La cheratectomia fototerapeutica (PTK) è una procedura che utilizza un laser ad eccimeri (lunghezza d’onda 193 nm) per rimuovere opacità, irregolarità e depositi dello strato superficiale della cornea. È considerata un ponte tra il trattamento medico e chirurgico delle malattie corneali e viene utilizzata sia a scopo terapeutico che refrattivo.
Dalla fine degli anni ‘80 all’inizio degli anni ‘90, il laser ad eccimeri è stato applicato alla cheratectomia fotorefrattiva (PRK) e al LASIK. La PTK è stata approvata dalla FDA statunitense nel 1995 per il trattamento delle malattie corneali del segmento anteriore.
Il laser ad eccimeri funziona secondo il principio della fotoablazione, rompendo i legami molecolari e vaporizzando il tessuto corneale. Circa 0,25 µm di tessuto vengono rimossi per impulso, consentendo un controllo preciso della profondità di ablazione. È possibile rimuovere opacità fino a 150 µm dalla superficie, incluso l’epitelio (circa 50 µm). Rispetto all’asportazione manuale, l’astigmatismo irregolare è minore e il tempo di trattamento è più breve.
La PTK è una procedura terapeutica per rimuovere opacità e irregolarità della superficie corneale. La PRK è una procedura per modificare la curvatura di una cornea normale per correggere errori refrattivi. Entrambe utilizzano lo stesso laser ad eccimeri (193 nm), ma i profili di irradiazione e gli obiettivi sono diversi.
La PTK è più indicata per casi con opacità nel 10-20% anteriore della cornea senza assottigliamento significativo 1).
Distrofie corneali
Distrofie correlate a BIGH3 : granulare tipo I e II (inclusa Avellino), reticolare, Reis-Bücklers, Thiel-Behnke.
Distrofia corneale a gocce gelatinose : rimozione delle escrescenze corneali tramite raschiamento o PTK.
Distrofia maculare della cornea : utilizzata per rimuovere le opacità superficiali.
Degenerazioni corneali e altro
Degenerazione a bandelletta : dopo chelazione dei depositi di calcio con EDTA, rimodellamento con PTK 1).
Degenerazione nodulare di Salzmann : efficace per lisciare la fibrosi subepiteliale 1).
Erosioni epiteliali ricorrenti : ultima risorsa per casi refrattari al trattamento conservativo.
Cheratopatia bollosa : utilizzata per alleviare il dolore quando il recupero visivo non è possibile.
Le opacità superficiali limitate al 10-20% anteriore della cornea (entro circa 150 µm dalla superficie) sono le indicazioni ottimali. Le cicatrici stromali profonde non sono indicate perché richiedono un’asportazione eccessiva, portando a haze e ipermetropizzazione. È necessario garantire uno stroma residuo di almeno 250 µm.
La scelta del trattamento chirurgico in base alla profondità dell’opacità è mostrata di seguito1).
| Strato della lesione | Malattia rappresentativa | Indicazione PTK |
|---|---|---|
| Epitelio | Epitelio irregolare | × (debridement epiteliale) |
| Subepiteliale | Degenerazione nodulare di Salzmann | ○ |
| Membrana di Bowman | Degenerazione a banda / Reis-Bücklers | ○ |
| Stroma anteriore e medio | Distrofia granulare | ○ (anche ALK/DALK possibile) |
| Parenchima medio-posteriore | Cicatrice | × (cheratoplastica lamellare profonda [DALK] / cheratoplastica perforante [PK]) |
Eseguita in anestesia topica (lidocaina 4% o proparacaina cloridrato 0,5%). Nei bambini può essere necessaria l’anestesia generale. Posizionare un blefarostato e iniziare la procedura.
Eseguita manualmente con un coltello a forma di bastone da hockey o tramite asportazione transepiteliale con laser ad eccimeri (PTK transepiteliale).
Il paziente fissa una luce di fissazione oppure il laser viene centrato manualmente per l’ablazione. Se la superficie è irregolare, applicare un agente mascherante (idrossipropilmetilcellulosa [HPMC] 0,7–2%) per levigare ed esporre solo le aree sporgenti al laser.
Dopo aver raggiunto il 70–80% dell’ablazione target, verificare con il microscopio a lampada a fessura.
L’acuità visiva corretta migliora grazie alla riduzione della densità dell’opacità e dell’astigmatismo irregolare. Quando la creazione del flap e la PTK sono combinate, l’acuità visiva corretta migliora significativamente a 2, 6 e 12 mesi dopo l’intervento1).
Tuttavia, l’asportazione centrale appiattisce la cornea e provoca uno spostamento ipermetropico (hyperopic shift). Un’asportazione di 6 mm di diametro e 100 µm di profondità causa circa 1,5 D di spostamento ipermetropico.
Per un’asportazione di 6 mm di diametro e 100 µm di profondità, si stima uno spostamento ipermetropico di circa 1,5 D (diottrie). Più profonda è l’asportazione, maggiore è lo spostamento ipermetropico. In alcuni casi, PTK e PRK vengono combinate per regolare il cambiamento refrattivo.
Il laser ad eccimeri (laser ArF, lunghezza d’onda 193 nm) è un laser nell’ultravioletto lontano. L’energia fotonica di questa lunghezza d’onda supera l’energia di dissociazione dei legami carbonio-carbonio e carbonio-azoto, rompendo direttamente i legami intermolecolari del tessuto corneale e vaporizzandolo. Il danno termico è estremamente ridotto, minimizzando l’impatto sui tessuti circostanti.
Il motivo per cui la PTK ha un effetto unico nella degenerazione a banda della cornea è che i depositi di calcio vengono ablati più rapidamente del tessuto corneale circostante1). Tuttavia, questa ablazione differenziale può creare irregolarità superficiali, rendendo importante l’uso appropriato di agenti mascheranti.
| Complicanza | Misure/Note |
|---|---|
| Recidiva della malattia di base | Particolarmente frequente nelle distrofie corneali |
| Haze (opacità corneale) | Sopprimibile con applicazione di MMC1) |
| Ectasia corneale | Se ablazione > 1/3 anteriore o residuo < 250 µm1) |
| Riattivazione del virus herpes simplex | Profilassi antivirale in caso di precedente herpes1) |
| Ritardo di guarigione epiteliale | Trattamento con collirio di siero autologo e membrana amniotica1) |
| Cheratite infettiva | Rischio associato alla perdita della barriera epiteliale |
| Ipermetropizzazione | Inevitabile nella resezione centrale. Può essere ridotta correggendo il bordo di irradiazione |
Il cross-linking corneale (CXL) richiede la rimozione dell’epitelio, ma la rimozione epiteliale transepiteliale mediante PTK (transepithelial PTK) sta attirando l’attenzione come tecnica combinata con il cross-linking corneale2).
Uno studio ha confrontato l’uso del PTK per la rimozione dell’epitelio durante il cross-linking corneale (protocollo cretese) con la rimozione meccanica dell’epitelio e ha riportato che il gruppo PTK mostrava migliori risultati visivi e refrattivi2). Il PTK non si limita alla sola rimozione dell’epitelio, ma ha anche un effetto di modellamento delle irregolarità della superficie corneale anteriore.
È stato anche riportato che la combinazione simultanea (PTK/PRK + cross-linking corneale) è più efficace della combinazione sequenziale (PRK 6 mesi dopo il cross-linking corneale)2), e si prevede un ulteriore accumulo di evidenze in futuro.
