با افزایش استفاده کودکان از دستگاههای دیجیتال مانند تلفن هوشمند و تبلت، زمان کار نزدیک افزایش یافته و شروع و پیشرفت نزدیکبینی تسریع میشود. نزدیکبینی وضعیتی است که در آن، در حالت استراحت تطابقی، پرتوهای موازی از بینهایت در جلوی شبکیه متمرکز میشوند.
شدت نزدیکبینی به صورت زیر طبقهبندی میشود.
از آنجایی که در نزدیکبینی همیشه دنیایی وجود دارد که در آن تصاویر واضح دیده میشوند، این عارضه حتی در کودکان خردسال نیز باعث تنبلی چشم نمیشود. با این حال، پیشرفت به سمت نزدیکبینی شدید، به دلیل کشیدگی مکانیکی مشیمیه، شبکیه و صلبیه، خطر دژنراسیون شبکیه، دژنراسیون ماکولا، جداشدگی شبکیه و آب سیاه را افزایش میدهد.
مشکلات چشمی مرتبط با استفاده از دستگاههای دیجیتال به سه دسته اصلی تقسیم میشوند: ① شروع و پیشرفت نزدیکبینی، ② خستگی دیجیتال چشم، و ③ استرابیسم همگرای اکتسابی حاد (استرابیسم ناشی از تلفن هوشمند). معیار تشخیص نزدیکبینی در کودکان، معادل کروی 0.5- دیوپتر یا بیشتر در آزمایش انکسار تحت سیکلوپلژی است. 2)
با اجرای طرح GIGA School در سال 2021، به هر دانشآموز یک دستگاه ICT اختصاص داده شد و زمان استفاده از این دستگاهها در مدارس به شدت افزایش یافت. افزایش زمان کار نزدیک به عنوان یک عامل خطر برای شروع و پیشرفت نزدیکبینی در کودکان شناخته شده است و تأثیرات پس از GIGA School مورد توجه قرار گرفته است. ایجاد تعادل بین استفاده از ICT در مدارس و پیشگیری از نزدیکبینی به یک چالش تبدیل شده است.
ترکیب فاصله نزدیک از صفحه نمایش، کار طولانی مدت نزدیک، و کاهش فرصت فعالیت در فضای باز میتواند پیشرفت نزدیکبینی را تسریع کند. یک سیستم مدیریتی که معاینات منظم مدرسه و ویزیتهای چشم پزشکی را ترکیب کند، مهم است.
استفاده از تلفن هوشمند به خودی خود مستقیماً باعث نزدیکبینی نمیشود. با این حال، استفاده طولانی مدت در فاصله نزدیک یک عامل خطر برای شروع و پیشرفت نزدیکبینی در نظر گرفته میشود. اگر با کمبود فعالیت در فضای باز همراه باشد، خطر بیشتر افزایش مییابد. 1) ایجاد تعادل در زمان استفاده، فاصله استفاده و استراحت مهم است.
برای درک علائم چشمی کودکان مرتبط با استفاده از دستگاههای دیجیتال، مهم است که بین علائم ناشی از خود نزدیکبینی و علائم ناشی از خستگی دیجیتال چشم و استرابیسم حاد همگرا تمایز قائل شویم.
علائم نزدیکبینی
کاهش دید از دور: مشکل در دیدن تخته سیاه مشخصترین شکایت است.
عمل تنگ کردن چشمها: به طور ناخودآگاه برای بهبود دید از طریق اثر سوراخ سوزنی انجام میشود.
نزدیک نسبتاً واضح است: در نزدیکبینی، فرد نزدیک را میبیند، بنابراین کارهای دستی بدون مشکل انجام میشود.
تشخیص در معاینات مدرسه: اغلب به عنوان فرصتی برای کشف مشکل عمل میکند.
خستگی دیجیتال چشم
خستگی، خشکی و درد چشم: علائم موقتی که پس از استفاده طولانی از دستگاههای دیجیتال ایجاد میشود.
کاهش تعداد پلک زدن: معمولاً ۱۵ تا ۲۰ بار در دقیقه، اما هنگام استفاده از دستگاه به ۳ تا ۵ بار در دقیقه کاهش مییابد.
سردرد و درد گردن و شانه: علائم ناشی از وضعیت بدنی نامناسب یا تطابق بیش از حد.
