Il cheratocono è la più rappresentativa malattia ectasica corneale. La cornea centrale o paracentrale si assottiglia e si incurva progressivamente, protrudendo in avanti a forma di cono. L’indebolimento dello stroma corneale deforma la cornea, causando un elevato astigmatismo irregolare e compromettendo la funzione visiva1).
L’esordio avviene solitamente in pubertà, con progressione tra i 20 e i 30 anni, e spesso si arresta o rallenta intorno ai 30 anni1). L’esordio prima dei 10 anni è raro; l’età tipica alla diagnosi è tra 15 e 30 anni. Si osserva una leggera prevalenza maschile.
La prevalenza varia notevolmente in base alla regione geografica e all’etnia. Nei Paesi Bassi è di 1:375 (circa 265/100.000), nella popolazione australiana di 20 anni è di 1:84, e in alcuni gruppi etnici raggiunge 1:452). Con la diffusione della tomografia corneale, aumenta la rilevazione dei casi precoci e sia il numero di diagnosi che la prevalenza sono in aumento1). Nello studio CLEK, il 14 % di 1209 pazienti presentava una storia familiare positiva; la prevalenza tra i parenti di primo grado è riportata al 20,5 %1).
Il cheratocono è nella maggior parte dei casi bilaterale, ma spesso con diverso grado di gravità tra i due occhi e alcuni casi possono apparire monolaterali. Tuttavia, la tomografia corneale di alta precisione rileva spesso lievi anomalie anche nell’occhio controlaterale. Sono stati riportati casi di discordanza in gemelli monozigoti, indicando che i fattori ambientali giocano un ruolo determinante nell’insorgenza, oltre alla predisposizione genetica6). La maggior parte dei casi è sporadica, ma si osserva anche una presentazione familiare1).
Sono frequenti le associazioni con malattie atopiche (asma bronchiale, raffreddore da fieno, eczema), congiuntivite allergica e l’abitudine di strofinarsi gli occhi. Si ritiene che l’infiammazione cronica e lo stress meccanico ripetuto siano fattori coinvolti. Sono state inoltre riportate associazioni con malattie del tessuto connettivo come sindrome di Down, sindrome di Ehlers-Danlos, osteogenesi imperfetta, sindrome di Marfan, nonché con amaurosi congenita di Leber e retinite pigmentosa1).
La prevalenza del cheratocono è stata rivista al rialzo con la diffusione della tomografia corneale. In passato si stimava in circa 5 persone su 10.000, mentre oggi è riconosciuta come una patologia più frequente1). Ciò è interpretato non tanto come un reale aumento dell’incidenza, quanto come il risultato di una migliore capacità di rilevare le forme subcliniche e precoci. A partire dagli anni 2000, con l’espansione della domanda di screening per la chirurgia refrattiva corneale, gli strumenti Scheimpflug e l’OCT del segmento anteriore sono stati integrati nella pratica clinica quotidiana, permettendo di rilevare anche i casi asintomatici o con sintomi lievi in fase precoce, mentre in precedenza venivano diagnosticati solo i casi di grado moderato o avanzato con sintomi soggettivi manifesti.
A differenza del cheratocono comune, caratterizzato principalmente da un protrudimento della superficie anteriore della cornea, il cheratocono posteriore (posterior keratoconus) è una rara ectasia corneale non progressiva caratterizzata da un aumento della curvatura della superficie posteriore della cornea. Di solito è congenito, monolaterale e sporadico, e spesso decorre in modo asintomatico senza riduzione dell’acuità visiva. Dal punto di vista clinico è importante la differenziazione dal cheratocono comune; il trattamento si basa sull’osservazione e, se necessario, sulla correzione refrattiva.
QIl cheratocono si manifesta in entrambi gli occhi?
A
Il cheratocono è prevalentemente bilaterale, ma spesso con asimmetria tra i due occhi. Anche quando la malattia sembra manifestarsi in un solo occhio, un esame accurato con topografia o tomografia corneale rivela spesso lievi anomalie anche nell’altro occhio. Sono stati riportati casi discordanti anche in gemelli monozigoti, in cui solo uno dei due è affetto, suggerendo che, oltre alla predisposizione genetica, fattori ambientali come lo sfregamento oculare svolgano un ruolo importante nell’insorgenza.
È caratteristico che la prescrizione degli occhiali cambi frequentemente in brevi periodi e non si riesca a ottenere una sufficiente acuità visiva corretta1). Con la progressione, la miopia e l’astigmatismo irregolare aumentano, rendendo necessario passare dalle lenti a contatto morbide a quelle toriche e infine alle lenti a contatto rigide. A causa dell’aumento significativo delle aberrazioni corneali di ordine superiore, in particolare della coma verticale, alcuni pazienti riferiscono una caratteristica percezione visiva in cui le sorgenti di luce puntiformi o i target visivi appaiono come una cometa con una scia verso il basso.
Il deficit visivo è spesso un reperto tardivo che compare dopo i cambiamenti morfologici1). In caso di edema corneale acuto, si manifestano improvviso calo visivo, fotofobia, dolore e iperemia.
