การตัดเนื้อเยื่อกระจกตาเพื่อการรักษา (PTK)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

เป็นการรักษาที่ใช้เลเซอร์เอกไซเมอร์ (193 นาโนเมตร) เพื่อตัดชั้นผิวกระจกตาที่ขุ่นและไม่เรียบออก
โรคจอประสาทตาเสื่อม (corneal dystrophy), โรคกระจกตาเสื่อมแบบแถบ (band keratopathy), และการสึกกร่อนของเยื่อบุกระจกตาซ้ำ (recurrent corneal epithelial erosion) เป็นโรคหลักที่เหมาะสม
สามารถกำจัดความขุ่นได้ลึกถึงประมาณ 150 ไมโครเมตรจากผิวรวมถึงเยื่อบุ
สามารถตัดได้อย่างแม่นยำประมาณ 0.25 ไมโครเมตรต่อพัลส์
สายตาที่แก้ไขแล้ว (BCVA) ดีขึ้น แต่อาจมีภาวะสายตายาวร่วมด้วย
ในโรคจอประสาทตาเสื่อมแบบร่างแห (lattice corneal dystrophy) PTK เป็นทางเลือกแรกและเป็นวิธีการชะลอการปลูกถ่ายกระจกตา

1. การตัดกระจกตาเพื่อการรักษา (PTK) คืออะไร

การตัดกระจกตาเพื่อการรักษา (phototherapeutic keratectomy: PTK) เป็นหัตถการที่ใช้เลเซอร์เอกไซเมอร์ (ความยาวคลื่น 193 นาโนเมตร) เพื่อกำจัดความขุ่น ความไม่สม่ำเสมอ และสิ่งสะสมบนผิวกระจกตา ถือเป็นสะพานเชื่อมระหว่างการรักษาทางยาและการผ่าตัดสำหรับโรคกระจกตา และใช้เพื่อวัตถุประสงค์ในการรักษาและแก้ไขสายตาผิดปกติ

ประวัติ

ในช่วงปลายทศวรรษ 1980 ถึงต้นทศวรรษ 1990 เลเซอร์เอกไซเมอร์ถูกนำมาใช้ในการตัดกระจกตาเพื่อแก้ไขสายตา (PRK) และ LASIK PTK ได้รับการอนุมัติจาก FDA ของสหรัฐอเมริกาในปี 1995 สำหรับการรักษาโรคกระจกตาส่วนหน้า

หลักการพื้นฐาน

เลเซอร์เอกไซเมอร์ทำงานบนหลักการของการจี้ด้วยแสง (photoablation) โดยทำลายพันธะระหว่างโมเลกุลและทำให้เนื้อเยื่อกระจกตาระเหยไป ประมาณ 0.25 ไมโครเมตรของเนื้อเยื่อจะถูกกำจัดต่อพัลส์ ทำให้สามารถควบคุมความลึกของการตัดได้อย่างแม่นยำ สามารถกำจัดความขุ่นได้ลึกถึง 150 ไมโครเมตรจากผิวรวมถึงเยื่อบุ (ประมาณ 50 ไมโครเมตร) เมื่อเทียบกับการตัดกระจกตาด้วยมือ ทำให้เกิดสายตาเอียงไม่สม่ำเสมอน้อยกว่าและใช้เวลาในการรักษาสั้นกว่า

Q PTK และ PRK (การตัดกระจกตาเพื่อแก้ไขสายตา) แตกต่างกันอย่างไร

PTK เป็นหัตถการเพื่อการรักษาเพื่อกำจัดความขุ่นและความไม่สม่ำเสมอของผิวกระจกตา PRK เป็นหัตถการที่มุ่งเปลี่ยนความโค้งปกติของกระจกตาเพื่อแก้ไขความผิดปกติของการหักเหของแสง ทั้งสองใช้เลเซอร์เอกไซเมอร์ชนิดเดียวกัน (193 นาโนเมตร) แต่รูปแบบการฉายเลเซอร์และวัตถุประสงค์ต่างกัน

2. โรคที่เหมาะสมและข้อบ่งชี้ทางคลินิก

โรคที่เหมาะสม

PTK เหมาะสมที่สุดสำหรับกรณีที่มีความขุ่นที่ส่วนหน้า 10-20% ของกระจกตา โดยไม่มีการบางลงอย่างมีนัยสำคัญ ¹⁾