قانون ۲۰-۲۰-۲۰: با نگاه کردن به فاصله ۶ متری به مدت ۲۰ ثانیه هر ۲۰ دقیقه میتوان آن را کاهش داد.
استرابیسم حاد ناشی از تلفن هوشمند
استرابیسم همگرای اکتسابی حاد: پس از استفاده طولانی مدت از تلفن هوشمند در فاصله نزدیک ایجاد میشود.
دوبینی: اغلب شکایت اصلی است.
رد بیماریهای ارگانیک ضروری است: تمایز از بیماریهای سیستم عصبی مرکزی مانند تومور مغزی مهم است.
نیاز به درمان تخصصی: ممکن است نیاز به درمان با منشور یا جراحی باشد.
نزدیکبینی و خستگی دیجیتال چشم پاتوفیزیولوژی متفاوتی دارند. خستگی دیجیتال چشم یک علامت موقتی است که با استراحت بهبود مییابد، اما نزدیکبینی یک عیب انکساری همراه با افزایش طول محوری چشم است و تغییر غیرقابل برگشتی است. کار طولانی مدت در فاصله نزدیک نیز یک عامل خطر برای پیشرفت نزدیکبینی است.
آنها پاتوفیزیولوژی متفاوتی دارند. خستگی دیجیتال چشم یک علامت موقتی (خستگی، خشکی، تاری) است که با استراحت بهبود مییابد. نزدیکبینی یک عیب انکساری همراه با افزایش طول محوری چشم است و تغییر غیرقابل برگشتی است. کار طولانی مدت در فاصله نزدیک نیز یک عامل خطر برای پیشرفت نزدیکبینی است، بنابراین در صورت تداوم خستگی چشم، مراجعه به چشم پزشک توصیه میشود.
مکانیسمهای اصلی پیشرفت نزدیکبینی را میتوان به سه دسته تقسیم کرد.
کار نزدیک (کار در فاصله نزدیک): استفاده طولانیمدت از دستگاههای دیجیتال باعث تطابق بیش از حد شده و افزایش طول محور چشم را تسریع میکند.
کاهش فعالیت در فضای باز: کمبود نور روشن (فرضیه دوپامین) باعث تسریع افزایش طول محور چشم میشود. شدت نور در فضای باز (۱۰۰۰۰ تا ۱۰۰۰۰۰ لوکس) ترشح دوپامین شبکیه را تحریک کرده و از افزایش طول محور چشم جلوگیری میکند. 1)
عوامل ژنتیکی: اگر هر دو والدین نزدیکبین باشند، خطر نزدیکبینی در کودک افزایش مییابد. زمینه ژنتیکی در جمعیتهای آسیای شرقی شیوع بیشتری دارد. حتی در یک قومیت (چینی)، شیوع نزدیکبینی در ساکنان سیدنی (۳.۳٪) و سنگاپور (۲۹.۱٪) تفاوت زیادی دارد که اهمیت عوامل محیطی را نشان میدهد. 1)
افزایش ۷۶ دقیقهای زمان فعالیت در فضای باز در روز میتواند بروز نزدیکبینی را تا ۵۰٪ کاهش دهد (متاآنالیز). شدت نور بالای ۲۰۰۰ لوکس و قرار گرفتن مداوم در فضای باز به مدت حداقل ۱۵ دقیقه مؤثر است. 1) در طول تعطیلی مدارس در همهگیری کووید-۱۹، افزایش کار نزدیک و کاهش فعالیت در فضای باز باعث تسریع افزایش طول محور چشم در کودکان شد. 1)
فوکوس دوربین پیرامونی (تاری دوربین در ناحیه محیطی شبکیه) نیز سیگنالی برای افزایش طول محور چشم است. دو سیستم کنترل برای کنترل نزدیکبینی وجود دارد: ① تشخیص شدت نور و کنتراست وابسته به دوپامین، ② تشخیص فوکوس مستقل از دوپامین. 1) عینکها و لنزهای تماسی کنترل نزدیکبینی با کاهش این فوکوس دوربین پیرامونی از افزایش طول محور چشم جلوگیری میکنند. 3)
فهرست عوامل خطر:
| عامل خطر | درجه تأثیر | توضیحات |
|---|---|---|
| فعالیت ناکافی در فضای باز | قوی | کمتر از ۲ ساعت در روز خطر بروز را افزایش میدهد |
| افزایش زمان کار نزدیک | متوسط | زمان صفحه نمایش، مطالعه و غیره |
| کوتاه شدن فاصله دید نزدیک | متوسط | استفاده در فاصله کمتر از 30 سانتیمتر خطر را افزایش میدهد |
| نزدیکبینی والدین | قوی | عامل خطر برای شروع در سن پایین |
| محیط شهری | متوسط | کودکان شهری حدود دو برابر کودکان روستایی |
| شروع نزدیکبینی در سن پایین | قوی | خطر نزدیکبینی شدید در آینده |
نسبت افرادی که «دید اصلاحنشده کمتر از 1.0 دارند» رو به افزایش است. در مهدکودکها و دبستانها، پس از «پوسیدگی دندان (دندانپوسیده)» و در مدارس راهنمایی و دبیرستانها، شایعترین بیماری یا ناهنجاری محسوب میشود.