Con la lampada a fessura si osservano l’assottigliamento dello stroma corneale centrale e la protrusione anteriore. Una manovra pratica consiste nel ruotare il sistema di osservazione di quasi 90 gradi verso l’orecchio del paziente, in modo da visualizzare più facilmente la protrusione conica della cornea di profilo. Anche nell’occhio controlaterale inizialmente apparentemente normale, la topografia corneale può rilevare tipici pattern di accentuata curvatura locale.
Segni iniziali
Astigmatismo irregolare: Astigmatismo elevato che mostra una relazione non ortogonale, in cui la somma dei meridiani principali non è pari a 180 gradi.
Riflesso a forbice: Nella scopia (retinoscopia) il riflesso rosso si muove come una forbice.
Assottigliamento corneale: Assottigliamento localizzato leggermente al di sotto del centro, in cui il punto di massimo assottigliamento coincide con la zona di massima curvatura1).
Anello di Fleischer: Deposito anulare di ferro a livello subepiteliale alla base del cono. Ben visibile con il filtro blu cobalto1).
Strie di Vogt: Sottili linee verticali negli strati medio-profondi dello stroma corneale. Una caratteristica è che scompaiono temporaneamente con una lieve pressione sul bulbo oculare e riappaiono quando la pressione viene rilasciata1).
Segni tardivi
Segno di Munson: Segno aspecifico in cui la palpebra inferiore si protrude in avanti a forma di cono durante lo sguardo verso il basso1).
Segno di Rizzuti: Quando la luce a fessura viene proiettata dal lato temporale, si forma un’immagine di luce focalizzata sul limbus nasale attraverso l’apice del cono.
Opacità corneale: Cicatrizzazione reticolare all’apice associata a rotture della membrana di Bowman e cicatrici nello stroma medio-profondo.
Idrope corneale acuto: A causa di una rottura della membrana di Descemet, l’umore acqueo penetra nello stroma corneale, provocando un grave edema e opacità corneale.
Evidenza dei nervi corneali: A causa dell’assottigliamento dello stroma corneale, i nervi corneali risultano più visibili del normale1).
Nei bambini e negli adolescenti la progressione è più rapida rispetto agli adulti e la percentuale di casi in fase avanzata al momento della diagnosi è più elevata. Meyer et al. hanno seguito 148 occhi di bambini e adolescenti per una media di 2,9 anni e hanno riscontrato una progressione tomografica nel 77,0 %3). Anche nel sottogruppo di pazienti di età inferiore ai 16 anni, il 77,6 % ha mostrato progressione3). Inoltre, nei bambini il cono tende spesso a formarsi più centralmente sulla cornea. Anche il pattern di progressione bilaterale è caratteristico: quando almeno un occhio è grave (stadio III o IV di Amsler-Krumeich), il tasso di progressione bilaterale raggiunge il 73,9 %, superando di gran lunga il 36,8 % dei casi con entrambi gli occhi lievi3). Un occhio grave deve essere considerato come un marker di potenziale progressione dell’occhio controlaterale.
Nei casi avanzati, quando il Kmax al primo esame è ≥ 55 D, il tasso di progressione è significativamente più alto rispetto a un Kmax < 55 D (82% vs 62%, p = 0,02)3). Ciò significa che la gravità al momento della diagnosi iniziale funge essa stessa da fattore predittivo del futuro rischio di progressione. Nell’analisi multivariata, tuttavia, età, sesso, atopia e la presenza riferita di sfregamento oculare non sono risultati predittori indipendenti di progressione3). La vasta revisione sistematica e metanalisi di Ferdi et al. ha integrato i dati del decorso naturale di 11.529 occhi, approfondendo la comprensione dei pattern di progressione in assenza di intervento terapeutico13).
L’eziologia del cheratocono è multifattoriale e coinvolge un’interazione complessa di fattori genetici, biochimici e biomeccanici1). Il modello ereditario più comunemente ritenuto più appropriato è quello autosomico dominante con penetranza ridotta.
Per quanto riguarda il background genetico, sono stati descritti polimorfismi di diversi geni, tra cui LOX (lisil ossidasi), CAST, VSX1, DOCK9 e TGFBI1). Attualmente è disponibile anche un test genetico approvato dalla FDA che valuta 75 geni e oltre 2000 varianti1).
Sfregamento oculare e fattori ambientali
Accumulo di microtraumi: Lo stimolo meccanico dello sfregamento oculare provoca microtraumi all’epitelio e allo stroma corneale, aumentando l’attività proteasica e favorendo la degradazione del collagene.
Coinvolgimento di malattie allergiche: Il prurito oculare associato a pollinosi, dermatite atopica, asma bronchiale e catarro primaverile induce lo sfregamento degli occhi1).
Posizione durante il sonno: Anche dormire sul fianco con il viso premuto contro il cuscino può costituire una compressione meccanica continua6).
