Subepitelyal Müsinöz Kornea Distrofisi

Bir bakışta önemli noktalar

Bu hastalığın özeti

• Subepitelyal müsinöz kornea distrofisi (SMCD), kornea epiteli altında glikozaminoglikan birikimi ile karakterize, oldukça nadir görülen otozomal dominant bir hastalıktır.
• Şimdiye kadar sadece üç kuşak boyunca tek bir Slovak ailesinde bildirilmiştir.
• Çocukluk döneminde (yaşamın ilk on yılı içinde) tekrarlayan kornea erozyonları ile ortaya çıkar ve ergenlikten sonra erozyonlar kaybolur.
• Yetişkinlikten sonra, subepitelyal kondroitin-4-sülfat ve dermatan sülfat birikimi nedeniyle kornea bulanıklığı ilerler ve görme azalır.
• Sorumlu gen lokusu tanımlanmamıştır ve sistemik mukopolisakkaridoz eşlik etmez.

1. Subepitelyal Müsinöz Kornea Distrofisi Nedir?

Subepitelyal müsinöz kornea distrofisi (subepithelial mucinous corneal dystrophy: SMCD), kornea epiteli altında bilateral müsin birikimi ile karakterize otozomal dominant kalıtımlı bir kornea distrofisidir. Feder ve arkadaşları tarafından 1993 yılında ilk kez bildirilmiştir¹ ve birikintilerin ana bileşenleri glikozaminoglikanlar olan kondroitin-4-sülfat ve dermatan sülfattır¹.

Bu hastalık şimdiye kadar sadece üç kuşak boyunca tek bir ailede doğrulanmıştır^1,2. Uluslararası Kornea Distrofisi Sınıflandırması (IC3D) 3. baskısında SMCD, sorumlu gen lokusu ve geni tanımlanmamış Kategori 4’te sınıflandırılmıştır². SMCD hastalarında sistemik mukopolisakkaridoz kanıtı yoktur¹.

Q SMCD ne kadar nadirdir?

A

SMCD, kornea distrofileri arasında oldukça nadirdir ve dünya çapında sadece tek bir ailede bildirilmiştir. Tanı, üç kuşak boyunca aynı ailenin birden fazla üyesinde doğrulanmıştır, ancak başka ailelerde bildirim yoktur. Sorumlu gen lokusu da tanımlanmamıştır ve hastalığın tam resmi henüz aydınlatılamamıştır.

2. Ana Belirtiler ve Klinik Bulgular

Subjektif Belirtiler

• Tekrarlayan yabancı cisim hissi ve göz ağrısı: Yaşamın ilk on yılı içinde tekrarlayan kornea erozyonları olarak ortaya çıkar^1,2. Ağrı, erozyonun boyutuna göre şiddetlidir.
• İlerleyici görme azalması: Ergenlikten sonra erozyonlar kaybolur^1,2,5, ancak kornea bulanıklığının ilerlemesiyle birlikte görme on yıllar içinde azalır¹.

Klinik Bulgular (Doktorun muayenede doğruladığı bulgular)

• Subepitelyal bulanıklık: Her iki gözün yarık lamba biyomikroskopisinde yaygın subepitelyal bulanıklık görülür. Merkezde en yoğundur ve kornea limbusa doğru incelir^1,2.
• Düzensiz ön stromal bulanıklık: Lokalize ve düzensiz subepitelyal bulanıklıklar ön stromaya uzanabilir ve kornea ön yüzeyini hafifçe kabartabilir¹.
• Bowman tabakasının kalınlaşması: Bowman membranı yarık lamba ve ışık mikroskobunda kalınlaşmış olarak izlenir¹.
• Orta ve arka stroma, Descemet membranı ve endotel normaldir: Lezyon ön kısımla sınırlıdır¹.

3. Nedenler ve risk faktörleri

Neden

Otozomal dominant kalıtım gösterir^1,2. Gen lokusu tanımlanmamıştır ve IC3D Kategori 4 (sorumlu gen tanımlanmamış) olarak sınıflandırılır^2,3. Bowman tabakasının hemen önünde kondroitin-4-sülfat ve dermatan sülfat birikir¹. Sistemik mukopolisakkaridoz eşlik etmez¹.

Risk faktörleri

Aile öyküsü varsa risk artar. Diğer risk faktörleri tanımlanmamıştır.

