La miopia del prematuro (Myopia of Prematurity: MOP) è una forma di errore refrattivo che si verifica nei neonati pretermine. A differenza della miopia patologica o della miopia scolastica, che sono principalmente dovute a un allungamento della lunghezza assiale, la MOP è un concetto patologico indipendente derivante da alterazioni dello sviluppo del segmento anteriore (cornea, cristallino, camera anteriore).
La MOP è strettamente correlata alla retinopatia del prematuro (ROP) e al suo trattamento, ma un rischio di errore refrattivo miopico si osserva anche nei pretermine senza ROP. Non esiste un codice ICD o un identificatore MeSH specifico per la MOP; a seconda del contesto, vengono utilizzati codici come ROP (ICD-10: H35.109), miopia degenerativa (H44.20) o miopia (H52.13).
Per spiegare il ruolo della ROP nella MOP, sono stati proposti i seguenti termini:
Tuttavia, questi termini non sono universalmente accettati e non vengono distinti in molte pubblicazioni.
I primi studi sui bambini affetti da ROP hanno osservato che i prematuri, indipendentemente dalla presenza di ROP, tendono a sviluppare errori refrattivi miopici. Nel 1981, Fledelius riportò che la «miopia del prematuro» era quasi costante nella fibroplasia retrolentale cicatriziale incompleta.
I principali studi clinici che hanno contribuito alla comprensione della MOP sono elencati di seguito.
La prevalenza della miopia nei principali studi clinici è mostrata di seguito.
| Studio | Popolazione | Prevalenza della miopia | Prevalenza della miopia elevata |
|---|---|---|---|
| CRYO-ROP (totale) | A 1 anno di età | 21% | 3,9% |
| CRYO-ROP (ROP grave) | A 1 anno di età | 80% | Circa il 43% |
| ET-ROP | ROP pre-soglia | Circa il 65% | Circa il 35% |
Nello studio CRYO-ROP è stata osservata una correlazione: ogni diminuzione di 100 g del peso alla nascita aumentava la prevalenza della miopia del 10%.
Nello studio BEAT-ROP, è stata riscontrata una grande differenza nell’equivalente sferico medio a 2,5 anni tra il gruppo IVB e il gruppo laser. Per la ROP di zona I, il gruppo IVB era di -1,51 D e il gruppo laser di -8,44 D (P < 0,001); per la ROP di zona II, il gruppo IVB era di -0,58 D e il gruppo laser di -5,83 D (P < 0,001). L’incidenza di miopia molto elevata (≥ -8,00 D) era del 3,8% in zona I e dell’1,7% in zona II nel gruppo IVB, rispetto al 51,4% e 36,4% rispettivamente nel gruppo laser.
In Giappone, è stato riportato che l’86,1% dei neonati con peso alla nascita estremamente basso (< 1000 g) sviluppa ROP, con un tasso di trattamento del 41%. Considerando l’alta prevalenza della ROP, si stima che anche il numero potenziale di casi di miopia del prematuro (MOP) sia considerevole.
Mentre la miopia patologica comune è causata principalmente da un eccessivo allungamento della lunghezza assiale, nella miopia del prematuro la lunghezza assiale è piuttosto corta rispetto al valore refrattivo. Le cause principali sono anomalie dello sviluppo del segmento anteriore, come un aumento della curvatura corneale, un ispessimento del cristallino e un appiattimento della camera anteriore; il meccanismo patogenetico è fondamentalmente diverso. Per i dettagli, vedere la sezione «Fisiopatologia».
Il principale sintomo soggettivo della MOP è la riduzione dell’acuità visiva per lontano dovuta alla miopia. Nei neonati e nei bambini piccoli è difficile percepire i sintomi, e spesso la scoperta avviene solo durante un esame refrattivo. In caso di astigmatismo o anisometropia associati, possono verificarsi disturbi visivi più complessi.
I reperti caratteristici della MOP sono alterazioni strutturali del segmento anteriore dell’occhio. Il confronto con la miopia patologica è clinicamente importante.
Miopia del prematuro
Aumento della curvatura corneale : La cornea è più ripida rispetto ai neonati a termine.
Ispessimento del cristallino : Il cristallino è più spesso e il suo potere refrattivo è aumentato.
Camera anteriore poco profonda : La profondità della camera anteriore è ridotta.
Lunghezza assiale relativamente corta : La lunghezza assiale è piuttosto corta rispetto al valore refrattivo.
Miopia patologica
Allungamento eccessivo della lunghezza assiale : Può raggiungere 26 mm o più.
Curvatura corneale normale o piatta : La cornea non diventa ripida.
Spessore normale del cristallino : L’anomalia del cristallino non è la causa principale.
Profondità normale della camera anteriore : L’appiattimento della camera anteriore non è caratteristico.