آمار دید اصلاحنشده (وزارت آموزش و پرورش، سال 2014):
| نوع مدرسه | دید اصلاحنشده کمتر از 1.0 | دید اصلاحنشده کمتر از 0.3 |
|---|---|---|
| مهدکودک | 26.53% | 0.97% |
| دبستان | 30.16% | 8.14% |
| مدرسه راهنمایی | 53.04% | 24.97% |
| دبیرستان | 62.89% | 35.84% |
افزایش نزدیکبینی و شدت آن در کودکان کمسن به یک چالش تبدیل شده است.
شیوع نزدیکبینی در کودکان و نوجوانان جهان از ۲۴.۳٪ در سال ۱۹۹۰ به ۳۵.۸٪ در سال ۲۰۲۳ افزایش یافته و پیشبینی میشود تا سال ۲۰۵۰ به ۳۹.۸٪ برسد. 1) در شرق و جنوب شرق آسیا، ۴۹.۷ تا ۶۲.۰٪ از کودکان ۱۲ ساله نزدیکبین هستند که بسیار بیشتر از سایر مناطق (۶-۲۰٪) است. 1) پیشبینی میشود تا سال ۲۰۵۰ حدود نیمی از جمعیت جهان نزدیکبین شوند و زیان بهرهوری سالانه ۲۵۰ میلیارد دلار برآورد شده است. 3)
با هر یک دیوپتر کاهش نزدیکبینی، خطر ماکولوپاتی نزدیکبینی ۵۸٪، گلوکوم زاویه باز ۲۰٪، آب مروارید زیرکپسولی خلفی ۲۱٪ و جداشدگی شبکیه ۳۰٪ کاهش مییابد. 3) مداخله زودهنگام برای کنترل پیشرفت نزدیکبینی برای کاهش خطرات بلندمدت مهم است.
کودکان خردسال به دلیل قدرت تطابق بالا و عدم تمرکز کافی بر روی اشیاء دور، استفاده از قطرههای سیکلوپلژیک در معاینه انکساری ضروری است. به همین دلیل معاینه انکساری تحت سیکلوپلژی استاندارد طلایی محسوب میشود.
انتخاب اول: سیکلوژیر (سیکلوپنتولات هیدروکلراید ۱٪)
سیکلوپلژی کامل: آتروپین ۱٪
پس از کار نزدیک، تطابق باقی میماند، بنابراین باید مراقب اندازهگیری نادرست (بیشبرآورد) درجه نزدیکبینی بود. در صورت دشواری، رتینوسکوپی بدون سیکلوپلژی با اوررفرکشن انجام میشود. 2) برای رد تنبلی چشم، رشد بینایی متناسب با سن باید تأیید شود. 2) اندازهگیری منظم طول محوری چشم برای ارزیابی دقیق پیشرفت نزدیکبینی مفید است. 2)
مقادیر طبیعی انکسار بر اساس سن (تحت سیکلوپلژی):
| سن | مقدار عادی انکسار (تحت فلج تطابق) | مقدار انکسار نیازمند تجویز عینک |
|---|---|---|
| ۳ ماه | S+4D | S+6D یا بیشتر |
| ۱ سال | S+2D | S+4D یا بیشتر |
| ۲ سال | S+1D | S+3D یا بیشتر |
| ۳ سال | S+1D | S+3D یا بیشتر |
اغلب اولین بار در معاینات بینایی مدرسه تشخیص داده میشود. فوتواسکرینینگ و اتورفرکتومتر ابزارهای غربالگری مفیدی هستند، اما برای تشخیص قطعی کمی کافی نیستند. در صورت مشاهده کاهش بینایی در معاینات مدرسه، انجام معاینه انکساری تحت سیکلوپلژی در چشمپزشکی ضروری است.
