Die subepitheliale muzinöse Hornhautdystrophie (SMCD) ist eine autosomal-dominante erbliche Hornhautdystrophie, die durch bilaterale Muzinablagerungen unter dem Hornhautepithel gekennzeichnet ist. Feder et al. berichteten erstmals 1993 darüber 1; die Hauptbestandteile der Ablagerungen sind die Glykosaminoglykane Chondroitin-4-sulfat und Dermatansulfat 1.
Diese Erkrankung wurde bisher nur in einer einzigen Familie über drei Generationen bestätigt 1,2. In der dritten Auflage der Internationalen Klassifikation der Hornhautdystrophien (IC3D) wird die SMCD in Kategorie 4 eingestuft, bei der der Genort und das verantwortliche Gen nicht identifiziert sind 2. Bei SMCD-Patienten gibt es keine Hinweise auf eine systemische Mukopolysaccharidose 1.
Die SMCD ist unter den Hornhautdystrophien extrem selten und wurde weltweit nur in einer einzigen Familie berichtet. Die Diagnose wurde bei mehreren Mitgliedern derselben Familie über drei Generationen bestätigt, aber es gibt keine Berichte über andere Familien. Der verantwortliche Genort ist ebenfalls nicht identifiziert, und das gesamte Krankheitsbild ist noch nicht vollständig geklärt.
Die Vererbung erfolgt autosomal-dominant1,2. Der Genort ist nicht identifiziert und die Erkrankung wird der IC3D-Kategorie 4 (verantwortliches Gen nicht identifiziert) zugeordnet2,3. Direkt vor der Bowman-Schicht lagern sich Chondroitin-4-sulfat und Dermatansulfat ab1. Eine systemische Mukopolysaccharidose liegt nicht vor1.
Bei positiver Familienanamnese ist das Risiko erhöht. Weitere Risikofaktoren sind nicht bekannt.
Klinische Diagnose
Spaltlampenuntersuchung: Bestätigung diffuser subepithelialer Trübungen beider Augen. Charakteristisch ist das Muster mit hoher Dichte in der Mitte und Abnahme zur Peripherie.
Erhebung der Familienanamnese: Überprüfung der Korrelation mit einer Familienanamnese, die mit autosomal-dominanter Vererbung vereinbar ist.
Pathologie und spezielle Untersuchungen
Histochemische Färbung : Eine eosinophile, PAS-positive, Alcianblau-positive und Hyaluronidase-empfindliche Substanz wird bandförmig direkt vor der Bowman-Membran beobachtet1,2. Die Trichromfärbung wird ebenfalls zur Diagnosehilfe verwendet5.
Immunhistochemie : Positivität in der Färbung mit monoklonalen Antikörpern, die spezifisch für Chondroitin-4-Sulfat/Dermatansulfat sind1,2.
Elektronenmikroskopie : Ablagerung von fibrösem Material unter dem Epithel1,2.
| Differenzialerkrankung | Unterschied zur SMCD |
|---|---|
| Epitheliale Basalmembrandystrophie | Landkartenartige, punktförmige oder fingerabdruckartige Läsionen. Erosionen ab dem 40. Lebensjahr |
| Meesmann-Hornhautdystrophie | Im Säuglingsalter auftretende tauförmige intraepitheliale Zysten. Selten Sehverschlechterung |
| Gelatinöse tropfenförmige Hornhautdystrophie | Maulbeerartiges Aussehen. Kongorot-positiv. Häufiges Rezidiv nach PKP |
Weitere Differenzialdiagnosen sind die Lisch-Hornhautdystrophie (X-chromosomal dominant, federartiges/wirbelförmiges Muster, keine Erosionen) und die Reis-Bücklers-Hornhautdystrophie (TGFB1-Genmutation, fischnetzartige/kranzförmige Trübungen). Bei atypischer Reis-Bücklers-Dystrophie kann die morphologische Abgrenzung zur SMCD schwierig sein; TGFB1-Gentest oder Immunhistochemie können hilfreich sein.
