کاهش پیشرفت نزدیک‌بینی با ارتوکراتولوژی

ارتوکراتولوژی (OK) روشی درمانی است که در آن از لنزهای تماسی سخت ویژه در هنگام خواب شبانه استفاده می‌شود تا شکل قرنیه تغییر کرده و در طول روز دید بدون عینک حفظ شود.
به عنوان اثر مهار پیشرفت نزدیک‌بینی، چندین متاآنالیز و کارآزمایی بالینی تصادفی شده نرخ مهار افزایش طول محوری چشم را ۳۰ تا ۵۰٪ در طی دو سال گزارش کرده‌اند. ¹⁾
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی شده اصلی مانند مطالعه LORIC (Cho 2005) و مطالعه ROMIO (Cho 2012) اثربخشی را تأیید کرده‌اند. ³⁾¹³⁾
کراتیت عفونی (به ویژه کراتیت آکانتامبایی) مهم‌ترین خطر است و شستشوی لنز با آب لوله‌کشی اکیداً ممنوع است.
یک کارآزمایی بالینی تصادفی شده دو ساله با آتروپین ۰٫۰۱٪ با غلظت پایین، مهار بیشتری در افزایش طول محوری چشم نسبت به درمان تک‌دارویی نشان داده است. ²⁾
تا آوریل ۲۰۲۵، این روش در ژاپن برای نشانه مهار پیشرفت نزدیک‌بینی تأیید نشده است (درمان خصوصی).

۱. ارتوکراتولوژی چیست؟

ارتوکراتولوژی (orthokeratology: OK) روشی درمانی است که در آن از لنزهای تماسی سخت با طراحی ویژه به صورت برنامه‌ریزی شده استفاده می‌شود تا شکل قرنیه تغییر کرده و ناهنجاری انکساری تصحیح شود. با پیشرفت مواد لنز، استفاده شبانه (چرخه استفاده از لنز در هنگام خواب شبانه و برداشتن آن هنگام بیدار شدن) به استاندارد تبدیل شده است. ویژگی مهم آن این است که فرد می‌تواند در طول روز بدون عینک یا لنز باشد.

این روش در اصل برای تصحیح نزدیک‌بینی توسعه یافت، اما در سال‌های اخیر تجویز آن برای مهار پیشرفت نزدیک‌بینی در کودکان سن مدرسه به سرعت افزایش یافته است. به ویژه در کودکان آسیایی که شیوع نزدیک‌بینی بالاست، نیاز به مهار پیشرفت نزدیک‌بینی زیاد است.

ساختار و اصل عملکرد لنز OK

لنز OK از چهار ناحیه دایره‌ای هم‌مرکز از مرکز به سمت پیرامون تشکیل شده است:

ناحیه انحنای پایه (BC): ناحیه‌ای که مرکز قرنیه را صاف می‌کند و قدرت انکساری نزدیک‌بینی را کاهش می‌دهد.
ناحیه انحنای معکوس (RC): نسبت به BC تندتر طراحی شده است. فشار منفی ایجاد کرده و اشک را ذخیره می‌کند و باعث توزیع مجدد اپیتلیوم قرنیه به سمت پیرامون می‌شود.
ناحیه انحنای تطابق (AC): ناحیه‌ای که با شکل قرنیه هماهنگ می‌شود و پایداری لنز را فراهم می‌کند.
ناحیه بلند شدن لبه (EL): بیرونی‌ترین ناحیه که تبادل و تخلیه اشک را امکان‌پذیر می‌کند.

با استفاده از این لنز، نازک شدن اپیتلیوم مرکزی قرنیه (حدود ۵ تا ۱۰ میکرومتر) و افزایش ضخامت قرنیه در ناحیه میانی-پیرامونی رخ می‌دهد که در نتیجه نزدیک‌بینی کاهش یافته و دید بدون اصلاح بهبود می‌یابد. اثر از اولین شب استفاده قابل مشاهده است و با ادامه استفاده پایدار می‌شود.

مکانیسم مهار پیشرفت نزدیک‌بینی

علاوه بر صاف شدن مرکز قرنیه، افزایش ضخامت قرنیه در ناحیه میانی-پیرامونی باعث ایجاد دِفُوکوس نزدیک‌بینانه در شبکیه محیطی می‌شود که از افزایش طول محور چشم جلوگیری می‌کند. این مکانیسم مشترک با لنزهای تماسی چندکانونی و عینک DIMS است و بر اساس «فرضیه دِفُوکوس نزدیک‌بینانه شبکیه محیطی» است.

