Distrofi Membran Basal Epitel Kornea

Poin-poin penting sekilas

Intisari penyakit ini

• Distrofi membran basal epitel kornea (EBMD) adalah distrofi kornea anterior yang paling sering terjadi.
• Tiga pola yang khas adalah: map (garis seperti peta), dot (kekeruhan titik), dan fingerprint (garis seperti sidik jari).
• Sebagian besar tidak bergejala, tetapi sekitar 30% mengalami erosi kornea berulang (RCE).
• Pada usia di atas 50 tahun, dilaporkan hingga 75% memiliki beberapa temuan EBMD.
• Jika terlewatkan pada evaluasi permukaan mata sebelum operasi katarak, dapat menyebabkan kesalahan refraksi pasca operasi.

1. Apa itu distrofi membran basal epitel kornea?

Distrofi membran basal epitel kornea (epithelial basement membrane dystrophy: EBMD) adalah distrofi kornea anterior di mana membran basal epitel kornea menebal dan berubah bentuk secara abnormal, sehingga menghambat diferensiasi dan migrasi sel epitel yang normal. Juga disebut map-dot-fingerprint dystrophy atau Cogan microcystic dystrophy.

EBMD adalah yang paling sering terjadi di antara distrofi kornea anterior, dengan prevalensi berkisar antara 2% hingga 43% menurut laporan ²⁾. Pada usia di atas 50 tahun, hingga 75% dilaporkan memiliki beberapa temuan ³⁾.

Dalam klasifikasi IC3D terbaru (International Committee for Classification of Corneal Dystrophies), penyakit ini terutama diklasifikasikan sebagai degenerasi kornea terkait usia ²⁾. Di sisi lain, beberapa kasus memiliki latar belakang genetik, dan mutasi pada gen TGFBI (transforming growth factor β-induced) (kromosom 5q31) telah diidentifikasi pada sekitar 10% pasien EBMD ²⁾. Pola mutasi bervariasi, menunjukkan heterogenitas genetik.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Banyak pasien tidak bergejala dan ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan kesehatan atau evaluasi pra operasi katarak. Namun, hingga 30% pasien mengalami episode erosi kornea berulang (recurrent corneal erosion: RCE) ²⁾.

Gejala subjektif utama adalah sebagai berikut:

• Nyeri mata mendadak atau sensasi benda asing saat bangun tidur (lepasan epitel akibat dehidrasi kornea pada malam hari)
• Fluktuasi penglihatan atau pandangan kabur (akibat astigmatisma ireguler)
• Air mata berlebih dan fotofobia

Gejala memburuk saat bangun tidur. Hal ini karena dehidrasi kornea pada malam hari melemahkan adhesi antara epitel dan membran basal.

Temuan Klinis

Dengan slit-lamp, ditemukan tiga pola khas berikut ²⁾.

Garis Peta (Map)

Struktur linier abu-abu keputihan tidak teratur: akibat lipatan abnormal atau proliferasi lembaran membran basal. Tampak sebagai garis batas seperti peta yang dikelilingi zona jernih.

Kekeruhan Titik (Dot)

Mikrokista Cogan: kumpulan sel degenerasi yang terperangkap di dalam epitel. Akibat kelainan membran basal, migrasi normal sel epitel ke permukaan terhambat, menyebabkan apoptosis dan pembentukan kista di tempat.

Garis Sidik Jari (Fingerprint)

Garis halus konsentris: akibat gelombang membran basal. Mudah dideteksi dengan iluminasi retro atau di bawah dilatasi pupil.

Pola-pola ini dapat muncul sendiri atau bercampur. Lesi sentral menyebabkan astigmatisma ireguler dan terdeteksi sebagai pola cincin tidak teratur pada topografi kornea ³⁾.

Pada OCT segmen anterior (AS-OCT), terlihat area hiperreflektif kecil di bawah epitel dan penebalan membran basal ²⁾. Pada mikroskopi konfokal in vivo, terlihat deposit ekstraseluler hiperreflektif di lapisan sel basal, garis hiperreflektif setingkat membran Bowman, dan struktur hiporeflektif yang sesuai dengan mikrokista intraepitel ²⁾.

Q Bagaimana gejala EBMD mempengaruhi kehidupan sehari-hari?