Önleme ve günlük bakım

SMCD kalıtsal bir hastalıktır ve şu anda önleme yöntemi yoktur. Tekrarlayan kornea erozyonu döneminde (çocukluk çağı) yatmadan önce kayganlaştırıcı göz merhemi önerilir. Yetişkinlikten sonra düzenli göz muayeneleri ile kornea bulanıklığı ve görme değişiklikleri takip edilmelidir.

4. Tanı ve test yöntemleri

Klinik tanı

Yarık lamba muayenesi: Her iki gözde subepitelyal yaygın bulanıklık doğrulanır. Merkezde yoğun, periferde ince olma paterni karakteristiktir.

Aile öyküsü alınması: Otozomal dominant kalıtımla uyumlu aile öyküsü ile korelasyon doğrulanır.

Patoloji ve Özel Testler

Histokimyasal boyama: Bowman tabakasının hemen önünde bant şeklinde eozinofilik, PAS pozitif, Alcian mavisi pozitif, hyalüronidaza duyarlı madde gözlenir^1,2. Trikrom boyama da tanıya yardımcı olarak kullanılır⁵.

İmmünohistokimyasal boyama: Kondroitin-4-sülfat/dermatan sülfata spesifik monoklonal antikor boyaması ile pozitif olur^1,2.

Elektron mikroskobu: Epitel altında fibröz madde birikimi görülür^1,2.

Ayırıcı Tanı

Ayırıcı Hastalık	SMCD’den Farkı
Epitelyal bazal membran distrofisi	Harita, nokta ve parmak izi benzeri lezyonlar. Erozyon başlangıcı 40’lı yaşlardan sonra
Meesmann kornea distrofisi	Bebeklikte başlayan çiy damlası benzeri intraepitelyal kistler. Görme azalması nadir
Jelatinöz damla benzeri kornea distrofisi	Dut benzeri görünüm. Kongo kırmızısı pozitif. PKP sonrası nüks sık

Diğer ayırıcı tanılar arasında Reis kornea distrofisi (X’e bağlı dominant, tüy ve spiral desen, erozyon yok) ve Reis-Bücklers kornea distrofisi (TGFB1 gen mutasyonu, balık ağı ve taç benzeri bulanıklık) bulunur. Atipik Reis-Bücklers distrofisinde SMCD’den morfolojik ayrım zor olabilir; TGFB1 gen testi veya immünohistokimyasal boyama faydalıdır.

Q SMCD ve epitelyal bazal membran distrofisi (EBMD) nasıl farklılaşır?

A

EBMD, kornea epitel bazal membranının yetersizliği nedeniyle “harita benzeri”, “noktasal” ve “parmak izi benzeri” karakteristik lezyonlar oluşturur. Erozyon genellikle 40’lı yaşlardan sonra başlar. Buna karşılık SMCD’de glikozaminoglikanlar epitel altında birikir ve erozyon yaşamın ilk 10 yılı içinde başlar. Birikintilerin immünohistokimyasal boyama paterni de farklıdır.

5. Standart Tedavi Yöntemleri

Konservatif Tedavi (Tekrarlayan Kornea Erozyonu)

Tekrarlayan kornea erozyonlarında ilk seçenek koruyucu içermeyen suni gözyaşı ve yatmadan önce kayganlaştırıcı göz merhemidir ⁴. Amaç göz ağrısını hafifletmek ve iyileşmeyi hızlandırmaktır. Topikal antibiyotikler, sikloplejik ilaçlar ve basınçlı bandaj ek olarak kullanılabilir. Daha fazla erozyonu önlemek için terapötik yumuşak kontakt lensler de yararlıdır ve anında ağrı azalması ve kornea koruması sağlar ⁴. SMCD’deki tekrarlayan erozyon, ergenlikten sonra kendiliğinden gerilemesiyle diğer epitelyal distrofilerden ayrılır ^1,2.

Cerrahi Tedavi (Kornea Opasitesi)

Kornea opasitesine bağlı görme belirgin şekilde azaldığında cerrahi müdahale düşünülür.

Yüzeyel Keratektomi (SK): Subepitelyal birikintiler temizlenir. Lezyonlar yüzeyel olduğu için uygundur ¹.