โรคกระจกตาเสื่อม

โรคกระจกตาเสื่อมที่เกี่ยวข้องกับ BIGH3: ชนิดเม็ดเล็ก type I & II (รวมถึง Avellino), แบบร่างแห, Reis-Bücklers, Thiel-Behnke

โรคกระจกตาเสื่อมแบบหยดวุ้น: การกำจัดสิ่งนูนบนกระจกตาโดยการขูดหรือ PTK

โรคกระจกตาเสื่อมแบบจุดด่าง: ใช้เพื่อกำจัดความขุ่นที่ผิว

โรคกระจกตาเสื่อมสภาพและอื่นๆ

โรคกระจกตาเสื่อมสภาพแบบแถบ: หลังจากคีเลชันแคลเซียมด้วย EDTA แล้ว ปรับรูปบริเวณนั้นด้วย PTK ¹⁾

โรคกระจกตาเสื่อมสภาพแบบก้อนซาลซ์มันน์: มีประสิทธิภาพในการทำให้พังผืดใต้เยื่อบุผิวเรียบขึ้น ¹⁾

การสึกกร่อนของเยื่อบุกระจกตาซ้ำ: เป็นทางเลือกสำคัญสำหรับกรณีที่ดื้อต่อการรักษาแบบประคับประคอง

โรคกระจกตาพุพอง: ใช้เพื่อบรรเทาอาการปวดเมื่อไม่สามารถฟื้นฟูการมองเห็นได้

ข้อสังเกตพิเศษ

ในโรคกระจกตาเสื่อมแบบร่างแห type I ซึ่งมีการสะสมของอะไมลอยด์ที่ชั้นผิวเป็นหลัก PTK เป็นทางเลือกแรก สามารถทำ PTK ได้สูงสุดสองครั้ง แต่ในกรณีที่เกิดซ้ำบ่อยหรือความขุ่นลึกกว่าชั้นสโตรมาชั้นกลาง ควรเลือกปลูกถ่ายกระจกตาชั้นผิว ชั้นลึก หรือแบบทะลุ
ในโรคกระจกตาเสื่อมแบบเม็ดเล็กและแบบร่างแห PTK เป็นวิธีที่สมเหตุสมผลในการชะลอการปลูกถ่ายกระจกตาแบบชั้นลึกหรือการปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุ ¹⁾ อย่างไรก็ตาม อาจเกิดฝ้าขุ่นหลังผ่าตัดได้
ในความขุ่นของกระจกตาหลังแผลเปื่อยแบบชีลด์ เมื่อมีความขุ่นจากแผลเป็นรุนแรงในสโตรมาชั้นผิว PTK มีข้อดีทั้งในด้านการมองเห็นและการสมานแผล
ในกรณีกระจกตาอักเสบแบบเส้นใยที่ดื้อต่อการรักษาและจำกัดอยู่บริเวณส่วนกลาง ก็เป็นข้อบ่งชี้ของ PTK เช่นกัน

ข้อห้ามใช้

แผลเป็นสโตรมาชั้นลึก: ต้องตัดลึก ทำให้เสี่ยงต่อการเกิดฝ้าและสายตายาว
โรคทางระบบ: เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้และโรคคอลลาเจน (เช่น ข้ออักเสบรูมาตอยด์, SLE) ทำให้เยื่อบุผิวหายช้า
การติดเชื้อเฮอร์ปีส์ภายใน 6 เดือน: เสี่ยงต่อการกระตุ้นเชื้อไวรัสเฮอร์ปีส์ซิมเพล็กซ์จากเลเซอร์เอ็กไซเมอร์¹⁾
ความรู้สึกกระจกตาลดลง: เพิ่มความเสี่ยงต่อการหายของเยื่อบุผิวผิดปกติและการละลายของสโตรมา

Q ความขุ่นของกระจกตาแบบใดที่เหมาะกับ PTK?

