Loạn dưỡng màng đáy biểu mô giác mạc

Những điểm chính trong nháy mắt

1. Loạn dưỡng màng đáy biểu mô giác mạc là gì?

Loạn dưỡng màng đáy biểu mô giác mạc (epithelial basement membrane dystrophy: EBMD) là một loạn dưỡng giác mạc trước, trong đó màng đáy của biểu mô giác mạc dày lên và biến dạng bất thường, cản trở sự biệt hóa và di chuyển bình thường của tế bào biểu mô. Còn được gọi là loạn dưỡng dạng bản đồ-chấm-vân tay hoặc loạn dưỡng vi nang Cogan.

EBMD là loại thường gặp nhất trong các loạn dưỡng giác mạc trước, với tỷ lệ hiện mắc dao động từ 2% đến 43% tùy theo báo cáo ²⁾. Ở người trên 50 tuổi, có tới 75% được cho là có một số dấu hiệu ³⁾.

Trong phân loại IC3D mới nhất (Ủy ban Quốc tế về Phân loại Loạn dưỡng Giác mạc), bệnh này chủ yếu được xếp vào nhóm thoái hóa giác mạc liên quan đến tuổi tác ²⁾. Mặt khác, một số trường hợp có nền tảng di truyền đã được xác nhận, và các đột biến trên gen TGFBI (transforming growth factor β-induced) (nhiễm sắc thể 5q31) đã được xác định ở khoảng 10% bệnh nhân EBMD ²⁾. Các dạng đột biến rất đa dạng, cho thấy tính không đồng nhất về di truyền.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ khi khám sức khỏe hoặc đánh giá trước phẫu thuật đục thủy tinh thể. Tuy nhiên, có tới 30% bệnh nhân trải qua các đợt xói mòn giác mạc tái phát (recurrent corneal erosion: RCE) ²⁾.

Các triệu chứng chủ quan chính như sau:

Đau mắt đột ngột hoặc cảm giác dị vật khi thức dậy (bong biểu mô do giác mạc mất nước về đêm)
Thị lực dao động hoặc mờ (do loạn thị không đều)
Chảy nước mắt và sợ ánh sáng

Các triệu chứng nặng hơn khi thức dậy. Điều này là do giác mạc mất nước về đêm làm suy yếu sự kết dính giữa biểu mô và màng đáy.

Dấu hiệu lâm sàng

Dưới đèn khe, có ba dạng đặc trưng sau ²⁾.

Đường dạng bản đồ

Cấu trúc dạng đường màu trắng xám không đều: do sự gấp nếp bất thường hoặc tăng sinh dạng tấm của màng đáy. Được quan sát như các đường ranh giới giống bản đồ, bao quanh bởi vùng trong suốt.

Đục dạng chấm

Vi nang Cogan: tập hợp các tế bào thoái hóa bị mắc kẹt trong biểu mô. Do bất thường màng đáy, sự di chuyển bình thường của tế bào biểu mô lên bề mặt bị cản trở, dẫn đến chết theo chương trình và hình thành nang tại chỗ.

Đường dạng vân tay

Các đường đồng tâm mảnh: do các gợn sóng của màng đáy. Dễ phát hiện dưới ánh sáng ngược hoặc khi giãn đồng tử.

Các dạng này có thể xuất hiện đơn lẻ hoặc kết hợp. Tổn thương trung tâm gây loạn thị không đều và được phát hiện dưới dạng vòng không đều trên bản đồ giác mạc ³⁾.

Trên OCT đoạn trước (AS-OCT), có thể thấy các vùng tăng âm nhỏ dưới biểu mô và dày màng đáy ²⁾. Trên kính hiển vi đồng tiêu in vivo, thấy lắng đọng ngoại bào tăng âm ở lớp tế bào đáy, các đường tăng âm ở mức màng Bowman, và các cấu trúc giảm âm tương ứng với vi nang trong biểu mô ²⁾.

Q Các triệu chứng của EBMD ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày như thế nào?

Nhiều người không có triệu chứng và không ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày. Tuy nhiên, khi có biến chứng xói mòn giác mạc tái phát, có thể xuất hiện đau mắt dữ dội đột ngột và chảy nước mắt khi thức dậy, gây cản trở công việc và lái xe trong vài ngày. Ngoài ra, nếu có tổn thương ở vùng trung tâm, có thể xảy ra dao động thị lực khó điều chỉnh bằng kính mắt hoặc kính áp tròng.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Nguyên nhân của EBMD được chia thành hai loại chính.

