A ceratectomia fototerapêutica (phototherapeutic keratectomy: PTK) é um procedimento que utiliza laser excimer (comprimento de onda de 193 nm) para remover opacidades, irregularidades e depósitos da superfície da córnea. É considerada uma ponte entre o tratamento médico e cirúrgico para doenças da córnea, sendo usada para fins terapêuticos e refrativos corretivos.
Do final dos anos 1980 ao início dos anos 1990, o laser excimer foi aplicado na ceratectomia fotorrefrativa (PRK) e no LASIK. O PTK foi aprovado pelo FDA dos EUA em 1995 para o tratamento de doenças da córnea do segmento anterior.
O laser excimer opera pelo princípio da fotoablação (photoablation), quebrando ligações intermoleculares e vaporizando o tecido corneano. Cerca de 0,25 µm de tecido são removidos por pulso, permitindo controle preciso da profundidade de excisão. Opacidades até 150 µm de profundidade a partir da superfície, incluindo o epitélio (cerca de 50 µm), podem ser removidas. Comparado à excisão manual da córnea, resulta em menos astigmatismo irregular e tempo de tratamento mais curto.
O PTK é um procedimento terapêutico para remover opacidades e irregularidades da superfície da córnea. O PRK é um procedimento que visa alterar a curvatura normal da córnea para corrigir erros refrativos. Ambos usam o mesmo laser excimer (193 nm), mas os perfis de irradiação do laser e os objetivos são diferentes.
A PTK é mais indicada para casos com opacidade nos 10-20% anteriores da córnea, sem afinamento significativo 1).
Distrofia da Córnea
Distrofias relacionadas ao BIGH3: Tipo granular I e II (incluindo Avellino), lattice, Reis-Bücklers, Thiel-Behnke.
Distrofia corneana em gotas coloides: Remoção das elevações na córnea por raspagem ou PTK.
Distrofia corneana macular: Usada para remover opacidades superficiais.
Degeneração Corneana e Outros
Degeneração corneana em faixa: Após quelação do cálcio com EDTA, a área é modelada com PTK 1).
Degeneração nodular de Salzmann: Eficaz para alisar a fibrose subepitelial 1).
Erosão epitelial corneana recorrente: É uma opção crucial para casos refratários ao tratamento conservador.
Ceratopatia bolhosa: Usada para alívio da dor quando a recuperação visual não é esperada.
Opacidades superficiais limitadas aos 10-20% anteriores da córnea (dentro de aproximadamente 150 µm da superfície) são o alvo ideal. Cicatrizes estromais profundas exigem maior excisão, levando a haze e hipermetropia, sendo contraindicadas. É necessário que o estroma residual seja de pelo menos 250 µm.
A escolha do tratamento cirúrgico de acordo com a profundidade da opacidade é mostrada abaixo1).
| Camada da Lesão | Doenças Representativas | Indicação de PTK |
|---|---|---|
| Epitélio | Epitélio Irregular | × (Debridamento Epitelial) |
| Subepitelial | Degeneração Nodular de Salzmann | ○ |
| Membrana de Bowman | Degeneração em Faixa da Córnea & Reis-Bücklers | ○ |
| Estroma Anterior a Médio | Distrofia Granular | ○ (ALK/DALK também possível) |
| Parênquima médio a posterior | Cicatriz | × (Ceratoplastia lamelar profunda [DALK] / Ceratoplastia penetrante [PK]) |
Realizado sob anestesia tópica (lidocaína 4% ou cloridrato de proparacaína 0,5%). Em crianças, pode ser necessária anestesia geral. Um blefarostato é colocado e o procedimento é iniciado.
Realizada por remoção manual com faca em forma de taco de hóquei, ou por remoção transepitelial com laser excimer (PTK transepitelial).
O paciente é instruído a fixar o olhar em uma luz de fixação, ou o centro do laser é alinhado manualmente para realizar a ablação. Se a superfície for irregular, um agente de mascaramento (hidroxipropilmetilcelulose [HPMC] 0,7-2%) é aplicado para suavizá-la, de modo que o laser atinja apenas as partes salientes.
Quando 70-80% da quantidade alvo de ablação é atingida, a verificação é feita com microscópio de lâmpada de fenda.
A acuidade visual corrigida melhora com a redução da densidade da opacidade e a diminuição do astigmatismo irregular. Quando a criação do flap é combinada com PTK, a acuidade visual corrigida melhora significativamente em 2, 6 e 12 meses de pós-operatório1).
No entanto, a excisão central achata a córnea e causa um desvio hipermetrópico (hyperopic shift). Uma irradiação de 6 mm de diâmetro e 100 µm de profundidade causa um desvio hipermetrópico de aproximadamente 1,5 D.
Com irradiação de 6 mm de diâmetro e 100 µm de profundidade, estima-se um desvio hipermetrópico de cerca de 1,5 D. Quanto mais profunda a excisão, maior o grau de desvio hipermetrópico. Em alguns casos, PTK e PRK podem ser combinados para ajustar a mudança refrativa.
O laser excimer (laser ArF, comprimento de onda 193 nm) é um laser na região do ultravioleta distante. A energia do fóton neste comprimento de onda excede a energia de dissociação das ligações carbono-carbono e carbono-nitrogênio, rompendo diretamente as ligações intermoleculares do tecido corneano e vaporizando-o. O dano térmico é mínimo, e o impacto nos tecidos circundantes é reduzido ao mínimo.
A razão pela qual a PTK tem um efeito único na degeneração em faixa da córnea é que os depósitos de cálcio são ablacionados mais rapidamente do que o tecido corneano circundante1). No entanto, essa ablação diferencial pode causar irregularidades na superfície, tornando importante o uso adequado de agentes de mascaramento.
| Complicações | Conduta/Observações |
|---|---|
| Recorrência da doença primária | Particularmente comum em distrofias corneanas |
| Haze (opacidade corneana) | Pode ser suprimido com aplicação de MMC1) |
| Ectasia corneana | Quando ablação >1/3 anterior ou espessura residual <250 µm1) |
| Reativação do vírus herpes simples | Em casos com histórico de herpes, administrar profilaxia antiviral1) |
| Retardo na cicatrização epitelial | Tratado com colírio de soro autólogo ou membrana amniótica1) |
| Ceratite infecciosa | Risco associado à perda da barreira epitelial |
| Hipermetropização | Inevitável na ablação central. Pode ser reduzido com correção da borda da ablação |
O crosslinking corneano (CXL) requer remoção do epitélio, e o PTK transepitelial (transepithelial PTK) usando PTK para remoção epitelial tem atraído atenção como técnica combinada com o crosslinking corneano2).
Um estudo comparou o uso de PTK para remoção epitelial durante o crosslinking corneano (protocolo cretense) com a remoção mecânica, e relatou que o grupo PTK apresentou melhores resultados visuais e refracionais2). O PTK não apenas remove o epitélio, mas também tem o efeito de remodelar a irregularidade da superfície anterior da córnea.
Há relatos de que a combinação simultânea (PTK/PRK + crosslinking corneano) é mais eficaz do que a combinação sequencial (crosslinking corneano seguido de PRK após 6 meses)2), e espera-se o acúmulo de mais evidências no futuro.
