: симптомы, связанные с неправильной осанкой или чрезмерной аккомодацией.
Правило 20-20-20: каждые 20 минут смотреть на расстояние около 6 метров в течение 20 секунд, что может уменьшить симптомы.
Острое сходящееся косоглазие, связанное со смартфоном
Острое приобретенное содружественное сходящееся косоглазие: возникает после длительного использования смартфона на очень близком расстоянии.
Диплопия: часто является основной жалобой.
Обязательно исключение органического заболевания: важно дифференцировать с заболеваниями центральной нервной системы, такими как опухоли головного мозга.
Требуется специализированное лечение: может потребоваться призматическая коррекция или хирургическое вмешательство.
Близорукость и цифровое зрительное утомление — разные состояния. Цифровое зрительное утомление — временный симптом, который проходит после отдыха, тогда как близорукость — это аномалия рефракции с удлинением глазного яблока, необратимое изменение. Длительная работа на близком расстоянии также является фактором риска прогрессирования близорукости.
Это разные состояния. Цифровое зрительное утомление — временный симптом (усталость, сухость, затуманивание), который проходит после отдыха. Близорукость — это аномалия рефракции с удлинением глазного яблока, необратимое изменение. Длительная работа на близком расстоянии также является фактором риска прогрессирования близорукости. Поэтому при сохраняющемся зрительном утомлении рекомендуется обратиться к офтальмологу.
Основные механизмы прогрессирования близорукости можно разделить на три категории.
Работа на близком расстоянии (зрительная нагрузка вблизи) : Длительное использование цифровых устройств приводит к чрезмерной аккомодации, что способствует удлинению глазной оси.
Снижение активности на открытом воздухе : Недостаток яркого света (дофаминовая гипотеза) способствует удлинению глазной оси. Интенсивность света на открытом воздухе (10 000–100 000 люкс) стимулирует секрецию дофамина в сетчатке, подавляя удлинение глазной оси. 1)
Генетические факторы : Если оба родителя близоруки, риск развития близорукости у ребенка повышается. Существует генетическая предрасположенность к близорукости у жителей Восточной Азии. Даже в одной этнической группе (китайцы) распространенность близорукости значительно различается между жителями Сиднея (3,3%) и Сингапура (29,1%), что подчеркивает важность факторов окружающей среды. 1)
Увеличение времени пребывания на открытом воздухе на 76 минут в день может снизить возникновение близорукости на 50% (мета-анализ). Непрерывное пребывание на открытом воздухе в течение не менее 15 минут при интенсивности света более 2000 люкс считается эффективным. 1) Во время пандемии COVID-19 закрытие школ привело к увеличению зрительной нагрузки вблизи и снижению активности на открытом воздухе, что ускорило удлинение глазной оси у детей. 1)
Периферический гиперметропический дефокус (размытость на периферии сетчатки) также является сигналом к удлинению глазной оси. Существуют две системы контроля близорукости: ① дофамин-зависимое обнаружение интенсивности света и контраста, и ② дофамин-независимое обнаружение фокуса. 1) Очки и контактные линзы, замедляющие близорукость, уменьшают этот периферический дефокус, подавляя удлинение глазной оси. 3)
Список факторов риска:
| Фактор риска | Степень влияния | Примечания |
|---|---|---|
| Недостаток активности на открытом воздухе | Высокая | Менее 2 часов в день увеличивает риск возникновения |
| Увеличение времени работы вблизи | Умеренная | Время перед экраном, чтение и т.д. |
| Сокращение расстояния для близи | Умеренный | Повышенный риск при использовании на расстоянии менее 30 см |
| Близорукость родителей | Сильный | Фактор риска раннего начала |
| Городская среда | Умеренный | У городских детей риск примерно в два раза выше, чем у сельских |
| Раннее начало близорукости | Сильный | Риск будущей высокой близорукости |
Доля лиц с некорригированной остротой зрения ниже 1,0 увеличивается. В детских садах и начальных школах это вторая по частоте патология после кариеса, а в средних и старших школах — самая распространённая.
Статистика некорригированной остроты зрения (Министерство образования, 2014 г.) :
| Тип учебного заведения | Некорригированная острота зрения < 1,0 | Некорригированная острота зрения < 0,3 |
|---|---|---|
| Детский сад | 26,53 % | 0,97 % |
| Начальная школа | 30,16 % | 8,14 % |
| Средняя школа | 53,04 % | 24,97 % |
| Старшая школа | 62,89 % | 35,84 % |
Увеличение числа случаев близорукости (миопии) и её тяжести среди детей младшего возраста является проблемой.
