حثل القرنية
حثل مرتبط بـ BIGH3: النوع الحبيبي I و II (بما في ذلك أفيلينو)، الشبكي، Reis-Bücklers، Thiel-Behnke.
حثل القرنية القطروي الغرواني: إزالة النتوءات على القرنية بالكشط أو PTK.
حثل القرنية البقعي: يُستخدم لإزالة العتامة السطحية.
استئصال القرنية العلاجي (PTK)
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هو استئصال القرنية العلاجي (PTK)
Section titled “1. ما هو استئصال القرنية العلاجي (PTK)”استئصال القرنية العلاجي (phototherapeutic keratectomy: PTK) هو إجراء يستخدم ليزر الإكسيمر (طول موجي 193 نانومتر) لإزالة العتامات وعدم الانتظام والرواسب من سطح القرنية. يعتبر جسرًا بين العلاج الطبي والجراحي لأمراض القرنية، ويستخدم لأغراض علاجية وتصحيحية للانكسار.
التاريخ
Section titled “التاريخ”في أواخر الثمانينيات وأوائل التسعينيات، تم تطبيق ليزر الإكسيمر على استئصال القرنية الانكساري (PRK) و LASIK. تمت الموافقة على PTK من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) في عام 1995 لعلاج أمراض القرنية في الجزء الأمامي.
المبادئ الأساسية
Section titled “المبادئ الأساسية”يعمل ليزر الإكسيمر على مبدأ الاستئصال الضوئي (photoablation)، حيث يكسر الروابط الجزيئية ويبخر أنسجة القرنية. تتم إزالة حوالي 0.25 ميكرومتر من الأنسجة لكل نبضة، مما يسمح بالتحكم الدقيق في عمق الاستئصال. يمكن إزالة العتامات حتى عمق 150 ميكرومتر من السطح بما في ذلك الظهارة (حوالي 50 ميكرومتر). بالمقارنة مع الاستئصال اليدوي للقرنية، ينتج عنه انحراف أقل ويستغرق وقت علاج أقصر.
Q
ما الفرق بين PTK و PRK (استئصال القرنية الانكساري)؟
A
PTK هو إجراء علاجي لإزالة العتامات وعدم الانتظام في سطح القرنية. PRK هو إجراء يهدف إلى تغيير انحناء القرنية الطبيعية لتصحيح الأخطاء الانكسارية. يستخدم كلاهما نفس ليزر الإكسيمر (193 نانومتر)، لكن ملفات تشعيع الليزر والأهداف مختلفة.
2. الأمراض المناسبة والتطبيقات السريرية
Section titled “2. الأمراض المناسبة والتطبيقات السريرية”الأمراض المناسبة
Section titled “الأمراض المناسبة”العلاج الضوئي للقرنية (PTK) هو الأنسب للحالات التي يوجد فيها عتامة في الجزء الأمامي 10-20% من القرنية دون ترقق ملحوظ 1).
تنكس القرنية وغيره
تنكس القرنية الشريطي: بعد استخلاب الكالسيوم بـ EDTA، يتم تشكيل المنطقة بـ PTK 1).
تنكس عقدة سالتزمان: فعال لتنعيم التليف تحت الظهاري 1).
تآكل ظهارة القرنية المتكرر: يعتبر خيارًا حاسمًا للحالات المقاومة للعلاج المحافظ.
اعتلال القرنية الفقاعي: يُستخدم لتخفيف الألم عندما لا يمكن استعادة الوظيفة البصرية.
ملاحظات خاصة
Section titled “ملاحظات خاصة”- في حثل القرنية الشبكي من النوع الأول، عندما يكون ترسب الأميلويد في الطبقة السطحية هو السائد، يكون PTK هو الخيار الأول. يمكن إجراء PTK حتى مرتين، ولكن في الحالات المعرضة للتكرار أو عندما يكون العتامة أعمق من الطبقة المتوسطة، يتم اختيار زرع القرنية السطحي أو العميق أو الكامل.
- في حثل القرنية الحبيبي والشبكي، يعتبر PTK وسيلة معقولة لتأخير زرع القرنية الطبقي العميق النهائي أو زرع القرنية المخترق 1). ومع ذلك، قد يحدث ضبابية بعد العملية.
- في عتامة القرنية بعد قرحة الدرع، عندما يكون هناك عتامة ندبية قوية في الطبقة السطحية، يكون PTK مفيدًا من حيث الوظيفة البصرية والتئام الجروح.
- في حالات التهاب القرنية الخيطي المقاوم للعلاج والمحدود في المنطقة المركزية، يكون PTK مناسبًا أيضًا.
