La miopia è un errore refrattivo in cui i raggi luminosi paralleli provenienti dall’infinito convergono davanti alla retina. Il potere refrattivo dell’occhio è eccessivo rispetto alla lunghezza assiale, caratterizzato da una riduzione dell’acuità visiva per lontano.
La miopia patologica (miopia maligna, miopia degenerativa, miopia elevata) è una miopia che causa degenerazione del polo posteriore del fondo oculare e corrisponde a una lunghezza assiale dell’occhio che si discosta di oltre tre deviazioni standard dalla media della curva di distribuzione normale degli occhi emmetropi.
La miopia benigna (miopia semplice, miopia scolastica) è la miopia contrapposta a quella patologica, senza anomalie organiche dei tessuti oculari, ed è spesso lieve o moderata. La miopia scolastica si ritiene correlata al lavoro da vicino e insorge in età scolare o nell’adolescenza.
La definizione di miopia elevata non è uniforme, ma di solito si riferisce a una miopia superiore a −6 D. Tra queste, quelle accompagnate da lesioni del polo posteriore del fondo oculare sono chiamate in particolare miopia patologica.
Classificazione di gravità (classificazione di Shōji)
| Classificazione | Equivalente sferico |
|---|---|
| Debole (lieve) | −3 D o meno |
| Moderata | Più di −3 D e −6 D o meno |
| Forte | Più di −6 D e −10 D o meno |
| Molto forte | Più di −10 D |
Criteri diagnostici per la miopia patologica in base all’età
| Età | Grado di rifrazione | Acuità visiva corretta |
|---|---|---|
| 5 anni o meno | Superiore a −4,0 D | 0,4 o inferiore |
| 6–8 anni | Superiore a −6,0 D | 0,6 o inferiore |
| 9 anni o più | Superiore a −8,0 D | 0,6 o inferiore |
Classificazione per eziologia
Le cause della pseudomiopia includono spasmo accomodativo centrale dovuto a encefalite, tumore cerebrale o trauma cranico; somministrazione di miotici, acetazolamide, sulfamidici, steroidi o organofosfati; e accomodazione eccessiva dovuta a exotropia intermittente.
Più di un quinto della popolazione mondiale è miope e si prevede che entro il 2050 raggiungerà la metà1). Nello studio di previsione sistematica di Holden et al. (2016), si stima che il numero di miopi nel mondo passerà da 1,3 miliardi a 4,9 miliardi tra il 2000 e il 2050, e la miopia elevata da 160 milioni a 940 milioni12). La perdita di produttività è stimata in 250 miliardi di dollari all’anno, e quella dovuta alla degenerazione maculare miopica in 6 miliardi di dollari1). In alcune regioni dell’Asia, l’80-90% dei bambini è miope, costituendo una grave preoccupazione per la salute pubblica.
Esistono differenze razziali nell’insorgenza della miopia elevata, particolarmente comune negli asiatici. La miopia patologica superiore a -8D rappresenta circa l’1% della popolazione generale e circa il 5% di tutte le miopie.
Secondo le statistiche scolastiche giapponesi (Ministero dell’Istruzione, della Cultura, dello Sport, della Scienza e della Tecnologia), la percentuale di studenti delle scuole superiori con acuità visiva non corretta inferiore a 1,0 è di circa il 63% (anno fiscale 2014), quella degli studenti delle scuole medie di circa il 53% e quella degli studenti delle scuole elementari di circa il 30%. Un recente sondaggio del ministero sulla miopia suggerisce che la gravità della miopia sta aumentando tra gli studenti più giovani, sollevando preoccupazioni per il futuro rischio di complicazioni visive2).
Lo studio di Hisayama ha confermato un aumento della prevalenza della maculopatia miopica negli adulti e ha mostrato che una lunghezza assiale lunga è un fattore di rischio indipendente per la sua insorgenza14). L’incidenza cumulativa a 5 anni della maculopatia miopica nella miopia elevata supera di gran lunga quella della popolazione generale, costituendo una base epidemiologica a sostegno dell’importanza medica del controllo della progressione della miopia.