Il grado di miopia nella MOP non è fisso dalla nascita, ma progredisce nel tempo.
In uno studio a lungo termine di 17 anni sulla ROP soglia trattata con laser, tutti gli occhi valutati a 17 anni erano miopi (equivalente sferico medio -6,35 D, range da -1,25 a -12,38 D) e il 43% degli occhi presentava miopia elevata (< -6,0 D). Rispetto a un gruppo di controllo di bambini nati a termine, questi occhi avevano un astigmatismo significativamente più forte, una curvatura corneale orizzontale più piatta, una profondità della camera anteriore ridotta, un cristallino più spesso e una lunghezza assiale più corta. È stato riportato che la miopia e l’astigmatismo continuano a progredire fino all’adolescenza.
I principali fattori di rischio coinvolti nello sviluppo della MOP sono elencati di seguito.
Varia notevolmente. Nello studio BEAT-ROP, l’equivalente sferico medio a 2,5 anni per la ROP di zona I era di -1,51 D nel gruppo IVB e di -8,44 D nel gruppo laser, mostrando una differenza marcata. L’incidenza di miopia molto elevata (≥ -8,00 D) era del 3,8% nel gruppo IVB contro il 51,4% nel gruppo laser. Tuttavia, anche i bambini trattati con terapia anti-VEGF presentano ancora uno sviluppo refrattivo anomalo rispetto ai nati a termine.
La base della diagnosi di MOP è la misurazione dell’equivalente sferico mediante esame refrattivo sotto cicloplegia. Nei lattanti, la schiascopia sotto cicloplegia con atropina o ciclopentolato è standard per eliminare l’influenza dell’accomodazione.
Per la valutazione delle strutture del segmento anteriore, è utile la biometria tramite ecografia in modalità A o IOLMaster.
In Giappone, lo screening della ROP è rivolto ai nati prima delle 34 settimane di gestazione o con peso alla nascita ≤ 1.800 g. I casi che hanno richiesto ossigenoterapia ad alta concentrazione o ventilazione artificiale sono sottoposti a esame del fondo oculare indipendentemente da questi criteri. L’inizio dell’esame è raccomandato: per i nati prima delle 26 settimane, dalla 29ª settimana di età corretta; per i nati a 26 settimane o più, a 2-3 settimane dopo la nascita.
È necessario il monitoraggio dell’ambliopia dovuta a miopia elevata, anisometropia o strabismo. Nei bambini con precedenti di ROP, si devono proseguire visite oculistiche regolari per non perdere queste complicanze durante il periodo critico dello sviluppo visivo.
Anche negli occhi con ROP regredita senza trattamento, sono state riportate complicanze tardive in età adulta come degenerazione a reticolo, lacerazioni retiniche e distacco di retina1). Per i neonati prematuri con precedenti di ROP, si raccomanda un follow-up a lungo termine non solo per i vizi di rifrazione ma anche per le complicanze retiniche.
Il trattamento di base della MOP è la correzione refrattiva con occhiali. Prescrivere al momento opportuno secondo le indicazioni cliniche. In caso di astigmatismo o anisometropia associati, è necessaria una correzione che li includa.
In caso di ambliopia associata dovuta a miopia elevata, anisometropia o strabismo, si esegue un trattamento dell’ambliopia come la terapia occlusiva o la penalizzazione con atropina. È importante intervenire adeguatamente entro il periodo di sensibilità dello sviluppo visivo.
La scelta del trattamento della ROP influenza notevolmente l’insorgenza e la gravità della MOP. Un confronto della prognosi refrattiva in base ai principali trattamenti è mostrato di seguito.
| Metodo di trattamento | Prognosi refrattiva |
|---|---|
| Crioterapia | Rischio di miopia più elevato |
| Fotocoagulazione laser | Migliore della crioterapia |
| Terapia anti-VEGF (IVB) | Migliore |
La fotocoagulazione laser è efficace nel trattamento della ROP, ma tende ad aggravare la miopia e a causare più complicazioni oculari. I neonati prematuri che hanno ricevuto terapia anti-VEGF presentano miopia e astigmatismo significativamente minori e una prevalenza inferiore di miopia elevata rispetto al gruppo trattato con laser. Tuttavia, anche nel gruppo anti-VEGF, lo sviluppo refrattivo rimane anomalo rispetto ai nati a termine.
La correzione con occhiali è il trattamento di base. La MOP è principalmente dovuta a un eccesso di potere refrattivo del segmento anteriore e la correzione con lenti concave appropriate può migliorare l’acuità visiva. Tuttavia, nei casi di miopia elevata, l’acuità visiva corretta potrebbe non essere sufficiente, ed è necessario prestare attenzione anche alla possibile ambliopia.
