通过角膜塑形镜控制近视进展

1. 什么是角膜塑形术？

角膜塑形术（OK）是一种通过有计划地佩戴特殊设计的硬性隐形眼镜，改变角膜形态以矫正屈光不正的治疗方法。随着镜片材料的进步，过夜佩戴（夜间睡眠时佩戴，起床时取下）已成为标准。其一大特点是日间可以裸眼生活。

该方法最初是为矫正近视而开发的，但近年来，为控制学龄儿童近视进展而开具的处方急剧增加。尤其是亚洲儿童近视患病率高，对近视控制的需求很大。

OK镜的结构与作用原理

OK镜从中央到周边由以下四个同心圆曲线构成：

基弧（BC）区：压迫角膜中央使其变平的区域，是降低近视屈光力的主要部位。
反转弧（RC）区：设计比基弧更陡，产生负压使泪液积聚，导致角膜上皮向周边重新分布。
定位弧（AC）区：与角膜形状贴合的区域，负责镜片的居中稳定。
边弧（EL）区：最周边区域，允许泪液交换和排出。

佩戴此镜片可使中央角膜上皮变薄（约5-10微米），中周边角膜增厚，从而减轻近视并提高裸眼视力。效果在首次佩戴后的次日早晨即可显现，并随着持续使用而稳定。

近视进展抑制机制

除了中央角膜变平，中周边角膜增厚还会在周边视网膜产生近视性离焦，从而抑制眼轴延长。这一机制与多焦点隐形眼镜和DIMS眼镜相同，基于“周边视网膜近视性离焦假说”。

Q 角膜塑形镜是如何矫正近视的？

OK镜的基弧压迫角膜中央使其变平，降低导致近视的过度屈光力。同时，反转弧区域积聚泪液，角膜上皮细胞从中央向周边重新分布，引起形状变化。这种角膜变形在停止佩戴后是可逆的，因此并非永久性改变。

2. 主要症状与临床所见

Maiz-Alonso O, et al. Clinical tool to measure fluorescein patterns in orthokeratology. PeerJ. 2022;10:e14068. Figure 1. PMCID: PMC9512001. License: CC BY 4.0.

在钴蓝光照明下，荧光素染色显示OK镜佩戴时观察到的同心圆牛眼图案。可清晰识别四个区域：中央暗区“承重区”、其外围亮绿色“泪液池”、中周边“定位区”以及周边“边翘”。这与本文“2. 主要症状与临床所见”部分讨论的荧光素图案评估相对应。

良好配适的荧光素图案

荧光素染色显示一种称为“牛眼”的同心圆图案。

中央暗区（承重区）：BC接触角膜中央，形成薄而暗的泪液区域。
中间亮区（泪液储池）：RC下方的泪液池呈现为明亮的绿色环。
中周边暗区（对齐区）：与角膜对齐的暗环。
周边亮区（边缘翘起）：泪液循环的最外周亮区。

在理想的牛眼图案中，中央暗区呈均匀圆形，充分覆盖瞳孔区，并确认良好的居中。

治疗后角膜表现

良好的治疗反应可获得以下表现：

中央角膜变平（平坦K值降低）
中周边角膜增厚（e值变化）
裸眼视力改善（通常从佩戴次晨开始）
角膜上皮厚度均匀变化（OCT上）

有问题的配适

不适当的配适会导致以下表现：

偏位：牛眼偏离瞳孔中心，导致彗差增加和重影。
中央接触：BC与角膜中央过度接触，导致过度平坦化或上皮损伤。
边缘提升不足：泪液交换受阻，容易在角膜3点和9点方向出现染色。