Predisposizione genetica
Anamnesi familiare: Nello studio CLEK, nel 14% dei casi è stata riscontrata un’anamnesi familiare positiva1). La prevalenza tra i parenti di primo grado è chiaramente superiore a quella della popolazione generale.
Geni associati: Polimorfismi di LOX, CAST, VSX1, TGFBI e altri1).
Pattern ereditario: Il modello autosomico dominante con penetranza ridotta è considerato il più appropriato1).
Malattie sistemiche associate
Anomalie cromosomiche: La sindrome di Down è la malattia più fortemente associata1).
Malattie del tessuto connettivo: Sindrome di Ehlers-Danlos, sindrome di Marfan, osteogenesi imperfetta1).
Altro: amaurosi congenita di Leber, retinite pigmentosa, sindrome di Apert, sindrome di Crouzon1).
Stile di vita: sindrome delle apnee ostruttive del sonno, BMI elevato1).
Lo strofinamento oculare è il fattore ambientale più importante e modificabile1, 6). Bitton et al. hanno riportato un caso discorde di gemelli monozigoti in cui il gemello affetto aveva una forte abitudine di strofinamento oculare e, a causa dei turni notturni, manteneva una posizione di sonno sul lato sinistro, mentre il gemello non affetto mostrava solo un lieve strofinamento oculare e dormiva in posizione supina6). Questo caso, in cui a parità di background genetico si è verificata una differenza nello sviluppo della malattia, dimostra l’influenza decisiva dei fattori ambientali6).
QStrofinarsi gli occhi causa il cheratocono?
A
Lo strofinamento oculare è considerato un fattore ambientale estremamente importante nell’insorgenza e nella progressione del cheratocono. Tuttavia, anche la predisposizione genetica gioca un ruolo e non tutti coloro che si strofinano gli occhi sviluppano il cheratocono. Studi su gemelli monozigoti hanno riportato casi in cui, a parità di geni, solo il gemello con la più forte abitudine allo strofinamento oculare ha sviluppato il cheratocono. Dopo la diagnosi, di solito si raccomanda di interrompere completamente lo strofinamento degli occhi.
Gavin Swartz, Khyber Alam, Alex Gentle, Laura E Downie Impact of contact lens correction on wavefront aberrations and vision quality in keratoconus 2025 Oct 29 Ophthalmic Physiol Opt. 2025 Nov 29; 45(7):1811-1828 Figure 1. PMCID: PMC12682100. License: CC BY.
Immagine OCT B-scan che mostra la variabilità dello spessore epiteliale corneale nel cheratocono. Nell’immagine ingrandita (riquadro bianco), l’epitelio corneale è evidenziato con linee diagonali azzurre. In questa area, l’epitelio è ispessito sopra lo stroma corneale assottigliato, contribuendo a smussare il profilo della superficie corneale anteriore. Al contrario, la curvatura della superficie corneale posteriore appare marcatamente ripida.
La diagnosi di cheratocono si basa sull’anamnesi caratteristica, sui reperti dell’esame con lampada a fessura e sui risultati della topografia e tomografia corneale1). Idealmente sarebbe auspicabile una diagnosi precoce prima della comparsa dei sintomi soggettivi, ma non è stato ancora stabilito un metodo di screening semplice ed economicamente vantaggioso1).
Mappatura dello spessore epiteliale, spessore corneale
Epitelio sottile nella zona di assottigliamento, ispessimento a ciambella circostante
Analisi delle aberrazioni del fronte d’onda
Aberrazioni di ordine superiore
Aumento marcato dell’aberrazione a coma verticale
Valutazione biomeccanica corneale
CH, CRF, CBI, TBI
Ridotta rigidità biomeccanica
Topografia/topometria corneale: La valutazione completa della superficie anteriore e posteriore è fondamentale per la diagnosi1). Un rapporto di curvatura inferiore/superiore (rapporto I/S) ≥ 1,2 e un’inclinazione dell’asse radiale ≥ 21° sono tipici del cheratocono1). La mappatura dell’elevazione della superficie posteriore mostra una sensibilità e specificità relativamente elevate, ma presenta limiti nella rilevazione della forma frusta1). Il metodo di Klyce/Maeda e il metodo di Smolek/Klyce sono ampiamente utilizzati come algoritmi di screening per il cheratocono.
OCT del segmento anteriore: Fornisce immagini tomografiche corneali ad alta risoluzione1). La mappatura dello spessore epiteliale corneale mostra un pattern a ciambella con epitelio sottile sopra l’area stromale assottigliata e un bordo epiteliale ispessito circostante1). Poiché il rimodellamento epiteliale maschera parzialmente l’irregolarità della superficie anteriore, l’analisi della superficie posteriore è fondamentale per la diagnosi precoce.
Valutazione biomeccanica corneale: Vengono utilizzati l’isteresi corneale (CH), il fattore di resistenza corneale (CRF) e l’analisi della deformazione dinamica con Corvis ST8). L’indice biomeccanico tomografico (TBI) e l’indice biomeccanico corneale (CBI), che combinano tomografia corneale e valutazione biomeccanica, sono raccomandati come indicatori di screening completi8). Si ritiene che i cambiamenti biomeccanici precedano quelli morfologici, rendendo promettente la loro applicazione per la diagnosi precoce1).