Più di un quinto della popolazione mondiale è miope e si prevede che entro il 2050 circa la metà sarà miope1). Nelle regioni asiatiche la prevalenza è particolarmente alta; a Taiwan circa l’80% dei bambini ne è affetto. Anche in Giappone circa il 63% degli studenti delle scuole superiori ha un’acuità visiva non corretta inferiore a 1,0 e negli ultimi anni si teme un aumento della gravità della miopia già in giovane età2).
Miopia non patologica
Esame del fondo oculare: Si osserva un lieve cono miopico (arco atrofico intorno alla papilla ottica). Il cono temporale e il fondo tigrato (tigroid fundus) sono caratteristici.
Lunghezza assiale: Spesso inferiore a 26,5 mm.
Acuità visiva corretta: Rimane buona.
Miopia patologica
Stafiloma posteriore: Rigonfiamento localizzato del polo posteriore dell’occhio. La sclera si dilata e sporge posteriormente.
Degenerazione maculare miopica: Lesioni maculari che includono macchia di Fuchs, neovascolarizzazione coroidale (CNV), emorragia retinica e atrofia. Sono caratteristiche anche le lesioni lineari giallastre da rottura della membrana di Bruch (lacquer crack lesions).
Retinoschisi maculare (MRS): Presente nel 9–34% degli occhi con miopia patologica e stafiloma posteriore4).
Modifiche periferiche: White without pressure, degenerazione a lattice, foro.
Le principali complicanze della miopia elevata sono le seguenti:
L’aumento del rischio di malattia per ogni diottria aggiuntiva è stimato: maculopatia miopica 58%, glaucoma ad angolo aperto 20%, cataratta sottocapsulare posteriore 21%, distacco di retina 30%5). In una meta-analisi di Haarman et al., è stato dimostrato che anche la miopia lieve (da −1 D a −3 D) comporta un rischio di distacco di retina 3 volte maggiore e di maculopatia miopica 9 volte maggiore rispetto alla non miopia13). Questa quantificazione dei rischi di complicanze costituisce la base medica per gli interventi di controllo della progressione miopica.
Nella miopia patologica, l’allungamento assiale porta a modifiche del fondo oculare come stafiloma posteriore, macchia di Fuchs, neovascolarizzazione coroidale, lacquer crack lesions, lacerazioni e distacchi retinici, e inclinazione della papilla ottica. La retinoschisi maculare (MRS) è presente nel 9–34% degli occhi con miopia patologica e stafiloma posteriore e può richiedere vitrectomia4).
L’eziologia della miopia è multifattoriale, con un’interazione complessa tra fattori genetici e ambientali.
La miopia del prematuro (MOP) è un’entità distinta con un meccanismo diverso dalla miopia comune. Non è dovuta a un allungamento assiale, ma principalmente ad anomalie del segmento anteriore (aumento della curvatura corneale, ispessimento del cristallino, camera anteriore poco profonda). La gravità della retinopatia del prematuro (ROP) e il tipo di trattamento (criocoagulazione > fotocoagulazione laser > terapia anti-VEGF, in ordine decrescente di rischio miopico) influenzano notevolmente la prognosi refrattiva.
Altre malattie associate: glaucoma congenito, retinopatia del prematuro, retinite pigmentosa, cataratta, cecità notturna stazionaria congenita, cheratocono, sindrome di Stickler, sindrome di Marfan, sindrome di Weill-Marchesani.
È stato riportato che l’aumento delle attività all’aperto riduce l’insorgenza della miopia fino al 50% 1). Si ritiene che la luce ad alta intensità all’aperto stimoli il rilascio di dopamina retinica e inibisca l’allungamento assiale. È l’intervento più semplice e senza effetti collaterali per rallentare la progressione della miopia, con una riduzione del 50% per un aumento di 76 minuti al giorno 1).