Распространённость миопии среди детей и подростков в мире выросла с 24,3% в 1990 году до 35,8% в 2023 году и, по прогнозам, достигнет 39,8% к 2050 году. 1) В Восточной и Юго-Восточной Азии 49,7–62,0% 12-летних детей имеют миопию, что значительно выше, чем в других регионах (6–20%). 1) К 2050 году около половины населения мира будет близоруким, а потери производительности оцениваются в 250 миллиардов долларов в год. 3)
Каждое снижение миопии на 1 D, как ожидается, снижает риск миопической макулопатии на 58%, открытоугольной глаукомы на 20%, задней субкапсулярной катаракты на 21% и отслойки сетчатки на 30%. 3) Раннее вмешательство с помощью лечения, замедляющего прогрессирование миопии, важно для снижения долгосрочных рисков.
У маленьких детей аккомодация сильная, а концентрация на удалённых объектах затруднена, поэтому при проверке рефракции необходимо закапывать циклоплегические капли. Именно поэтому рефракция под циклоплегией считается золотым стандартом.
Препарат первого выбора: Циклогил (циклопентолата гидрохлорид 1%)
Полная циклоплегия: Атропин 1%
После работы на близком расстоянии аккомодация сохраняется, поэтому следует опасаться завышения степени миопии. При затруднениях провести скиаскопию без циклоплегии для определения избыточной рефракции. 2) Для исключения амблиопии проверьте развитие зрения, соответствующее возрасту. 2) Регулярное измерение длины оси полезно для точной оценки прогрессирования миопии. 2)
Нормальные значения рефракции по возрасту (под циклоплегией):
| Возраст | Нормальная рефракция (под циклоплегией) | Рефракция, требующая назначения очков |
|---|---|---|
| 3 месяца | S+4D | S+6D и выше |
| 1 год | S+2D | S+4D и выше |
| 2 года | S+1D | S+3D и выше |
| 3 года | S+1D | S+3D и выше |
Проверка зрения на школьных медосмотрах часто является первым случаем выявления. Фотоскрининг и авторефрактометр являются полезными инструментами скрининга, но недостаточны для количественного окончательного диагноза. При выявлении снижения зрения на школьном осмотре необходимо провести рефракцию под циклоплегией у офтальмолога.
Контроль использования цифровых устройств является основой профилактики и замедления прогрессирования близорукости.
Легкая близорукость (до -3 D): При близорукости всегда есть мир в фокусе, поэтому даже у маленьких детей нет риска амблиопии. При близорукости средней степени не стоит спешить с назначением очков и не принуждать. У детей 3-6 лет нижний предел назначения очков можно считать S-3,00 D и выше.
Средняя и высокая степень (свыше -3 D): Ношение очков расширяет мир ребенка, объясните родителям преимущества.
Высокая близорукость (-6 D и выше): Из-за уменьшения изображения на сетчатке полная коррекция может быть нежелательна.
Последующее наблюдение после назначения очков при миопии включает первый контрольный осмотр через 3–4 месяца. Размер оправы следует обновлять каждые 6 месяцев – 1 год.
Первый одобренный в Японии препарат для замедления прогрессирования миопии — глазные капли Риджусиа® Мини 0,025% (Santen Pharmaceutical, одобрены в декабре 2024 г.). 2)
Эффекты замедления прогрессирования миопии для каждого вмешательства приведены ниже.
| Вмешательство | Эффект торможения рефракции | Эффект торможения аксиального роста | Примечания |
|---|---|---|---|
| Атропин низкой концентрации 0,05% | До 67% | — | Исследование LAMP1) |
| Ортокератология | — | 32–59% | Управление риском инфекции важно1) |
| Очки DIMS | 52% | 62% | Данные за 2 года1) |
| Очки HALT | 67% | 60% | При постоянном ношении1) |
| MiSight 1 day CL | 59% | 52% | Аддидация +2,00 дптр3) |
По состоянию на апрель 2025 года методы контроля прогрессирования близорукости, за исключением глазных капель атропина низкой концентрации, не одобрены в Японии.2)
Ортокератология показана в «Руководстве по ортокератологии» для пациентов в возрасте 20 лет и старше. Существуют опасения по поводу снижения ночного зрения, увеличения аберраций роговицы высокого порядка, риска тяжелых инфекций роговицы, таких как акантамебный кератит, гипоксии роговицы из-за ношения во время сна и уменьшения количества эндотелиальных клеток роговицы. Хотя сообщалось об эффекте торможения удлинения глазной оси, долгосрочный прогноз в настоящее время неизвестен, поэтому требуется осторожный подход.