Considerazioni sulla misurazione della pressione intraoculare: A causa dell’assottigliamento corneale e dell’indebolimento biomeccanico, la pressione intraoculare viene sottostimata dal tonometro ad applanazione di Goldmann1). Si raccomanda l’uso del tonometro ad aria o del tonometro dinamico a contorno (DCT)1).
Secondo il consenso internazionale (2015) sulla definizione di progressione, si definisce progressione la variazione di almeno 2 dei seguenti 3 parametri oltre la variabilità del sistema di misura9).
Aumento della curvatura della superficie anteriore della cornea
Aumento della curvatura della superficie posteriore della cornea
Riduzione dello spessore corneale o aumento del tasso di variazione dello spessore corneale dalla periferia al punto più sottile
Meyer et al. hanno calcolato le soglie di variabilità test-retest del tomografo Orbscan in una coorte pediatrica e di giovani adulti, stabilendo come soglie di progressione Flat K +1.30 D, Steep K +1.88 D, Kmax +1.20 D, central K +0.87 D, elevazione anteriore +11.7 µm, elevazione posteriore +24.3 µm, pachimetria centrale −28.1 µm, pachimetria minima −30.5 µm3). La distribuzione per gravità secondo la classificazione di Amsler-Krumeich era: Stadio I 37.8%, Stadio II 39.9%, Stadio III 9.5%, Stadio IV 12.8%3).
La classificazione di Amsler-Krumeich è una classificazione classica a 4 stadi che valuta combinando valori K, rifrazione, pachimetria e presenza di opacità corneali. La più recente classificazione ABCD (2016) valuta indipendentemente quattro elementi: A = raggio di curvatura anteriore, B = raggio di curvatura posteriore, C = pachimetria minima, D = migliore acuità visiva corretta (BCVA)1). Anche la classificazione in lieve/moderato/grave basata sullo studio CLEK è utilizzata nella pratica clinica quotidiana.
I pazienti ad alto rischio di progressione rapida necessitano di follow-up più frequenti. Si raccomandano intervalli di osservazione più brevi per i pazienti di età inferiore ai 17 anni e per quelli con Kmax superiore a 55 D1). Nella pratica clinica, gli intervalli di follow-up comuni sono di 1–3 mesi nei bambini e 6–12 mesi negli adulti.
Degenerazione pellucida marginale della cornea (PMD): Caratterizzata da un assottigliamento a banda della porzione periferica inferiore della cornea, con l’assottigliamento situato più perifericamente rispetto al cheratocono. L’età d’esordio è leggermente più tardiva, tra i 30 e i 50 anni.
Cheratoglobo: Malattia congenita caratterizzata da assottigliamento diffuso bilaterale della cornea fin dalla nascita, senza anello di Fleischer né strie di Vogt.
Ectasia corneale post-chirurgia refrattiva (ectasia post-LASIK): Può progredire dopo l’intervento in pazienti predisposti al cheratocono o essere causata da un’asportazione eccessiva di tessuto che porta all’assottigliamento corneale.
Cheratocono secondario: Assottigliamento corneale nel processo di cicatrizzazione dovuto a una malattia di base come l’herpes corneale, accompagnato da neovascolarizzazione e cicatrici.
Deformazione corneale da lenti a contatto: Un cattivo centraggio delle lenti a contatto rigide (specialmente con stabilizzazione verso l’alto) può mostrare una mappa a codice colore simile, ma non è accompagnata da assottigliamento ed è reversibile.
La valutazione biomeccanica della cornea svolge un ruolo importante nel rilevamento del cheratocono in fase precoce e nei casi incerti. Per evitare falsi negativi e migliorare l’accuratezza diagnostica, si raccomanda uno screening preoperatorio completo che combini la tomografia corneale con la valutazione biomeccanica.8)
I due pilastri del trattamento sono la correzione visiva per mantenere la funzione visiva e il controllo della progressione per arrestare il peggioramento1). Nell’astigmatismo irregolare lieve si possono utilizzare occhiali o lenti a contatto toriche morbide, ma quando l’astigmatismo irregolare diventa più pronunciato sono necessarie lenti a contatto rigide, e con l’ulteriore progressione si prendono in considerazione interventi come CXL, ICRS o trapianto di cornea.
Occhiali e lenti a contatto rappresentano il cardine del trattamento per molti pazienti1). Nei casi lievi si possono utilizzare occhiali o lenti a contatto toriche morbide, ma in presenza di astigmatismo irregolare più marcato, le lenti a contatto rigide gas-permeabili (RGP) rappresentano la scelta di prima linea. Molti pazienti ottengono un notevole miglioramento visivo con le RGP.
L’adattamento delle lenti a contatto rigide è tecnicamente più complesso rispetto alla miopia comune10) e determinare la curvatura base dal raggio di curvatura corneale misurato tende a portare a una prescrizione troppo stretta. Il principio pratico è di non farsi guidare esclusivamente dal raggio di curvatura corneale, ma di puntare a un buon centraggio e movimento della lente. Nei casi non trattabili con lenti sferiche si considera l’uso di lenti a curvature multiple.
