نزدیکبینی نوزاد نارس (Myopia of Prematurity: MOP) نوعی اختلال انکساری است که در نوزادان نارس رخ میدهد. این بیماری با نزدیکبینی پاتولوژیک یا نزدیکبینی دوران مدرسه که عمدتاً ناشی از افزایش طول محور چشم است، متفاوت بوده و یک مفهوم بیماری مستقل ناشی از تغییرات رشدی بخش قدامی چشم (قرنیه، عدسی، اتاق قدامی) است.
MOP ارتباط نزدیکی با رتینوپاتی نارس (ROP) و درمان آن دارد، اما خطر اختلال انکساری نزدیکبینی در نوزادان نارس بدون ROP نیز مشاهده میشود. کد ICD یا شناسه MeSH خاصی برای MOP وجود ندارد و بسته به زمینه از کدهایی مانند ROP (ICD-10: H35.109)، نزدیکبینی دژنراتیو (H44.20) یا نزدیکبینی (H52.13) استفاده میشود.
برای توضیح نقش ROP در MOP، اصطلاحات زیر پیشنهاد شده است.
با این حال، این اصطلاحات به طور جهانی پذیرفته نشدهاند و در بسیاری از انتشارات تفکیک نشدهاند.
در مطالعات اولیه بر روی نوزادان مبتلا به ROP، مشاهده شد که نوزادان نارس، صرف نظر از وجود یا عدم وجود ROP، مستعد ابتلا به عیوب انکساری نزدیکبینی هستند. در سال 1981، فلدلیوس گزارش داد که «نزدیکبینی نارسی» تقریباً همیشه در فیبروپلازی رترولنتال مرحله اسکار ناقص رخ میدهد.
کارآزماییهای بالینی اصلی که به درک MOP کمک کردند در زیر آورده شده است.
شیوع نزدیکبینی در کارآزماییهای بالینی اصلی در زیر نشان داده شده است.
| کارآزمایی | جمعیت | شیوع نزدیکبینی | شیوع نزدیکبینی شدید |
|---|---|---|---|
| CRYO-ROP (کل) | سن 1 سالگی | 21% | 3.9% |
| CRYO-ROP (ROP شدید) | سن 1 سالگی | 80% | حدود 43% |
| ET-ROP | ROP پیشآستانهای | حدود 65% | حدود 35% |
در مطالعه CRYO-ROP، همبستگی مشاهده شد که با هر 100 گرم کاهش وزن هنگام تولد، شیوع نزدیکبینی 10% افزایش مییابد.
در مطالعه BEAT-ROP، تفاوت قابل توجهی در میانگین معادل کروی در سن 2.5 سالگی بین گروه IVB و گروه لیزر مشاهده شد. در ROP ناحیه I، گروه IVB 1.51- دیوپتر و گروه لیزر 8.44- دیوپتر (P < 0.001) و در ROP ناحیه II، گروه IVB 0.58- دیوپتر و گروه لیزر 5.83- دیوپتر (P < 0.001) بود. بروز نزدیکبینی بسیار شدید (≥ 8.00- دیوپتر) در گروه IVB برای ناحیه I 3.8% و برای ناحیه II 1.7% بود، در حالی که در گروه لیزر به ترتیب 51.4% و 36.4% بود.
در ژاپن، 86.1% از نوزادان با وزن بسیار کم هنگام تولد (کمتر از 1000 گرم) به ROP مبتلا میشوند و میزان درمان 41% گزارش شده است. با توجه به شیوع بالای ROP، تعداد بالقوه موارد MOP نیز قابل توجه تخمین زده میشود.
در نزدیکبینی پاتولوژیک معمولی، افزایش بیش از حد طول محوری چشم عامل اصلی است، اما در نزدیکبینی نوزاد نارس، طول محوری نسبت به مقدار انکسار نسبتاً کوتاه است. ناهنجاریهای رشدی بخش قدامی چشم مانند شیب تندتر قرنیه، ضخیم شدن عدسی و کم عمق شدن اتاق قدامی علل اصلی هستند و مکانیسم بروز اساساً متفاوت است. برای جزئیات به بخش «پاتوفیزیولوژی» مراجعه کنید.
