Prematüre miyopisi (Myopia of Prematurity: MOP), prematüre bebeklerde görülen bir refraksiyon kusurudur. Aksiyel uzamaya bağlı patolojik miyopi veya okul çağı miyopisinden farklı olarak, ön segment (kornea, lens, ön kamara) gelişimsel değişikliklerinden kaynaklanan bağımsız bir hastalık kavramıdır.
MOP, prematüre retinopatisi (ROP) ve tedavisi ile yakından ilişkilidir, ancak ROP gelişmemiş prematüre bebeklerde de miyopik refraksiyon kusuru riski mevcuttur. MOP’a özgü bir ICD kodu veya MeSH tanımlayıcısı yoktur; bağlama göre ROP (ICD-10: H35.109), dejeneratif miyopi (H44.20) veya miyopi (H52.13) kodları kullanılır.
MOP’da ROP’un rolünü açıklamak için aşağıdaki terimler önerilmiştir.
Ancak bu terimler evrensel olarak kabul görmemiştir ve birçok yayında ayrım yapılmamaktadır.
ROP’lu bebeklerle ilgili erken çalışmalarda, ROP olsun veya olmasın prematüre bebeklerin miyopik kırma kusurları geliştirmeye yatkın olduğu gözlemlenmiştir. 1981’de Fledelius, eksik skar evresindeki retrolental fibroplazide “prematüre miyopisi”nin neredeyse her zaman mevcut olduğunu bildirmiştir.
MOP’un anlaşılmasına katkıda bulunan başlıca klinik çalışmalar aşağıda gösterilmiştir.
Başlıca klinik çalışmalardaki miyopi prevalansı aşağıda gösterilmiştir.
| Çalışma | Popülasyon | Miyopi prevalansı | Yüksek miyopi prevalansı |
|---|---|---|---|
| CRYO-ROP (tümü) | 1 yaşında | %21 | %3.9 |
| CRYO-ROP (Şiddetli ROP) | 1 yaşında | %80 | Yaklaşık %43 |
| ET-ROP | Eşik öncesi ROP | Yaklaşık %65 | Yaklaşık %35 |
CRYO-ROP çalışmasında, doğum ağırlığındaki her 100 gramlık azalma ile miyopi prevalansında %10’luk bir artış arasında korelasyon bulunmuştur.
BEAT-ROP çalışmasında, IVB grubu ile lazer grubu arasında 2,5 yaşında ortalama sferik eşdeğerde büyük farklılıklar gözlenmiştir. Zone I ROP’de IVB grubu -1,51 D, lazer grubu -8,44 D (P < 0,001); Zone II ROP’de IVB grubu -0,58 D, lazer grubu -5,83 D (P < 0,001) idi. Çok yüksek miyopi (≥ -8,00 D) insidansı IVB grubunda Zone I için %3,8 ve Zone II için %1,7 iken, lazer grubunda sırasıyla %51,4 ve %36,4 idi.
Japonya’da, doğum ağırlığı 1000 gramın altında olan çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin %86,1’inde ROP geliştiği ve tedavi oranının %41 olduğu bildirilmiştir. ROP prevalansının yüksekliği göz önüne alındığında, potansiyel MOP sayısının da önemli olduğu tahmin edilmektedir.
Normal patolojik miyopide aşırı aksiyel uzama ana neden iken, prematüre miyopisinde aksiyel uzunluk refraktif değere göre daha kısadır. Kornea eğriliğinde dikleşme, lens kalınlaşması ve ön kamaranın sığlaşması gibi ön segment gelişim anomalileri ana nedenlerdir ve gelişim mekanizması temelde farklıdır. Ayrıntılar için «Patofizyoloji» bölümüne bakın.
MOP’nin ana subjektif semptomu, miyopiye bağlı uzak görme azalmasıdır. Bebeklik ve erken çocukluk döneminde semptomların fark edilmesi zordur ve genellikle ilk kez refraksiyon muayenesi ile tespit edilir. Astigmatizma veya anizometropi eşlik ediyorsa, daha karmaşık görme işlev bozuklukları ortaya çıkar.
MOP’nin karakteristik bulgusu ön segment yapısal değişiklikleridir. Patolojik miyopi ile karşılaştırma klinik olarak önemlidir.
Prematüre Miyopisi
Kornea eğriliğinde artış: Kornea, term bebeklere göre daha diktir.
Lens kalınlaşması: Lens daha kalındır ve kırma gücü artmıştır.
Sığ ön kamara: Ön kamara derinliği azalmıştır.
Göreceli olarak kısa aksiyel uzunluk: Refraksiyon değerine göre aksiyel uzunluk daha kısadır.
Patolojik Miyopi
Aşırı aksiyel uzama: 26 mm veya daha fazla olabilir.
Normal-düz kornea eğriliği: Kornea dikleşmez.
Normal lens kalınlığı: Lens anormalliği ana neden değildir.
Normal ön kamara derinliği: Ön kamaranın sığlaşması karakteristik değildir.
MOP’nin miyopi derecesi doğumdan itibaren sabit değildir ve zamanla ilerler.