موانع الاستعمال
Section titled “موانع الاستعمال”- الندبات العميقة في السدى: تتطلب استئصالًا عميقًا، مما يزيد من خطر الضبابية وفرط التصحيح البصري
- الأمراض الجهازية: مرض السكري غير المسيطر عليه وأمراض الكولاجين (مثل التهاب المفاصل الروماتويدي والذئبة الحمامية الجهازية) تسبب تأخر التئام الظهارة
- نشاط الهربس خلال 6 أشهر: خطر إعادة تنشيط فيروس الهربس البسيط بسبب ليزر الإكسيمر1)
- انخفاض حساسية القرنية: يزيد من خطر ضعف التئام الظهارة وذوبان السدى
Q
ما هي أنواع عتامة القرنية التي تعتبر مناسبة لـ PTK؟
A
العتامات السطحية المحدودة في الجزء الأمامي 10-20% من القرنية (ضمن حوالي 150 ميكرومتر من السطح) هي الأنسب. الندبات العميقة في السدى تتطلب استئصالًا أكبر مما يؤدي إلى الضبابية وفرط التصحيح، وبالتالي لا تعتبر مناسبة. يشترط أن يكون سمك السدى المتبقي 250 ميكرومترًا على الأقل.
4. التقييم قبل الجراحة وطرق الفحص
Section titled “4. التقييم قبل الجراحة وطرق الفحص”
Eye Vis (Lond). 2017 May 4; 4:12. Figure 2. PMCID: PMC5418814. License: CC BY.
يظهر التصوير المقطعي للقطعة الأمامية (OCT) التغيرات في شكل سطح القرنية وسمك السدى قبل وبعد العلاج، مما يسمح بالمقارنة بين الجزء العلوي والسفلي. هذه الصورة توضح تأثير PTK على عدم انتظام سطح القرنية.
التقييم الأساسي
Section titled “التقييم الأساسي”- فحص المصباح الشقي: تقييم سريري لمدى العتامة وعمقها وكثافتها
- التصوير المقطعي للقطعة الأمامية (OCT): قياس عمق عتامة القرنية كميًا. التأكد من أن سمك السدى المتبقي لا يقل عن 250 ميكرومتر. يمكن أيضًا مراقبة التغيرات في سمك الظهارة
- تحليل شكل القرنية (توبوغرافيا): يستخدم لتقييم اللابؤرية غير المنتظمة ومتابعة ما بعد الجراحة. يمكن تقليل اللابؤرية غير المنتظمة عن طريق العلاج بالليزر الموجه بالتوبوغرافيا
- الفحص بالموجات فوق الصوتية المجهرية (UBM): يميل إلى المبالغة في تقدير آفات القرنية، لذا فهو مساعد في تخطيط الإجراء
النهج الطبقي
Section titled “النهج الطبقي”فيما يلي اختيار العلاج الجراحي حسب عمق العتامة1).
| طبقة الآفة | الأمراض النموذجية | ملاءمة PTK |
|---|---|---|
| الظهارة | ظهارة غير منتظمة | × (استئصال الظهارة) |
| تحت الظهارة | تنكس عقدة سالتزمان | ○ |
| غشاء بومان | تنكس القرنية الشريطي و Reis-Bücklers | ○ |
| السدى الأمامي إلى الأوسط | الحثل الحبيبي | ○ (ALK/DALK ممكن أيضًا) |
| الحمة الوسطى إلى الخلفية | ندبة | × (رأب القرنية الطبقي العميق [DALK] / رأب القرنية كامل السمك [PK]) |
5. التقنية والإدارة بعد الجراحة
Section titled “5. التقنية والإدارة بعد الجراحة”التقنية
Section titled “التقنية”التخدير والتحضير
Section titled “التخدير والتحضير”يتم إجراؤه تحت التخدير الموضعي بالقطرات (ليدوكائين 4% أو بروباراكايين هيدروكلوريد 0.5%). قد يتطلب الأمر تخديرًا عامًا عند الأطفال. يتم تركيب جفن مفتوح وبدء الإجراء.
إزالة الظهارة
Section titled “إزالة الظهارة”يتم إجراؤه إما عن طريق التقشير اليدوي باستخدام سكين على شكل عصا الهوكي، أو عن طريق التقشير عبر الظهارة باستخدام ليزر الإكسيمر (transepithelial PTK).
التعرض لليزر
Section titled “التعرض لليزر”يُطلب من المريض تثبيت النظر على ضوء التثبيت، أو يتم ضبط مركز الليزر يدويًا لإجراء الاستئصال. إذا كان السطح خشنًا، يتم وضع عامل إخفاء (هيدروكسي بروبيل ميثيل سيلولوز [HPMC] 0.7-2%) لتنعيمه، بحيث يصيب الليزر الأجزاء البارزة فقط.
عند الوصول إلى 70-80% من كمية الاستئصال المستهدفة، يتم إجراء الفحص باستخدام المجهر الحيوي (المصباح الشقي).