Q ارتوکراتولوژی چگونه نزدیک‌بینی را اصلاح می‌کند؟

انحنای پایه لنز OK مرکز قرنیه را صاف کرده و قدرت انکساری بیش از حد که باعث نزدیک‌بینی می‌شود را کاهش می‌دهد. همزمان، اشک در ناحیه انحنای معکوس جمع شده و سلول‌های اپیتلیال قرنیه از مرکز به سمت پیرامون توزیع مجدد می‌شوند که منجر به تغییر شکل می‌شود. این تغییر شکل قرنیه پس از قطع استفاده از لنز به طور برگشت‌پذیر به حالت اولیه بازمی‌گردد، بنابراین یک تغییر دائمی وابسته به لنز نیست.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

تصویر رنگ‌آمیزی فلورسئین در حین استفاده از لنز ارتوکراتولوژی (الگوی چشم گاو)

Maiz-Alonso O, et al. Clinical tool to measure fluorescein patterns in orthokeratology. PeerJ. 2022;10:e14068. Figure 1. PMCID: PMC9512001. License: CC BY 4.0.

رنگ‌آمیزی فلورسئین زیر نور آبی کبالت، الگوی دایره‌ای هم‌مرکز چشم گاو را در حین استفاده از لنز OK نشان می‌دهد. چهار ناحیه قابل تشخیص است: ناحیه مرکزی تیره «تحمل بار»، ناحیه سبز روشن «مخزن اشک» در اطراف آن، ناحیه «تطابق» در میانی-پیرامونی، و «بلند شدن لبه» در پیرامون. این تصویر مربوط به ارزیابی الگوی فلورسئین است که در بخش «۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی» توضیح داده شده است.

الگوی فلورسئین در فیتینگ مناسب

در رنگ‌آمیزی فلورسئین، الگوی هم‌مرکزی به نام «bull’s eye» (چشم گاو) به دست می‌آید.

ناحیه تیره مرکزی (zone تحمل): BC با مرکز قرنیه تماس دارد و ناحیه تیره نازک از اشک را تشکیل می‌دهد
ناحیه روشن میانی (مخزن اشک): حوضچه اشک ناشی از RC به صورت حلقه سبز روشن نمایش داده می‌شود
ناحیه تیره اطراف میانی (zone هم‌ترازی): حلقه تیره‌ای که در امتداد قرنیه قرار دارد
ناحیه روشن محیطی (lift لبه): ناحیه روشن بیرونی‌ترین که اشک در آن جریان دارد

در الگوی ایده‌آل bull’s eye، ناحیه تیره مرکزی به صورت دایره‌ای یکنواخت است، ناحیه مردمک را به خوبی پوشش می‌دهد و مرکزیت خوبی را تأیید می‌کند.

یافته‌های قرنیه پس از درمان

در پاسخ درمانی خوب، یافته‌های زیر به دست می‌آید:

مسطح شدن قرنیه مرکزی (کاهش مقدار K صاف)
ضخیم شدن قرنیه اطراف میانی (تغییر مقدار e)
بهبود دید بدون عینک (معمولاً از صبح روز بعد از شروع استفاده)
تغییر یکنواخت ضخامت اپیتلیوم قرنیه (در OCT)

نصب مشکل‌دار

در نصب نامناسب، یافته‌های زیر ایجاد می‌شود:

عدم مرکزیت (decentration): bull’s eye از مرکز مردمک منحرف می‌شود و باعث افزایش کما و تصاویر شبح می‌گردد
تماس مرکزی: لنز به شدت با مرکز قرنیه تماس دارد و باعث صاف شدن بیش از حد یا آسیب اپیتلیال می‌شود.
بلند شدن ناکافی لبه: تبادل اشک مختل شده و رنگ‌پذیری در جهت‌های ساعت ۳ و ۹ قرنیه ایجاد می‌شود.

۳. علل و عوامل خطر

عوامل خطر مرتبط با پیشرفت نزدیک‌بینی

عوامل خطر اصلی مرتبط با نزدیک‌بینی و پیشرفت آن که برای ارتولوژی مناسب هستند، در زیر آورده شده است.