A

Banyak orang tidak bergejala dan tidak mengalami gangguan dalam aktivitas sehari-hari. Namun, jika terjadi erosi kornea berulang, dapat timbul nyeri mata hebat mendadak dan air mata saat bangun tidur, yang dapat mengganggu pekerjaan dan mengemudi selama beberapa hari. Selain itu, jika terdapat lesi di bagian sentral, dapat terjadi fluktuasi penglihatan yang sulit dikoreksi dengan kacamata atau lensa kontak.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab EBMD terbagi menjadi dua kategori utama.

Terkait usia (degeneratif): Paling sering. Degenerasi dan penebalan membran basal terkait usia merupakan penyebab utama, dan sering terjadi pada usia di atas 50 tahun³⁾.

Herediter: Mutasi gen TGFBI diidentifikasi pada sekitar 10% pasien²⁾. Kasus onset muda kemungkinan besar memiliki latar belakang genetik. Dilaporkan juga terkait dengan sindrom delesi 22q11.2 (sindrom DiGeorge), menunjukkan kemungkinan keterlibatan jalur genetik yang belum diketahui²⁾.

Faktor risiko terjadinya erosi kornea berulang meliputi riwayat trauma kornea dan adanya distrofi kornea. Setelah trauma, rekonstruksi struktur adhesi normal terganggu, dan pada distrofi, kelainan protein penyusun menyebabkan adhesi epitel menjadi tidak stabil.

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

Untuk mencegah kekambuhan RCE, perawatan sehari-hari berikut ini penting:

• Oleskan salep mata sebelum tidur untuk mencegah kekeringan kornea di malam hari.
• Saat bangun tidur, buka mata perlahan dan hindari menggosok kelopak mata secara tiba-tiba.
• Pada siang hari, gunakan tetes air mata buatan bebas pengawet sesering mungkin.
• Meneteskan air mata buatan sebelum membuka mata saat bangun tidur juga efektif.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis EBMD terutama didasarkan pada pengamatan pola epitel kornea dengan slit lamp.

Metode Pemeriksaan	Tujuan	Temuan Khas
Mikroskop celah	Diagnosis dasar	peta/titik/sidik jari
Pewarnaan fluoresein negatif	Deteksi ketidakteraturan epitel	Penggambaran ketidakteraturan halus
Topografi kornea	Evaluasi astigmatisme tidak teratur	Cincin tidak teratur

Pewarnaan fluoresein negatif berguna untuk mendeteksi EBMD halus, dan juga dapat memperjelas luas lesi yang tidak jelas secara kasat mata³⁾.

Pada topografi kornea, distorsi gambar Placido dalam 6 mm sentral menunjukkan EBMD³⁾. Dalam evaluasi praoperasi katarak, jika nilai keratometri tidak konsisten antar perangkat, harus dicurigai adanya EBMD³⁾.

AS-OCT dapat menggambarkan area hiperreflektif subepitel dan penebalan membran basal, dan mikroskop konfokal in vivo dapat memvisualisasikan perubahan morfologis pada tingkat sel, sehingga membantu diagnosis definitif pada kasus yang sulit dinilai dengan pemeriksaan slit-lamp²⁾.

Q Apakah EBMD dapat disalahartikan sebagai penyakit kornea lain?

A

Ya. Temuan EBMD dapat menyerupai kelainan membran basal kornea lainnya, dan mungkin perlu dibedakan dari temuan awal distrofi endotel Fuchs dan distrofi Reis-Bücklers. Mikroskop konfokal in vivo berguna untuk diferensiasi ini. Selain itu, EBMD asimtomatik sering terlewatkan, dan mungkin pertama kali ditemukan pada pemeriksaan sebelum operasi katarak.

5. Terapi standar

Perawatan dilakukan secara bertahap sesuai dengan ada tidaknya RCE dan tingkat keparahannya.

Perawatan Konservatif

Merupakan pilihan pertama untuk kasus ringan atau untuk pencegahan RCE.

• Air mata buatan: Tetes asam hialuronat 0,1% (Hyaline) digunakan sering pada siang hari
• Tetes/salep garam hipertonik: Tetes atau salep NaCl 5% untuk mengurangi edema kornea
• Salep sebelum tidur: Mencegah kekeringan epitel pada malam hari dan mencegah pelepasan saat bangun tidur
• Lensa kontak lunak terapeutik: Sebagai lensa perban untuk melindungi epitel secara mekanis

Perawatan Bedah

Diindikasikan untuk kasus yang sering kambuh setelah perawatan konservatif.

