A distrofia corneana mucinosa subepitelial (subepithelial mucinous corneal dystrophy: SMCD) é uma distrofia corneana hereditária autossômica dominante caracterizada pela deposição bilateral de mucina sob o epitélio corneano. Foi relatada pela primeira vez por Feder et al. em 1993 1, e os principais componentes dos depósitos são os glicosaminoglicanos condroitina-4-sulfato e dermatan sulfato 1.
Esta doença foi confirmada até o momento em apenas uma única família ao longo de três gerações 1,2. Na Classificação Internacional de Distrofias Corneanas (IC3D) 3ª edição, a SMCD é classificada na Categoria 4, onde o locus do gene e o gene responsável não foram identificados 2. Não há evidência de mucopolissacaridose sistêmica em pacientes com SMCD 1.
A SMCD é extremamente rara entre as distrofias corneanas, tendo sido relatada em apenas uma única família em todo o mundo. O diagnóstico foi confirmado em vários membros da mesma família ao longo de três gerações, mas não há relatos de outras famílias. O locus do gene causador também não foi identificado, e o quadro completo da doença ainda não foi elucidado.
Apresenta padrão de herança autossômica dominante1,2. O locus gênico não foi identificado, sendo classificado como IC3D Categoria 4 (gene responsável não identificado)2,3. Há acúmulo de sulfato de condroitina-4 e sulfato de dermatan imediatamente anterior à membrana de Bowman1. Não está associado a mucopolissacaridose sistêmica1.
O risco aumenta na presença de história familiar. Outros fatores de risco não foram identificados.
Diagnóstico Clínico
Exame com lâmpada de fenda: Confirmar opacidade subepitelial difusa em ambos os olhos. O padrão característico é mais denso no centro e mais fino na periferia.
História familiar: Confirmar correlação com história familiar compatível com herança autossômica dominante.
Exames Patológicos e Especiais
Coloração histoquímica: Observa-se material eosinofílico, PAS-positivo, azul alciano-positivo e sensível à hialuronidase em forma de faixa imediatamente anterior à membrana de Bowman1,2. A coloração tricrômica também é usada como auxílio diagnóstico5.
Imuno-histoquímica: Positividade com anticorpo monoclonal específico para condroitina-4-sulfato/dermatan sulfato1,2.
Microscopia eletrônica: Observa-se deposição de material fibroso abaixo do epitélio1,2.
| Doença Diferencial | Diferença da SMCD |
|---|---|
| Distrofia da membrana basal epitelial | Lesões em mapa, puntiformes e em impressão digital. Erosão inicia após os 40 anos |
| Distrofia corneana de Meesmann | Cistos intraepiteliais puntiformes semelhantes a gotas de orvalho na infância. Raramente causa baixa visão |
| Distrofia corneana gelatinosa em gotas | Aspecto de amora. Congo red positivo. Recorre frequentemente após PKP |
Outros diagnósticos diferenciais incluem distrofia corneana de Lisch (dominante ligada ao X, padrão plumoso/espiralado, sem erosão) e distrofia corneana de Reis-Bücklers (mutação no gene TGFB1, opacidades em rede de pesca/coroa). Na distrofia de Reis-Bücklers atípica, a diferenciação morfológica da SMCD pode ser difícil, sendo úteis o teste genético para TGFB1 e a imuno-histoquímica.
A EBMD apresenta lesões características “em mapa”, “pontilhadas” e “em impressão digital” devido à displasia da membrana basal do epitélio corneano. A erosão geralmente começa após os 40 anos. Em contraste, na SMCD, os glicosaminoglicanos depositam-se sob o epitélio, e a erosão começa nos primeiros 10 anos de vida. O padrão de coloração imuno-histoquímica dos depósitos também é diferente.
A primeira escolha para erosão corneana recorrente em geral são lágrimas artificiais sem conservantes e pomada oftálmica lubrificante ao deitar 4. O objetivo é aliviar a dor ocular e promover a cicatrização. Antibióticos tópicos, cicloplégicos e curativo compressivo podem ser usados em conjunto. Lentes de contato gelatinosas terapêuticas também são úteis para prevenir novas erosões, proporcionando alívio imediato da dor e proteção da córnea 4. A erosão recorrente na SMCD difere de outras distrofias epiteliais por regredir espontaneamente após a puberdade 1,2.
A intervenção cirúrgica é considerada quando a acuidade visual diminui significativamente devido à opacidade corneana.
Ceratectomia Superficial (SK): Remoção dos depósitos subepiteliais. Como as lesões são limitadas às camadas superficiais, este procedimento é indicado 1.
Ceratoplastia Penetrante (PKP): Realizada em casos de opacidade corneana grave. No relato original de Feder et al., um caso submetido a PKP simultaneamente com implante de lente intraocular de câmara posterior mostrou melhora de duas ou mais linhas na acuidade visual em ambos os olhos 1. Não foi relatada recorrência da doença pós-operatória 1.
Ceratectomia Fototerapêutica (PTK): Não há relatos claros de casos de PTK para SMCD, mas teoricamente pode ser indicada devido à natureza superficial das lesões 2. No entanto, deve-se notar que após PTK, o diagnóstico não pode ser confirmado por coloração histopatológica.
Melhora da acuidade visual foi relatada após ceratectomia superficial (SK) ou ceratoplastia penetrante (PKP). Em um caso submetido a PKP simultaneamente com implante de lente intraocular de câmara posterior, observou-se melhora de duas ou mais linhas em ambos os olhos. Nenhuma recorrência da doença pós-operatória foi relatada até o momento. No entanto, o número de casos é extremamente limitado, e é necessária observação adicional para resultados a longo prazo.
Dermatam sulfato e condroitina-4-sulfato depositam-se sob o epitélio corneano1,2. Os depósitos são mais densos no centro e tornam-se mais finos em direção à periferia1. Estendem-se local e irregularmente para o estroma anterior1. São observados como uma camada eosinofílica homogênea distinta da membrana basal epitelial1,2.
Os depósitos subepiteliais interferem na função normal do epitélio, causando má adesão epitelial1. Isso leva a erosões corneanas recorrentes na infância1. Nas erosões corneanas recorrentes, a má adesão do epitélio à membrana basal é subjacente, e a diminuição dos hemidesmossomos e a ruptura da membrana basal estão envolvidas4.
A perda de transparência óptica e a perturbação da curvatura refrativa normal da córnea causam deficiência visual progressiva ao longo de décadas1. No relato original de Feder, a deficiência visual mais acentuada foi observada nos pacientes mais idosos examinados (71 e 82 anos na primeira consulta)1.
