上皮下黏液性角膜营养不良

一目了然的要点

该疾病的要点

• 上皮下粘液性角膜营养不良（SMCD）是一种极为罕见的常染色体显性遗传病，其特征是角膜上皮下沉积糖胺聚糖。
• 迄今为止，仅在一个斯洛伐克裔家族的三代成员中有报道。
• 儿童期（出生后10年内）出现复发性角膜糜烂，青春期后糜烂消退。
• 成年后，由于上皮下硫酸软骨素-4和硫酸皮肤素的积累，角膜混浊逐渐加重，视力下降。
• 致病基因位点尚未确定，且不伴有全身性黏多糖贮积症。

1. 什么是上皮下粘液性角膜营养不良？

上皮下粘液性角膜营养不良（SMCD）是一种常染色体显性遗传性角膜营养不良，其特征是角膜上皮下双侧沉积粘液（mucin）。Feder等人于1993年首次报道¹，沉积物的主要成分是糖胺聚糖中的硫酸软骨素-4和硫酸皮肤素¹。

迄今为止，该疾病仅在一个三代家族中得到确认^1,2。在国际角膜营养不良分类（IC3D）第三版中，SMCD被归类为第4类，即致病基因位点和责任基因尚未确定²。SMCD患者没有全身性黏多糖贮积症的证据¹。

Q SMCD有多罕见？

A

SMCD在角膜营养不良中极为罕见，全球仅在一个家族中有报道。同一家族的三代多名成员被确诊，但无其他家族报道。致病基因位点尚未确定，疾病的全貌尚未阐明。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

• 复发性异物感和眼痛：出生后10年内以复发性角膜糜烂起病^1,2。疼痛程度与糜烂大小相比更为剧烈。
• 进行性视力下降：青春期后糜烂消退^1,2,5，但随着角膜混浊的进展，视力在数十年内逐渐下降¹。

临床所见（医生检查确认的所见）

• 上皮下混浊：双眼裂隙灯显微镜检查可见弥漫性上皮下混浊。中央部密度最高，向角膜缘方向逐渐变薄^1,2。
• 不规则前部基质混浊：局灶性、不规则的上皮下混浊可延伸至前部基质，并可能使角膜前表面轻微隆起¹。
• Bowman层增厚：裂隙灯显微镜和光学显微镜下可见Bowman膜增厚¹。
• 中后部基质、Descemet膜和内皮正常：病变局限于前部¹。

3. 病因与风险因素

病因

呈常染色体显性遗传^1,2。基因位点尚未确定，归类为IC3D第4类（致病基因未确定）^2,3。硫酸软骨素-4和硫酸皮肤素积聚在Bowman层正前方¹。不伴有全身性黏多糖贮积症¹。

风险因素

有家族史者风险增高。未发现其他风险因素。

预防与日常护理

SMCD是一种遗传性疾病，目前尚无预防方法。在复发性角膜糜烂期（儿童期），建议睡前使用润滑眼膏。成年后，应定期进行眼科检查以监测角膜混浊和视力变化。

4. 诊断与检查方法

临床诊断

裂隙灯显微镜检查：确认双眼上皮下弥漫性混浊。中央密度高、周边变薄的特征性模式。

家族史询问：确认与常染色体显性遗传一致的家族史相关性。

病理与特殊检查

组织化学染色：在鲍曼层前可见嗜酸性、PAS阳性、阿尔新蓝阳性、透明质酸酶敏感的物质呈带状分布^1,2。三色染色也可用于辅助诊断⁵。

免疫组织化学染色：使用对硫酸软骨素-4-硫酸/硫酸皮肤素特异的单克隆抗体染色呈阳性^1,2。

电子显微镜：上皮下可见纤维性物质沉积^1,2。

鉴别诊断

鉴别疾病	与SMCD的区别
上皮基底膜营养不良	地图状、点状、指纹状病变。糜烂发生在40岁以后。
梅斯曼角膜营养不良	婴儿期发病的露滴状上皮内囊肿。视力下降罕见。
胶样滴状角膜营养不良	桑葚状外观。刚果红阳性。PKP后易复发。

其他鉴别诊断包括Lisch角膜营养不良（X连锁显性，羽毛状/漩涡状图案，无糜烂）和Reis-Bücklers角膜营养不良（TGFB1基因突变，鱼网状/花冠状混浊）。在非典型Reis-Bücklers营养不良中，与SMCD的形态学鉴别可能困难，TGFB1基因检测或免疫组织化学染色有助于鉴别。