مدیریت استفاده از دستگاههای دیجیتال اساس پیشگیری و کنترل پیشرفت نزدیکبینی است.
نزدیکبینی خفیف (تا 3- دیوپتر): از آنجایی که نزدیکبینی همیشه دنیایی با فوکوس واضح دارد، حتی در کودکان خردسال خطر تنبلی چشم وجود ندارد. در نزدیکبینی متوسط، استفاده از عینک عجله ندارد و نباید اجباری باشد. در کودکان 3 تا 6 سال، حد پایین تجویز عینک S-3.00D یا بیشتر در نظر گرفته میشود.
نزدیکبینی متوسط به بالا (بیش از 3- دیوپتر): استفاده از عینک دنیای کودک را گسترش میدهد، بنابراین مزایای استفاده از عینک باید برای والدین توضیح داده شود.
نزدیکبینی شدید (6- دیوپتر یا بیشتر): به دلیل کوچکشدن تصویر شبکیه، اصلاح کامل ممکن است مطلوب نباشد.
پیگیری پس از تجویع عینک: در موارد نزدیکبینی، اولین ویزیت مجدد ۳ تا ۴ ماه بعد انجام میشود. هر ۶ ماه تا ۱ سال یک بار، اندازه فریم بهروزرسانی میشود.
اولین داروی تأیید شده در ژاپن برای مهار پیشرفت نزدیکبینی، قطره چشمی ریجوسیا® مینی ۰٫۰۲۵٪ (شرکت سانتن، تأیید شده در دسامبر ۲۰۲۴) در دسترس است. 2)
اثر مهار پیشرفت نزدیکبینی هر مداخله در زیر نشان داده شده است.
| مداخله | اثر بر انکسار | اثر بر طول محور چشم | توضیحات |
|---|---|---|---|
| آتروپین با غلظت پایین 0.05% | حداکثر 67% | — | مطالعه LAMP1) |
| اورتوکراتولوژی | — | 32 تا 59% | مدیریت خطر عفونت مهم است1) |
| لنز عینک DIMS | 52% | 62% | دادههای 2 ساله1) |
| لنز عینک HALT | 67% | 60% | هنگام استفاده تمام وقت1) |
| MiSight 1 day CL | 59% | 52% | افزودن +2.00D 3) |
تا آوریل 2025، درمانهای مهار پیشرفت نزدیکبینی به جز قطره چشمی آتروپین با غلظت پایین در داخل کشور تأیید نشدهاند. 2)
در ارتوکراتولوژی، در «راهنمای ارتوکراتولوژی» سن مناسب ۲۰ سال و بالاتر ذکر شده است. نگرانیهایی در مورد کاهش دید شبانه، افزایش انحرافات مرتبه بالای قرنیه، خطر عفونتهای شدید قرنیه مانند کراتیت آکانتاموبایی، کمبود اکسیژن قرنیه به دلیل استفاده در هنگام خواب و کاهش سلولهای اندوتلیال قرنیه وجود دارد. اگرچه اثر مهار افزایش طول محوری چشم گزارش شده است، اما پیشآگهی طولانیمدت در حال حاضر نامشخص است و نیاز به احتیاط دارد.
Rijusea® Mini Eye Drops 0.025% محدودیت سنی ندارد، اما ارزیابی دقیق عیوب انکساری در کودکان زیر ۵ سال دشوار است و باید با احتیاط بررسی شود. 2) شروع درمان در مراحل اولیه نزدیکبینی، به ویژه در اوایل نوجوانی که پیشرفت سریع است، مهم است. 2) قبل از شروع، نزدیکبینی باید با معاینه انکساری تحت سیکلوپلژی تأیید شود.
نیازی به ممنوعیت کامل نیست. موارد مهم عبارتند از: ① محدود کردن هر جلسه استفاده مداوم به ۲۰ تا ۳۰ دقیقه، ② حفظ فاصله حداقل ۳۰ سانتیمتر از صفحه نمایش، و ③ اطمینان از فعالیت در فضای باز حداقل ۲ ساعت در روز. 1) با رعایت این موارد میتوان خطر شروع و پیشرفت نزدیکبینی را کاهش داد.
