A Distrofia Corneana Central Nebulosa de François (CCDF) é uma distrofia corneana rara que causa opacidades cinzentas poligonais bilaterais e simétricas no estroma posterior da córnea central. Está listada como Categoria 4 na Classificação Internacional de Distrofias Corneanas (IC3D) 2ª e 3ª edições 1,2). Categoria 4 significa “evidência suficiente para distrofia ainda não estabelecida”, e como a CCDF tem casos familiares, mas o fenótipo é idêntico ao do Shagreen Crocodilo Posterior (PCS), a maioria é considerada provavelmente uma doença degenerativa 2).
O padrão de herança não está estabelecido; há relatos de casos familiares com herança autossômica dominante, mas a maioria é esporádica 2). O gene causador ou locus genético não foi identificado.
A característica marcante são opacidades estromais cinzentas poligonais separadas por linhas relativamente transparentes 3). As opacidades são mais proeminentes no estroma posterior e tornam-se mais finas em direção anterior. Não progressivo e sem impacto na função visual, portanto sem indicação de tratamento.
O Shagreen Crocodilo Posterior (PCS) é uma doença degenerativa da córnea que ocorre em idosos e apresenta achados muito semelhantes à CCDF. Diferenças: na CCDF, o tamanho das placas de opacidade é uniforme, enquanto no PCS os tamanhos são variados. A CCDF também tem casos hereditários, mas o PCS é degenerativo e não hereditário. A idade de início também difere: CCDF de início jovem, PCS aparece com o envelhecimento.
A CCDF é geralmente assintomática. Raramente, os pacientes queixam-se de alterações na sensibilidade corneana ou fotofobia. Não há relatos de sintomas sistêmicos.
| Achado | Característica |
|---|---|
| Forma da opacidade | Opacidade cinza poligonal |
| Distribuição | Córnea central, estroma posterior |
| Simetria | Bilateral e simétrico |
A opacidade consiste em pequenas manchas poligonais separadas por linhas de fissura transparentes. É mais densa no estroma posterior, imediatamente anterior à membrana de Descemet. Diminui em número e tamanho em direção anterior. A córnea periférica permanece transparente.
Geralmente é bilateral, mas casos unilaterais raramente são relatados. O início é tipicamente nos primeiros 10 anos de vida, e a idade mais jovem relatada é de 8 anos.
A etiologia da CCDF não é completamente compreendida.
Em casos familiares, segue um padrão de herança autossômica dominante. No entanto, o gene ou locus causal não foi identificado. O mecanismo de CCDF esporádico também é desconhecido, e suspeita-se de associação com degeneração relacionada à idade.
O maior fator de risco é o histórico familiar de CCDF. Como a maioria dos casos é esporádica, sem histórico genético claro, há poucos fatores de risco estabelecidos.
Este é o exame básico para o diagnóstico. Observam-se opacidades cinzentas poligonais bilaterais e simétricas no estroma posterior da córnea central, separadas por linhas claras. O exame com método de dispersão escleral ou retroiluminação é útil para avaliar a opacidade.
Pequenos grânulos altamente refletivos são observados na camada estromal anterior. Na matriz extracelular do estroma posterior, várias estrias escuras são observadas.
Numerosos grânulos extracelulares são observados no estroma. Observam-se espessamento da membrana basal e células corneanas degeneradas.
Shagreen de Crocodilo Posterior
Características da doença: Doença degenerativa da córnea em idosos.
Pontos em comum: Opacidade poligonal bilateral na córnea central.
Pontos de diferenciação: Tamanho das manchas de opacidade variável. Não hereditário.
Distrofia macular da córnea (FCD)
Características da doença: Distrofia estromal com herança AD
Pontos em comum: Opacidade não progressiva predominante no estroma posterior
Pontos de diferenciação: Existe um tipo em que a opacidade se estende às partes periféricas
Distrofia corneana pré-Descemet
Características da doença: Opacidade polimórfica no estroma posterior
Pontos em comum: Existem formas hereditárias e esporádicas
Pontos de diferenciação: A forma hereditária é ligada ao X. Acompanhada de sintomas cutâneos
A distrofia estromal corneana congênita (CSCD) também está no diagnóstico diferencial, mas apresenta opacidade difusa em todo o estroma, com diminuição moderada a grave da acuidade visual e espessamento corneano, diferenciando-se da CCDF.
Como o gene causador da CCDF ainda não foi identificado, o diagnóstico definitivo por teste genético não é possível atualmente. O diagnóstico baseia-se na confirmação dos achados característicos ao exame com lâmpada de fenda. A microscopia confocal e a microscopia eletrônica de transmissão da córnea são úteis para o diagnóstico auxiliar.
Como a CCDF é não progressiva e assintomática, não há indicação de tratamento. O manejo é apenas com observação.
Não há relatos de que a opacidade corneana prejudique a função visual, nem cause interferência na vida diária2). A córnea de pacientes com CCDF pode ser tratada como uma córnea normal. Foi relatado um caso de LASIK monovisão realizado em um olho com CCDF, mantendo boa acuidade visual sem piora da distrofia por 5 anos após a cirurgia3).
CCDF é não progressivo e seu impacto na estrutura corneana é limitado, portanto a cirurgia refrativa é teoricamente possível. Na verdade, foi relatado um caso com bom resultado após LASIK monovisão por 5 anos sem piora da distrofia. No entanto, os relatos de casos são limitados, sendo necessária uma avaliação cuidadosa para cada caso.
A fisiopatologia da CCDF não é totalmente compreendida. A partir de exames morfológicos por microscopia eletrônica, os seguintes mecanismos são sugeridos.
No estroma corneano, mucopolissacarídeos e substâncias lipídicas se acumulam extracelularmente. Ao mesmo tempo, vacúolos também se formam dentro dos ceratócitos. Esses acúmulos perturbam o arranjo denso e paralelo do colágeno normal do estroma, causando opacidade.
Histopatologicamente, observam-se dobras serrilhadas no colágeno do estroma profundo. Vacúolos extracelulares contendo mucopolissacarídeos e lipídios estão presentes nos locais de opacidade. A irregularidade do arranjo do colágeno e a deposição de vacúolos lipídicos extracelulares são consideradas as principais causas da opacidade.
A razão pela qual a opacidade é proeminente no estroma posterior não é totalmente explicada, mas supõe-se que anormalidades metabólicas no estroma profundo próximo à membrana de Descemet sejam mais pronunciadas 3).