ความขุ่นตื้นที่จำกัดอยู่ที่ส่วนหน้า 10-20% ของกระจกตา (ภายในประมาณ 150 ไมครอนจากผิว) เป็นข้อบ่งชี้ที่เหมาะสมที่สุด แผลเป็นสโตรมาชั้นลึกต้องตัดออกมาก ทำให้เกิดฝ้าและสายตายาว จึงไม่เหมาะสม เงื่อนไขคือต้องมีสโตรมาเหลืออย่างน้อย 250 ไมครอน

4. การประเมินก่อนผ่าตัดและวิธีการตรวจ

Kymionis G, Oikonomakis K, Petrelli M, et al. Treatment of anterior corneal scarring, following DSAEK graft failure, with combined graft exchange and phototherapeutic keratectomy. Eye Vis (Lond). 2017;4:12. Figure 2. PMID: 28484724; PMCID: PMC5418814; DOI: 10.1186/s40662-017-0078-6. License: CC BY.

OCT ส่วนหน้าช่วยให้เปรียบเทียบรูปร่างผิวกระจกตาและความหนาสโตรมาก่อนและหลังการรักษา ระหว่างส่วนบนและล่าง ภาพนี้แสดงผลของ PTK ต่อความไม่สม่ำเสมอของผิวกระจกตา

การประเมินพื้นฐาน

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit-lamp): ประเมินขอบเขต ความลึก และความหนาแน่นของความขุ่นทางคลินิก
OCT ส่วนหน้า: วัดความลึกของความขุ่นกระจกตาในเชิงปริมาณ ยืนยันว่าสโตรมาที่เหลืออย่างน้อย 250 ไมครอน นอกจากนี้ยังสามารถติดตามการเปลี่ยนแปลงความหนาของเยื่อบุผิวได้
การวิเคราะห์รูปทรงกระจกตา (Topography): ใช้ประเมินสายตาเอียงไม่สม่ำเสมอและติดตามผลหลังผ่าตัด สายตาเอียงไม่สม่ำเสมอสามารถลดลงได้ด้วยการรักษาด้วยเลเซอร์นำทางด้วย topography
กล้องจุลทรรศน์อัลตราซาวนด์ (UBM): มักจะประเมินรอยโรคกระจกตาสูงเกินไป ดังนั้นจึงเป็นเครื่องมือเสริมในการวางแผนหัตถการ

แนวทางการแบ่งชั้น

การเลือกวิธีการผ่าตัดตามความลึกของความขุ่นแสดงไว้ด้านล่าง¹⁾.

ชั้นรอยโรค	โรคที่เป็นตัวแทน	ข้อบ่งชี้ PTK
เยื่อบุผิว	เยื่อบุผิวไม่สม่ำเสมอ	× (การขูดเยื่อบุผิว)
ใต้เยื่อบุผิว	ภาวะเสื่อมแบบก้อนของซาลซ์มันน์	○
เยื่อโบว์แมน	ภาวะกระจกตาเสื่อมแบบแถบและ Reis-Bücklers	○
สโตรมาชั้นหน้าถึงกลาง	ภาวะเสื่อมแบบเม็ด	○ (ALK/DALK ก็ทำได้)
เนื้อเยื่อชั้นกลางถึงชั้นหลัง	แผลเป็น	× (การปลูกถ่ายกระจกตาแบบชั้นลึก [DALK] / การปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุ [PK])

5. เทคนิคและการดูแลหลังผ่าตัด

เทคนิค

การวางยาสลบและการเตรียม

ดำเนินการภายใต้การหยอดยาชาเฉพาะที่ (ลิโดเคน 4% หรือ โพรพาราเคน ไฮโดรคลอไรด์ 0.5%) ในเด็ก อาจต้องใช้การดมยาสลบ ใส่ที่เปิดเปลือกตาและเริ่มขั้นตอน

การลอกเยื่อบุผิว

ดำเนินการโดยการลอกด้วยมือด้วยมีดรูปไม้ฮอกกี้ หรือการลอกผ่านเยื่อบุผิวด้วยเลเซอร์เอกไซเมอร์ (transepithelial PTK)