L’eziologia della MOP è multifattoriale e coinvolge cambiamenti nella curvatura corneale, proprietà del cristallino e stiramento del bulbo oculare. La caratteristica fisiopatologica che definisce la MOP è uno sviluppo anomalo del segmento anteriore.
I vasi retinici normali si sviluppano dalla papilla ottica intorno alla 12-14 settimana di gestazione e si estendono sulla superficie retinica verso l’ora serrata. Raggiungono la periferia intorno alla 36-40 settimana di gestazione, quindi nei nati a termine i vasi retinici sono già maturi alla nascita. Nei prematuri, invece, ci sono aree avascolari nella retina periferica e l’improvvisa esposizione all’ambiente extrauterino può causare l’arresto della crescita vascolare normale e la formazione di neovasi anomali (ROP).
Gli occhi con MOP mostrano le seguenti caratteristiche.
A differenza della miopia patologica caratterizzata dall’allungamento dell’asse oculare, la miopia nella MOP è causata da un eccesso di potere refrattivo delle strutture del segmento anteriore.
Sono state proposte diverse ipotesi riguardo all’insorgenza della MOP.
La patologia di base della ROP è una neovascolarizzazione patologica guidata dall’ischemia retinica. Quando la retina immatura di un neonato pretermine è esposta a un ambiente iperossico, VEGF e IGF-1 vengono soppressi e la normale neovascolarizzazione viene inibita. Successivi cambiamenti nell’ambiente di ossigeno causano ischemia, rilasciando VEGF in eccesso e inducendo neovascolarizzazione patologica.
Il meccanismo esatto non è chiarito, ma le principali ipotesi sono le seguenti. La terapia anti-VEGF tratta la ROP senza distruggere la retina periferica, preservando così la normale segnalazione della crescita oculare. Il laser distrugge ampiamente la retina periferica, il che potrebbe causare l’inibizione del meccanismo di defocus ipermetropico o una restrizione meccanica della crescita oculare. Inoltre, si ritiene che il miglioramento dello sviluppo vascolare retinico da parte degli anti-VEGF normalizzi i fattori di crescita locali e promuova un corretto sviluppo del segmento anteriore.
Lo studio BEAT-ROP è uno studio importante che ha mostrato i vantaggi della terapia anti-VEGF sulla prognosi refrattiva nel trattamento della ROP.
Nello studio BEAT-ROP, l’equivalente sferico medio a 2,5 anni era di -1,51 D nel gruppo IVB per la ROP di zona I, rispetto a -8,44 D nel gruppo laser (P < 0,001). Per la ROP di zona II, era di -0,58 D nel gruppo IVB e di -5,83 D nel gruppo laser (P < 0,001). La miopia molto elevata (≥ -8,00 D) è stata osservata nel 3,8% dei casi di zona I e nell’1,7% dei casi di zona II nel gruppo IVB, rispetto al 51,4% e al 36,4% rispettivamente nel gruppo laser. È stata inoltre riportata una correlazione positiva tra il grado di miopia e il numero di colpi laser (-0,14 D per 100 colpi).
In uno studio a lungo termine di 17 anni sulla ROP di soglia trattata con laser, tutti gli occhi valutati a 17 anni erano miopi (SE medio -6,35 D) e il 43% presentava miopia elevata. Rispetto al gruppo di controllo di neonati a termine, presentavano una curvatura corneale più ripida, una camera anteriore più superficiale, un cristallino più spesso e una lunghezza assiale più corta. È stato concluso che la miopia e l’astigmatismo continuano a progredire fino all’adolescenza.
In uno studio trasversale che confrontava il gruppo di fotocoagulazione laser, il gruppo ROP non trattato, il gruppo di prematuri senza ROP e il gruppo di nati a termine, il gruppo laser mostrava una curvatura corneale significativamente più ripida, un equivalente sferico più miopico, una lunghezza assiale più corta e una camera anteriore più superficiale rispetto al gruppo di nati a termine. È interessante notare che anche il gruppo ROP regressiva non trattata mostrava una curvatura corneale più ripida e una lunghezza assiale più corta rispetto al gruppo di nati a termine, suggerendo che l’immaturità della retina periferica stessa potrebbe essere coinvolta nello sviluppo della MOP.
Hamad et al. (2020) hanno riportato uno studio retrospettivo multicentrico su 363 occhi di 186 pazienti che non soddisfacevano i criteri per il trattamento della ROP nell’infanzia e quindi non erano stati trattati 1). Anche negli occhi con ROP regressiva non trattata, sono state osservate complicanze tardive in età adulta come degenerazione a grata, lacerazioni retiniche e distacco di retina, sottolineando l’importanza di un follow-up oftalmologico a lungo termine.
