خطوط خريطية
بنى خطية رمادية بيضاء غير منتظمة: ناتجة عن طي غير طبيعي أو تكاثر صفائحي للغشاء القاعدي. تُلاحظ كخطوط حدودية تشبه الخريطة محاطة بمناطق شفافة.
حثل الغشاء القاعدي لظهارة القرنية
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هو حثل الغشاء القاعدي لظهارة القرنية؟
Section titled “1. ما هو حثل الغشاء القاعدي لظهارة القرنية؟”حثل الغشاء القاعدي لظهارة القرنية (EBMD) هو حثل قرنية أمامي حيث يتثخن الغشاء القاعدي لظهارة القرنية ويتشوه بشكل غير طبيعي، مما يعيق التمايز الطبيعي وهجرة الخلايا الظهارية. يُعرف أيضًا بحثل الخريطة-النقطة-بصمة الإصبع وحثل كوغان للكيسات الدقيقة.
EBMD هو الأكثر شيوعًا بين حالات حثل القرنية الأمامي، وتتراوب نسبة انتشاره بين 2% و43% حسب التقارير 2). يُعتقد أن ما يصل إلى 75% من الأشخاص فوق سن 50 عامًا لديهم بعض العلامات 3).
في تصنيف IC3D الأحدث (اللجنة الدولية لتصنيف حثل القرنية)، يُصنف هذا المرض بشكل أساسي كتنكس قرنية مرتبط بالعمر 2). ومع ذلك، تم تأكيد خلفية وراثية في بعض الحالات، حيث تم تحديد طفرات في جين TGFBI (عامل النمو المحول بيتا المحفز) (الكروموسوم 5q31) في حوالي 10% من مرضى EBMD 2). أنماط الطفرات متنوعة، مما يشير إلى عدم تجانس وراثي.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”معظم المرضى لا تظهر عليهم أعراض، ويتم اكتشافهم بالصدفة أثناء الفحص أو التقييم قبل جراحة الساد. ومع ذلك، يعاني ما يصل إلى 30% من المرضى من نوبات تآكل قرنية متكرر (RCE) 2).
الأعراض الذاتية الرئيسية هي كما يلي:
- ألم مفاجئ في العين أو إحساس بجسم غريب عند الاستيقاظ (انفصال الظهارة بسبب جفاف القرنية ليلاً)
- تقلب الرؤية أو ضبابية الرؤية (بسبب اللابؤرية غير المنتظمة)
- دمعان وحساسية للضوء
تتفاقم الأعراض عند الاستيقاظ. وذلك لأن جفاف القرنية ليلاً يضعف التصاق الظهارة بالغشاء القاعدي.
العلامات السريرية
Section titled “العلامات السريرية”يكشف المصباح الشقي عن ثلاثة أنماط مميزة 2).
عتمات نقطية
أكياس صغيرة من Cogan: تجمعات من الخلايا المتحللة المحصورة داخل الظهارة. بسبب خلل في الغشاء القاعدي، تتعطل الهجرة الطبيعية للخلايا الظهارية إلى السطح، مما يؤدي إلى موتها المبرمج وتكوّن الأكياس.
خطوط بصمية
خطوط دقيقة متحدة المركز: ناتجة عن تموجات في الغشاء القاعدي. يسهل اكتشافها بالإضاءة الخلفية أو تحت توسيع الحدقة.
قد تظهر هذه الأنماط منفردة أو مجتمعة. الآفات المركزية تسبب اللابؤرية غير المنتظمة، وتُكتشف كأنماط حلقية غير منتظمة في تخطيط القرنية 3).
في التصوير المقطعي للقطعة الأمامية (AS-OCT)، يمكن رؤية مناطق صغيرة عالية الانعكاس تحت الظهارة وسماكة الغشاء القاعدي 2). في المجهر المتحد البؤر الحيوي، تُرى رواسب خارج خلوية عالية الانعكاس في طبقة الخلايا القاعدية، وخطوط عالية الانعكاس على مستوى طبقة بومان، وبنى منخفضة الانعكاس تمثل الأكياس الصغيرة داخل الظهارة 2).
Q
كيف تؤثر أعراض EBMD على الحياة اليومية؟
A
كثير من الأشخاص لا يعانون من أعراض ولا تؤثر الحالة على حياتهم اليومية. ومع ذلك، عند حدوث تآكل القرنية المتكرر، قد يحدث ألم شديد مفاجئ في العين ودموع عند الاستيقاظ، مما قد يعيق العمل والقيادة لعدة أيام. كما أن وجود آفات في المنطقة المركزية قد يؤدي إلى تقلبات في الرؤية يصعب تصحيحها بالنظارات أو العدسات اللاصقة.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”تنقسم أسباب EBMD إلى فئتين رئيسيتين.
