Loạn dưỡng giác mạc dạng nhầy dưới biểu mô (subepithelial mucinous corneal dystrophy: SMCD) là một bệnh loạn dưỡng giác mạc di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, đặc trưng bởi sự lắng đọng chất nhầy (mucin) hai bên dưới biểu mô giác mạc. Lần đầu tiên được báo cáo bởi Feder và cộng sự vào năm 1993 1, và thành phần chính của chất lắng đọng là glycosaminoglycan chondroitin-4-sulfate và dermatan sulfate 1.
Bệnh này cho đến nay chỉ được xác nhận ở một gia đình duy nhất qua ba thế hệ 1,2. Trong Phân loại Loạn dưỡng Giác mạc Quốc tế (IC3D) phiên bản thứ 3, SMCD được xếp vào Loại 4, nơi vị trí gen và gen gây bệnh chưa được xác định 2. Không có bằng chứng về bệnh mucopolysaccharidosis toàn thân ở bệnh nhân SMCD 1.
SMCD cực kỳ hiếm gặp trong số các bệnh loạn dưỡng giác mạc, và chỉ được báo cáo ở một gia đình duy nhất trên toàn thế giới. Chẩn đoán đã được xác nhận ở nhiều thành viên trong cùng một gia đình qua ba thế hệ, nhưng không có báo cáo nào từ các gia đình khác. Vị trí gen gây bệnh cũng chưa được xác định, và toàn bộ bệnh cảnh vẫn chưa được làm sáng tỏ.
Di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường1,2. Vị trí gen chưa được xác định, được phân loại là IC3D Loại 4 (gen chịu trách nhiệm chưa xác định)2,3. Có sự tích tụ chondroitin-4-sulfate và dermatan sulfate ngay trước màng Bowman1. Không kèm theo bệnh mucopolysaccharidosis toàn thân1.
Nguy cơ tăng nếu có tiền sử gia đình. Các yếu tố nguy cơ khác chưa được xác định.
Chẩn đoán Lâm sàng
Khám đèn khe: Xác nhận đục dưới biểu mô lan tỏa ở cả hai mắt. Mô hình đặc trưng là đậm đặc hơn ở trung tâm và mỏng hơn ở ngoại vi.
Hỏi tiền sử gia đình: Xác nhận mối tương quan với tiền sử gia đình phù hợp với di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường.
Xét nghiệm bệnh lý và đặc biệt
Nhuộm hóa mô: Quan sát thấy chất ưa eosin, PAS dương tính, Alcian blue dương tính, nhạy cảm với hyaluronidase dạng dải ngay trước màng Bowman1,2. Nhuộm ba màu cũng được dùng để hỗ trợ chẩn đoán5.
Nhuộm hóa mô miễn dịch: Dương tính với nhuộm kháng thể đơn dòng đặc hiệu chondroitin-4-sulfate/dermatan sulfate1,2.
Kính hiển vi điện tử: Quan sát thấy lắng đọng chất dạng sợi dưới biểu mô1,2.
| Bệnh cần phân biệt | Khác biệt với SMCD |
|---|---|
| Loạn dưỡng màng đáy biểu mô | Tổn thương dạng bản đồ, chấm, vân tay. Bắt đầu xói mòn sau tuổi 40 |
| Loạn dưỡng giác mạc Meesmann | Nang trong biểu mô dạng giọt sương khởi phát ở trẻ nhỏ. Hiếm khi gây giảm thị lực |
| Loạn dưỡng giác mạc dạng giọt keo | Hình dạng giống quả dâu tằm. Congo red dương tính. Dễ tái phát sau PKP |
Các bệnh cần phân biệt khác bao gồm loạn dưỡng giác mạc Lisch (di truyền trội liên kết X, dạng lông vũ/xoắn ốc, không xói mòn) và loạn dưỡng giác mạc Reis-Bücklers (đột biến gen TGFB1, đục dạng lưới cá/vương miện). Trong loạn dưỡng Reis-Bücklers không điển hình, khó phân biệt hình thái với SMCD, xét nghiệm gen TGFB1 và nhuộm hóa mô miễn dịch rất hữu ích.
