تشخیص بالینی
معاینه با لامپ شکاف: کدورت منتشر زیر اپیتلیال در هر دو چشم تأیید میشود. الگوی مشخصه این است که کدورت در مرکز متراکمتر و در محیط نازکتر است.
بررسی سابقه خانوادگی: همبستگی با سابقه خانوادگی مطابق با وراثت اتوزومال غالب تأیید میشود.
دیستروفی مخاطی زیراپیتلیال قرنیه
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. دیستروفی قرنیه موسین زیراپیتلیال چیست؟
Section titled “1. دیستروفی قرنیه موسین زیراپیتلیال چیست؟”دیستروفی قرنیه موسین زیراپیتلیال (subepithelial mucinous corneal dystrophy: SMCD) یک دیستروفی قرنیه ارثی اتوزومال غالب است که با رسوب دوطرفه موسین در زیر اپیتلیوم قرنیه مشخص میشود. فدر و همکاران در سال 1993 اولین بار آن را گزارش کردند1 و اجزای اصلی رسوبات، گلیکوزآمینوگلیکانهای کندرویتین-۴-سولفات و درماتان سولفات هستند1.
این بیماری تاکنون تنها در یک خانواده در سه نسل تأیید شده است1,2. در طبقهبندی بینالمللی دیستروفیهای قرنیه (IC3D) ویرایش سوم، SMCD در رده 4 (Category 4) قرار دارد که لوکوس ژنی و ژن مسئول آن ناشناخته است2. در بیماران SMCD هیچ شواهدی از موکوپلیساکاریدوز سیستمیک یافت نشده است1.
Q
SMCD چقدر نادر است؟
A
SMCD در میان دیستروفیهای قرنیه بسیار نادر است و تنها در یک خانواده در سراسر جهان گزارش شده است. تشخیص در چندین عضو از یک خانواده در سه نسل تأیید شده است، اما هیچ گزارش دیگری از خانوادههای دیگر وجود ندارد. لوکوس ژنی عامل نیز ناشناخته است و تصویر کامل بیماری هنوز روشن نشده است.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”- احساس جسم خارجی مکرر و درد چشم: در دهه اول زندگی به صورت فرسایش مکرر قرنیه بروز میکند1,2. درد نسبت به اندازه فرسایش شدید است.
- کاهش تدریجی بینایی: پس از بلوغ فرسایشها فروکش میکنند1,2,5، اما با پیشرفت کدورت قرنیه، بینایی طی چند دهه کاهش مییابد1.
یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)
Section titled “یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)”- کدورت زیر اپیتلیال: در معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ) هر دو چشم، کدورت منتشر زیر اپیتلیال مشاهده میشود. این کدورت در مرکز بیشترین تراکم را دارد و به سمت لیمبوس قرنیه نازکتر میشود1,2.
- کدورت نامنظم استرومای قدامی: کدورتهای موضعی و نامنظم زیر اپیتلیال ممکن است به استرومای قدامی گسترش یافته و سطح قدامی قرنیه را کمی برجسته کنند1.
- ضخیم شدن لایه بومن: غشای بومن در زیر میکروسکوپ نوری و لامپ شکاف ضخیم شده مشاهده میشود1.
- استرومای میانی و خلفی، غشای دسمه و اندوتلیوم طبیعی: ضایعه محدود به بخش قدامی است1.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”این بیماری به صورت اتوزومال غالب به ارث میرسد1,2. جایگاه ژنی هنوز شناسایی نشده و در ردهبندی IC3D به عنوان دسته 4 (ژن مسئول شناسایی نشده) طبقهبندی میشود2,3. کندرویتین-4-سولفات و درماتان سولفات درست در جلوی غشای بومن تجمع مییابند1. موکوپلی ساکاریدوز سیستمیک همراه نیست1.
عوامل خطر
Section titled “عوامل خطر”در صورت وجود سابقه خانوادگی، خطر افزایش مییابد. سایر عوامل خطر شناسایی نشدهاند.
4. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “4. تشخیص و روشهای آزمایش”آسیبشناسی و آزمایشهای ویژه
رنگآمیزی بافتشناسی: مادهای ائوزیندوست، PAS مثبت، آلسین بلو مثبت و حساس به هیالورونیداز به صورت نواری درست در زیر لایه بومن مشاهده میشود1,2. رنگآمیزی تریکروم نیز برای کمک به تشخیص استفاده میشود5.
رنگآمیزی ایمونوهیستوشیمی: با رنگآمیزی آنتیبادی مونوکلونال اختصاصی برای کندرویتین-۴-سولفات/درماتان سولفات مثبت میشود1,2.
میکروسکوپ الکترونی: رسوب مواد فیبری در زیر اپیتلیوم مشاهده میشود1,2.
تشخیص افتراقی
Section titled “تشخیص افتراقی”| بیماری افتراقی | تفاوت با SMCD |
|---|---|
| دیستروفی غشای پایه اپیتلیال | ضایعات نقشهای، نقطهای و اثر انگشتی. شروع فرسایش بعد از ۴۰ سالگی |
| دیستروفی قرنیه مسمان | کیستهای داخل اپیتلیال شبنممانند با شروع در شیرخوارگی. کاهش بینایی نادر است |
| دیستروفی قرنیه قطرهای ژلاتینی | ظاهر توتمانند. کنگو رد مثبت. عود پس از کراتوپلاستی نافذ شایع است |
سایر تشخیصهای افتراقی شامل دیستروفی قرنیه ریش (وابسته به X غالب، الگوی پرمانند و مارپیچی، بدون فرسایش) و دیستروفی قرنیه ریس-باکلر (جهش ژن TGFB1، کدورت تورمانند و تاجمانند) است. در موارد غیرمعمول دیستروفی ریس-باکلر، تمایز مورفولوژیک از SMCD دشوار است و آزمایش ژن TGFB1 یا رنگآمیزی ایمونوهیستوشیمی مفید است.
Q
تفاوت SMCD و دیستروفی غشای پایه اپیتلیال (EBMD) چیست؟
A
EBMD به دلیل ناهنجاری در غشای پایه اپیتلیوم قرنیه، ضایعات مشخصه «نقشهای»، «نقطهای» و «اثر انگشتی» ایجاد میکند. فرسایش معمولاً بعد از ۴۰ سالگی رخ میدهد. در مقابل، در SMCD گلیکوزآمینوگلیکانها در زیر اپیتلیوم رسوب میکنند و فرسایش در ۱۰ سال اول زندگی شروع میشود. الگوی رنگآمیزی ایمونوهیستوشیمی رسوبات نیز متفاوت است.
۵. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “۵. روشهای درمانی استاندارد”درمان محافظهکارانه (فرسایش مکرر قرنیه)
Section titled “درمان محافظهکارانه (فرسایش مکرر قرنیه)”خط اول درمان برای فرسایش مکرر قرنیه به طور کلی، اشک مصنوعی بدون مواد نگهدارنده و پماد روانکننده چشم قبل از خواب است 4. هدف تسکین درد چشم و تسریع بهبودی است. ممکن است آنتیبیوتیکهای موضعی، داروهای سیکلوپلژیک و پانسمان فشاری نیز استفاده شود. برای پیشگیری از فرسایش بیشتر، لنزهای تماسی نرم درمانی نیز مفید هستند و باعث کاهش فوری درد و محافظت از قرنیه میشوند 4. فرسایش مکرر در SMCD با سایر دیستروفیهای اپیتلیال متفاوت است زیرا پس از بلوغ به طور خودبهخود فروکش میکند 1,2.
درمان جراحی (کدورت قرنیه)
Section titled “درمان جراحی (کدورت قرنیه)”در صورت کاهش قابل توجه بینایی به دلیل کدورت قرنیه، مداخله جراحی در نظر گرفته میشود.
کراتکتومی سطحی (SK): رسوبات زیر اپیتلیال برداشته میشوند. از آنجایی که ضایعات محدود به لایههای سطحی هستند، این روش مناسب است 1.