شروع در سنین پایین (شروع در حدود ۸ تا ۱۰ سالگی خطر بالای پیشرفت در آینده را به همراه دارد)
هر دو والدین نزدیک‌بین هستند، به ویژه اگر هر دو نزدیک‌بین باشند.
زمان طولانی کار نزدیک و فعالیت کم در فضای باز
سکونت در مناطق شهری و نژاد آسیایی

عوامل خطر عفونت

از آنجایی که لنزهای OK به صورت شبانه و مداوم استفاده می‌شوند، خطر کراتیت عفونی در مقایسه با لنزهای تماسی سخت معمولی بیشتر است. مطالعه Watt and Swarbrick (2007) افزایش بروز کراتیت میکروبی را گزارش کرده است¹¹⁾ و مطالعه LOOK توسط Rah et al. (2002) بر اهمیت نظارت بر ایمنی تأکید کرده است¹²⁾. خطر به ویژه در شرایط زیر افزایش می‌یابد.

شستشوی لنز و محفظه با آب لوله‌کشی یا آب استخر (بزرگترین خطر کراتیت آکانتامبایی)
تمیز کردن و خشک کردن ناکافی محفظه لنز
استفاده طولانی‌مدت (استفاده بیش از زمان توصیه‌شده)
ادامه استفاده در حضور آسیب اپیتلیوم قرنیه

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

آزمایش‌های ضروری قبل از تجویز

بر اساس معیارهای رهنمود OK (نسخه دوم)، با آزمایش‌های زیر مناسب بودن را تأیید کنید.

اقلام آزمایش	هدف	موارد اصلی تأیید
آزمایش انکسار و بینایی	تأیید محدوده مناسب	معادل کروی و حدت بینایی اصلاح‌شده
تحلیل شکل قرنیه (توپوگرافی)	محاسبه پارامترهای تجویز و حذف موارد منع	مقدار K مسطح، خروج از مرکز قرنیه (مقدار E)، حذف قوز قرنیه
اندازه‌گیری ضخامت قرنیه (پاکیمتری)	تأیید موارد منع	حذف نازک‌شدگی قرنیه و دیستروفی
اندازه‌گیری طول محوری چشم	تنظیم پایه	برای پایش پیشرفت نزدیک‌بینی
معاینه با لامپ شکافی	رد بیماری‌های بخش قدامی چشم	بررسی التهاب فعال و آسیب اپیتلیوم قرنیه
آزمایش اشک	بررسی مناسب بودن لنز تماسی	وجود خشکی چشم

انتخاب پارامترهای تجویز

بر اساس نتایج معاینه انکسار و بینایی و تحلیل توپوگرافی قرنیه، دو عامل مقدار K مسطح (مریدین ضعیف) و توان هدف (میزان اصلاح هدف) انتخاب می‌شوند. با استفاده از جدول تبدیل همراه، از تقاطع مقدار K مسطح و توان هدف، انحنای پایه توصیه‌شده به دست می‌آید.

معیارهای مناسب بودن و موارد منع

معیارهای مناسب بودن (بر اساس ویرایش دوم راهنمای OK):

درجه نزدیک‌بینی کروی معادل تقریباً تا ۴- دیوپتر (بسته به نوع لنز تا حدود ۶- دیوپتر قابل انجام است)
آستیگماتیسم قرنیه نسبتاً کم (کمتر از ۱.۵- دیوپتر استاندارد؛ بیش از آن نیاز به لنز OK توریک دارد)
داشتن حدت بینایی اصلاح‌شده خوب
خشکی چشم شدید نباشد
بدون محدودیت سنی (با در نظر گرفتن توانایی مدیریت)

موارد منع مصرف:

قوز قرنیه (منع مصرف مطلق به دلیل خطر پیشرفت اکتازی قرنیه)
التهاب فعال قرنیه یا بخش قدامی چشم
خشکی چشم شدید
دیستروفی قرنیه یا کدورت شدید قرنیه
در صورت عدم امکان مراقبت مناسب از لنز

برنامه پیگیری

پیگیری پس از شروع استفاده از لنز اساساً طبق برنامه زیر انجام می‌شود.