Lazer tedavisi görmüş eşik ROP’lu 17 yıllık bir uzun dönem çalışmasında, 17 yaşında değerlendirilen tüm gözler miyoptu (ortalama sferik eşdeğer -6.35 D, aralık -1.25 ila -12.38 D) ve gözlerin %43’ü yüksek miyopiye (< -6.0 D) sahipti. Bu gözler, term doğan kontrol grubuna kıyasla anlamlı derecede daha fazla astigmatizma, daha düz yatay kornea eğriliği, daha sığ ön kamara derinliği, daha kalın lens ve daha kısa aksiyel uzunluğa sahipti. Miyopi ve astigmatizmanın ergenliğe kadar ilerlemeye devam ettiği bildirilmiştir.
MOP gelişiminde rol oynayan başlıca risk faktörleri aşağıda verilmiştir.
Büyük ölçüde değişir. BEAT-ROP çalışmasında, Zone I ROP’de 2,5 yaşında ortalama sferik eşdeğer IVB grubunda -1,51 D, lazer grubunda -8,44 D olarak belirgin fark bulunmuştur. Çok yüksek miyopi (≥ -8,00 D) insidansı IVB grubunda %3,8 iken lazer grubunda %51,4 idi. Ancak anti-VEGF tedavisi alan çocuklarda bile refraktif gelişim, term bebeklere kıyasla hala anormal seyretmektedir.
MOP tanısının temeli, siklopleji altında refraksiyon testi ile sferik eşdeğerin ölçülmesidir. Bebeklerde ve küçük çocuklarda akomodasyon etkisini ortadan kaldırmak için atropin veya sikloplejik damlalarla siklopleji altında retinoskopi standart olarak kullanılır.
Ön segment yapılarının değerlendirilmesinde A-scan ultrasonografi veya IOLMaster gibi biyometri cihazları faydalıdır.
Japonya’da ROP taraması, gebelik haftası 34 haftanın altında veya doğum ağırlığı 1800 g ve altı olan bebekler için yapılır. Yüksek konsantrasyonda oksijen tedavisi veya mekanik ventilasyon gerektiren vakalar, bu kriterlere bakılmaksızın fundus muayenesine tabi tutulur. Muayene başlangıç zamanı, gebelik haftası 26 haftanın altında olan bebekler için düzeltilmiş 29. haftadan itibaren, gebelik haftası 26 hafta ve üzeri olan bebekler için doğumdan 2-3 hafta sonra önerilir.
Yüksek miyopi, anizometropi ve şaşılığa bağlı ambliyopinin izlenmesi gereklidir. ROP öyküsü olan çocuklarda, görme gelişiminin kritik döneminde bu komplikasyonların gözden kaçırılmaması için düzenli göz muayenelerine devam edilmelidir.
Tedavi edilmeden gerileyen ROP gözlerinde, erişkin dönemde latis dejenerasyonu, retina yırtığı ve retina dekolmanı gibi geç komplikasyonlar bildirilmiştir 1). ROP öyküsü olan prematüre bebeklerde, sadece refraksiyon kusurları değil, aynı zamanda retina komplikasyonları için de uzun dönem takip önerilir.
MOP tedavisinin temeli gözlükle refraksiyon düzeltmesidir. Klinik endikasyona göre uygun zamanda reçete edilir. Astigmatizma veya anizometropi eşlik ediyorsa, bunların da düzeltilmesi gerekir.
Yüksek miyopi, anizometropi veya şaşılığa bağlı ambliyopi eşlik ediyorsa, kapama tedavisi veya atropin penalizasyonu gibi ambliyopi tedavisi uygulanır. Görme gelişiminin hassas döneminde uygun müdahale önemlidir.
ROP tedavi yönteminin seçimi, MOP gelişimi ve şiddetini büyük ölçüde etkiler. Başlıca tedavi yöntemlerinin refraksiyon prognozu karşılaştırması aşağıda verilmiştir.
| Tedavi yöntemi | Refraksiyon prognozu |
|---|---|
| Kriyoterapi | En yüksek miyopi riski |
| Lazer fotokoagülasyon | Kriyoterapiden daha iyi |
| Anti-VEGF tedavisi (IVB) | En iyi |
Lazer fotokoagülasyonu ROP tedavisinde etkilidir, ancak miyopiyi kötüleştirme ve daha fazla oküler komplikasyona neden olma eğilimindedir. Anti-VEGF tedavisi alan prematüre bebekler, lazer tedavisi grubuna kıyasla anlamlı derecede daha hafif miyopi ve astigmatizmaya ve daha düşük yüksek miyopi prevalansına sahiptir. Bununla birlikte, anti-VEGF tedavisi grubunda bile refraktif gelişim, term bebeklere kıyasla hala anormal bir seyir izler.
Gözlük düzeltmesi temel tedavidir. MOP esas olarak ön segmentin aşırı kırma gücünden kaynaklanır ve uygun içbükey lenslerle düzeltme ile görme iyileşmesi beklenebilir. Bununla birlikte, yüksek miyopi vakalarında düzeltilmiş görme yeterli olmayabilir ve ambliyopi komplikasyonuna da dikkat edilmelidir.