Глазные капли Риджусиа® Мини 0,025% не имеют возрастных ограничений, но у детей младше 5 лет точная оценка рефракции затруднена, поэтому требуется осторожность.2) Важно начать лечение на ранней стадии близорукости, особенно до раннего подросткового возраста, когда прогрессирование быстрое.2) Перед началом необходимо подтвердить близорукость с помощью рефрактометрии под циклоплегией, а затем выписать рецепт.
Полный запрет не требуется. Важными моментами являются: ① ограничение каждого непрерывного использования до 20–30 минут, ② поддержание расстояния до экрана не менее 30 см и ③ обеспечение не менее 2 часов активности на свежем воздухе в день.1) Соблюдение этих правил может снизить риск возникновения и прогрессирования близорукости.
В возникновении и прогрессировании близорукости участвуют несколько механизмов.
Работа на близком расстоянии → Чрезмерная аккомодация → Удлинение глазной оси: Длительная работа на близком расстоянии, особенно с цифровыми устройствами, увеличивает аккомодационную нагрузку и способствует удлинению глазной оси.
Аккомодационный покой (миопия пустого поля) : При отсутствии объекта фиксации положение аккомодации находится в среднем на 0,5–1,7 D перед дальней точкой (60–150 см перед глазом). При нахождении в темноте или длительном смотрении на экран происходит приближение аккомодационного покоя, что приводит к сдвигу в сторону миопии.
Дофаминовая гипотеза : Яркий наружный свет (10 000–100 000 люкс) стимулирует высвобождение дофамина в сетчатке и подавляет удлинение глазной оси. Мета-анализ красного света (650 нм) показывает, что он наиболее эффективно подавляет удлинение оси. 1)
Периферическая гиперметропическая дефокусировка : Гиперметропическое размытие на периферии сетчатки служит сигналом для удлинения оси. Существуют две системы контроля миопии: ① дофамин-зависимое обнаружение интенсивности света и контраста, ② дофамин-независимое обнаружение фокуса. 1)
Механизм действия атропина низкой концентрации : Он проникает в глаз и через мускариновые рецепторы сетчатки и склеры участвует в ремоделировании склеры, подавляя удлинение оси. 2)
Механизм осложнений высокой миопии : Сильное удлинение оси вызывает механическое растяжение сосудистой оболочки, сетчатки и склеры, увеличивая риск задней стафиломы, макулярной дегенерации, отслойки сетчатки и глаукомы.
Миопия обычно начинается около поступления в начальную школу и быстро прогрессирует до окончания средней школы. В конце подросткового возраста – начале двадцатых годов прогрессирование обычно прекращается, но при раннем начале или высокой миопии риск патологической миопии возрастает. Изменения рефракции, вызванные удлинением оси, необратимы.
Повторная низкоинтенсивная красная светотерапия (RLRL) : Облучение красным светом 650 нм увеличивает толщину сосудистой оболочки и подавляет удлинение оси. Для профилактики миопии предполагается снижение заболеваемости примерно на 50%, но долгосрочные данные по безопасности недостаточны. 1)
Изучение комбинированной терапии : Ортокератология + атропин 0,01% имеют наибольшую доказательную базу. При быстром прогрессировании также рассматриваются ортокератология + RLRL или бифокальные контактные линзы + атропин 0,05%. 1)
Новые технологии очковых линз : Разрабатываются линзы с новыми оптическими конструкциями, такими как PLARI, NLARI и CARE. 1)
Экологические и социальные подходы : Политическое обеспечение времени для активного отдыха в школах доказало свою эффективность на Тайване, в Сингапуре и Китае. Было показано, что каждая диоптрия контроля миопии снижает риск глазных заболеваний (58% снижение миопической макулопатии, 20% снижение открытоугольной глаукомы, 21% снижение задней субкапсулярной катаракты, 30% снижение отслойки сетчатки), 3) что подчеркивает долгосрочную важность раннего вмешательства.