کراتوپلاستی نافذ (PKP): در موارد کدورت شدید قرنیه انجام میشود. در گزارش اولیه فدر و همکاران، یک مورد که همزمان PKP و کاشت لنز داخل چشمی اتاق خلفی انجام شد، بهبود بینایی دو خط یا بیشتر در هر دو چشم گزارش شده است 1. عود بیماری پس از جراحی تأیید نشده است 1.
کراتکتومی فوتوتراپی (PTK): اگرچه مورد مشخصی از انجام PTK برای SMCD گزارش نشده است، اما از نظر تئوری به دلیل سطحی بودن ضایعات قابل استفاده است 2. با این حال، باید توجه داشت که پس از PTK، تشخیص قطعی با رنگآمیزی بافتشناسی امکانپذیر نیست.
Q
آیا درمان SMCD باعث بهبود بینایی میشود؟
A
بهبود بینایی با کراتکتومی سطحی (SK) یا کراتوپلاستی نافذ (PKP) گزارش شده است. در یک مورد که همزمان PKP و کاشت لنز داخل چشمی اتاق خلفی انجام شد، بهبود دو خط یا بیشتر در هر دو چشم مشاهده شد. تاکنون عود بیماری پس از جراحی گزارش نشده است. با این حال، تعداد موارد بسیار محدود است و برای پیشآگهی طولانیمدت نیاز به مشاهده بیشتر است.
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”رسوب گلیکوزآمینوگلیکانها
Section titled “رسوب گلیکوزآمینوگلیکانها”در زیر اپیتلیوم قرنیه، درماتان سولفات و کندرویتین-4-سولفات رسوب میکنند 1,2. رسوبات در ناحیه مرکزی متراکمتر و به سمت محیط نازکتر میشوند 1. به طور موضعی و نامنظم به استرومای قدامی گسترش مییابند 1. به صورت یک لایه ائوزینوفیلیک همگن مشاهده میشوند که از غشای پایه اپیتلیوم متمایز است 1,2.
آسیب اپیتلیال و فرسایش مکرر
Section titled “آسیب اپیتلیال و فرسایش مکرر”رسوبات زیر اپیتلیال عملکرد طبیعی اپیتلیوم را مختل کرده و باعث چسبندگی ضعیف اپیتلیوم میشوند 1. این امر در دوران کودکی منجر به فرسایش مکرر قرنیه میشود 1. در فرسایش مکرر قرنیه، معمولاً چسبندگی ضعیف بین اپیتلیوم قرنیه و غشای پایه زمینهساز است و کاهش همدسموزومها و پارگی غشای پایه نقش دارند 4.
کاهش تدریجی بینایی
Section titled “کاهش تدریجی بینایی”از دست دادن شفافیت نوری و اختلال در انحنای طبیعی قرنیه منجر به کاهش تدریجی بینایی در طی چندین دهه میشود 1. در گزارش اولیه فدر و همکاران، بیشترین کاهش بینایی در مسنترین بیماران معاینه شده (71 و 82 سال در اولین مراجعه) مشاهده شد 1.
- Feder RS, Jay M, Yue BY, Stock EL, O’Grady RB, Roth SI. Subepithelial mucinous corneal dystrophy. Clinical and pathological correlations. Arch Ophthalmol. 1993;111(8):1106-1114. PMID: 8352693
- Weiss JS, Rapuano CJ, Seitz B, et al. IC3D Classification of Corneal Dystrophies—Edition 3. Cornea. 2024;43(4):466-527. PMID: 38359414 / PMC: PMC10906208
- Weiss JS, Møller HU, Aldave AJ, et al. IC3D classification of corneal dystrophies—edition 2. Cornea. 2015;34(2):117-159. PMID: 25564336
- Miller DD, Hasan SA, Simmons NL, Stewart MW. Recurrent corneal erosion: a comprehensive review. Clin Ophthalmol. 2019;13:325-335. PMID: 30809089 / PMC: PMC6376883
- Moshirfar M, Bennett P, Ronquillo Y. Corneal Dystrophy. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557865/