การตัดกระจกตาเพื่อการรักษา (phototherapeutic keratectomy: PTK) เป็นหัตถการที่ใช้เลเซอร์เอกไซเมอร์ (ความยาวคลื่น 193 นาโนเมตร) เพื่อกำจัดความขุ่น ความไม่สม่ำเสมอ และสิ่งสะสมบนผิวกระจกตา ถือเป็นสะพานเชื่อมระหว่างการรักษาทางยาและการผ่าตัดสำหรับโรคกระจกตา และใช้เพื่อวัตถุประสงค์ในการรักษาและแก้ไขสายตาผิดปกติ
ในช่วงปลายทศวรรษ 1980 ถึงต้นทศวรรษ 1990 เลเซอร์เอกไซเมอร์ถูกนำมาใช้ในการตัดกระจกตาเพื่อแก้ไขสายตา (PRK) และ LASIK PTK ได้รับการอนุมัติจาก FDA ของสหรัฐอเมริกาในปี 1995 สำหรับการรักษาโรคกระจกตาส่วนหน้า
เลเซอร์เอกไซเมอร์ทำงานบนหลักการของการจี้ด้วยแสง (photoablation) โดยทำลายพันธะระหว่างโมเลกุลและทำให้เนื้อเยื่อกระจกตาระเหยไป ประมาณ 0.25 ไมโครเมตรของเนื้อเยื่อจะถูกกำจัดต่อพัลส์ ทำให้สามารถควบคุมความลึกของการตัดได้อย่างแม่นยำ สามารถกำจัดความขุ่นได้ลึกถึง 150 ไมโครเมตรจากผิวรวมถึงเยื่อบุ (ประมาณ 50 ไมโครเมตร) เมื่อเทียบกับการตัดกระจกตาด้วยมือ ทำให้เกิดสายตาเอียงไม่สม่ำเสมอน้อยกว่าและใช้เวลาในการรักษาสั้นกว่า
PTK เป็นหัตถการเพื่อการรักษาเพื่อกำจัดความขุ่นและความไม่สม่ำเสมอของผิวกระจกตา PRK เป็นหัตถการที่มุ่งเปลี่ยนความโค้งปกติของกระจกตาเพื่อแก้ไขความผิดปกติของการหักเหของแสง ทั้งสองใช้เลเซอร์เอกไซเมอร์ชนิดเดียวกัน (193 นาโนเมตร) แต่รูปแบบการฉายเลเซอร์และวัตถุประสงค์ต่างกัน
PTK เหมาะสมที่สุดสำหรับกรณีที่มีความขุ่นที่ส่วนหน้า 10-20% ของกระจกตา โดยไม่มีการบางลงอย่างมีนัยสำคัญ 1)
โรคกระจกตาเสื่อม
โรคกระจกตาเสื่อมที่เกี่ยวข้องกับ BIGH3: ชนิดเม็ดเล็ก type I & II (รวมถึง Avellino), แบบร่างแห, Reis-Bücklers, Thiel-Behnke
โรคกระจกตาเสื่อมแบบหยดวุ้น: การกำจัดสิ่งนูนบนกระจกตาโดยการขูดหรือ PTK
โรคกระจกตาเสื่อมแบบจุดด่าง: ใช้เพื่อกำจัดความขุ่นที่ผิว
โรคกระจกตาเสื่อมสภาพและอื่นๆ
โรคกระจกตาเสื่อมสภาพแบบแถบ: หลังจากคีเลชันแคลเซียมด้วย EDTA แล้ว ปรับรูปบริเวณนั้นด้วย PTK 1)
โรคกระจกตาเสื่อมสภาพแบบก้อนซาลซ์มันน์: มีประสิทธิภาพในการทำให้พังผืดใต้เยื่อบุผิวเรียบขึ้น 1)
การสึกกร่อนของเยื่อบุกระจกตาซ้ำ: เป็นทางเลือกสำคัญสำหรับกรณีที่ดื้อต่อการรักษาแบบประคับประคอง
โรคกระจกตาพุพอง: ใช้เพื่อบรรเทาอาการปวดเมื่อไม่สามารถฟื้นฟูการมองเห็นได้
ความขุ่นตื้นที่จำกัดอยู่ที่ส่วนหน้า 10-20% ของกระจกตา (ภายในประมาณ 150 ไมครอนจากผิว) เป็นข้อบ่งชี้ที่เหมาะสมที่สุด แผลเป็นสโตรมาชั้นลึกต้องตัดออกมาก ทำให้เกิดฝ้าและสายตายาว จึงไม่เหมาะสม เงื่อนไขคือต้องมีสโตรมาเหลืออย่างน้อย 250 ไมครอน
การเลือกวิธีการผ่าตัดตามความลึกของความขุ่นแสดงไว้ด้านล่าง1).