Nei casi in cui l’uso di lenti a contatto rigide è difficile, si scelgono lenti speciali come le lenti sclerali (scleral lens), le lenti ibride o il metodo piggyback (lente rigida su lente morbida)1). Poiché le lenti sclerali vengono applicate sulla sclera al di fuori del limbo, causano meno irritazione meccanica alla cornea e possono essere utilizzate anche in caso di gravi anomalie della forma corneale. Con la loro crescente diffusione, si segnala che hanno contribuito a ridurre il tasso di trapianti di cornea1). Oltre il 90% dei pazienti può mantenere una visione funzionale con qualche tipo di lente a contatto.
Il cross-linking corneale (CXL) per il cheratocono progressivo è un trattamento che induce legami crociati tra le fibre di collagene corneale, aumentando la rigidità biomeccanica della cornea. Attualmente rappresenta la terapia di prima scelta per arrestare la progressione della malattia1, 2, 4). Il CXL può fermare o rallentare il progresso della malattia e ridurre la necessità di un futuro trapianto di cornea1). Oltre a stabilizzare la cornea, il CXL può indurre un appiattimento corneale di 1,0–2,5 D, contribuendo anche al miglioramento visivo1). Dati nazionali olandesi hanno riportato una riduzione significativa del numero di trapianti di cornea per cheratocono dopo l’introduzione del CXL12).
Rimozione dell’epitelio corneale con un diametro di 8–9 mm
Instillazione di collirio a base di riboflavina 0,1 % (con destrano al 20 %) ogni 2 minuti per 30 minuti
Irradiazione continua con UV-A (lunghezza d’onda 365 nm) a 3 mW/cm² per 30 minuti
Dose energetica totale 5,4 J/cm²
Dopo la procedura si applica una lente a contatto terapeutica per proteggere la cornea fino al completamento della rigenerazione epiteliale
Il follow-up postoperatorio prevede l’instillazione di colliri antibiotici e steroidei
CXL accelerato: Questa tecnica è stata sviluppata per ridurre la durata del protocollo standard. Vengono utilizzate condizioni di irraggiamento come 9 mW/cm² × 10 minuti o 18 mW/cm² × 5 minuti. Numerosi studi comparativi hanno dimostrato un’efficacia equivalente al protocollo standard5). Tuttavia, si ritiene che le condizioni ad alta fluenza come 30 mW/cm² × 3 minuti siano meno efficaci a causa del consumo di ossigeno tissutale; per questo motivo è stato sviluppato un metodo di irraggiamento pulsato che fornisce ossigeno supplementare5).
CXL transepiteliale (epi-on): Questo metodo esegue il CXL preservando l’epitelio corneale, con vantaggi quali la riduzione del dolore postoperatorio e un minor rischio infettivo. Tuttavia, la penetrazione della riboflavina è ridotta, e gli studi randomizzati controllati tendono a mostrare un’efficacia inferiore rispetto al metodo standard epi-off; alcuni studi riportano persino un peggioramento del Kmax5).
Lo studio KERALINK è stato uno studio randomizzato controllato in maschera per l’osservatore che ha confrontato CXL vs trattamento standard (occhiali, lenti a contatto) in 60 pazienti di età 10–16 anni con cheratocono progressivo2). Sono stati inclusi occhi con un aumento di K2 o Kmax ≥1,5 D in un intervallo ≥3 mesi e con spessore corneale al vertice ≥400 µm e K2 ≤62 D2). L’intervento è stato eseguito con il dispositivo Avedro KXL: irradiazione a 10 mW/cm² × 9 minuti (dose totale 5,4 J/cm²) con instillazione di riboflavina2).
A 18 mesi, la differenza media aggiustata del K2 era di −3,0 D (IC 95 % da −4,93 a −1,08 D, p=0,002) a favore del gruppo CXL2). Anche l’acutezza visiva non corretta e corretta (logMAR) era significativamente migliore nel gruppo CXL (entrambe p=0,002)2). Le probabilità di progressione erano inferiori del 90 % nel gruppo CXL (OR 0,1; IC 95 % 0,02–0,48; p=0,004) e, nel modello di Cox a rischi proporzionali, il rischio di progressione nel tempo era ridotto dell’87 % nel gruppo CXL2). Non sono stati osservati eventi avversi gravi2). Il CXL non ha mostrato interazione con atopia o etnia ed è risultato efficace in giovani pazienti di diversa estrazione2). Anche lo studio multicentrico statunitense sul CXL ne ha confermato l’efficacia negli adulti4). Questi risultati supportano la raccomandazione del CXL come terapia di prima linea nei giovani pazienti con progressione documentata2). I risultati di KERALINK supportano fortemente l’attuale pratica clinica di considerare il CXL subito dopo la conferma della progressione.