3. 原因和风险因素

与近视进展相关的风险因素

以下是适合角膜塑形术的近视及其进展的主要风险因素。

早发性（8~10岁左右发病，未来高度近视风险高）
父母近视，特别是双方都近视
近距离用眼时间长，户外活动少
城市居住、亚洲民族

感染风险因素

由于OK镜是夜间连续佩戴，与普通硬性隐形眼镜相比，感染性角膜炎的风险更高。Watt和Swarbrick（2007）的调查报道了微生物性角膜炎发生率上升¹¹⁾，Rah等人（2002）的LOOK研究也强调了安全性监测的重要性¹²⁾。特别是在以下情况下风险增加。

用自来水或泳池水冲洗镜片或镜盒（棘阿米巴角膜炎的最大风险）
镜盒清洗和干燥不充分
延长佩戴（超过推荐时间佩戴）
在存在角膜上皮损伤的情况下继续佩戴

4. 诊断与检查方法

处方前的必要检查

根据OK指南（第2版）的标准，通过以下检查确认适应症。

检查项目	目的	主要确认事项
屈光与视力检查	确认适应范围	等效球镜度、矫正视力
角膜地形图分析	计算处方参数、排除禁忌症	平坦K值、角膜偏心率（E值）、排除圆锥角膜
角膜厚度测量（角膜测厚）	确认禁忌症	排除角膜变薄和营养不良
眼轴长度测量	基线设定	用于近视进展监测
裂隙灯显微镜检查	排除眼前段疾病	确认活动性炎症和角膜上皮损伤
泪液检查	确认隐形眼镜适配性	是否存在干眼症

处方参数的选择

根据屈光/视力检查和角膜地形图分析的结果，选择两个因素：平坦K值（弱主径线）和目标屈光度（目标矫正量）。使用附带的换算表，从平坦K值和目标屈光度的交点确定推荐的基弧。

适应症与禁忌症

适应症（根据OK指南第2版）：

等效球镜近视度数约在-4 D以内（根据镜片类型，可达-6 D左右）
角膜散光较小（标准为低于-1.5 D；以上则使用散光OK镜）
矫正视力良好
干眼症不严重
无年龄限制（但需考虑管理能力）

禁忌症：

圆锥角膜（绝对禁忌，有导致角膜扩张进展的风险）
活动性角膜或眼前段炎症
严重干眼症
角膜营养不良或严重角膜混浊
无法进行适当的镜片护理时

随访时间表

开始佩戴后的基本随访时间表如下。

随访时间	主要检查项目
佩戴次日早晨（或1周内）	矫正效果、角膜上皮状态、荧光素染色模式
1个月后	确认视力和屈光稳定、依从性检查
3个月后	眼轴长度测量（与基线比较）、并发症筛查
此后每6个月	眼轴长度测量、近视进展监测、安全性检查

每次随访时进行荧光素染色模式评估、角膜上皮状态检查、视力、屈光和眼轴长度测量。定期测量眼轴长度对于监测近视控制效果至关重要，并作为继续、加强或改变治疗的判断依据。

Q 验配角膜塑形镜需要哪些检查？

角膜地形图测量平坦K值和角膜偏心率以确定验配参数。同时排除圆锥角膜等禁忌症非常重要。眼轴长度测量必须记录作为近视进展监测的基线值。角膜厚度、泪液和裂隙灯检查也是验配前的必要检查。

5. 标准治疗方法

镜片选择与初次试戴

将选定的试戴镜片戴在患者眼上，检查配适情况。良好的中心定位和眨眼时约1毫米的移动是足够的。患者在门诊闭眼休息或小睡1-2小时，然后评估效果。

佩戴指导要点：

初次佩戴必须在眼科进行，并指导佩戴和摘取技巧。
佩戴时间应与睡眠时间一致，建议至少6-8小时。
佩戴次日早晨应安排随访，检查视力和角膜状况。
如果出现眼部分泌物、充血或疼痛，应立即取下镜片并就医。

散光的处理：对于角膜散光≥1.5D的情况，推荐使用环曲面OK镜（Chen等，TO-SEE研究2013）¹⁰⁾。由于定位弧采用平行配适，镜片的中心定位和移动性得到改善。