زمان پیگیری	موارد اصلی بررسی
صبح روز بعد از استفاده (یا ظرف یک هفته)	اثر اصلاحی، وضعیت اپیتلیوم قرنیه، الگوی فلورسین
یک ماه بعد	تأیید ثبات بینایی و انکسار، بررسی پایبندی به درمان
سه ماه بعد	اندازه‌گیری طول محوری چشم (مقایسه با پایه)، غربالگری عوارض
سپس هر شش ماه	اندازه‌گیری طول محوری چشم، پایش پیشرفت نزدیک‌بینی، تأیید ایمنی

در هر پیگیری، ارزیابی الگوی فلورسین، بررسی وضعیت اپیتلیوم قرنیه، بینایی، انکسار و اندازه‌گیری طول محوری چشم انجام می‌شود. اندازه‌گیری منظم طول محوری چشم برای پایش اثر مهار پیشرفت نزدیک‌بینی ضروری است و مبنای تصمیم‌گیری برای ادامه، تشدید یا تغییر درمان است.

Q چه آزمایش‌هایی برای تجویز ارتوکراتولوژی لازم است؟

تحلیل توپوگرافی قرنیه برای اندازه‌گیری مقدار K مسطح و خروج از مرکز قرنیه و تعیین پارامترهای تجویز انجام می‌شود. همزمان، رد بیماری‌های منع مصرف مانند قوز قرنیه مهم است. اندازه‌گیری طول محوری چشم به عنوان مقدار پایه برای پایش پیشرفت نزدیک‌بینی باید ثبت شود. ضخامت قرنیه، اشک و معاینه با لامپ شکافی نیز از آزمایش‌های ضروری قبل از تجویز هستند.

5. روش‌های درمانی استاندارد

انتخاب لنز و نصب اولیه

لنز آزمایشی انتخاب شده روی بیمار قرار داده می‌شود و تناسب آن بررسی می‌شود. اگر مرکزیت خوب باشد و با پلک زدن حدود ۱ میلی‌متر حرکت کند، کافی است. بیمار به مدت ۱ تا ۲ ساعت در کلینیک چرت می‌زند یا با چشم بسته استراحت می‌کند و سپس اثر بررسی می‌شود.

نکات آموزش استفاده:

در اولین استفاده، حتماً در کلینیک چشم‌پزشکی انجام شود و نحوه قرار دادن و برداشتن لنز آموزش داده شود
زمان استفاده باید با زمان خواب هماهنگ باشد و حداقل ۶ تا ۸ ساعت توصیه می‌شود
صبح روز بعد از استفاده، پیگیری برای بررسی بینایی و وضعیت قرنیه انجام شود
در صورت وجود ترشحات چشمی، قرمزی یا درد، فوراً لنز را خارج کرده و به پزشک مراجعه کنید

مدیریت آستیگماتیسم: در صورت آستیگماتیسم قرنیه‌ای ۱.۵ دیوپتر یا بیشتر، لنزهای OK توریک توصیه می‌شوند (Chen et al., TO-SEE study 2013)¹⁰⁾. از آنجایی که منحنی تطابق به صورت موازی قرار می‌گیرد، مرکزیت و حرکت لنز بهبود می‌یابد.

مدیریت نزدیک‌بینی شدید: لنزهای OK معمولی تا حدود −۴ دیوپتر محدود بودند، اما با طراحی دو ناحیه‌ای و لنزهای پرقدرت برای نزدیک‌بینی شدید، لنزهایی برای موارد −۶ دیوپتر و بیشتر نیز در دسترس هستند. با این حال، اثربخشی اغلب نسبت به نزدیک‌بینی متوسط محدودتر است.

انواع و ویژگی‌های لنزهای OK

لنز OK کروی

موارد مناسب: نزدیک‌بینی کروی با آستیگماتیسم قرنیه‌ای کمتر از ۱.۵ دیوپتر

ویژگی‌ها: طراحی استاندارد چهار ناحیه‌ای. تجویز آسان.

محدوده تجویز: تا حدود −۴ دیوپتر

لنز OK توریک

موارد مناسب: موارد همراه با آستیگماتیسم قرنیه‌ای ۱.۵ دیوپتر یا بیشتر

ویژگی‌ها: منحنی تطابق با طراحی غیرکروی. مرکزیت و پایداری بهبود یافته.