Die EBMD zeigt aufgrund einer Dysplasie der epithelialen Basalmembran der Hornhaut typische Läsionen in Form von „Landkarten“, „Punkten“ und „Fingerabdrücken“. Die Erosion beginnt in der Regel nach dem 40. Lebensjahr. Bei der SMCD lagern sich Glykosaminoglykane unter dem Epithel ab, und die Erosion beginnt innerhalb der ersten 10 Lebensjahre. Auch das immunhistochemische Färbemuster der Ablagerungen ist unterschiedlich.
Die Erstlinientherapie bei rezidivierender Hornhauterosion im Allgemeinen sind konservierungsmittelfreie künstliche Tränen und eine schmierende Augensalbe vor dem Schlafengehen 4. Ziel ist die Linderung von Augenschmerzen und die Förderung der Heilung. Topische Antibiotika, Zykloplegika und ein Druckverband können ergänzt werden. Therapeutische weiche Kontaktlinsen sind ebenfalls nützlich, um weitere Erosionen zu verhindern, da sie sofortige Schmerzlinderung und Hornhautschutz bieten 4. Die rezidivierende Erosion der SMCD unterscheidet sich von anderen epithelialen Dystrophien dadurch, dass sie nach der Pubertät spontan zurückgeht 1,2.
Ein chirurgischer Eingriff wird in Betracht gezogen, wenn die Hornhauttrübung die Sehschärfe deutlich beeinträchtigt.
Oberflächliche Keratektomie (SK) : Entfernung der subepithelialen Ablagerungen. Da die Läsionen auf die oberflächliche Schicht beschränkt sind, ist sie indiziert 1.
Perforierende Keratoplastik (PKP) : Durchgeführt bei schwerer Hornhauttrübung. Im Originalbericht von Feder et al. wurde bei einem Patienten, der gleichzeitig eine PKP und eine Hinterkammerlinsenimplantation erhielt, eine Verbesserung der Sehschärfe um mindestens 2 Zeilen auf beiden Augen berichtet 1. Ein postoperatives Wiederauftreten der Erkrankung wurde nicht bestätigt 1.
Therapeutische Laser-Keratektomie (PTK) : Es gibt keine klaren Berichte über PTK bei SMCD, aber da die Läsionen oberflächlich sind, könnte sie theoretisch indiziert sein 2. Es ist jedoch zu beachten, dass nach PTK die Diagnose durch pathohistologische Färbung nicht mehr bestätigt werden kann.
Eine Verbesserung der Sehschärfe wurde nach oberflächlicher Keratektomie (SK) oder perforierender Keratoplastik (PKP) berichtet. Bei einem Patienten, der gleichzeitig eine PKP und eine Hinterkammerlinsenimplantation erhielt, wurde eine Verbesserung um mindestens 2 Zeilen auf beiden Augen festgestellt. Bisher wurde kein postoperatives Wiederauftreten der Erkrankung berichtet. Allerdings ist die Anzahl der Fälle äußerst begrenzt, und weitere Beobachtungen zur Langzeitprognose sind erforderlich.
Dermatansulfat und Chondroitin-4-sulfat lagern sich unter dem Hornhautepithel ab1,2. Die Ablagerungen sind in der Mitte dichter und werden zur Peripherie hin dünner1. Sie erstrecken sich lokal und unregelmäßig in das vordere Stroma1. Sie werden als eine homogene eosinophile Schicht beobachtet, die sich von der epithelialen Basalmembran unterscheidet1,2.
Subepitheliale Ablagerungen beeinträchtigen die normale Funktion des Epithels und führen zu einer schlechten Epithelhaftung1. Dies führt im Kindesalter zu rezidivierenden Hornhauterosionen1. Bei rezidivierenden Hornhauterosionen liegt in der Regel eine schlechte Haftung zwischen Hornhautepithel und Basalmembran zugrunde, die mit einer Verringerung der Hemidesmosomen und Rissen in der Basalmembran einhergeht4.
Der Verlust der optischen Transparenz und die Störung der normalen Brechungskrümmung der Hornhaut führen über Jahrzehnte zu einer fortschreitenden Sehverschlechterung1. Im ursprünglichen Bericht von Feder et al. wiesen die ältesten untersuchten Patienten (71 und 82 Jahre bei der Erstvorstellung) die stärkste Sehverschlechterung auf1.
