角膜营养不良
BIGH3相关营养不良：颗粒状I型、II型（包括Avellino）、格子状、Reis-Bücklers、Thiel-Behnke。
胶样滴状角膜营养不良：通过刮除或PTK去除角膜上的隆起物。
斑状角膜营养不良：用于去除表层混浊。
治疗性角膜切除术（PTK）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是治疗性角膜切除术（PTK）？
Section titled “1. 什么是治疗性角膜切除术（PTK）？”治疗性角膜切除术（phototherapeutic keratectomy: PTK）是利用准分子激光（波长193 nm）切除角膜表层混浊、不规则和沉积物的手术方法。它被视为角膜疾病内科治疗和外科治疗之间的桥梁，用于治疗和屈光矫正目的。
从20世纪80年代末到90年代初，准分子激光被应用于屈光性角膜切除术（PRK）和LASIK。PTK于1995年获得美国FDA批准用于治疗眼前节角膜疾病。
准分子激光基于光切除原理工作，切断分子间键并使角膜组织汽化。每个脉冲可去除约0.25 µm的组织，因此可以精确控制切除深度。可去除包括上皮（约50 µm）在内、表面150 µm以内的混浊。与手动角膜切除相比，不规则散光更少，治疗时间也更短。
Q
PTK和PRK（屈光性角膜切除术）有何不同？
A
PTK是去除角膜表层混浊和不规则的治疗性手术。PRK是改变正常角膜曲率以矫正屈光不正的手术。两者都使用相同的准分子激光（193 nm），但激光照射轮廓和目的不同。
2. 适应症和临床应用
Section titled “2. 适应症和临床应用”PTK最适合于角膜前部10%–20%存在混浊且无明显变薄的病例1)。
角膜变性及其他
- 在格子状角膜营养不良I型中，当角膜表层淀粉样沉积为主时，PTK是首选。PTK可施行约2次，但若易复发或混浊深于实质中层，则选择表层、深层或全层角膜移植术。
- 在颗粒状和格子状角膜营养不良中，PTK是推迟最终深板层角膜移植术或PK的合理手段1)。但术后可能发生 haze。
- 对于盾形溃疡后的角膜混浊，当实质浅层伴有严重瘢痕性混浊时，PTK在视功能和创面愈合方面均有利。
- 局限于中央部的难治性丝状角膜炎也是PTK的适应证。
- 深层基质瘢痕：需要深层切削，雾状混浊和远视漂移风险高
- 全身性疾病：控制不佳的糖尿病或胶原病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮）可导致上皮愈合延迟
- 6个月内的疱疹活动：准分子激光有单纯疱疹病毒再激活的风险1)
- 角膜知觉减退：增加上皮愈合障碍和基质融解的风险
Q
哪些角膜混浊适合做PTK？
A
局限于角膜前部10%~20%（距表面约150 µm以内）的表层混浊是最佳适应症。深层基质瘢痕需要大量切削，会导致雾状混浊和远视漂移，因此不适用。要求剩余基质厚度≥250 µm。
4. 术前评估与检查方法
Section titled “4. 术前评估与检查方法”
Kymionis G, Oikonomakis K, Petrelli M, et al. Treatment of anterior corneal scarring, following DSAEK graft failure, with combined graft exchange and phototherapeutic keratectomy. Eye Vis (Lond). 2017;4:12. Figure 2. PMID: 28484724; PMCID: PMC5418814; DOI: 10.1186/s40662-017-0078-6. License: CC BY.