高度近视的处理：传统OK镜的处方极限约为-4D，但随着针对高度近视的双区设计和高度数镜片的发展，现已出现可处理-6D以上病例的镜片。然而，其效果通常比中度近视更有限。

OK镜的种类与特点

球面OK镜

适应症：角膜散光小于1.5D的球面近视

特点：标准四区设计。处方容易。

处方范围：最高约-4D

环曲面OK镜

适应症：角膜散光≥1.5D的合并散光病例

特点：定位弧采用非球面设计。中心定位和稳定性提高。

处方范围：合并散光的近视

护理与感染预防（OK指南第2版）

2017年12月修订的OK指南（第2版）¹⁵⁾建议采取以下措施预防角膜感染：

仅使用专用的多用途隐形眼镜护理产品（禁止使用自来水或生理盐水冲洗）
定期更换镜盒（至少每月一次）
长时间水上活动（游泳、洗澡）前摘除镜片
如果出现充血、疼痛、分泌物或视力突然下降，立即停止佩戴并就医
定期到眼科检查镜片状况

并发症与处理

并发症	频率/特征	处理
角膜上皮损伤（非感染性）	相对常见。通过荧光素染色确认	停止佩戴、人工泪液、调整配适
感染性角膜炎（细菌性）	夜间佩戴增加发病风险	立即停戴、培养、抗菌眼药水
棘阿米巴角膜炎	严重。主要因使用自来水引起	PHMB滴眼液、氯己定滴眼液、需长期治疗
偏中心	不规则散光、重影	重新评估配适、改变基弧
光晕和眩光	尤其在夜间	考虑更换光学区直径更大的镜片

近视控制效果

多项荟萃分析和随机对照试验报告，2年内眼轴延长抑制率为30%～50%¹⁾。

主要随机对照试验证据如下所示。

试验	对象	时间	眼轴抑制率	备注
LORIC（Cho 2005）¹³⁾	香港儿童	2年	约46%	作为初步试验，首次证实OK镜抑制近视
ROMIO（Cho 2012）³⁾	香港儿童 6~10岁	2年	43%	随机对照试验设计
MCOS（Santodomingo-Rubido 2012）⁹⁾	西班牙儿童	2年	约32%	在欧美儿童中也确认了有效性
TO-SEE（Chen 2013）¹⁰⁾	近视合并散光	2年	显著抑制	确认了托力克OK镜的有效性
Lipson 2008⁶⁾	成人和儿童	长期	—	长期临床结果报告
Walline 2004⁷⁾	儿童随机对照试验	3年	眼轴长度无差异	确认了RGP的局限性

效果在持续佩戴期间保持，停止后角膜形状在数天至2周内恢复（可逆）。但佩戴期间获得的眼轴延长抑制效果在停止后部分维持。

与低浓度阿托品0.01%联合使用的2年随机对照试验（Kinoshita 2020）显示，与单独使用角膜塑形镜相比，显著抑制了眼轴伸长²⁾。这种相加效应被认为基于互补机制：光学离焦矫正（OK）和巩膜重塑抑制（阿托品）。

近视进展的“1屈光度”价值很大，Bullimore和Brennan（2019）估计，抑制近视1D可将近视性黄斑病变风险降低40%⁴⁾。

Haarman等人（2020）的荟萃分析显示，近视并发症风险（视网膜脱离、青光眼、黄斑变性等）随近视度数增加呈指数级上升⁵⁾，因此即使将眼轴延长延迟一年也具有重要意义。

Q 角膜塑形镜和阿托品滴眼液联合使用有什么效果？

在Kinoshita 2020的2年随机对照试验中，角膜塑形镜+0.01%阿托品联合使用相比单一疗法显著抑制了眼轴伸长²⁾。角膜塑形镜提供光学离焦矫正，阿托品提供药理学上的巩膜重塑抑制，通过互补机制控制近视进展。当单一疗法效果不足时，这是一个有效的选择。