La diagnosi di miopia elevata viene effettuata mediante esame refrattivo e misurazione della lunghezza assiale. Poiché la patologia della miopia elevata è essenzialmente un allungamento anomalo dell’asse oculare, la misurazione della lunghezza assiale è essenziale.
I test della vista durante le visite scolastiche o pediatriche rappresentano la prima occasione di rilevamento. Il rilevamento tramite fotoscreening o autorefrattometro è possibile, ma insufficiente per determinare un grado refrattivo quantitativo.
| Metodo di esame | Contenuto/Scopo |
|---|---|
| Esame refrattivo sotto cicloplegia | Gold standard nei bambini. Instillazione di ciclopentolato due volte a 10 minuti di intervallo, autorefrattometria 45-60 minuti dopo la prima instillazione 2) |
| Misurazione della lunghezza assiale | Misurazione con dispositivo ottico di misurazione della lunghezza assiale. Importante per il monitoraggio della progressione della miopia. |
| Esame del fondo oculare in midriasi | Indispensabile per confermare lo stafiloma posteriore, la macchia di Fuchs e le lacerazioni retiniche |
| OCT | Utile per la diagnosi precoce di retinoschisi maculare e neovascolarizzazione coroidale |
| Angiografia con fluoresceina | Utile per differenziare la CNV dall’emorragia maculare semplice |
| Esame del campo visivo | Utilizzato per valutare la neuropatia ottica miopica |
L’esame refrattivo in cicloplegia è il gold standard nei bambini. Senza eliminare l’accomodazione, nei bambini con forte capacità accomodativa si può prescrivere una correzione negativa eccessiva. Nei bambini piccoli, l’instillazione di ciclopentolato all’1% (Ciplegin®) è la prima scelta, e il monitoraggio della lunghezza assiale tramite curve percentile è utile per seguire la progressione della miopia2).
Punti chiave della diagnosi differenziale: Per distinguere la pseudomiopia (spasmo accomodativo), eseguire sempre l’esame refrattivo in cicloplegia. In caso di miopia rapidamente progressiva o segni suggestivi di malattie sistemiche (sindrome di Stickler, sindrome di Marfan, ecc.), effettuare un esame generale.
Nel valutare l’indicazione per colliri di atropina a bassa concentrazione, una progressione della refrazione >0,5 D o un aumento della lunghezza assiale >0,3 mm in 6 mesi è considerata progressione.
Esistono due approcci per il monitoraggio della progressione miopica2):
Nella gestione della progressione miopica, mostrare visivamente l’efficacia del trattamento ai pazienti e ai genitori utilizzando questi strumenti di monitoraggio è efficace per mantenere la motivazione a proseguire la terapia2).
Il trattamento della miopia si divide in tre categorie: ① garantire l’acuità visiva mediante correzione refrattiva, ② rallentare la progressione miopica e ③ trattare le complicanze della miopia elevata.
Il confronto dell’efficacia dei vari interventi di rallentamento della progressione miopica è mostrato di seguito.
| Intervento | Effetto di rallentamento refrattivo | Effetto di rallentamento assiale |
|---|---|---|
| Atropina a bassa concentrazione 0,05% | Fino al 67%1) | — |
| Orthocheratologia | — | 32–59%1) |
| MiSight 1 day (addizione +2,00 D) | 59%6) | 52%6) |
| Lenti per occhiali DIMS (MiYOSMART®) | 55–59%3) | — |
Il collirio a base di atropina a bassa concentrazione è la terapia farmacologica con la maggiore evidenza per rallentare la progressione della miopia1). L’atropina è un antagonista reversibile dei recettori muscarinici. Si ritiene che partecipi al rimodellamento sclerale attraverso i recettori muscarinici (principalmente M1/M4) presenti nella retina e nella sclera, inibendo l’allungamento assiale, ma il meccanismo dettagliato rimane sconosciuto2).