Liên quan đến tuổi tác (thoái hóa): Phổ biến nhất. Thoái hóa và dày màng đáy do lão hóa là nguyên nhân chính, thường gặp ở người trên 50 tuổi³⁾.

Di truyền: Đột biến gen TGFBI được xác định ở khoảng 10% bệnh nhân²⁾. Các trường hợp khởi phát trẻ tuổi có khả năng cao có nền tảng di truyền. Cũng đã có báo cáo về sự kết hợp với hội chứng mất đoạn 22q11.2 (hội chứng DiGeorge), cho thấy khả năng liên quan đến các con đường di truyền chưa được biết đến²⁾.

Các yếu tố nguy cơ phát triển xói mòn giác mạc tái phát bao gồm tiền sử chấn thương giác mạc và sự hiện diện của loạn dưỡng giác mạc. Sau chấn thương, việc tái tạo cấu trúc kết dính bình thường bị cản trở, và trong loạn dưỡng, sự bất thường của protein cấu thành làm cho sự kết dính biểu mô không ổn định.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán EBMD chủ yếu dựa trên quan sát hình thái biểu mô giác mạc bằng đèn khe.

Phương pháp Xét nghiệm	Mục đích	Dấu hiệu Đặc trưng
Đèn khe	Chẩn đoán cơ bản	bản đồ/chấm/vân tay
Nhuộm fluorescein âm tính	Phát hiện bất thường biểu mô	Mô tả các bất thường nhỏ
Bản đồ giác mạc	Đánh giá loạn thị không đều	Vòng không đều

Nhuộm fluorescein âm tính hữu ích trong việc phát hiện EBMD tinh vi, và cũng có thể làm rõ phạm vi tổn thương không rõ ràng bằng mắt thường³⁾.

Trên bản đồ giác mạc, sự biến dạng hình ảnh Placido trong vòng 6 mm trung tâm gợi ý EBMD³⁾. Trong đánh giá trước phẫu thuật đục thủy tinh thể, nếu giá trị đo độ cong giác mạc không khớp giữa các thiết bị, nên nghi ngờ EBMD³⁾.

AS-OCT có thể mô tả vùng tăng phản xạ dưới biểu mô và dày màng đáy, và kính hiển vi đồng tiêu in vivo có thể hình dung các thay đổi hình thái ở cấp độ tế bào, do đó hữu ích trong chẩn đoán xác định các trường hợp khó đánh giá bằng khám đèn khe²⁾.

Q EBMD có thể bị nhầm với các bệnh giác mạc khác không?

Có. Các dấu hiệu của EBMD có thể giống với các bất thường màng đáy giác mạc khác, và có thể cần phân biệt với các dấu hiệu sớm của loạn dưỡng nội mô Fuchs và loạn dưỡng Reis-Bücklers. Kính hiển vi đồng tiêu in vivo hữu ích cho việc phân biệt này. Ngoài ra, EBMD không triệu chứng dễ bị bỏ sót, và có thể chỉ được phát hiện lần đầu trong các xét nghiệm trước phẫu thuật đục thủy tinh thể.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị được thực hiện theo từng bước tùy theo sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của RCE.

Điều trị Bảo tồn

Là lựa chọn đầu tiên cho các trường hợp nhẹ hoặc để phòng ngừa RCE.

Nước mắt nhân tạo: Nhỏ axit hyaluronic 0,1% (Hyaline) nhiều lần trong ngày
Nhỏ/thuốc mỡ muối ưu trương: Nhỏ hoặc thuốc mỡ NaCl 5% để giảm phù giác mạc
Thuốc mỡ trước khi ngủ: Ngăn khô biểu mô ban đêm và tránh bong tróc khi thức dậy
Kính áp tròng mềm điều trị: Như kính áp tròng băng bảo vệ biểu mô cơ học

Điều trị Phẫu thuật

Chỉ định cho các trường hợp tái phát thường xuyên sau điều trị bảo tồn.

Cắt lọc biểu mô: Loại bỏ cơ học biểu mô không đều để kích thích tái tạo biểu mô khỏe mạnh mới. Trong quản lý trước phẫu thuật đục thủy tinh thể, cắt lọc rộng biểu mô trung tâm được thực hiện³⁾. Phương pháp tiêu chuẩn là đặt kính áp tròng băng sau cắt lọc, và tái biểu mô hóa mất trung bình 6,8±0,6 ngày³⁾. Sử dụng màng ối bảo quản lạnh (cryopreserved amniotic membrane) sau cắt lọc giúp tăng tốc tái biểu mô hóa xuống 4,6±0,8 ngày, nhưng không có khác biệt đáng kể về tỷ lệ tái phát dài hạn hoặc độ ổn định tính toán IOL³⁾.