การยิงเลเซอร์

ให้ผู้ป่วยจ้องไปที่ไฟตรึง หรือจัดตำแหน่งศูนย์กลางของเลเซอร์ด้วยมือเพื่อทำการตัดเนื้อเยื่อ หากพื้นผิวขรุขระ ให้ทาสารปิดบัง (ไฮดรอกซีโพรพิลเมทิลเซลลูโลส [HPMC] 0.7-2%) เพื่อทำให้เรียบ เพื่อให้เลเซอร์กระทบเฉพาะส่วนที่ยื่นออกมา

เมื่อถึง 70-80% ของปริมาณการตัดเนื้อเยื่อเป้าหมาย ให้ตรวจสอบด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด

ตัวชี้วัดระหว่างผ่าตัด

เมื่อตัดเนื้อเยื่อ: เสียงแตก
เมื่อตัดสารปิดบัง: เสียงนุ่ม
เสียงฟอง: สัญญาณของ HPMC มากเกินไป
การเรืองแสงในห้องมืด: เยื่อบุผิวเรืองแสงสีน้ำเงิน แต่เนื้อเยื่อชั้นสโตรมาไม่เรืองแสง

การดูแลหลังผ่าตัด

คอนแทคเลนส์รักษาโรค (BCL): สวมเลนส์ซิลิโคนไฮโดรเจลจนกว่าเยื่อบุผิวจะหายดี
ยาหยอดตาปฏิชีวนะป้องกัน: ใช้กลุ่มฟลูออโรควิโนโลนจนกว่าเยื่อบุผิวจะหายดี
ยาหยอดตาสเตียรอยด์: ฟลูออโรเมโธโลนหรือเพรดนิโซโลนอะซิเตท 4 ครั้งต่อวัน ลดขนาดยาลงทีละน้อยใน 1 เดือน
น้ำตาเทียม: ชนิดไม่มีสารกันเสีย 4-6 ครั้งต่อวัน
ยาแก้ปวดชนิดรับประทาน: ให้ตามความจำเป็น

ผลลัพธ์ทางคลินิก

สายตาที่แก้ไขแล้วดีขึ้นเนื่องจากความหนาแน่นของความขุ่นลดลงและสายตาเอียงไม่สม่ำเสมอลดลง เมื่อทำแผ่นปิดร่วมกับ PTK สายตาที่แก้ไขแล้วดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญที่ 2, 6 และ 12 เดือนหลังผ่าตัด¹⁾.

อย่างไรก็ตาม การตัดเนื้อเยื่อส่วนกลางทำให้กระจกตาแบนลงและทำให้เกิดการเลื่อนไปทางสายตายาว (hyperopic shift) การฉายแสงขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 6 มม. ความลึก 100 ไมครอน ทำให้เกิดการเลื่อนไปทางสายตายาวประมาณ 1.5 D.

ใน PTK การเปลี่ยนแปลงค่าสายตาขึ้นอยู่กับตำแหน่งและความลึกของการตัดเนื้อเยื่อ การตัดเนื้อเยื่อส่วนกลางทำให้เกิดการเลื่อนไปทางสายตายาว ส่วนการตัดเนื้อเยื่อส่วนปลายทำให้เกิดการเลื่อนไปทางสายตาสั้น กรุณารับคำอธิบายอย่างเพียงพอเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงค่าสายตาที่คาดการณ์ไว้ก่อนการผ่าตัด สายตาที่ไม่แก้ไข (UCVA) อาจไม่ดีขึ้น

Q หลัง PTK เกิดการเลื่อนไปทางสายตายาวมากน้อยเพียงใด?

ด้วยการฉายแสงขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 6 มม. ความลึก 100 ไมครอน คาดว่าจะเกิดการเลื่อนไปทางสายตายาวประมาณ 1.5 D ยิ่งตัดเนื้อเยื่อลึกมาก ระดับการเลื่อนไปทางสายตายาวก็ยิ่งมากขึ้น ในบางกรณี อาจรวม PTK และ PRK เพื่อปรับการเปลี่ยนแปลงค่าสายตา

6. กลไกการออกฤทธิ์และภาวะแทรกซ้อน

หลักการของการจี้ด้วยแสง (Photoablation)