Debridemen epitel: Pengangkatan epitel yang tidak teratur secara mekanis untuk merangsang regenerasi epitel sehat baru. Pada manajemen praoperasi katarak, dilakukan debridemen luas epitel sentral³⁾. Metode standar adalah pemasangan lensa kontak perban setelah debridemen, dan re-epitelialisasi membutuhkan rata-rata 6,8±0,6 hari³⁾. Penggunaan membran amniotik beku (cryopreserved amniotic membrane) setelah debridemen mempercepat re-epitelialisasi menjadi 4,6±0,8 hari, tetapi tidak ada perbedaan signifikan dalam angka kekambuhan jangka panjang atau stabilitas perhitungan IOL³⁾.

Tusukan stroma anterior (ASP): Metode menusuk epitel ke stroma superfisial dengan jarum 27G untuk menginduksi adhesi sikatrik yang kuat. Dilakukan setelah epitel beregenerasi sampai batas tertentu.

Pemolesan diamond bur: Memoles permukaan lapisan Bowman dengan diamond bur untuk menghilangkan membran basal yang tidak teratur.

PTK (phototherapeutic keratectomy): Pengangkatan epitel dan membran basal abnormal dengan laser eksimer²⁾. Diperkirakan paling efektif dalam mencegah kekambuhan, tetapi dapat menyebabkan hiperopia dan merupakan pengobatan swadana.

Manajemen Praoperasi Katarak

EBMD menurunkan akurasi topografi kornea dan biometri. Satu bulan setelah debridemen, nilai perhitungan IOL berubah rata-rata 1,56 D, dan perawatan dapat menjaga kesalahan refraksi pascaoperasi dalam ±0,5 D³⁾.

Operasi Katarak dan EBMD

Bahkan jika EBMD tidak bergejala, jika terlewatkan sebelum operasi katarak, dapat menyebabkan kejutan refraksi pascaoperasi akibat perhitungan kekuatan lensa intraokular (IOL) yang tidak akurat. Terutama jika berencana memasang IOL premium, evaluasi permukaan mata praoperasi dan pengobatan EBMD sesuai kebutuhan sangat penting.

Q Apakah pengobatan EBMD diperlukan jika saya berencana menjalani operasi katarak?

A

Ya. Jika EBMD berada di kornea sentral, dapat menyebabkan kesalahan dalam pengukuran kelengkungan kornea dan perhitungan kekuatan IOL, sehingga terjadi penyimpangan kekuatan yang tidak terduga setelah operasi. Terutama jika Anda menginginkan lensa multifokal atau lensa koreksi astigmatisme, penting untuk mengobati EBMD sebelum operasi untuk menstabilkan permukaan kornea. Setelah pengobatan, tunggu setidaknya satu bulan sebelum pemeriksaan ulang, lalu buat rencana operasi berdasarkan pengukuran yang stabil.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terjadinya Secara Detail

Inti dari EBMD adalah penebalan dan deformasi abnormal membran basal epitel kornea.

Pada kornea normal, sel basal melekat pada membran basal di atas lapisan Bowman melalui hemidesmosom, kemudian berdiferensiasi dan bermigrasi ke permukaan. Pada EBMD, membran basal menonjol secara abnormal dan menginvasi dari lapisan Bowman ke dalam epitel kornea ²⁾. Membran basal yang menebal ini berfungsi sebagai penghalang, menghambat migrasi permukaan normal sel epitel.

Sel epitel yang terhambat mencoba berdiferensiasi menjadi sel permukaan di tempatnya, dan akhirnya mengalami apoptosis. Proses ini menyebabkan penjebakan sel mati oleh sel di sekitarnya (pembentukan mikrokista) ¹⁾. Mikrokista terbentuk melalui proses pasif di mana sel tetangga mengelilingi sel mati tanpa fagositosis ¹⁾.

Pelepasan sel basal dari membran basal dan hilangnya orientasi menyebabkan pembentukan ulang membran basal yang abnormal. Akibatnya, secara sekunder terbentuk garis sidik jari dan garis peta ⁴⁾.

Hipotesis Keterlibatan Pemfigoid Mukosa

Dalam beberapa tahun terakhir, perhatian tertuju pada keterlibatan matriks metaloproteinase (MMP) dalam patogenesis EBMD ¹⁾.

Pada epitel kornea pasien EBMD, konsentrasi pemfigoid mukosa-2 dan pemfigoid mukosa-3 meningkat secara signifikan dibandingkan dengan individu sehat, dan cenderung lebih tinggi pada pasien EBMD dibandingkan pasien erosi kornea berulang traumatik. ¹⁾

Berdasarkan temuan ini, diusulkan mekanisme “lingkaran setan” berikut ¹⁾.