المرتبط بالعمر (التنكسي): الأكثر شيوعًا. يحدث بسبب تنكس وسمك الغشاء القاعدي مع تقدم العمر، ويظهر غالبًا لدى الأشخاص فوق سن 503).
الوراثي: تم تحديد طفرات جين TGFBI في حوالي 10% من المرضى2). الحالات المبكرة في سن الشباب غالبًا ما يكون لها خلفية وراثية. كما تم الإبلاغ عن ارتباطه بمتلازمة حذف 22q11.2 (متلازمة دي جورج)، مما يشير إلى احتمال وجود مسارات وراثية غير معروفة2).
تشمل عوامل الخطر لتطور تآكل القرنية المتكرر تاريخًا من إصابة القرنية ووجود حثل القرنية. بعد الإصابة، يتعطل إعادة بناء الهياكل الالتصاقية الطبيعية، وفي الحثل، يؤدي خلل البروتينات المكونة إلى عدم استقرار الالتصاق الظهاري.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”يعتمد تشخيص EBMD بشكل أساسي على مراقبة نمط ظهارة القرنية باستخدام المصباح الشقي.
| طريقة الفحص | الغرض | النتائج المميزة |
|---|---|---|
| مصباح الشق | التشخيص الأساسي | خريطة/نقطة/بصمة |
| صبغ الفلوريسئين السلبي | كشف عدم انتظام الظهارة | إظهار التفاوت الدقيق |
| تخطيط القرنية | تقييم اللابؤرية غير المنتظمة | حلقات غير منتظمة |
صبغ الفلوريسئين السلبي مفيد في الكشف عن EBMD الدقيق، ويمكنه أيضًا توضيح مدى الآفات غير الواضحة بالعين المجردة3).
في تخطيط القرنية، يشير تشوه صورة Placido ضمن 6 مم المركزية إلى EBMD3). في تقييم ما قبل جراحة الساد، إذا كانت قياسات القرنية غير متطابقة بين الأجهزة، يجب الاشتباه في وجود EBMD3).
يظهر التصوير المقطعي للقطاع الأمامي (AS-OCT) منطقة عالية الانعكاس تحت الظهارة وسماكة الغشاء القاعدي، ويمكن للمجهر متحد البؤر الحيوي تصور التغيرات المورفولوجية على المستوى الخلوي، مما يساعد في التشخيص النهائي للحالات التي يصعب تقييمها بفحص المصباح الشقي2).
Q
هل يمكن الخلط بين EBMD وأمراض القرنية الأخرى؟
A
نعم. قد تتشابه علامات EBMD مع تشوهات الغشاء القاعدي الأخرى للقرنية، وقد تكون هناك حاجة للتمييز بين العلامات المبكرة لحثل القرنية البطاني لفوكس وحثل Reis-Bücklers. المجهر متحد البؤر الحيوي مفيد في هذا التمييز. كما أن EBMD غير العرضي قد يتم تجاهله بسهولة، وقد يُكتشف لأول مرة أثناء الفحوصات قبل جراحة الساد.
5. طرق العلاج القياسية
Section titled “5. طرق العلاج القياسية”يتم العلاج بشكل تدريجي حسب وجود RCE وشدته.
العلاج التحفظي
Section titled “العلاج التحفظي”هو الخيار الأول للحالات الخفيفة أو للوقاية من RCE.
- الدموع الاصطناعية: استخدام قطرة حمض الهيالورونيك 0.1% (هيالين) بشكل متكرر خلال النهار
- قطرة/مرهم محلول ملحي مفرط التوتر: قطرة أو مرهم كلوريد الصوديوم 5% لتقليل وذمة القرنية
- مرهم قبل النوم: لمنع جفاف الظهارة ليلاً وتجنب انفصالها عند الاستيقاظ
- العدسات اللاصقة اللينة العلاجية: كعدسة ضمادة لحماية الظهارة ميكانيكيًا
العلاج الجراحي
Section titled “العلاج الجراحي”يُستخدم في حالات التكرار المتكرر بعد العلاج التحفظي.