چندین مکانیسم در شروع و پیشرفت نزدیکبینی نقش دارند.
کار نزدیک → تطابق بیش از حد → افزایش طول محوری چشم: کار نزدیک طولانی مدت با دستگاههای دیجیتال بار تطابقی را افزایش داده و باعث افزایش طول محوری چشم میشود.
حالت استراحت تطابقی (نزدیکبینی میدان خالی): موقعیت تطابقی در غیاب هدف بینایی، به طور متوسط ۰.۵ تا ۱.۷ دیوپتر جلوتر از نقطه دور (۶۰ تا ۱۵۰ سانتیمتری چشم) قرار دارد. ادامه قرار گرفتن در مکان تاریک یا خیره شدن به صفحه نمایش باعث نزدیکتر شدن حالت استراحت تطابقی و تغییر به سمت نزدیکبینی میشود.
فرضیه دوپامین: نور روشن در فضای باز (۱۰,۰۰۰ تا ۱۰۰,۰۰۰ لوکس) ترشح دوپامین شبکیه را تحریک کرده و از افزایش طول محوری چشم جلوگیری میکند. متاآنالیز نور قرمز (۶۵۰ نانومتر) نشان داده است که این نور به طور مؤثری از افزایش طول محوری جلوگیری میکند. 1)
دفوکوس دوربینی محیطی: تاری دوربینی در نواحی محیطی شبکیه به عنوان سیگنالی برای افزایش طول محوری عمل میکند. دو سیستم کنترل برای کنترل نزدیکبینی وجود دارد: ۱) تشخیص شدت نور و کنتراست وابسته به دوپامین، ۲) تشخیص فوکوس مستقل از دوپامین. 1)
مکانیسم آتروپین با غلظت پایین: آتروپین به داخل چشم منتقل شده و از طریق گیرندههای موسکارینی شبکیه و صلبیه در بازسازی صلبیه نقش داشته و از افزایش طول محوری جلوگیری میکند. 2)
مکانیسم عوارض نزدیکبینی شدید: پیشرفت شدید افزایش طول محوری باعث کشیدگی مکانیکی در مشیمیه، شبکیه و صلبیه شده و خطر استافیلوم خلفی، دژنراسیون ماکولا، جداشدگی شبکیه و گلوکوم را افزایش میدهد.
نزدیکبینی معمولاً در حدود زمان ورود به دبستان شروع شده و تا پایان دوره راهنمایی به سرعت پیشرفت میکند. تمایل به توقف پیشرفت در اواخر نوجوانی تا اوایل دهه بیست سالگی وجود دارد، اما در صورت شروع زودهنگام و نزدیکبینی شدید، خطر نزدیکبینی پاتولوژیک افزایش مییابد. تغییرات انکساری ناشی از افزایش طول محوری غیرقابل برگشت است.
درمان مکرر با نور قرمز با شدت پایین (RLRL): تابش نور قرمز ۶۵۰ نانومتری ضخامت مشیمیه را افزایش داده و از افزایش طول محوری جلوگیری میکند. همچنین نشان داده شده است که حدود ۵۰٪ از بروز نزدیکبینی پیشگیری میکند، اما دادههای ایمنی بلندمدت کافی نیست. 1)
بررسی درمانهای ترکیبی: ارتوکراتولوژی + آتروپین ۰.۰۱٪ بیشترین شواهد را دارد. برای موارد پیشرفت سریع، ارتوکراتولوژی + RLRL و لنز تماسی دوکانونی + آتروپین ۰.۰۵٪ نیز بررسی میشوند. 1)
فناوریهای جدید لنزهای عینکی: لنزهایی با طراحیهای نوری جدید مانند PLARI، NLARI و CARE در حال توسعه هستند. 1)
رویکردهای محیطی و اجتماعی: تضمین سیاستی زمان فعالیت در فضای باز در مدارس در تایوان، سنگاپور و چین مؤثر بوده است. کاهش خطر بیماریهای چشمی به ازای هر ۱ دیوپتر کنترل نزدیکبینی (۵۸٪ کاهش ماکولوپاتی نزدیکبینی، ۲۰٪ کاهش گلوکوم زاویه باز، ۲۱٪ کاهش آب مروارید زیرکپسولی خلفی، ۳۰٪ کاهش جداشدگی شبکیه) نشان داده شده است، 3) و اهمیت بلندمدت مداخله زودهنگام تأکید میشود.