محدوده تجویز: نزدیک‌بینی همراه با آستیگماتیسم

مراقبت و پیشگیری از عفونت (راهنمای OK ویرایش دوم)

راهنمای OK (ویرایش دوم) که در دسامبر ۲۰۱۷ تجدید نظر شد ¹⁵⁾، موارد زیر را برای پیشگیری از عفونت قرنیه توصیه می‌کند:

فقط از محصولات مراقبتی مخصوص لنزهای تماسی چندمنظوره استفاده کنید (شستشو با آب لوله‌کشی یا سرم فیزیولوژیک ممنوع است)
محفظه لنز را به طور منظم با یک محفظه جدید تعویض کنید (حداقل هر ماه یک بار)
قبل از فعالیت طولانی مدت در آب (شنا، حمام) لنزها را خارج کنید
در صورت بروز قرمزی، درد، ترشح یا کاهش ناگهانی بینایی، فوراً استفاده از لنز را متوقف کرده و به پزشک مراجعه کنید
وضعیت لنزهای در حال استفاده را به طور منظم توسط چشم‌پزشک بررسی کنید

عوارض و مدیریت

عارضه	فراوانی و ویژگی‌ها	مدیریت
آسیب اپیتلیوم قرنیه (غیرعفونی)	نسبتاً شایع. با رنگ‌آمیزی فلورسئین تأیید می‌شود	قطع استفاده از لنز، اشک مصنوعی، تنظیم فیتینگ
کراتیت عفونی (باکتریایی)	استفاده شبانه خطر ابتلا را افزایش می‌دهد	قطع فوری استفاده، کشت و قطره آنتی‌بیوتیک
کراتیت آکانتامبایی	شدید. علت اصلی استفاده از آب لوله‌کشی	قطره PHMB، قطره کلرهگزیدین، نیاز به درمان طولانی‌مدت
دسانتراسیون	آستیگماتیسم نامنظم، تصویر شبح	ارزیابی مجدد فیتینگ، تغییر انحنای پایه
هاله و خیرگی	به ویژه در شب	بررسی تغییر به لنز با قطر نوری بزرگتر

اثر مهار پیشرفت نزدیک‌بینی

چندین متاآنالیز و کارآزمایی بالینی تصادفی شده، نرخ مهار افزایش طول محوری چشم را ۳۰ تا ۵۰ درصد در طی دو سال گزارش کرده‌اند¹⁾.

شواهد اصلی کارآزمایی بالینی تصادفی شده در زیر ارائه شده است.

آزمایش	جمعیت هدف	مدت	نرخ مهار افزایش طول محور چشم	نکات ویژه
LORIC (Cho 2005)¹³⁾	کودکان هنگ کنگ	2 سال	حدود 46%	به عنوان مطالعه مقدماتی، اولین اثبات مهار نزدیک‌بینی OK
ROMIO (Cho 2012)³⁾	کودکان هنگ کنگ 6 تا 10 سال	2 سال	43%	طراحی کارآزمایی بالینی تصادفی
MCOS (Santodomingo-Rubido 2012) ⁹⁾	کودکان اسپانیایی	2 سال	حدود 32%	اثربخشی در کودکان اروپایی-آمریکایی نیز تأیید شد
TO-SEE (Chen 2013) ¹⁰⁾	نزدیک‌بینی همراه با آستیگماتیسم	2 سال	کاهش معنی‌دار	اثربخشی لنزهای OK توریک تأیید شد
Lipson 2008 ⁶⁾	بزرگسالان و کودکان	بلندمدت	—	گزارش پیامدهای بالینی بلندمدت
Walline 2004⁷⁾	کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده کودکان	3 سال	بدون تفاوت در طول محور چشم	تأیید محدودیت‌های لنز RGP

اثر تا زمانی که لنز استفاده می‌شود ادامه دارد و پس از قطع، شکل قرنیه طی چند روز تا دو هفته به حالت اولیه بازمی‌گردد (برگشت‌پذیر). با این حال، اثر مهار افزایش طول محور چشم که در طول دوره استفاده به دست آمده، تا حدی پس از قطع نیز حفظ می‌شود.

در یک کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده دو ساله (Kinoshita 2020) که ترکیب آتروپین 0.01% با ارتوکراتولوژی را بررسی کرد، مهار قابل‌توجهی در افزایش طول محور چشم نسبت به ارتوکراتولوژی به تنهایی نشان داده شد²⁾. این اثر افزودنی بر اساس مکانیسم‌های مکمل شامل اصلاح عدم تمرکز نوری (OK) و مهار بازسازی صلبیه (آتروپین) است.

ارزش «یک دیوپتر» کاهش پیشرفت نزدیک‌بینی زیاد است. Bullimore و Brennan (2019) تخمین زدند که کاهش 1 دیوپتر نزدیک‌بینی می‌تواند خطر دژنراسیون ماکولای نزدیک‌بینی را تا 40% کاهش دهد⁴⁾.