استئصال الظهارة: إزالة الظهارة غير المنتظمة ميكانيكيًا لتحفيز تجديد ظهارة سليمة جديدة. في إدارة ما قبل جراحة الساد، يتم إجراء استئصال واسع للظهارة المركزية3). الطريقة القياسية هي وضع عدسة لاصقة ضمادة بعد الاستئصال، ويستغرق إعادة التظهار متوسط 6.8±0.6 يومًا3). استخدام الغشاء الأمنيوسي المحفوظ (cryopreserved amniotic membrane) بعد الاستئصال يسرع إعادة التظهار إلى 4.6±0.8 يومًا، لكن لا يوجد فرق كبير في معدل التكرار طويل الأمد أو استقرار حساب IOL3).
ثقب السدى الأمامي (ASP): طريقة يتم فيها ثقب الظهارة إلى السدى السطحي بإبرة 27G لتحفيز التصاق ندبي قوي. يتم إجراؤه بعد تجدد الظهارة إلى حد ما.
صقل الماسي: صقل سطح طبقة بومان بمثقاب ماسي لإزالة الغشاء القاعدي غير المنتظم.
استئصال القرنية الضوئي العلاجي (PTK): إزالة الظهارة والغشاء القاعدي غير الطبيعيين بليزر الإكسيمر2). يُتوقع أن يكون الأكثر فعالية في منع التكرار، لكنه قد يسبب مد البصر ويتطلب دفع تكاليف من الجيب.
الإدارة قبل جراحة الساد
Section titled “الإدارة قبل جراحة الساد”يقلل EBMD من دقة تضاريس القرنية والقياسات الحيوية. بعد شهر من الاستئصال، يتغير حساب IOL بمتوسط 1.56 ديوبتر، ويمكن للعلاج أن يبقي الخطأ الانكساري بعد الجراحة ضمن ±0.5 ديوبتر3).
Q
هل علاج EBMD ضروري إذا كنت أخطط لجراحة الساد؟
A
نعم. إذا كان EBMD موجودًا في مركز القرنية، فقد يسبب أخطاء في قياس انحناء القرنية وحساب قوة العدسة داخل العين، مما يؤدي إلى انحراف غير متوقع في القوة بعد الجراحة. خاصة إذا كنت ترغب في عدسة متعددة البؤر أو عدسة لتصحيح الاستجماتيزم، فمن المهم علاج EBMD قبل الجراحة لتثبيت سطح القرنية. بعد العلاج، انتظر لمدة شهر أو أكثر قبل إعادة الفحص، ثم ضع خطة الجراحة بناءً على قياسات مستقرة.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”جوهر EBMD هو سماكة غير طبيعية وتشوه في الغشاء القاعدي لظهارة القرنية.
في القرنية الطبيعية، تلتصق الخلايا القاعدية بالغشاء القاعدي فوق طبقة بومان عبر الديسموسومات النصفية، ثم تتمايز وتهاجر نحو السطح. في EBMD، يرتفع الغشاء القاعدي بشكل غير طبيعي ويتوغل من طبقة بومان إلى داخل ظهارة القرنية 2). يعمل هذا الغشاء القاعدي السميك كحاجز، مما يمنع الهجرة السطحية الطبيعية للخلايا الظهارية.
تحاول الخلايا الظهارية المعاقة التمايز إلى خلايا سطحية في مكانها، وتخضع في النهاية للاستماتة. تؤدي هذه العملية إلى احتجاز الخلايا الميتة بواسطة الخلايا المجاورة (تكوين الأكياس الدقيقة) 1). تتكون الأكياس الدقيقة من خلال عملية سلبية حيث تحيط الخلايا المجاورة بالخلايا الميتة دون بلعمة 1).
يؤدي انفصال الخلايا القاعدية عن الغشاء القاعدي وفقدان الاتجاه إلى إعادة تشكيل غير طبيعية للغشاء القاعدي. ونتيجة لذلك، تتشكل ثانويًا خطوط بصمة الإصبع وخطوط الخريطة 4).
فرضية تورط الفقاع المخاطي
Section titled “فرضية تورط الفقاع المخاطي”في السنوات الأخيرة، تم الاهتمام بدور المصفوفة المعدنية البروتياز (MMP) في التسبب في EBMD 1).
في ظهارة قرنية مرضى EBMD، تكون تركيزات الفقاع المخاطي-2 والفقاع المخاطي-3 مرتفعة بشكل ملحوظ مقارنة بالأصحاء، وتميل إلى أن تكون أعلى لدى مرضى EBMD مقارنة بمرضى تآكل القرنية المتكرر الرضحي. 1)
بناءً على هذه النتيجة، تم اقتراح آلية “الحلقة المفرغة” التالية 1).