Chọc thủng mô đệm trước (ASP): Phương pháp chọc kim 27G qua biểu mô vào mô đệm nông để tạo kết dính sẹo chắc chắn. Thực hiện khi biểu mô đã tái tạo ở một mức độ nhất định.

Đánh bóng bằng mũi kim cương: Đánh bóng bề mặt lớp Bowman bằng mũi kim cương để loại bỏ màng đáy không đều.

PTK (cắt giác mạc quang trị liệu): Loại bỏ biểu mô và màng đáy bất thường bằng laser excimer²⁾. Được cho là hiệu quả nhất trong phòng ngừa tái phát, nhưng có thể gây viễn thị và là dịch vụ tự chi trả.

Quản lý Trước Phẫu thuật Đục thủy tinh thể

EBMD làm giảm độ chính xác của địa hình giác mạc và đo sinh trắc. Một tháng sau cắt lọc, giá trị tính toán IOL thay đổi trung bình 1,56 D, và điều trị có thể giữ sai số khúc xạ sau phẫu thuật trong vòng ±0,5 D³⁾.

Q Có cần điều trị EBMD nếu tôi dự định phẫu thuật đục thủy tinh thể không?

Có. Nếu EBMD ở trung tâm giác mạc, có thể gây sai số trong đo độ cong giác mạc và tính công suất IOL, dẫn đến lệch công suất không mong muốn sau phẫu thuật. Đặc biệt nếu bạn muốn đặt thủy tinh thể đa tiêu hoặc thủy tinh thể chỉnh loạn thị, điều quan trọng là điều trị EBMD trước phẫu thuật để ổn định bề mặt giác mạc. Sau điều trị, chờ ít nhất một tháng trước khi kiểm tra lại, sau đó lập kế hoạch phẫu thuật dựa trên các đo lường ổn định.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Bản chất của EBMD là sự dày lên và biến dạng bất thường của màng đáy biểu mô giác mạc.

Ở giác mạc bình thường, các tế bào đáy bám vào màng đáy trên lớp Bowman qua các hemidesmosome, sau đó biệt hóa và di chuyển lên bề mặt. Trong EBMD, màng đáy nhô lên bất thường và xâm lấn từ lớp Bowman vào trong biểu mô giác mạc ²⁾. Màng đáy dày này hoạt động như một rào cản, ức chế sự di chuyển bề mặt bình thường của các tế bào biểu mô.

Các tế bào biểu mô bị ức chế cố gắng biệt hóa thành tế bào bề mặt tại chỗ và cuối cùng trải qua quá trình apoptosis. Quá trình này dẫn đến việc các tế bào chết bị bao bọc bởi các tế bào lân cận (hình thành vi nang) ¹⁾. Các vi nang hình thành thông qua một quá trình thụ động trong đó các tế bào lân cận bao quanh tế bào chết mà không có thực bào ¹⁾.

Sự bong tróc của các tế bào đáy khỏi màng đáy và mất định hướng gây ra sự tái tạo bất thường của màng đáy. Kết quả là, hình thành thứ phát các đường vân tay và đường bản đồ ⁴⁾.

Giả thuyết liên quan đến Pemphigoid niêm mạc

Trong những năm gần đây, người ta chú ý đến sự tham gia của ma trận metalloproteinase (MMP) trong cơ chế bệnh sinh của EBMD ¹⁾.

Trong biểu mô giác mạc của bệnh nhân EBMD, nồng độ pemphigoid niêm mạc-2 và pemphigoid niêm mạc-3 tăng đáng kể so với người khỏe mạnh và có xu hướng cao hơn ở bệnh nhân EBMD so với bệnh nhân xói mòn giác mạc tái phát do chấn thương. ¹⁾

Dựa trên phát hiện này, “cơ chế vòng luẩn quẩn” sau đây đã được đề xuất ¹⁾.