متاآنالیز Haarman و همکاران (2020) نشان داد که خطر عوارض نزدیک‌بینی (مانند جداشدگی شبکیه، گلوکوم، دژنراسیون ماکولا) با افزایش درجه نزدیک‌بینی به صورت نمایی افزایش می‌یابد⁵⁾، بنابراین تأخیر در افزایش طول محور چشم حتی برای یک سال اهمیت زیادی دارد.

Q ترکیب ارتوکراتولوژی و قطره آتروپین چه اثری دارد؟

در کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده دو ساله Kinoshita 2020، ترکیب ارتوکراتولوژی با آتروپین 0.01% مهار قابل‌توجهی در افزایش طول محور چشم نسبت به درمان به تنهایی نشان داد²⁾. ارتوکراتولوژی اصلاح عدم تمرکز نوری را فراهم می‌کند و آتروپین از طریق مکانیسم دارویی بازسازی صلبیه را مهار می‌کند و این دو مکانیسم مکمل یکدیگر برای کنترل پیشرفت نزدیک‌بینی عمل می‌کنند. این ترکیب گزینه مؤثری برای مواردی است که درمان به تنهایی کافی نیست.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیسم تغییرات قرنیه توسط لنز OK

هنگام استفاده از لنز OK، در ناحیه منحنی پایه لایه اشکی نازک می‌شود و فشار مکانیکی به اپیتلیوم مرکزی قرنیه وارد می‌شود. در ناحیه منحنی معکوس، فشار منفی ایجاد شده و اشک جمع می‌شود. این اختلاف فشار باعث توزیع مجدد سلول‌های اپیتلیال مرکزی به سمت پیرامون و نازک شدن اپیتلیوم مرکزی می‌شود.

تغییرات قابل‌توجهی در استرومای قرنیه رخ نمی‌دهد و تغییر شکل عمدتاً به اپیتلیوم قرنیه محدود است (برگشت‌پذیر). پس از قطع لنز، طی 3 تا 14 روز تقریباً به شکل اولیه بازمی‌گردد. مطالعات متعدد نشان داده‌اند که حتی پس از استفاده طولانی‌مدت، شکل پایه قرنیه به حالت اولیه بازمی‌گردد و نگرانی در مورد تغییر شکل دائمی قرنیه کم است³⁾.

مکانیسم نوری مهار پیشرفت نزدیک‌بینی

ضخیم‌شدن قرنیه محیطی میانی باعث می‌شود پرتوهای نوری محیطی در جلوی حفره مرکزی (فووئا) متمرکز شوند (دفوکوس نزدیک‌بینی محیطی). این سیگنال نوری به عنوان سیگنال مهارکننده افزایش طول محور چشم عمل می‌کند. این مکانیسم مشترک با لنزهای تماسی چندکانونی و عینک DIMS است و به عنوان «فرضیه دفوکوس نزدیک‌بینی محیطی شبکیه» به طور گسترده پذیرفته شده است ³⁾.

مکانیسم ایجاد کراتیت آکانتامبایی

آمیب آکانتامبا به طور گسترده در آب لوله‌کشی، استخرها و رودخانه‌ها وجود دارد. آب آلوده از طریق لنز یا محفظه لنز به قرنیه می‌چسبد و از طریق خراش‌های کوچک اپیتلیوم وارد می‌شود. استفاده شبانه‌روزی باعث تجمع آسیب‌های میکروسکوپی قرنیه و افزایش خطر عفونت می‌شود. آکانتامبا کراتوسیت‌های استرومای قرنیه را فاگوسیتوز کرده و باعث کراتیت شدید استرومایی و نفوذ حلقوی می‌شود.

درمان کراتیت آکانتامبایی شامل استفاده طولانی‌مدت (معمولاً بیش از ۶ ماه) از قطره PHMB (پلی‌هگزامتیلن بیگوانید) یا کلرهگزیدین است. اگر تشخیص دقیق به موقع انجام نشود، پیش‌آگهی بینایی ضعیف خواهد بود، بنابراین در صورت بروز کراتیت مشکوک در استفاده‌کنندگان از لنز ارتوکراتولوژی، باید سریعاً به مرکز تخصصی ارجاع داده شود.