Si considera l’intervento chirurgico quando le lenti a contatto non forniscono un’acutezza visiva sufficiente o diventano difficili da tollerare1).
Trattamento intrastromale corneale
Anelli intracorneali (ICRS): Segmenti semicircolari sintetici (Intacs, Ferrara, Keraring) vengono inseriti con laser a femtosecondi in tunnel intracorneali creati nello stroma. Indicati in casi lievi-moderati con cornea centrale trasparente e spessore corneale nel sito di inserzione ≥400 µm1). Appiattiscono la cornea, riducono l’astigmatismo irregolare e facilitano la tolleranza alle lenti a contatto.
CAIRS (anelli corneali da allotrapianto): Segmenti anulari biologici ricavati da cornea di donatore, descritti come nuova alternativa agli anelli sintetici. In combinazione con CXL sono stati riportati sicurezza ed efficacia.
Correzione refrattiva
Lenti intraoculari fachiche (ICL): Come correzione refrattiva dopo stabilizzazione corneale con CXL, è stata descritta l’impianto di ICL toriche e lenti ad aggancio irideo (Artiflex)5). LASIK e altri interventi refrattivi corneali sono controindicati, pertanto la correzione basata su lenti rappresenta l’opzione di scelta.
Trattamenti combinati: Sono stati descritti il protocollo Athens (PRK guidata dalla topografia + CXL), il protocollo Cretan (PTK transepiteliale + CXL) e la combinazione di ablazione sfero-cilindrica individualizzata decentralizzata (DISC) con CXL11).
Trapianto di cornea
Cheratoplastica lamellare anteriore profonda (DALK): Procedura che sostituisce solo lo stroma corneale anteriore preservando l’endotelio del paziente. Il rischio di rigetto endoteliale è virtualmente assente e il rischio di rottura traumatica è inferiore rispetto alla PK. Nei casi senza idrope acuta, la DALK tende a essere preferita come prima scelta1).
Cheratoplastica perforante (PK): Presenta alti tassi di successo e una lunga esperienza consolidata, ed è stabilita come trapianto di cornea standard. Esistono rischi di infezione, rigetto e rottura traumatica; raramente si verifica una midriasi irreversibile postoperatoria. Dopo l’intervento è spesso necessaria la correzione refrattiva con lenti a contatto.
Trattamento dell’edema corneale acuto: Per l’edema corneale acuto causato dalla rottura della membrana di Descemet, si applica una benda compressiva per circa un mese e, se necessario, si somministra acetazolamide (Diamox®) per via orale. Colliri ipertonici a base di cloruro di sodio (NaCl 5%) o colliri steroidei possono essere utilizzati per ridurre l’edema. Una volta avvenuta la cicatrizzazione spontanea, si riprescrivono le lenti a contatto. Recentemente, l’iniezione di aria in camera anteriore e il trapianto di membrana amniotica sono stati riportati come opzioni terapeutiche. La cicatrizzazione post-edema può coinvolgere il centro corneale, ma paradossalmente in alcuni casi la cicatrizzazione riduce naturalmente l’eccessiva curvatura corneale. Lo stato refrattivo dopo la stabilizzazione della cicatrice viene valutato prima di determinare la successiva strategia terapeutica.
Prevenzione della progressione e consigli sullo stile di vita
Il fondamento della prevenzione della progressione è la completa cessazione dello strofinamento degli occhi1, 6). Se la causa del prurito oculare è una congiuntivite allergica o una malattia atopica congiuntivale, i sintomi vengono adeguatamente controllati con colliri antiallergici o antistaminici per ridurre le occasioni di strofinamento degli occhi. In caso di prurito intenso, oltre ai colliri, si considera anche una gestione sistemica dell’allergia come la rimozione degli allergeni e l’ottimizzazione della cura della pelle. Si presta attenzione anche alla posizione durante il sonno; si consiglia di evitare il decubito laterale con il viso premuto contro il cuscino o il braccio6). È efficace spiegare la patologia e l’importanza della prevenzione non solo al paziente ma anche ai familiari e ai caregiver, e rivedere le abitudini che inducono lo strofinamento degli occhi nell’intero ambiente domestico.
Considerazioni nei casi con cataratta concomitante
Quando un paziente con cheratocono sviluppa una cataratta concomitante, l’instabilità della curvatura corneale e l’elevato astigmatismo irregolare rendono difficoltosi sia il calcolo del potere della lente intraoculare che l’intervento chirurgico. Si raccomanda di eseguire una stabilizzazione corneale preoperatoria con CXL o ICRS, osservare un periodo di sospensione delle lenti a contatto (almeno 2 settimane per le lenti morbide, almeno 5 settimane per quelle rigide) e confermare la stabilità biometrica7). Nel calcolo del potere della lente intraoculare, l’uso di formule standard porta spesso a ipermetropizzazione postoperatoria (hyperopic surprise); pertanto si raccomanda l’uso di formule specifiche per il cheratocono come Barrett True-K o Kane keratoconus formula e l’impostazione di un target miopico lieve7). Le lenti intraoculari multifocali non sono raccomandate a causa dell’aumento delle aberrazioni di ordine superiore7).