علامت اصلی ذهنی MOP کاهش دید دور به دلیل نزدیکبینی است. در دوران نوزادی و کودکی، تشخیص علائم دشوار است و اغلب اولین بار از طریق معاینه انکساری کشف میشود. در صورت همراهی با آستیگماتیسم یا آنیزومتروپی، اختلالات بینایی پیچیدهتری ایجاد میشود.
یافته مشخصه MOP تغییرات ساختاری در بخش قدامی چشم است. مقایسه با نزدیکبینی پاتولوژیک از نظر بالینی مهم است.
نزدیکبینی نارسی
افزایش انحنای قرنیه: قرنیه نسبت به نوزادان ترم تندتر است.
ضخیم شدن عدسی: عدسی ضخیمتر و قدرت انکساری آن افزایش یافته است.
اتاق قدامی کم عمق: عمق اتاق قدامی کاهش یافته است.
طول محوری نسبتاً کوتاه: طول محوری چشم نسبت به مقدار انکسار کوتاهتر است.
نزدیکبینی پاتولوژیک
افزایش بیش از حد طول محوری چشم: ممکن است به 26 میلیمتر یا بیشتر برسد.
انحنای قرنیه طبیعی تا مسطح: قرنیه تند نمیشود.
ضخامت طبیعی عدسی: ناهنجاری عدسی عامل اصلی نیست.
عمق طبیعی اتاق قدامی: کم عمق شدن اتاق قدامی مشخصه نیست.
درجه نزدیکبینی MOP از بدو تولد ثابت نیست و با گذشت زمان پیشرفت میکند.
در یک مطالعه ۱۷ ساله روی ROP آستانهای تحت درمان با لیزر، تمام چشمهای ارزیابیشده در سن ۱۷ سالگی نزدیکبین بودند (میانگین معادل کروی -۶.۳۵ دیوپتر، دامنه -۱.۲۵ تا -۱۲.۳۸ دیوپتر) و ۴۳٪ چشمها نزدیکبینی بالا (کمتر از -۶.۰ دیوپتر) داشتند. این چشمها در مقایسه با گروه کنترل نوزادان ترم، آستیگماتیسم قابلتوجهی بیشتر، انحنای قرنیه افقی صافتر، عمق اتاق قدامی کمتر، عدسی ضخیمتر و طول محوری کوتاهتر داشتند. گزارش شده است که نزدیکبینی و آستیگماتیسم تا دوران نوجوانی به پیشرفت ادامه میدهند.
عوامل خطر اصلی مرتبط با بروز MOP در زیر آورده شده است.
تفاوت زیادی دارد. در مطالعه BEAT-ROP، میانگین معادل کروی در سن ۲.۵ سالگی برای ROP ناحیه I در گروه IVB ۱.۵۱- دیوپتر و در گروه لیزر ۸.۴۴- دیوپتر بود که تفاوت قابل توجهی را نشان میدهد. میزان بروز نزدیکبینی بسیار شدید (≥ ۸.۰۰- دیوپتر) نیز در گروه IVB ۳.۸٪ و در گروه لیزر ۵۱.۴٪ بود. با این حال، حتی در کودکانی که درمان ضد VEGF دریافت کردهاند، رشد انکساری همچنان در مقایسه با نوزادان ترم غیرطبیعی است.
اساس تشخیص MOP اندازهگیری معادل کروی با آزمایش انکساری تحت فلج تطابقی است. در نوزادان و کودکان خردسال، برای حذف تأثیر تطابق، از روش رتینوسکوپی تحت فلج تطابقی با آتروپین یا سیکلوپنتولات بهطور استاندارد استفاده میشود.
برای ارزیابی ساختارهای بخش قدامی چشم، بیومتری با استفاده از سونوگرافی A-scan یا IOLMaster مفید است.
در ژاپن، غربالگری ROP برای نوزادان با سن بارداری کمتر از ۳۴ هفته یا وزن تولد ۱۸۰۰ گرم یا کمتر انجام میشود. مواردی که نیاز به اکسیژن درمانی با غلظت بالا یا تهویه مصنوعی داشتهاند، صرفنظر از این معیارها، تحت معاینه فوندوسکوپی قرار میگیرند. زمان شروع معاینه برای نوزادان با سن بارداری کمتر از ۲۶ هفته از هفته ۲۹ corrected و برای نوزادان با سن بارداری ۲۶ هفته یا بیشتر، ۲ تا ۳ هفته پس از تولد توصیه میشود.