- 裂隙灯显微镜检查：临床评估混浊的范围、深度和密度
- 前段光学相干断层扫描（OCT）：定量测量角膜混浊深度。确认剩余基质厚度≥250 µm。也可监测上皮厚度变化。
- 角膜地形图：用于评估不规则散光和术后随访。地形图引导的激光治疗可减少不规则散光。
- 超声生物显微镜（UBM）：倾向于高估角膜病变，因此在手术计划中起辅助作用。
根据混浊深度的外科治疗选择如下所示1)。
| 病变层 | 代表性疾病 | PTK适应症 |
|---|---|---|
| 上皮 | 不规则上皮 | ×（上皮清创术） |
| 上皮下 | Salzmann结节变性 | ○ |
| Bowman膜 | 带状角膜变性、Reis-Bücklers | ○ |
| 前部至中部基质 | 颗粒状营养不良 | ○（也可行ALK/DALK） |
| 中后部基质 | 瘢痕 | ×（DALK/PK） |
5. 手术步骤与术后管理
Section titled “5. 手术步骤与术后管理”在表面麻醉（4%利多卡因或0.5%盐酸丙美卡因）下进行。儿童可能需要全身麻醉。放置开睑器后开始手术。
通过曲棍球刀手动去除或使用准分子激光进行经上皮PTK去除。
让患者注视固视灯，或手动对准激光中心进行切除。如果表面粗糙，涂抹掩蔽剂（羟丙甲纤维素[HPMC] 0.7–2%）使其平滑，使激光仅照射突出部分。
当照射达到目标切除量的70–80%时，使用裂隙灯显微镜进行确认。
- 组织切除时：噼啪声
- 掩蔽液切除时：柔和的声音
- 起泡声：HPMC过多的迹象
- 暗室中的荧光：上皮切除发出蓝色荧光，但实质切除不产生荧光
- 治疗用隐形眼镜（BCL）：佩戴硅水凝胶镜片直至上皮愈合
- 预防性抗菌眼药水：使用氟喹诺酮类药物直至上皮愈合
- 类固醇眼药水：氟米龙或醋酸泼尼松龙每日4次，1个月内逐渐减量
- 人工泪液：使用不含防腐剂的制剂，每日4-6次
- 口服镇痛药：根据需要给药
矫正视力因混浊密度降低和不规则散光减轻而改善。当联合制作角膜瓣和PTK时，术后2、6、12个月的矫正视力显著改善1)。
但中央部切除会使角膜变平，导致远视漂移。直径6毫米、深度100微米的切除约产生1.5 D的远视漂移。
6. 作用机制与并发症
Section titled “6. 作用机制与并发症”光切除（Photoablation）的原理
Section titled “光切除（Photoablation）的原理”准分子激光（ArF激光，波长193 nm）是一种远紫外激光。该波长的光子能量超过碳-碳键和碳-氮键的解离能，因此直接切断角膜组织分子间的键合，使其汽化。热损伤极小，对周围组织的影响降至最低。
PTK在带状角膜变性中发挥独特效果的原因是钙沉积比周围角膜组织更快被消融 1)。然而，这种差异性消融可能导致表面不平整，因此适当使用掩蔽剂很重要。
| 并发症 | 处理/备注 |
|---|---|
| 原发病复发 | 尤其多见于角膜营养不良 |
| 角膜混浊（Haze） | 可通过MMC涂抹抑制 1) |
| 角膜扩张 | 当切除超过前1/3或剩余厚度<250 µm时 1) |
| 单纯疱疹病毒再激活 | 有疱疹病史者预防性使用抗病毒药物 1) |
| 上皮愈合延迟 | 使用自体血清滴眼液或羊膜处理1) |
| 感染性角膜炎 | 上皮屏障消失带来的风险 |
| 远视化 | 中央切削不可避免。可通过修正切削边缘减轻 |
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”经上皮PTK与角膜交联术的联合应用
Section titled “经上皮PTK与角膜交联术的联合应用”角膜交联术（CXL）需要去除上皮，而使用PTK进行经上皮上皮去除（transepithelial PTK）作为与角膜交联术联合的技术正受到关注2)。
一项研究比较了角膜交联术时使用PTK去除上皮（Cretan方案）与机械去除上皮，结果显示PTK组获得了更好的视力和屈光效果2)。PTK不仅去除上皮，还具有重塑角膜前表面不规则的效果。
同时联合（PTK/PRK+角膜交联术）据报道比序贯联合（角膜交联术后6个月行PRK）更有效2)，期待未来进一步积累证据。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2024.
- Randleman JB, Khandelwal SS, Hafezi F. Corneal cross-linking. Open Ophthalmol J. 2018;12:181-195.