6. 病理生理学与详细发病机制

OK镜引起角膜变化的机制

佩戴OK镜时，基弧区泪膜变薄，对角膜中央上皮施加机械压力。同时，反转弧区产生负压，导致泪液积聚。这种压力差使角膜中央上皮细胞向周边重新分布，中央上皮变薄。

角膜基质层无明显变化，变形主要限于角膜上皮（可逆）。停止佩戴后3至14天内几乎恢复原状。多项研究表明，即使长期佩戴也能恢复基线角膜形状，因此永久性角膜变形的担忧较低³⁾。

近视进展抑制的光学机制

中间周边角膜增厚使周边光线聚焦在中央凹前方（周边近视性离焦）。这一光学信号成为抑制眼轴延长的信号。与多焦点隐形眼镜和DIMS眼镜机制相同，被广泛支持为“周边视网膜近视性离焦假说”³⁾。

棘阿米巴角膜炎的发病机制

棘阿米巴原虫广泛存在于自来水、游泳池和河流中。受污染的水通过镜片或镜盒附着在角膜上，通过上皮的微小损伤侵入。夜间连续佩戴会积累角膜微损伤，增加感染风险。棘阿米巴吞噬角膜基质细胞，引起严重的角膜基质炎和环形浸润。

棘阿米巴角膜炎的治疗需要长期（通常6个月以上）使用PHMB（聚六亚甲基双胍）滴眼液或氯己定滴眼液。如果未能早期准确诊断，视力预后不良。因此，当OK镜佩戴者出现可疑角膜炎时，应迅速转诊至专科机构。

Watt和Swarbrick（2007）调查了OK镜相关微生物性角膜炎的趋势，报告称亚洲人和年轻人群的发病风险特别高¹¹⁾。由于OK镜是夜间连续佩戴，感染风险相对高于普通隐形眼镜，适当的患者教育是预防感染的关键。

近视进展抑制的总结与治疗选择框架

在近视管理中，角膜塑形镜特别适合以下患者：

希望避免白天佩戴隐形眼镜或眼镜的运动员和游泳者
刚开始佩戴隐形眼镜的小学生（在家长监督下使用OK镜）
中度近视（−1至−4 D）且角膜形态良好的病例
快速进展的病例，与低浓度阿托品联合使用以达到最大效果²⁾

Lipson（2008）的长期临床结局研究证实，在成人和儿童中，夜间角膜塑形的长期安全性和有效性⁶⁾，支持在适当的患者选择和管理下长期使用。关于眼轴长度在近视管理中的意义，Bullimore和Brennan（2019）估计，抑制1 D的近视可将近视性黄斑病变风险降低40%⁴⁾，表明提前一年开始治疗的重要性。

Q 停止角膜塑形镜后，近视会再次进展吗？

停戴后，角膜形态在数天至两周内恢复到戴镜前状态，因此近视矫正效果消失。但是，在佩戴期间获得的眼轴延长抑制效果（不是眼轴缩短，而是延长抑制）是不可逆的，停戴后部分维持。如果在近视进展持续的年龄停戴，应向患者和家长说明停戴后近视会按正常进程继续进展。

7. 最新研究与未来展望

近视控制效果的长期证据

多项荟萃分析已确认角膜塑形镜两年眼轴延长抑制率¹⁾，但5年以上的长期随访数据有限。此外，治疗结束后眼轴长度的长期稳定性也需要进一步验证。Walline等人（2004）的随机对照试验显示，硬性透气性接触镜组屈光进展较少，但眼轴长度增加无显著差异⁷⁾。因此，单纯佩戴RGP不能作为控制近视进展的依据。