نظارت بر تنبلی چشم ناشی از نزدیکبینی شدید، آنیزومتروپی و استرابیسم ضروری است. در کودکان با سابقه ROP، برای جلوگیری از نادیده گرفته شدن این عوارض در دوره بحرانی رشد بینایی، معاینات منظم چشم پزشکی ادامه یابد.
در چشمهای ROP که بدون درمان پسرفت کردهاند، عوارض دیررس مانند دژنراسیون شبکهای، پارگی شبکیه و جداشدگی شبکیه در بزرگسالی گزارش شده است 1). در نوزادان نارس با سابقه ROP، پیگیری طولانی مدت نه تنها برای ناهنجاریهای انکساری بلکه برای عوارض شبکیه توصیه میشود.
اساس درمان MOP اصلاح عیوب انکساری با عینک است. با توجه به اندیکاسیون بالینی، در زمان مناسب تجویز میشود. در صورت وجود آستیگماتیسم یا آنیزومتروپی، اصلاح آنها نیز ضروری است.
در صورت وجود تنبلی چشم ناشی از نزدیکبینی شدید، آنیزومتروپی یا استرابیسم، درمان تنبلی چشم مانند پوشاندن چشم یا پنالیزاسیون با آتروپین انجام میشود. مداخله مناسب در دوره حساس رشد بینایی مهم است.
انتخاب روش درمان ROP تأثیر زیادی بر بروز و شدت MOP دارد. مقایسه پیشآگهی انکساری روشهای اصلی درمان در زیر آورده شده است.
| روش درمان | پیشآگهی انکساری |
|---|---|
| کرایوتراپی | بیشترین خطر نزدیکبینی |
| فتوکواگولاسیون لیزری | بهتر از کرایوتراپی |
| درمان ضد VEGF (IVB) | بهترین |
فتوکواگولاسیون لیزری در درمان ROP مؤثر است، اما تمایل به تشدید نزدیکبینی و ایجاد عوارض چشمی بیشتر دارد. نوزادان نارسی که تحت درمان ضد VEGF قرار گرفتهاند، در مقایسه با گروه درمان لیزری، نزدیکبینی و آستیگماتیسم بهطور معنیداری کمتر و شیوع نزدیکبینی شدید نیز پایینتری دارند. با این حال، حتی در گروه درمان ضد VEGF نیز رشد انکساری در مقایسه با نوزادان ترم همچنان غیرطبیعی است.
اصلاح با عینک درمان اساسی است. MOP عمدتاً ناشی از قدرت انکساری بیش از حد بخش قدامی چشم است و با لنزهای مقعر مناسب میتوان بهبود بینایی را انتظار داشت. با این حال، در موارد نزدیکبینی شدید، ممکن است دید اصلاح شده به اندازه کافی خوب نباشد و باید به آمبلیوپی نیز توجه کرد.
اتیولوژی MOP چندعاملی است و شامل تغییرات انحنای قرنیه، ویژگیهای عدسی و کشیدگی کره چشم میشود. ویژگی پاتوفیزیولوژیک تعریفکننده MOP، رشد غیرطبیعی بخش قدامی چشم است.
عروق شبکیه طبیعی از حدود هفته ۱۲-۱۴ بارداری از نزدیک دیسک بینایی شروع به رشد کرده و در سطح شبکیه به سمت اورا سراتا گسترش مییابند. در حدود هفته ۳۶-۴۰ بارداری به دورترین نقاط میرسند، بنابراین در نوزادان ترم، عروق شبکیه در بدو تولد کامل شدهاند. در مقابل، در نوزادان نارس، مناطق بدون عروق در شبکیه محیطی وجود دارد و قرار گرفتن ناگهانی در معرض تغییرات محیطی از داخل رحم به خارج از رحم میتواند منجر به توقف رشد طبیعی عروق و تشکیل عروق غیرطبیعی جدید (ROP) شود.
چشمهای مبتلا به MOP ویژگیهای زیر را نشان میدهند.
برخلاف نزدیکبینی پاتولوژیک که با افزایش طول محوری مشخص میشود، نزدیکبینی در MOP ناشی از قدرت انکساری بیش از حد ساختارهای بخش قدامی چشم است.