Watt و Swarbrick (2007) روند کراتیت میکروبی مرتبط با لنز ارتوکراتولوژی را بررسی کردند و گزارش دادند که خطر ابتلا در افراد آسیایی و جوانان به ویژه بالاست ¹¹⁾. از آنجا که لنزهای ارتوکراتولوژی به صورت شبانه‌روزی استفاده می‌شوند، خطر عفونت نسبت به لنزهای تماسی معمولی بیشتر است و آموزش مناسب بیمار کلید پیشگیری از عفونت است.

خلاصه مهار پیشرفت نزدیک‌بینی و چارچوب انتخاب درمان

در مدیریت نزدیک‌بینی، ارتوکراتولوژی به ویژه برای بیماران زیر مناسب است:

ورزشکاران و شناگرانی که می‌خواهند از لنزهای تماسی یا عینک در طول روز اجتناب کنند
دانش‌آموزان دبستانی که به تازگی استفاده از لنزهای تماسی را شروع کرده‌اند (استفاده از لنز ارتوکراتولوژی تحت نظارت والدین)
موارد با نزدیک‌بینی متوسط (۱- تا ۴- دیوپتر) و شکل قرنیه مناسب
موارد پیشرفت سریع که برای دستیابی به حداکثر اثر با آتروپین با غلظت کم ترکیب می‌شوند ²⁾

مطالعه پیامدهای بالینی طولانی‌مدت Lipson (2008) ایمنی و اثربخشی طولانی‌مدت اصلاح شکل قرنیه شبانه را در بزرگسالان و کودکان تأیید کرده است ⁶⁾ و استفاده طولانی‌مدت تحت انتخاب و مدیریت مناسب بیمار را پشتیبانی می‌کند. همچنین در مورد اهمیت طول محور چشم در مدیریت نزدیک‌بینی، Bullimore و Brennan (2019) تخمین زده‌اند که مهار ۱ دیوپتر نزدیک‌بینی خطر ماکولوپاتی نزدیک‌بینی را ۴۰٪ کاهش می‌دهد ⁴⁾ که اهمیت شروع درمان یک سال زودتر را نشان می‌دهد.

Q آیا پس از قطع ارتوکراتولوژی، نزدیک‌بینی دوباره پیشرفت می‌کند؟

پس از قطع استفاده، شکل قرنیه طی چند روز تا دو هفته به حالت قبل از استفاده بازمی‌گردد و اثر اصلاح نزدیک‌بینی از بین می‌رود. با این حال، اثر مهار افزایش طول محور چشم (که کاهش طول محور نیست، بلکه مهار افزایش آن است) که در طول دوره استفاده به دست آمده، غیرقابل برگشت است و تا حدی پس از قطع استفاده نیز حفظ می‌شود. اگر استفاده در سنی که نزدیک‌بینی همچنان در حال پیشرفت است قطع شود، باید به بیمار و والدین توضیح داد که پیشرفت طبق روند طبیعی ادامه خواهد یافت.

7. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده

شواهد بلندمدت اثر مهار پیشرفت نزدیک‌بینی

چندین متاآنالیز نرخ مهار افزایش طول محور چشم را در طی دو سال با ارتوکراتولوژی تأیید کرده‌اند¹⁾، اما داده‌های پیگیری بلندمدت بیش از پنج سال محدود است. همچنین، پایداری طولانی‌مدت طول محور چشم پس از پایان درمان نیاز به بررسی بیشتر دارد. در کارآزمایی تصادفی‌سازی شده Walline و همکاران (2004)، پیشرفت عیب انکساری در گروه لنزهای تماسی سخت کمتر بود، اما تفاوت معنی‌داری در افزایش طول محور چشم مشاهده نشد⁷⁾. بنابراین، تجویز ساده لنزهای RGP برای مهار پیشرفت نزدیک‌بینی توجیه ندارد.

مرور سیستماتیک پایگاه داده کاکرین (Walline 2011)¹⁴⁾ شواهد کلی مداخلات نوری برای مهار پیشرفت نزدیک‌بینی را ارزیابی کرده و اثربخشی چندین مداخله از جمله OK را تأیید کرده است.