Confronto delle caratteristiche per concentrazione (studio LAMP)
| Concentrazione | Tasso di rallentamento della miopia | Effetti collaterali |
|---|---|---|
| 0,01% | Circa 49%1) | Minimi |
| 0,025% | circa 62% (medio)2) | lievi |
| 0,05% | fino al 67%1) | fotofobia e visione offuscata leggermente aumentate |
I candidati raccomandati per il trattamento sono bambini con entrambi i genitori miopi, che trascorrono poco tempo all’aperto o che hanno sviluppato miopia in giovane età (l’insorgenza precoce comporta un rischio maggiore di miopia elevata in futuro)2). Dopo l’inizio del trattamento, il primo follow-up viene effettuato dopo 1 settimana – 1 mese, quindi visite regolari ogni 3–6 mesi. È desiderabile continuare il trattamento fino alla tarda adolescenza, quando la progressione della miopia si stabilizza. Poiché può verificarsi un rimbalzo dopo la sospensione, il monitoraggio deve continuare anche dopo la fine del trattamento2).
Questa tecnica prevede l’uso di lenti rigide speciali durante il sonno per appiattire temporaneamente la cornea centrale. L’ispessimento della cornea periferica intermedia crea un defocus miopico periferico, che inibisce l’allungamento assiale.
Lenti a contatto progettate per ridurre il defocus ipermetropico periferico e rallentare l’allungamento assiale. La valutazione della tecnologia oftalmica dell’AAO conferma che 12 RCT, inclusi 11 studi di livello 1, mostrano un significativo rallentamento della progressione miopica e dell’allungamento assiale 6).
Lenti per occhiali speciali con design di controllo del defocus periferico (lenti multisegmento) sono state incluse come trattamento standard nelle linee guida della Società Giapponese della Miopia (1ª edizione, 2025). 3)
Il criterio di sospensione delle lenti per occhiali per la gestione della miopia è la stabilizzazione della progressione miopica intorno ai 18 anni ± 2 anni. Si considera la sospensione se non si riscontrano variazioni del potere refrattivo o della lunghezza assiale in due visite di follow-up consecutive a distanza di 6 mesi 3). Dopo la sospensione non si osserva alcun rimbalzo.
Nello studio LAMP, lo 0,05% si è dimostrato il più efficace, con un effetto di rallentamento della progressione fino al 67% 1). In Giappone, il collirio Rijusea® Mini allo 0,025% è stato approvato nel dicembre 2024 2). Lo 0,01% può avere un effetto limitato. La scelta della concentrazione ottimale viene effettuata individualmente bilanciando efficacia ed effetti collaterali (fotofobia, disturbi della visione da vicino).
In uno studio multicentrico giapponese (1.438 pazienti), l’incidenza di cheratite microbica (MK) è stata di 5,4/10.000 pazienti-anno 1). Se si segue una corretta manutenzione, è un trattamento relativamente sicuro. Tuttavia, il lavaggio delle lenti con acqua di rubinetto è severamente vietato perché aumenta il rischio di cheratite da Acanthamoeba.
L’iniezione intravitreale di aflibercept o ranibizumab è il trattamento di prima linea. La terapia fotodinamica (PDT) e il triamcinolone acetonide (non coperto da assicurazione) sono anch’essi efficaci ma inferiori agli anticorpi anti-VEGF.
Nel decorso naturale, dopo più di 5 anni, la maggior parte dei pazienti raggiunge un’acutezza visiva corretta inferiore a 0,1 e la prognosi è sfavorevole. Nei pazienti con sola atrofia corioretinica diffusa, senza CNV o maculopatia tractionale miopica, la vista spesso rimane relativamente buona.