چندین فرضیه برای ایجاد MOP مطرح شده است.
پاتوفیزیولوژی پایه ROP شامل نئوواسکولاریزاسیون پاتولوژیک ناشی از ایسکمی شبکیه است. شبکیه نابالغ نوزاد نارس در معرض محیط پراکسیژن قرار میگیرد که منجر به سرکوب VEGF و IGF-1 و مهار آنژیوژنز طبیعی میشود. سپس تغییرات بعدی در اکسیژن باعث ایسکمی و آزادسازی بیش از حد VEGF و القای نئوواسکولاریزاسیون پاتولوژیک میشود.
مکانیسم دقیق مشخص نیست، اما فرضیههای اصلی به شرح زیر است. درمان ضد VEGF ROP را بدون تخریب شبکیه محیطی درمان میکند، بنابراین انتقال سیگنال رشد طبیعی چشم حفظ میشود. لیزر شبکیه محیطی را به طور گسترده تخریب میکند و ممکن است باعث اختلال در مکانیسم عدم فوکوس دوربینی یا محدودیت مکانیکی رشد چشم شود. همچنین بهبود عروق شبکیه توسط ضد VEGF ممکن است فاکتورهای رشد موضعی را نرمال کرده و رشد مناسب بخش قدامی را تقویت کند.
مطالعه BEAT-ROP یک تحقیق مهم است که مزایای درمان ضد VEGF را در پیشآگهی انکساری برای درمان ROP نشان میدهد.
در مطالعه BEAT-ROP، میانگین معادل کروی در سن 2.5 سالگی برای ROP ناحیه I در گروه IVB 1.51- دیوپتر و در گروه لیزر 8.44- دیوپتر (P < .001) بود. برای ROP ناحیه II، در گروه IVB 0.58- دیوپتر و در گروه لیزر 5.83- دیوپتر (P < .001) بود. نزدیکبینی بسیار شدید (≥ 8.00- دیوپتر) در گروه IVB در 3.8% موارد ناحیه I و 1.7% موارد ناحیه II مشاهده شد، در حالی که در گروه لیزر به ترتیب 51.4% و 36.4% بود. همچنین همبستگی مثبت بین درجه نزدیکبینی و تعداد شلیک لیزر (0.14- دیوپتر به ازای هر 100 شلیک) گزارش شد.
در یک مطالعه طولانیمدت 17 ساله بر روی ROP آستانهای تحت درمان با لیزر، تمام چشمهای ارزیابیشده در سن 17 سالگی نزدیکبین بودند (میانگین SE 6.35- دیوپتر) و 43% نزدیکبینی شدید داشتند. در مقایسه با گروه کنترل نوزادان ترم، انحنای قرنیه تندتر، عمق اتاق قدامی کمتر، عدسی ضخیمتر و طول محوری کوتاهتر داشتند. نتیجهگیری شد که نزدیکبینی و آستیگماتیسم تا دوران نوجوانی به پیشرفت ادامه میدهند.
در یک مطالعه مقطعی که گروههای لیزر فوتوکواگولاسیون، ROP درماننشده، نوزادان نارس بدون ROP و نوزادان ترم را مقایسه کرد، گروه لیزر در مقایسه با گروه ترم به طور معنیداری انحنای قرنیه تندتر، معادل کروی نزدیکبینتر، طول محوری کوتاهتر و عمق اتاق قدامی کمتر نشان داد. جالب توجه است که گروه ROP پسرفته درماننشده نیز در مقایسه با گروه ترم انحنای قرنیه تندتر و طول محوری کوتاهتر داشت که نشان میدهد نابالغی خود شبکیه محیطی ممکن است در بروز MOP نقش داشته باشد.
Hamad و همکاران (2020) یک مطالعه گذشتهنگر چندمرکزی بر روی 363 چشم از 186 بیمار که در دوران نوزادی معیارهای درمان ROP را نداشتند و درمان نشده بودند، گزارش کردند1). حتی در چشمهای ROP پسرفته درماننشده، عوارض دیررس مانند دژنراسیون شبکهای، پارگی شبکیه و جداشدگی شبکیه در بزرگسالی مشاهده شد و بر اهمیت پیگیری طولانیمدت چشمپزشکی تأکید شد.