Per la tecnica chirurgica si raccomanda l’incisione tunnel sclerocorneale, poiché l’incisione corneale chiara su una cornea assottigliata comporta un rischio di perdita della ferita7). Se la visibilità della capsulorassi è ridotta a causa di opacità corneali, possono essere utili la colorazione della capsula anteriore con blu tripano e l’applicazione di un viscoelastico dispersivo sulla superficie corneale. Nei casi gravi in cui è necessario anche un trapianto di cornea, è possibile ricorrere alla chirurgia tripla (intervento di cataratta, impianto di lente intraoculare e trapianto di cornea eseguiti contemporaneamente).
QIl cross-linking corneale è doloroso?
A
Nel metodo standard epi-off, l’epitelio corneale viene rimosso, causando spesso dolore, sensazione di corpo estraneo e lacrimazione nei primi giorni post-operatori. Il dolore viene gestito con l’uso di lenti a contatto terapeutiche, raffreddamento e analgesici. La rigenerazione epiteliale si completa di solito in 3–5 giorni, dopodiché il dolore diminuisce. Nel metodo epi-on l’epitelio non viene rimosso, quindi il dolore post-operatorio è ridotto, ma l’efficacia potrebbe essere inferiore rispetto al metodo epi-off.
QSi possono usare le lenti a contatto per il cheratocono?
A
Le lenti a contatto svolgono un ruolo centrale nella correzione della vista nel cheratocono. Le lenti a contatto rigide gas-permeabili (RGP), che neutralizzano l’astigmatismo irregolare, sono le più comunemente utilizzate e spesso consentono un miglioramento drammatico dell’acuità visiva. Se l’uso di lenti rigide è difficile, si possono scegliere lenti speciali come lenti sclerali, lenti ibride e il metodo piggyback (lente rigida sopra una lente morbida). In oltre il 90% dei casi è possibile la correzione della vista con un qualche tipo di lente a contatto.
QIn cosa differisce il cheratocono nei bambini rispetto agli adulti?
A
Il cheratocono nei bambini e negli adolescenti progredisce più rapidamente rispetto agli adulti. Poiché la rigidità biomeccanica della cornea aumenta con l’età, la cornea dei bambini è più suscettibile alla degradazione del collagene. In uno studio su 148 occhi di bambini e adolescenti seguiti per una media di 2,9 anni, il 77,0% ha mostrato progressione e anche la percentuale di stadi progressivi al momento della diagnosi era elevata. Mentre per gli adulti si raccomandano controlli ogni 6–12 mesi, per i bambini si raccomanda un monitoraggio stretto ogni 1–3 mesi. Se la progressione viene confermata, il cross-linking corneale tempestivo è l’unico intervento in grado di ridurre il rischio di trapianto di cornea.
6. Fisiopatologia – Meccanismo dettagliato della malattia
Nel cheratocono, la degradazione del collagene corneale è alla base dell’assottigliamento della cornea1). Nello stroma corneale sano, i fasci di fibre di collagene, composti principalmente da collagene di tipo I, si sovrappongono tridimensionalmente, mantenendo la rigidità e la forma della cornea. Negli strati superficiali adiacenti alla membrana di Bowman, i fasci di fibre di collagene sono relativamente sottili, con un angolo ripido e multidirezionali, mentre negli strati profondi i fasci di fibre si allargano e si appiattiscono – un gradiente strutturale. Questa struttura ripida e fine dei fasci di fibre dello strato superficiale contribuisce in modo significativo al mantenimento della forma anteriore della cornea, ma nel cheratocono queste strutture sono note per essere alterate.
A livello molecolare, l’aumento delle metalloproteinasi della matrice (MMP) e la diminuzione dei loro inibitori tissutali (TIMP) sono coinvolti nella degradazione del collagene stromale corneale 1). Nel liquido lacrimale dei pazienti con cheratocono sono state riscontrate concentrazioni elevate di mediatori infiammatori come IL-6, TNF-α e MMP-9 1). Questi mediatori infiammatori inducono l’apoptosi delle cellule stromali corneali (cheratociti), portando a una riduzione della densità cellulare 1).
Il cheratocono è stato tradizionalmente classificato come una malattia “non infiammatoria” di assottigliamento corneale, ma ricerche recenti hanno dimostrato l’esistenza di componenti infiammatorie direttamente o indirettamente correlate all’insorgenza e alla progressione della malattia. 1)
Istopatologicamente si osservano rotture o perdita dello strato di Bowman, disorganizzazione dell’allineamento delle fibre di collagene, cicatrizzazione e assottigliamento stromale. Nei casi avanzati possono verificarsi anche pieghe o rotture della membrana di Descemet.
Dal punto di vista della biomeccanica corneale, una riduzione locale del modulo elastico è associata alla rottura e alla degenerazione delle fibre di collagene8). Una volta che si verifica una riduzione locale della rigidità, lo stress si concentra e si ridistribuisce nelle aree vulnerabili sotto il carico costante della pressione intraoculare, portando a un progressivo aumento della curvatura e assottigliamento corneale, un meccanismo definito “ciclo di cedimento biomeccanico”8).