Penetran Keratoplasti (PKP): Şiddetli kornea opasitesi durumunda yapılır. Feder ve arkadaşlarının orijinal raporunda, aynı anda PKP ve arka kamara göz içi lens implantasyonu yapılan bir vakada her iki gözde iki veya daha fazla sıra görme iyileşmesi bildirilmiştir ¹. Ameliyat sonrası hastalık nüksü doğrulanmamıştır ¹.

Fototerapötik Keratektomi (PTK): SMCD için net bir uygulama raporu olmamakla birlikte, lezyonların yüzeyel olması nedeniyle teorik olarak uygun olabilir ². Ancak PTK sonrası histopatolojik boyama ile kesin tanı konulamayacağı unutulmamalıdır.

Tedavide Dikkat Edilmesi Gerekenler

SMCD çok nadir olduğu için ideal tedavi süreci tam olarak belirlenmemiştir. Cerrahi müdahale sonrası hastalığın nüksetme olasılığı vardır ve penetran keratoplasti sonrası greft reddi riski de bulunmaktadır. Yılda 1-2 kez düzenli kontrollerle yeni kornea opasitesi oluşumunu değerlendirin ve greft reddini önlemek için steroid damla kullanmaya devam edin.

Q SMCD tedavisi görme yetisini iyileştirir mi?

A

Yüzeyel keratektomi (SK) veya penetran keratoplasti (PKP) ile görme iyileşmesi bildirilmiştir. Aynı anda PKP ve arka kamara göz içi lens implantasyonu yapılan bir vakada her iki gözde iki veya daha fazla sıra iyileşme gözlenmiştir. Şu ana kadar ameliyat sonrası hastalık nüksü bildirilmemiştir. Ancak vaka sayısı son derece sınırlıdır ve uzun dönem prognoz için daha fazla gözlem gereklidir.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

Glikozaminoglikan Birikimi

Kornea epiteli altında dermatan sülfat ve kondroitin-4-sülfat birikir ^1,2. Birikintiler merkezde yoğun, çevreye doğru ise daha incedir ¹. Ön stromaya lokal ve düzensiz olarak uzanır ¹. Epitel bazal membranından ayrı, homojen eozinofilik bir tabaka olarak gözlenir ^1,2.

Epitel hasarı ve tekrarlayan erozyon

Subepitelyal birikintiler epitelin normal işlevini engeller ve epitelin zayıf yapışmasına neden olur ¹. Bu durum çocukluk döneminde tekrarlayan kornea erozyonlarına yol açar ¹. Tekrarlayan kornea erozyonlarında genellikle kornea epiteli ile bazal membran arasındaki zayıf yapışma altta yatan nedendir ve hemidesmozom azalması ile bazal membran yırtılmaları rol oynar ⁴.

İlerleyici görme kaybı

Optik saydamlığın kaybı ve korneanın normal kırılma eğriliğinin bozulması, onlarca yıl süren ilerleyici görme kaybına neden olur ¹. Feder ve arkadaşlarının orijinal raporunda, en belirgin görme kaybı muayene edilen en yaşlı hastalarda (ilk başvuruda 71 ve 82 yaş) gözlenmiştir ¹.

Tıbbi bilgi sorumluluk reddi

Bu makalenin içeriği tıp uzmanlarına bilgi sağlamak amacıyla hazırlanmış olup bireysel tanı veya tedavi için temel oluşturmaz. Hastanın durumuna göre klinik kararlar ilgili hekim tarafından verilmelidir.

---

Kaynaklar

1. Feder RS, Jay M, Yue BY, Stock EL, O’Grady RB, Roth SI. Subepithelial mucinous corneal dystrophy. Clinical and pathological correlations. Arch Ophthalmol. 1993;111(8):1106-1114. PMID: 8352693
2. Weiss JS, Rapuano CJ, Seitz B, et al. IC3D Classification of Corneal Dystrophies—Edition 3. Cornea. 2024;43(4):466-527. PMID: 38359414 / PMC: PMC10906208
3. Weiss JS, Møller HU, Aldave AJ, et al. IC3D classification of corneal dystrophies—edition 2. Cornea. 2015;34(2):117-159. PMID: 25564336
4. Miller DD, Hasan SA, Simmons NL, Stewart MW. Recurrent corneal erosion: a comprehensive review. Clin Ophthalmol. 2019;13:325-335. PMID: 30809089 / PMC: PMC6376883
5. Moshirfar M, Bennett P, Ronquillo Y. Corneal Dystrophy. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557865/