Inoltre, sono stati riportati casi di progressione di MRS dopo iniezione intravitreale di aflibercept (IVA) per neovascularizzazione maculare associata a miopia patologica 4), e occorre prestare attenzione al peggioramento della MRS dopo iniezione anti-VEGF.
La vitrectomia (PPV + peeling della membrana limitante interna) per rimuovere la trazione è il trattamento standard.
La retinoschisi foveale miopica è fondamentalmente una malattia progressiva; raramente esistono casi di miglioramento spontaneo, ma alcuni casi progrediscono rapidamente.
La vitrectomia con tamponamento gassoso è il trattamento standard. Nei casi refrattari si esegue un cerchiaggio maculare o un accorciamento sclerale. Con la vitrectomia si ottiene un riattaccamento finale in quasi tutti i casi, ma la prognosi visiva dipende dalle condizioni maculari pre e postoperatorie.
Si riduce la pressione intraoculare (come nel trattamento della neuropatia ottica glaucomatosa).
Nella chirurgia della cataratta per occhi altamente miopici, la ridotta precisione del calcolo della potenza della IOL è un problema. Le formule di calcolo di nuova generazione basate sull’IA (Kane, Hill-RBF) hanno mostrato un MAE significativamente inferiore (rispettivamente 0,51 D e 0,52 D) rispetto alla formula SRK/T per i casi con lunghezza assiale ≥ 30 mm, e l’errore refrattivo superiore a ±1,0 D è stato solo del 7,5% contro il 42,5% per SRK/T. Problemi simili si verificano dopo chirurgia refrattiva come LASIK, quindi è importante seguire i criteri di indicazione, la valutazione preoperatoria e le procedure di gestione postoperatoria definite dalle linee guida della Società Giapponese di Oftalmologia (8a edizione) 7).
La patologia principale della miopia elevata è l’allungamento dell’asse oculare. Un allungamento di 1 mm dell’asse oculare corrisponde a circa 3 D di miopia. Il meccanismo dettagliato dell’allungamento dell’asse oculare non è stato completamente chiarito, ma studi su modelli sperimentali di miopia hanno mostrato che i cambiamenti nell’espressione dei fattori di crescita nella sclera sono coinvolti nell’allungamento dell’asse oculare.
Si ritiene che l’allungamento dell’asse oculare sia controllato da segnali ottici inviati dalla retina.
Quando l’allungamento dell’asse oculare progredisce gravemente, si verifica uno stiramento meccanico sulla coroide, sulla retina e sulla sclera.
La terapia RLRL che utilizza luce rossa a 650 nm è un intervento innovativo che sopprime l’allungamento assiale aumentando lo spessore coroidale 1). Nello studio multicentrico randomizzato di Jiang et al. (2022), l’allungamento assiale nel gruppo RLRL è stato di 0,10 mm/anno (gruppo di controllo 0,38 mm/anno), mostrando una soppressione significativa 11). Lo studio multicentrico randomizzato di Zeng et al. (2023) ha mostrato una soppressione della progressione dell’equivalente sferico di circa il 72%. Tuttavia, gli studi principali sono concentrati in Asia orientale e i dati sulla sicurezza a lungo termine sono ancora limitati. Ad aprile 2026, in Giappone il trattamento non è approvato dalle autorità farmaceutiche né coperto dall’assicurazione sanitaria; è praticato come medicina privata a pagamento.
Lenti per occhiali con nuovi design ottici come PLARI, NLARI e CARE sono in fase di sviluppo e valutazione 1).
Nella chirurgia della cataratta per miopia elevata, si prevede un ulteriore miglioramento della precisione delle formule di calcolo IOL utilizzando la tecnologia IA. È possibile ottenere risultati refrattivi stabili anche nella miopia assiale estrema con lunghezza assiale di 30 mm o più.
È stata riportata una correlazione tra l’assunzione di grassi saturi e colesterolo e la lunghezza assiale, e si sta studiando la possibilità di sopprimere la miopia attraverso interventi nutrizionali. 1)