بهینه‌سازی با آتروپین با غلظت پایین

شواهد مربوط به ترکیب ارتوکراتولوژی با آتروپین 0.01% در حال افزایش است²⁾، اما پروتکل استانداردی برای غلظت بهینه (مقایسه 0.01%، 0.025% و 0.05%) و زمان شروع و پایان بهینه هنوز ایجاد نشده است. از دیدگاه جدید Kang و Swarbrick (2016)، بهینه‌سازی پارامترهای تجویز برای به حداکثر رساندن عدم تمرکز محیطی OK نیز در حال بررسی است⁸⁾.

تأثیر بر انحرافات مرتبه بالا و کیفیت بینایی

پس از استفاده از لنزهای OK، کرویت قرنیه تغییر کرده و انحرافات مرتبه بالا (به ویژه انحرافات دنباله‌دار و کروی) ممکن است افزایش یابد. تحقیقات در مورد تعادل بین پروفایل عدم تمرکز بهینه برای مهار پیشرفت نزدیک‌بینی و کیفیت بینایی در حال انجام است³⁾.

کمی‌سازی خطر عفونت و اقدامات پیشگیرانه

کمی‌سازی خطر کراتیت آکانتامبایی و باکتریایی و بهینه‌سازی پروتکل‌های پیشگیری از چالش‌ها است. در بررسی Watt و Swarbrick (2007)، کراتیت میکروبی مرتبط با لنزهای OK در جوانان و افراد آسیایی بیشتر گزارش شده است¹¹⁾ و راهنمایی فردی بر اساس شناسایی عوامل خطر مهم است.

روندهای نظارتی و تأیید در داخل کشور

تا آوریل 2025، ارتوکراتولوژی برای نشانه مهار پیشرفت نزدیک‌بینی در داخل کشور تأیید نشده است. استفاده مناسب مطابق با دستورالعمل‌های OK انجمن لنزهای تماسی ژاپن (ویرایش دوم، 2017)¹⁵⁾ الزامی است و روندهای آینده برای تأیید مورد توجه قرار دارد.

8. منابع

Si JK, Tang K, Bi HS, et al. Orthokeratology for myopia control: a meta-analysis. Optom Vis Sci. 2015;92:252-257.
Kinoshita N, Konno Y, Hamada N, et al. Efficacy of combined orthokeratology and 0.01% atropine solution for slowing axial elongation in children with myopia: a 2-year randomized trial. Sci Rep. 2020;10:12750.
Cho P, Cheung SW. Retardation of myopia in orthokeratology (ROMIO) study: a 2-year randomized clinical trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:7077-7085.
Bullimore MA, Brennan NA. Myopia control: why each diopter matters. Optom Vis Sci. 2019;96:463-465.
Haarman AEG, Enthoven CA, Tideman JWL, et al. The complications of myopia: a review and meta-analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2020;61:49.
Lipson MJ. Long-term clinical outcomes for overnight corneal reshaping in children and adults. Eye Contact Lens. 2008;34:94-99.
Walline JJ, Jones LA, Mutti DO, et al. A randomized trial of the effects of rigid contact lenses on myopia progression. Arch Ophthalmol. 2004;122:1760-1766.
Kang P, Swarbrick H. New perspective on myopia control with orthokeratology. Optom Vis Sci. 2016;93:497-503.
Santodomingo-Rubido J, Villa-Collar C, Gilmartin B, et al. Myopia control with orthokeratology contact lenses in Spain (MCOS): refractive and biometric changes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:5060-5065. doi:10.1167/iovs.11-8005. PMID:22729437.
Chen C, Cheung SW, Cho P. Myopia control using toric orthokeratology (TO-SEE study). Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54:6510-6517.
Watt K, Swarbrick HA. Trends in microbial keratitis associated with orthokeratology. Eye Contact Lens. 2007;33:373-377.
Rah MJ, Jackson JM, Jones LA, et al. Overnight orthokeratology: preliminary results of the Lenses and Overnight Orthokeratology (LOOK) study. Optom Vis Sci. 2002;79:598-605.
Cho P, Cheung SW, Edwards M. The longitudinal orthokeratology research in children (LORIC) in Hong Kong: a pilot study on refractive changes and myopic control. Curr Eye Res. 2005;30:71-80.
Walline JJ, Lindsley K, Vedula SS, et al. Interventions to slow progression of myopia in children. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD004916.
日本コンタクトレンズ学会オルソケラトロジーガイドライン委員会. オルソケラトロジーガイドライン（第2版）. 日眼会誌. 2017;121:936-938. URL: https://www.nichigan.or.jp/member/journal/guideline/detail.html?dispmid=909&itemid=310