เลเซอร์เอกไซเมอร์ (เลเซอร์ ArF ความยาวคลื่น 193 นาโนเมตร) เป็นเลเซอร์ในช่วงรังสีอัลตราไวโอเลตไกล พลังงานโฟตอนที่ความยาวคลื่นนี้เกินกว่าพลังงานการสลายพันธะคาร์บอน-คาร์บอนและคาร์บอน-ไนโตรเจน ดังนั้นจึงตัดพันธะระหว่างโมเลกุลของเนื้อเยื่อกระจกตาโดยตรงและทำให้ระเหยไป ความเสียหายจากความร้อนมีน้อยมาก และผลกระทบต่อเนื้อเยื่อรอบข้างถูกจำกัดให้เหลือน้อยที่สุด

สาเหตุที่ PTK มีผลเฉพาะตัวในภาวะกระจกตาเสื่อมแบบแถบคือ เนื่องจากแคลเซียมที่สะสมถูกจี้ได้เร็วกว่าเนื้อเยื่อกระจกตารอบข้าง¹⁾ อย่างไรก็ตาม การจี้ที่แตกต่างกันนี้อาจทำให้พื้นผิวไม่เรียบ ดังนั้นการใช้สารปกปิดที่เหมาะสมจึงมีความสำคัญ

ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อน	การจัดการ/หมายเหตุ
การกลับเป็นซ้ำของโรคเดิม	พบบ่อยโดยเฉพาะในโรคกระจกตาเสื่อม
Haze (ความขุ่นของกระจกตา)	สามารถยับยั้งได้ด้วยการทา MMC¹⁾
กระจกตาโป่งพอง (Ectasia)	เมื่อจี้เกิน 1/3 ส่วนหน้าหรือความหนาที่เหลือ <250 ไมโครเมตร¹⁾
การกระตุ้นไวรัสเฮอร์ปีส์ซิมเพล็กซ์อีกครั้ง	ในผู้ที่มีประวัติเฮอร์ปีส์ ให้ยาต้านไวรัสป้องกัน¹⁾
การหายของเยื่อบุผิวช้าลง	รักษาด้วยยาหยอดตาซีรัมออโตโลกัสหรือเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ¹⁾
กระจกตาอักเสบติดเชื้อ	ความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการสูญเสียสิ่งกีดขวางเยื่อบุผิว
การเปลี่ยนไปเป็นสายตายาว	หลีกเลี่ยงไม่ได้เมื่อกร่อนตรงกลาง สามารถลดได้โดยการปรับขอบกร่อน

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การผสมผสาน PTK ผ่านเยื่อบุผิวและการเชื่อมขวางกระจกตา

การเชื่อมขวางกระจกตา (CXL) จำเป็นต้องลอกเยื่อบุผิวออก และ PTK ผ่านเยื่อบุผิว (transepithelial PTK) ซึ่งใช้ PTK ในการลอกเยื่อบุผิวกำลังได้รับความสนใจในฐานะเทคนิคที่ใช้ร่วมกับการเชื่อมขวางกระจกตา²⁾.

มีการศึกษาเปรียบเทียบการใช้ PTK เพื่อลอกเยื่อบุผิวระหว่างการเชื่อมขวางกระจกตา (Cretan protocol) กับการลอกเยื่อบุผิวด้วยวิธีกล และรายงานว่ากลุ่ม PTK ให้ผลลัพธ์ทางการมองเห็นและการหักเหของแสงที่ดีกว่า²⁾ PTK ไม่เพียงแต่ลอกเยื่อบุผิวเท่านั้น แต่ยังมีผลในการปรับรูปทรงความไม่สม่ำเสมอของผิวหน้าด้านหน้ากระจกตาอีกด้วย

มีรายงานว่าการใช้ร่วมกันพร้อมกัน (PTK/PRK + การเชื่อมขวางกระจกตา) มีประสิทธิภาพมากกว่าการใช้ร่วมกันแบบต่อเนื่อง (การเชื่อมขวางกระจกตาตามด้วย PRK หลังจาก 6 เดือน)²⁾ และคาดว่าจะมีการสะสมหลักฐานเพิ่มเติมในอนาคต

8. เอกสารอ้างอิง

American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2024.
Randleman JB, Khandelwal SS, Hafezi F. Corneal cross-linking. Open Ophthalmol J. 2018;12:181-195.