1. Pemfigoid mukosa yang terakumulasi di lapisan basal mendegradasi komponen membran basal (kolagen tipe IV, laminin, fibronektin, dll.)
2. Produk degradasi membentuk penghalang di lapisan epitel tengah (lamina epitel tengah)
3. Pergerakan sel epitel permukaan terhambat, dan IL-1α dilepaskan dari sel apoptosis yang terperangkap
4. IL-1α merangsang keratinosit untuk menginduksi produksi lebih banyak pemfigus mukosa
5. Lingkaran setan berlanjut, dan kerusakan struktur membran basal semakin parah

Garis-garis halus yang khas pada EBMD adalah struktur multilapis yang mengandung kolagen tipe IV abnormal (komponen membran basal dan substrat pemfigus mukosa), dan dianggap mencerminkan akumulasi produk degradasi dari pemfigus mukosa ¹⁾.

Di sisi lain, keseimbangan antara aktivitas pemfigus mukosa dan faktor penghambatnya (TIMP) belum sepenuhnya dipahami, dan evaluasi konsentrasi TIMP serta penjelasan peran faktor penginduksi pemfigus mukosa seperti EMMPRIN merupakan tantangan di masa depan ¹⁾.

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan

Mutasi TGFBI dan keragaman genetik

Mutasi gen TGFBI ditemukan pada sekitar 10% pasien EBMD, namun pola mutasi yang teridentifikasi bervariasi antar studi, menunjukkan heterogenitas genetik ²⁾. Laporan Boutboul dan laporan Evans memiliki jenis mutasi yang berbeda, mendukung keragaman dasar genetik EBMD ²⁾.

Laporan penyakit penyerta baru

EBMD pertama kali dilaporkan pada pasien muda dengan sindrom delesi 22q11.2 (sindrom DiGeorge) ²⁾. Meskipun delesi wilayah 22q11.2 kemungkinan kecil menjadi penyebab langsung EBMD, hubungan tidak langsung melalui pengaruh pada jalur perkembangan sistemik telah disarankan ²⁾.

Penelitian sistem pemfigus mukosa-TIMP

Peningkatan pemfigus mukosa-2 dan pemfigus mukosa-3 pada epitel kornea EBMD telah terbukti, namun hubungan dengan kadar TIMP (inhibitor jaringan metaloproteinase) belum sepenuhnya dianalisis ¹⁾. Penjelasan keseimbangan pemfigus mukosa-TIMP dapat mengarah pada pengembangan strategi terapi dengan inhibitor pemfigus mukosa di masa depan ¹⁾.

Kemajuan dalam pengobatan permukaan mata

Dalam manajemen EBMD sebelum operasi katarak, penggunaan amnion yang diawetkan setelah debridemen telah menunjukkan potensi untuk mempercepat penyembuhan epitel, namun keunggulan yang jelas dibandingkan lensa kontak perban yang ada belum dikonfirmasi ³⁾. Pengembangan terapi baru yang memanfaatkan faktor pertumbuhan dari amnion dan inhibitor pemfigus mukosa diharapkan di masa depan ³⁾.

Penyangkalan

Artikel ini bertujuan untuk memberikan informasi kepada tenaga medis dan masyarakat umum, dan tidak merekomendasikan diagnosis atau pengobatan tertentu. Untuk perawatan medis yang sebenarnya, selalu konsultasikan dengan dokter spesialis mata.

8. Referensi

1. Jadczyk-Sorek K, Garczorz W, Bubala-Stachowicz B, Francuz T, Mrukwa-Kominek E. Matrix Metalloproteinases and the Pathogenesis of Recurrent Corneal Erosions and Epithelial Basement Membrane Dystrophy. Biology. 2023;12(9):1263.
2. Armentano M, Alisi L, Giovannetti F, Iannucci V, Lucchino L, Bruscolini A, Lambiase A. The Co-Occurrence of 22q11.2 Deletion Syndrome and Epithelial Basement Membrane Dystrophy: A Case Report and Review of the Literature. Life. 2024;14(8):1006.
3. Yeu E, Hashem O, Sheha H. Treatment of Epithelial Basement Membrane Dystrophy to Optimize the Ocular Surface Prior to Cataract Surgery. Clin Ophthalmol. 2022;16:785-795.
4. Adamis AP, Filatov V, Tripathi BJ, Tripathi RC. Fuchs’ endothelial dystrophy of the cornea. Surv Ophthalmol. 1993;38(2):149-168.