Pemphigoid niêm mạc tích tụ ở lớp đáy phân hủy các thành phần màng đáy (collagen loại IV, laminin, fibronectin, v.v.)
Các sản phẩm phân hủy tạo thành một rào cản ở lớp biểu mô giữa (màng biểu mô giữa)
Sự di chuyển của các tế bào biểu mô bề mặt bị ức chế, và IL-1α được giải phóng từ các tế bào apoptosis bị mắc kẹt
IL-1α kích thích tế bào sừng để tạo ra nhiều pemphigoid niêm mạc hơn
Vòng luẩn quẩn tiếp diễn, và sự phá hủy cấu trúc màng đáy tiến triển

Các vân mịn đặc trưng của EBMD là cấu trúc nhiều lớp chứa collagen loại IV bất thường (thành phần của màng đáy và chất nền của pemphigoid niêm mạc), và được cho là phản ánh sự tích tụ các sản phẩm phân hủy từ pemphigoid niêm mạc ¹⁾.

Mặt khác, sự cân bằng giữa hoạt động của pemphigoid niêm mạc và yếu tố ức chế của nó (TIMP) vẫn chưa được làm sáng tỏ đầy đủ, và việc đánh giá nồng độ TIMP cũng như làm rõ vai trò của các yếu tố cảm ứng pemphigoid niêm mạc như EMMPRIN là những thách thức trong tương lai ¹⁾.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Đột biến TGFBI và đa dạng di truyền

Đột biến gen TGFBI được tìm thấy ở khoảng 10% bệnh nhân EBMD, nhưng các dạng đột biến được xác định khác nhau giữa các nghiên cứu, cho thấy tính không đồng nhất di truyền ²⁾. Báo cáo của Boutboul và báo cáo của Evans có các loại đột biến khác nhau, củng cố sự đa dạng của nền tảng di truyền của EBMD ²⁾.

Báo cáo mới về bệnh kết hợp

EBMD lần đầu tiên được báo cáo ở một bệnh nhân trẻ mắc hội chứng mất đoạn 22q11.2 (hội chứng DiGeorge) ²⁾. Mặc dù mất đoạn vùng 22q11.2 khó có thể là nguyên nhân trực tiếp của EBMD, nhưng mối liên quan gián tiếp thông qua ảnh hưởng đến các con đường phát triển toàn thân đã được gợi ý ²⁾.

Nghiên cứu hệ thống pemphigoid niêm mạc-TIMP

Sự gia tăng pemphigoid niêm mạc-2 và pemphigoid niêm mạc-3 trong biểu mô giác mạc EBMD đã được chứng minh, nhưng mối liên quan với nồng độ TIMP (chất ức chế mô của metalloproteinase) vẫn chưa được phân tích đầy đủ ¹⁾. Việc làm sáng tỏ sự cân bằng pemphigoid niêm mạc-TIMP có thể dẫn đến sự phát triển các chiến lược điều trị trong tương lai bằng thuốc ức chế pemphigoid niêm mạc ¹⁾.

Tiến bộ trong điều trị bề mặt mắt

Trong quản lý EBMD trước phẫu thuật đục thủy tinh thể, việc sử dụng màng ối bảo quản sau khi cắt lọc đã cho thấy tiềm năng thúc đẩy lành biểu mô, nhưng chưa xác nhận được ưu thế rõ ràng so với kính áp tròng băng hiện có ³⁾. Sự phát triển các liệu pháp mới sử dụng các yếu tố tăng trưởng từ màng ối và chất ức chế pemphigoid niêm mạc được kỳ vọng trong tương lai ³⁾.

8. Tài liệu tham khảo

Jadczyk-Sorek K, Garczorz W, Bubala-Stachowicz B, Francuz T, Mrukwa-Kominek E. Matrix Metalloproteinases and the Pathogenesis of Recurrent Corneal Erosions and Epithelial Basement Membrane Dystrophy. Biology. 2023;12(9):1263.
Armentano M, Alisi L, Giovannetti F, Iannucci V, Lucchino L, Bruscolini A, Lambiase A. The Co-Occurrence of 22q11.2 Deletion Syndrome and Epithelial Basement Membrane Dystrophy: A Case Report and Review of the Literature. Life. 2024;14(8):1006.
Yeu E, Hashem O, Sheha H. Treatment of Epithelial Basement Membrane Dystrophy to Optimize the Ocular Surface Prior to Cataract Surgery. Clin Ophthalmol. 2022;16:785-795.
Adamis AP, Filatov V, Tripathi BJ, Tripathi RC. Fuchs’ endothelial dystrophy of the cornea. Surv Ophthalmol. 1993;38(2):149-168.