المؤشرات أثناء الجراحة
Section titled “المؤشرات أثناء الجراحة”- عند استئصال الأنسجة: صوت فرقعة
- عند استئصال سائل الإخفاء: صوت ناعم
- صوت الفقاعات: علامة على زيادة HPMC
- التألق في الغرفة المظلمة: يصدر ظهارة القرنية تألقًا أزرق، لكن لا يصدر اللحمة تألقًا
الرعاية بعد الجراحة
Section titled “الرعاية بعد الجراحة”- العدسات اللاصقة العلاجية (BCL): يتم ارتداء عدسات السيليكون هيدروجيل حتى التئام الظهارة
- قطرات العين المضادة للبكتيريا الوقائية: استخدام الفلوروكينولونات حتى التئام الظهارة
- قطرات العين الستيرويدية: فلوروميثولون أو بريدنيزولون أسيتات 4 مرات يوميًا، مع تقليل الجرعة تدريجيًا على مدى شهر
- الدموع الاصطناعية: مستحضرات خالية من المواد الحافظة 4-6 مرات يوميًا
- مسكنات الألم الفموية: تُعطى حسب الحاجة
النتائج السريرية
Section titled “النتائج السريرية”تتحسن حدة البصر المصححة بانخفاض كثافة العتامة وتقليل اللابؤرية غير المنتظمة. عند الجمع بين إنشاء السديلة وPTK، تتحسن حدة البصر المصححة بشكل ملحوظ في 2 و6 و12 شهرًا بعد الجراحة1).
ومع ذلك، فإن الاستئصال المركزي يؤدي إلى تسطيح القرنية ويسبب تحولًا بعيد النظر (hyperopic shift). يؤدي شعاع بقطر 6 مم وعمق 100 ميكرومتر إلى تحول بعيد النظر بحوالي 1.5 ديوبتر.
Q
ما مقدار التحول البعيد النظر الذي يحدث بعد PTK؟
A
عند إجراء شعاع بقطر 6 مم وعمق 100 ميكرومتر، يُقدر حدوث تحول بعيد النظر بحوالي 1.5 ديوبتر. كلما زاد عمق الاستئصال، زادت درجة التحول البعيد النظر. في بعض الحالات، يمكن الجمع بين PTK وPRK لضبط التغير الانكساري.
6. آلية العمل والمضاعفات
Section titled “6. آلية العمل والمضاعفات”مبدأ الاستئصال الضوئي (Photoablation)
Section titled “مبدأ الاستئصال الضوئي (Photoablation)”ليزر الإكسيمر (ليزر ArF، طول موجي 193 نانومتر) هو ليزر في منطقة الأشعة فوق البنفسجية البعيدة. طاقة الفوتون عند هذا الطول الموجي تتجاوز طاقة تفكك الروابط بين الكربون والكربون أو الكربون والنيتروجين، مما يؤدي إلى قطع الروابط بين الجزيئات في أنسجة القرنية مباشرة وتبخيرها. الضرر الحراري ضئيل جدًا، ويتم تقليل التأثير على الأنسجة المحيطة إلى الحد الأدنى.
سبب فعالية PTK الفريدة في الحثل الشريطي للقرنية هو أن ترسبات الكالسيوم تُزال بسرعة أكبر من أنسجة القرنية المحيطة1). ومع ذلك، قد يؤدي هذا الاستئصال التفاضلي إلى ظهور تفاوتات على السطح، مما يجعل الاستخدام المناسب لعوامل التمويه أمرًا مهمًا.
المضاعفات
Section titled “المضاعفات”| المضاعفات | الإجراءات/الملاحظات |
|---|---|
| تكرار المرض الأساسي | شائع بشكل خاص في حثل القرنية |
| الضبابية (عتامة القرنية) | يمكن السيطرة عليها بوضع MMC1) |
| تمدد القرنية (Ectasia) | عند استئصال أكثر من الثلث الأمامي أو سمك متبقي <250 ميكرومتر1) |
| إعادة تنشيط فيروس الهربس البسيط | في حالات تاريخ الهربس، إعطاء مضادات الفيروسات الوقائية1) |
| تأخر التئام الظهارة | يُعالج بقطرات مصل الدم الذاتي أو الغشاء الأمنيوسي1) |
| التهاب القرنية المعدي | خطر مرتبط بفقدان حاجز الظهارة |
| تحول نحو طول النظر | لا مفر منه مع الاستئصال المركزي. يمكن تقليله بتصحيح حافة الاستئصال |
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية”الاستئصال الضوئي للقرنية عبر الظهارة مع الربط المتصالب للقرنية
Section titled “الاستئصال الضوئي للقرنية عبر الظهارة مع الربط المتصالب للقرنية”يتطلب الربط المتصالب للقرنية (CXL) إزالة الظهارة، ويُعتبر الاستئصال الضوئي للقرنية عبر الظهارة (transepithelial PTK) تقنية واعدة تُستخدم مع الربط المتصالب2).
تمت مقارنة استخدام PTK لإزالة الظهارة أثناء الربط المتصالب (بروتوكول كريتي) مع الإزالة الميكانيكية، وأظهرت مجموعة PTK نتائج بصرية وانكسارية أفضل2). لا يقتصر PTK على إزالة الظهارة فحسب، بل له أيضًا تأثير في إعادة تشكيل عدم انتظام سطح القرنية الأمامي.
هناك تقارير تفيد بأن الاستخدام المتزامن (PTK/PRK + الربط المتصالب) أكثر فعالية من الاستخدام المتسلسل (الربط المتصالب يليه PRK بعد 6 أشهر)2)، ومن المتوقع تراكم المزيد من الأدلة في المستقبل.
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2024.
- Randleman JB, Khandelwal SS, Hafezi F. Corneal cross-linking. Open Ophthalmol J. 2018;12:181-195.