Si ritiene che, oltre alla predisposizione genetica, stress meccanici ripetuti come lo strofinamento degli occhi scatenino questo cedimento biomeccanico1, 6). La cornea dei giovani ha una bassa densità di cross-linking del collagene e aumenta la propria rigidità con l’età, pertanto la cornea di bambini e adolescenti è più suscettibile alla degradazione meccanica ed enzimatica1). Questo costituisce la base biologica della progressione più rapida nei casi pediatrici. Sono state inoltre segnalate anomalie dei meccanismi di difesa contro lo stress ossidativo, in particolare una ridotta attività della superossido dismutasi e alterazioni del metabolismo del glutatione, che potrebbero essere coinvolte nella patogenesi. Questi percorsi molecolari possono formare un circolo vizioso che amplifica la produzione di mediatori infiammatori e l’attivazione delle collagenasi.
L’apoptosi dei cheratociti è il meccanismo cellulare diretto alla base della ridotta densità cellulare dello stroma corneale e dell’assottigliamento stromale nel cheratocono1). Lo strato di Bowman è normalmente uno strato di matrice extracellulare di circa 10 µm di spessore, ma nel cheratocono si osservano precocemente lacerazioni e scomparsa, compromettendo il meccanismo di mantenimento della forma della superficie corneale anteriore. La membrana di Descemet è una membrana basale che al microscopio elettronico si divide in uno strato anteriore striato e uno strato posteriore non striato. Nell’idrope acuta, questa membrana si rompe, consentendo all’umor acqueo di fluire nello stroma, causando un temporaneo e drastico calo della vista.
CXL precoce in bambini e adolescenti: Lo studio KERALINK ha dimostrato l’efficacia del CXL in pazienti di età compresa tra 10 e 16 anni con un elevato livello di evidenza2). L’elevata percentuale di progressione del 77 % nei bambini e negli adolescenti riportata da Meyer et al. costituisce la base per un intervento precoce prima che venga confermata la progressione3). Se l’effetto stabilizzante a lungo termine del crosslinking corneale si mantiene, in futuro potrebbe essere evitata la necessità dell’uso permanente di lenti a contatto o del trapianto di cornea2). Nella revisione sistematica e metanalisi di Ferdi et al. sono stati integrati i dati di 11.529 occhi con storia naturale nota, ma i dati pediatrici sono limitati e richiedono un’ulteriore accumulazione di follow-up a lungo termine13).
Rilevamento precoce biomeccanico: Grazie ai progressi nella valutazione biomeccanica della cornea, sta diventando possibile il rilevamento precoce in uno «stadio biomeccanico» che precede i tradizionali cambiamenti morfologici (topografia e tomografia corneale)1, 8). La creazione di uno screening completo che combini tomografia corneale e valutazione biomeccanica rappresenta una sfida futura8).
Screening genetico: È disponibile un test genetico approvato dalla FDA che valuta 75 geni e oltre 2000 varianti1). Un approccio diagnostico precoce che integri fattori ambientali e punteggi di rischio genetico è in fase di ricerca e necessita di un’ulteriore validazione dell’utilità clinica1).
Ottimizzazione dei protocolli CXL: L’ottimizzazione dei protocolli accelerati, il miglioramento dell’apporto di ossigeno tramite irraggiamento pulsato e il miglioramento della permeabilità del metodo epi-on sono oggetto di attive ricerche5). È stato dimostrato che in condizioni di alta fluenza l’ossigeno tissutale si esaurisce, riducendo l’efficienza della reazione di crosslinking; pertanto, è in fase di studio una metodologia che ripristini l’apporto di ossigeno mediante interruzioni intermittenti dell’irraggiamento (CXL pulsato)5). Sono state inoltre riportate combinazioni terapeutiche volte sia a inibire la progressione sia a migliorare la funzione visiva, tra cui il protocollo di Atene (PRK guidata dalla topografia + CXL), il protocollo di Creta (PTK transepiteliale + CXL) e la combinazione di ablazione sfero-cilindrica individualizzata decentralizzata (DISC) con CXL11). Poiché questi trattamenti combinati richiedono un’ulteriore ablazione del tessuto corneale, sono limitati ai casi con sufficiente spessore corneale residuo.
Verifica della stabilità a lungo termine: I dati di studi osservazionali su oltre 10 anni riguardanti l’effetto stabilizzante a lungo termine del CXL sono in costante aumento. Mentre viene riportata la persistenza dell’efficacia terapeutica, in alcuni casi si osserva una riprogressione nel corso degli anni5). Le future questioni di ricerca includono l’opportunità di un secondo intervento di CXL in caso di progressione, i fattori predittivi di recidiva e lo sviluppo di protocolli più duraturi. Inoltre, la diffusione della tecnologia delle lenti sclerali dovrebbe ridurre ulteriormente il numero di casi che necessitano di trapianto di cornea1).
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