| ชั้นรอยโรค | โรคที่เป็นตัวแทน | ข้อบ่งชี้ PTK |
|---|---|---|
| เยื่อบุผิว | เยื่อบุผิวไม่สม่ำเสมอ | × (การขูดเยื่อบุผิว) |
| ใต้เยื่อบุผิว | ภาวะเสื่อมแบบก้อนของซาลซ์มันน์ | ○ |
| เยื่อโบว์แมน | ภาวะกระจกตาเสื่อมแบบแถบและ Reis-Bücklers | ○ |
| สโตรมาชั้นหน้าถึงกลาง | ภาวะเสื่อมแบบเม็ด | ○ (ALK/DALK ก็ทำได้) |
| เนื้อเยื่อชั้นกลางถึงชั้นหลัง | แผลเป็น | × (การปลูกถ่ายกระจกตาแบบชั้นลึก [DALK] / การปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุ [PK]) |
ดำเนินการภายใต้การหยอดยาชาเฉพาะที่ (ลิโดเคน 4% หรือ โพรพาราเคน ไฮโดรคลอไรด์ 0.5%) ในเด็ก อาจต้องใช้การดมยาสลบ ใส่ที่เปิดเปลือกตาและเริ่มขั้นตอน
ดำเนินการโดยการลอกด้วยมือด้วยมีดรูปไม้ฮอกกี้ หรือการลอกผ่านเยื่อบุผิวด้วยเลเซอร์เอกไซเมอร์ (transepithelial PTK)
ให้ผู้ป่วยจ้องไปที่ไฟตรึง หรือจัดตำแหน่งศูนย์กลางของเลเซอร์ด้วยมือเพื่อทำการตัดเนื้อเยื่อ หากพื้นผิวขรุขระ ให้ทาสารปิดบัง (ไฮดรอกซีโพรพิลเมทิลเซลลูโลส [HPMC] 0.7-2%) เพื่อทำให้เรียบ เพื่อให้เลเซอร์กระทบเฉพาะส่วนที่ยื่นออกมา
เมื่อถึง 70-80% ของปริมาณการตัดเนื้อเยื่อเป้าหมาย ให้ตรวจสอบด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด
สายตาที่แก้ไขแล้วดีขึ้นเนื่องจากความหนาแน่นของความขุ่นลดลงและสายตาเอียงไม่สม่ำเสมอลดลง เมื่อทำแผ่นปิดร่วมกับ PTK สายตาที่แก้ไขแล้วดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญที่ 2, 6 และ 12 เดือนหลังผ่าตัด1).
อย่างไรก็ตาม การตัดเนื้อเยื่อส่วนกลางทำให้กระจกตาแบนลงและทำให้เกิดการเลื่อนไปทางสายตายาว (hyperopic shift) การฉายแสงขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 6 มม. ความลึก 100 ไมครอน ทำให้เกิดการเลื่อนไปทางสายตายาวประมาณ 1.5 D.