Q SMCD与上皮基底膜营养不良（EBMD）有何不同？

A

EBMD因角膜上皮基底膜发育不良而呈现“地图状”、“点状”和“指纹状”特征性病变。糜烂通常发生在40岁以后。而SMCD中，糖胺聚糖沉积在上皮下，糜烂在出生后10年内开始。沉积物的免疫组织化学染色模式也不同。

5. 标准治疗方法

保守治疗（复发性角膜糜烂）

复发性角膜糜烂的首选治疗是无防腐剂的人工泪液和睡前使用润滑眼膏⁴。目的是缓解眼痛和促进愈合。可联合使用局部抗生素、睫状肌麻痹剂和加压眼罩。治疗性软性隐形眼镜也有助于预防进一步糜烂，可立即缓解疼痛并保护角膜⁴。SMCD的复发性糜烂与其他上皮营养不良不同，它在青春期后自然消退^1,2。

手术治疗（角膜混浊）

当角膜混浊导致视力显著下降时，考虑手术干预。

表层角膜切除术（SK）：去除上皮下沉积物。由于病变局限于表层，因此适用¹。

穿透性角膜移植术（PKP）：在角膜混浊严重时进行。Feder等人的原始报告中，一例PKP联合后房型人工晶状体植入术，双眼视力改善2行以上¹。术后未见疾病复发¹。

治疗性激光角膜切除术（PTK）：虽然没有明确的SMCD治疗报告，但由于病变位于表层，理论上可能适用²。但需注意，PTK后无法通过病理组织学染色确诊。

治疗注意事项

由于SMCD极为罕见，理想的治疗过程尚未完全确立。手术后疾病可能复发，穿透性角膜移植术后也存在移植排斥风险。请每年进行1-2次定期检查，评估新发角膜混浊，并继续使用类固醇滴眼液预防移植排斥。

Q SMCD的治疗能改善视力吗？

A

表层角膜切除术（SK）或穿透性角膜移植术（PKP）可改善视力。一例同时接受PKP和后房型人工晶状体植入术的患者，双眼视力改善2行以上。目前未见术后疾病复发的报告。但病例数极为有限，长期预后需要进一步观察。

6. 病理生理学与详细发病机制

糖胺聚糖沉积

硫酸皮肤素和硫酸软骨素-4沉积在角膜上皮下^1,2。沉积物在中央部密度高，向周边部变薄¹。局部且不规则地向前部基质延伸¹。观察为与上皮基底膜不同的均匀嗜酸性层^1,2。

上皮损伤与复发性糜烂

上皮下沉积物干扰上皮正常功能，导致上皮粘附不良¹。这导致儿童期出现复发性角膜糜烂¹。复发性角膜糜烂通常以角膜上皮与基底膜粘附不良为基础，涉及半桥粒减少和基底膜断裂⁴。

进行性视力障碍

光学透明性丧失和角膜正常屈光曲率紊乱导致数十年间进行性视力障碍¹。在Feder等人的原始报告中，检查的最年长患者（初诊时71岁和82岁）出现最显著的视力障碍¹。

医疗信息免责声明

本文内容旨在为医疗专业人员提供信息，不构成个体诊断或治疗的依据。临床判断应由主治医生根据患者情况做出。

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参考文献

1. Feder RS, Jay M, Yue BY, Stock EL, O’Grady RB, Roth SI. Subepithelial mucinous corneal dystrophy. Clinical and pathological correlations. Arch Ophthalmol. 1993;111(8):1106-1114. PMID: 8352693
2. Weiss JS, Rapuano CJ, Seitz B, et al. IC3D Classification of Corneal Dystrophies—Edition 3. Cornea. 2024;43(4):466-527. PMID: 38359414 / PMC: PMC10906208
3. Weiss JS, Møller HU, Aldave AJ, et al. IC3D classification of corneal dystrophies—edition 2. Cornea. 2015;34(2):117-159. PMID: 25564336
4. Miller DD, Hasan SA, Simmons NL, Stewart MW. Recurrent corneal erosion: a comprehensive review. Clin Ophthalmol. 2019;13:325-335. PMID: 30809089 / PMC: PMC6376883
5. Moshirfar M, Bennett P, Ronquillo Y. Corneal Dystrophy. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557865/