Cochrane系统评价数据库（Walline 2011）¹⁴⁾的系统评价评估了光学干预控制近视进展的整体证据，确认了包括OK在内的多种干预措施的有效性。

与低浓度阿托品的优化组合

角膜塑形镜联合0.01%阿托品的证据正在积累²⁾，但最佳浓度（0.01%、0.025%、0.05%比较）以及最佳开始和停止时间的标准方案尚未建立。Kang和Swarbrick（2016）的新视角也研究了优化处方参数以最大化OK周边离焦的方法⁸⁾。

对高阶像差和视觉质量的影响

佩戴OK镜后角膜非球面性发生变化，高阶像差（尤其是彗差和球差）可能增加。关于近视控制的最佳离焦轮廓与视觉质量之间的权衡研究正在进行中³⁾。

感染风险的量化与预防措施

棘阿米巴角膜炎和细菌性角膜炎的风险量化及预防方案的优化是挑战。Watt和Swarbrick（2007）的调查显示，OK镜相关微生物性角膜炎在年轻亚洲人群中发病率较高¹¹⁾，基于风险因素的个体化指导很重要。

国内监管与审批动态

截至2025年4月，角膜塑形镜在日本尚未获批用于控制近视进展。需按照日本隐形眼镜学会OK指南（第2版，2017）¹⁵⁾正确使用，未来审批动态值得关注。

8. 参考文献

Si JK, Tang K, Bi HS, et al. Orthokeratology for myopia control: a meta-analysis. Optom Vis Sci. 2015;92:252-257.
Kinoshita N, Konno Y, Hamada N, et al. Efficacy of combined orthokeratology and 0.01% atropine solution for slowing axial elongation in children with myopia: a 2-year randomized trial. Sci Rep. 2020;10:12750.
Cho P, Cheung SW. Retardation of myopia in orthokeratology (ROMIO) study: a 2-year randomized clinical trial. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:7077-7085.
Bullimore MA, Brennan NA. Myopia control: why each diopter matters. Optom Vis Sci. 2019;96:463-465.
Haarman AEG, Enthoven CA, Tideman JWL, et al. The complications of myopia: a review and meta-analysis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2020;61:49.
Lipson MJ. Long-term clinical outcomes for overnight corneal reshaping in children and adults. Eye Contact Lens. 2008;34:94-99.
Walline JJ, Jones LA, Mutti DO, et al. A randomized trial of the effects of rigid contact lenses on myopia progression. Arch Ophthalmol. 2004;122:1760-1766.
Kang P, Swarbrick H. New perspective on myopia control with orthokeratology. Optom Vis Sci. 2016;93:497-503.
Santodomingo-Rubido J, Villa-Collar C, Gilmartin B, et al. Myopia control with orthokeratology contact lenses in Spain (MCOS): refractive and biometric changes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2012;53:5060-5065. doi:10.1167/iovs.11-8005. PMID:22729437.
Chen C, Cheung SW, Cho P. Myopia control using toric orthokeratology (TO-SEE study). Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013;54:6510-6517.
Watt K, Swarbrick HA. Trends in microbial keratitis associated with orthokeratology. Eye Contact Lens. 2007;33:373-377.
Rah MJ, Jackson JM, Jones LA, et al. Overnight orthokeratology: preliminary results of the Lenses and Overnight Orthokeratology (LOOK) study. Optom Vis Sci. 2002;79:598-605.
Cho P, Cheung SW, Edwards M. The longitudinal orthokeratology research in children (LORIC) in Hong Kong: a pilot study on refractive changes and myopic control. Curr Eye Res. 2005;30:71-80.
Walline JJ, Lindsley K, Vedula SS, et al. Interventions to slow progression of myopia in children. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD004916.
日本コンタクトレンズ学会オルソケラトロジーガイドライン委員会. オルソケラトロジーガイドライン（第2版）. 日眼会誌. 2017;121:936-938. URL: https://www.nichigan.or.jp/member/journal/guideline/detail.html?dispmid=909&itemid=310