MOP’nin etiyolojisi multifaktöriyeldir ve kornea eğriliğindeki değişiklikler, lens özellikleri ve göz küresinin uzaması rol oynar. MOP’yi tanımlayan patofizyolojik özellik, ön segmentin anormal gelişimidir.
Normal retina damarları gebeliğin 12-14. haftalarında optik disk yakınından gelişmeye başlar ve retina yüzeyi boyunca ora serrata’ya doğru uzanır. Gebeliğin 36-40. haftalarında en perifere ulaşır, bu nedenle term bebeklerde doğumda retina damarları zaten tamamlanmıştır. Öte yandan, prematüre bebeklerde periferik retinada vasküler olmayan alanlar bulunur ve intrauterin ortamdan ekstrauterin ortama ani çevresel değişikliklere maruz kalma, normal damar büyümesinin durmasına ve anormal neovaskülarizasyon (ROP) oluşumuna yol açabilir.
MOP’li gözler aşağıdaki özellikleri gösterir.
Aksiyel uzunluk artışı ile karakterize patolojik miyopinin aksine, MOP’deki miyopi, ön segment yapılarının aşırı kırma gücünden kaynaklanır.
MOP’nin oluşumu ile ilgili birkaç hipotez öne sürülmüştür.
ROP’nin temel patofizyolojisi, retina iskemisi tarafından yönlendirilen patolojik neovaskülarizasyondur. Prematüre bebeğin olgunlaşmamış retinası yüksek oksijen ortamına maruz kaldığında VEGF ve IGF-1 baskılanır ve normal anjiyogenez engellenir. Ardından oksijen ortamındaki değişiklikler iskemiye yol açar ve aşırı VEGF salınımı ile patolojik neovaskülarizasyon indüklenir.
Kesin mekanizma bilinmemekle birlikte, başlıca hipotezler şunlardır. Anti-VEGF tedavisi, periferik retinayı tahrip etmeden ROP’yi tedavi eder, bu nedenle normal göz büyümesi sinyal iletimi korunur. Lazer, periferik retinayı geniş çapta tahrip eder ve hipermetropik defokus mekanizmasının bozulmasına veya göz büyümesinin mekanik kısıtlanmasına neden olabilir. Ayrıca, anti-VEGF ile retina damar gelişiminin iyileşmesinin lokal büyüme faktörlerini normalleştirerek ön segmentin uygun gelişimini teşvik ettiği düşünülmektedir.
BEAT-ROP çalışması, ROP tedavisinde anti-VEGF tedavisinin refraksiyon prognozu açısından avantajlarını gösteren önemli bir araştırmadır.
BEAT-ROP çalışmasında, 2.5 yaşında ortalama sferik eşdeğer, Zone I ROP’de IVB grubunda -1.51 D, lazer grubunda -8.44 D (P < .001) idi. Zone II ROP’de IVB grubunda -0.58 D, lazer grubunda -5.83 D (P < .001) idi. Aşırı yüksek miyopi (≥ -8.00 D) IVB grubunda Zone I’de %3.8, Zone II’de %1.7 oranında görülürken, lazer grubunda sırasıyla %51.4 ve %36.4 idi. Ayrıca, miyopi derecesi ile lazer atış sayısı arasında pozitif korelasyon (100 atış başına -0.14 D) rapor edilmiştir.
Lazer tedavisi görmüş eşik ROP’li 17 yıllık uzun dönemli bir çalışmada, 17 yaşında değerlendirilen tüm gözler miyoptu (ortalama SE -6.35 D) ve %43’ü yüksek miyoptu. Term doğan kontrol grubuna kıyasla daha dik kornea eğriliği, daha sığ ön kamara derinliği, daha kalın lens ve daha kısa aksiyel uzunluğa sahiptiler. Miyopi ve astigmatizmanın ergenliğe kadar ilerlemeye devam ettiği sonucuna varılmıştır.
Lazer fotokoagülasyon grubu, tedavi edilmemiş ROP grubu, ROP’suz prematüre bebek grubu ve term bebek grubunu karşılaştıran kesitsel bir çalışmada, lazer grubu term gruba kıyasla anlamlı derecede daha dik kornea eğriliği, daha miyop sferik eşdeğer, daha kısa aksiyel uzunluk ve daha sığ ön kamara derinliği gösterdi. İlginç bir şekilde, tedavi edilmemiş gerilemiş ROP grubu da term gruba kıyasla daha dik kornea eğriliği ve daha kısa aksiyel uzunluk gösterdi; bu da periferik retinanın olgunlaşmamışlığının kendisinin MOP gelişiminde rol oynayabileceğini düşündürmektedir.
Hamad ve ark. (2020), bebeklik döneminde ROP tedavi kriterlerini karşılamayan ve tedavi edilmeyen 186 hastanın 363 gözünü içeren çok merkezli retrospektif bir çalışma bildirdi1). Tedavi edilmeyen gerilemiş ROP gözlerinde bile, erişkinlikte lattice dejenerasyonu, retina yırtığı ve retina dekolmanı gibi geç komplikasyonlar gözlendi ve uzun süreli oftalmolojik takibin önemi vurgulandı.