เลเซอร์เอกไซเมอร์ (เลเซอร์ ArF ความยาวคลื่น 193 นาโนเมตร) เป็นเลเซอร์ในช่วงรังสีอัลตราไวโอเลตไกล พลังงานโฟตอนที่ความยาวคลื่นนี้เกินกว่าพลังงานการสลายพันธะคาร์บอน-คาร์บอนและคาร์บอน-ไนโตรเจน ดังนั้นจึงตัดพันธะระหว่างโมเลกุลของเนื้อเยื่อกระจกตาโดยตรงและทำให้ระเหยไป ความเสียหายจากความร้อนมีน้อยมาก และผลกระทบต่อเนื้อเยื่อรอบข้างถูกจำกัดให้เหลือน้อยที่สุด
สาเหตุที่ PTK มีผลเฉพาะตัวในภาวะกระจกตาเสื่อมแบบแถบคือ เนื่องจากแคลเซียมที่สะสมถูกจี้ได้เร็วกว่าเนื้อเยื่อกระจกตารอบข้าง1) อย่างไรก็ตาม การจี้ที่แตกต่างกันนี้อาจทำให้พื้นผิวไม่เรียบ ดังนั้นการใช้สารปกปิดที่เหมาะสมจึงมีความสำคัญ
| ภาวะแทรกซ้อน | การจัดการ/หมายเหตุ |
|---|---|
| การกลับเป็นซ้ำของโรคเดิม | พบบ่อยโดยเฉพาะในโรคกระจกตาเสื่อม |
| Haze (ความขุ่นของกระจกตา) | สามารถยับยั้งได้ด้วยการทา MMC1) |
| กระจกตาโป่งพอง (Ectasia) | เมื่อจี้เกิน 1/3 ส่วนหน้าหรือความหนาที่เหลือ <250 ไมโครเมตร1) |
| การกระตุ้นไวรัสเฮอร์ปีส์ซิมเพล็กซ์อีกครั้ง | ในผู้ที่มีประวัติเฮอร์ปีส์ ให้ยาต้านไวรัสป้องกัน1) |
| การหายของเยื่อบุผิวช้าลง | รักษาด้วยยาหยอดตาซีรัมออโตโลกัสหรือเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ1) |
| กระจกตาอักเสบติดเชื้อ | ความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับการสูญเสียสิ่งกีดขวางเยื่อบุผิว |
| การเปลี่ยนไปเป็นสายตายาว | หลีกเลี่ยงไม่ได้เมื่อกร่อนตรงกลาง สามารถลดได้โดยการปรับขอบกร่อน |
การเชื่อมขวางกระจกตา (CXL) จำเป็นต้องลอกเยื่อบุผิวออก และ PTK ผ่านเยื่อบุผิว (transepithelial PTK) ซึ่งใช้ PTK ในการลอกเยื่อบุผิวกำลังได้รับความสนใจในฐานะเทคนิคที่ใช้ร่วมกับการเชื่อมขวางกระจกตา2).
มีการศึกษาเปรียบเทียบการใช้ PTK เพื่อลอกเยื่อบุผิวระหว่างการเชื่อมขวางกระจกตา (Cretan protocol) กับการลอกเยื่อบุผิวด้วยวิธีกล และรายงานว่ากลุ่ม PTK ให้ผลลัพธ์ทางการมองเห็นและการหักเหของแสงที่ดีกว่า2) PTK ไม่เพียงแต่ลอกเยื่อบุผิวเท่านั้น แต่ยังมีผลในการปรับรูปทรงความไม่สม่ำเสมอของผิวหน้าด้านหน้ากระจกตาอีกด้วย
มีรายงานว่าการใช้ร่วมกันพร้อมกัน (PTK/PRK + การเชื่อมขวางกระจกตา) มีประสิทธิภาพมากกว่าการใช้ร่วมกันแบบต่อเนื่อง (การเชื่อมขวางกระจกตาตามด้วย PRK หลังจาก 6 เดือน)2) และคาดว่าจะมีการสะสมหลักฐานเพิ่มเติมในอนาคต