EBMD biểu hiện các tổn thương đặc trưng “dạng bản đồ”, “dạng chấm” và “dạng vân tay” do loạn sản màng đáy biểu mô giác mạc. Xói mòn thường bắt đầu sau tuổi 40. Ngược lại, trong SMCD, glycosaminoglycan lắng đọng dưới biểu mô, và xói mòn bắt đầu trong 10 năm đầu đời. Kiểu nhuộm hóa mô miễn dịch của các chất lắng đọng cũng khác nhau.
Lựa chọn đầu tiên cho xói mòn giác mạc tái phát nói chung là nước mắt nhân tạo không chất bảo quản và thuốc mỡ bôi mắt bôi trơn trước khi ngủ 4. Mục đích là giảm đau mắt và thúc đẩy lành vết thương. Có thể dùng kết hợp kháng sinh tại chỗ, thuốc liệt điều tiết và băng ép mắt. Kính áp tròng mềm điều trị cũng hữu ích để ngăn ngừa xói mòn thêm, giúp giảm đau ngay lập tức và bảo vệ giác mạc 4. Xói mòn tái phát trong SMCD khác với các loạn dưỡng biểu mô khác ở chỗ nó tự thoái lui sau tuổi dậy thì 1,2.
Can thiệp phẫu thuật được xem xét khi thị lực giảm đáng kể do đục giác mạc.
Cắt bỏ giác mạc nông (SK): Loại bỏ các chất lắng đọng dưới biểu mô. Vì tổn thương giới hạn ở các lớp nông, thủ thuật này phù hợp 1.
Ghép giác mạc xuyên thấu (PKP): Được thực hiện trong trường hợp đục giác mạc nặng. Trong báo cáo ban đầu của Feder và cộng sự, một trường hợp được PKP đồng thời với đặt thủy tinh thể nội nhãn hậu phòng cho thấy cải thiện thị lực từ hai dòng trở lên ở cả hai mắt 1. Không có báo cáo về tái phát bệnh sau phẫu thuật 1.
Cắt bỏ giác mạc bằng laser điều trị (PTK): Không có báo cáo rõ ràng về các trường hợp PTK cho SMCD, nhưng về mặt lý thuyết có thể được chỉ định do tổn thương có tính chất nông 2. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng sau PTK, không thể xác nhận chẩn đoán bằng nhuộm mô bệnh học.
Cải thiện thị lực đã được báo cáo sau cắt bỏ giác mạc nông (SK) hoặc ghép giác mạc xuyên thấu (PKP). Trong một trường hợp được PKP đồng thời với đặt thủy tinh thể nội nhãn hậu phòng, thấy cải thiện hai dòng trở lên ở cả hai mắt. Cho đến nay chưa có báo cáo về tái phát bệnh sau phẫu thuật. Tuy nhiên, số lượng ca bệnh rất hạn chế và cần theo dõi thêm để đánh giá kết quả lâu dài.
Dermatan sulfate và chondroitin-4-sulfate lắng đọng dưới biểu mô giác mạc1,2. Các chất lắng đọng đậm đặc hơn ở trung tâm và mỏng dần về phía ngoại vi1. Lan rộng cục bộ và không đều vào nhu mô trước1. Được quan sát như một lớp ưa eosin đồng nhất, khác biệt với màng đáy biểu mô1,2.
Các chất lắng đọng dưới biểu mô cản trở chức năng bình thường của biểu mô, gây kết dính biểu mô kém1. Điều này dẫn đến xói mòn giác mạc tái phát ở thời thơ ấu1. Trong xói mòn giác mạc tái phát, sự kết dính kém giữa biểu mô và màng đáy là nguyên nhân cơ bản, và sự giảm hemidesmosome cùng đứt gãy màng đáy có liên quan4.
Mất độ trong suốt quang học và rối loạn độ cong khúc xạ bình thường của giác mạc gây suy giảm thị lực tiến triển trong nhiều thập kỷ1. Trong báo cáo gốc của Feder, suy giảm thị lực rõ rệt nhất được ghi nhận ở những bệnh nhân lớn tuổi nhất được khám (71 và 82 tuổi tại lần khám đầu tiên)1.