- يقوم الفقاع المخاطي المتراكم في الطبقة القاعدية بتحليل مكونات الغشاء القاعدي (الكولاجين من النوع الرابع، اللامينين، الفيبرونيكتين، إلخ)
- تشكل نواتج التحلل حاجزًا في الطبقة الظهارية الوسطى (الصفيحة الظهارية الوسطى)
- يتم تثبيط حركة الخلايا الظهارية السطحية، ويتم إطلاق IL-1α من الخلايا المبرمجة المحتجزة
- يحفز IL-1α الخلايا الكيراتينية لإنتاج المزيد من الفقاع المخاطي
- تستمر الحلقة المفرغة، ويتقدم تدمير بنية الغشاء القاعدي
الخطوط الدقيقة المميزة لـ EBMD هي بنية متعددة الطبقات تحتوي على كولاجين غير طبيعي من النوع الرابع (مكون من الغشاء القاعدي وركيزة الفقاع المخاطي)، ويُعتقد أنها تعكس تراكم نواتج تحلل الفقاع المخاطي 1).
من ناحية أخرى، لم يتم بعد توضيح التوازن بين نشاط الفقاع المخاطي وعامله المثبط (TIMP) بشكل كافٍ، ويُعد تقييم تركيز TIMP وتوضيح دور العوامل المحفزة للفقاع المخاطي مثل EMMPRIN من التحديات المستقبلية 1).
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية”طفرات TGFBI والتنوع الجيني
Section titled “طفرات TGFBI والتنوع الجيني”توجد طفرات جين TGFBI في حوالي 10% من مرضى EBMD، لكن أنماط الطفرات المحددة تختلف بين الدراسات، مما يشير إلى عدم التجانس الجيني 2). تختلف أنواع الطفرات بين تقرير Boutboul وتقرير Evans، مما يؤكد التنوع الأساسي الجيني لـ EBMD 2).
تقارير عن أمراض مصاحبة جديدة
Section titled “تقارير عن أمراض مصاحبة جديدة”تم الإبلاغ لأول مرة عن حدوث EBMD لدى مريض شاب مصاب بمتلازمة حذف 22q11.2 (متلازمة دي جورج) 2). على الرغم من أن حذف منطقة 22q11.2 من غير المحتمل أن يكون سببًا مباشرًا لـ EBMD، إلا أنه يُقترح وجود صلة غير مباشرة عبر التأثير على المسارات التطورية الجهازية 2).
أبحاث نظام الفقاع المخاطي-TIMP
Section titled “أبحاث نظام الفقاع المخاطي-TIMP”تم إثبات ارتفاع مستويات الفقاع المخاطي-2 والفقاع المخاطي-3 في ظهارة قرنية EBMD، لكن العلاقة مع مستويات TIMP (مثبط الأنسجة للميتالوبروتيناز) لم تُحلل بعد بشكل كافٍ 1). قد يؤدي توضيح توازن الفقاع المخاطي-TIMP إلى تطوير استراتيجيات علاجية مستقبلية باستخدام مثبطات الفقاع المخاطي 1).
التقدم في علاج سطح العين
Section titled “التقدم في علاج سطح العين”في إدارة EBMD قبل جراحة الساد، أظهر استخدام الغشاء الأمنيوسي المحفوظ بعد التنضير إمكانية تعزيز التئام الظهارة، لكن لم يتم تأكيد تفوق واضح مقارنة بالعدسات اللاصقة الضمادية الموجودة 3). يُتوقع تطوير علاجات جديدة تستخدم عوامل النمو المشتقة من الغشاء الأمنيوسي ومثبطات الفقاع المخاطي في المستقبل 3).
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Jadczyk-Sorek K, Garczorz W, Bubala-Stachowicz B, Francuz T, Mrukwa-Kominek E. Matrix Metalloproteinases and the Pathogenesis of Recurrent Corneal Erosions and Epithelial Basement Membrane Dystrophy. Biology. 2023;12(9):1263.
- Armentano M, Alisi L, Giovannetti F, Iannucci V, Lucchino L, Bruscolini A, Lambiase A. The Co-Occurrence of 22q11.2 Deletion Syndrome and Epithelial Basement Membrane Dystrophy: A Case Report and Review of the Literature. Life. 2024;14(8):1006.
- Yeu E, Hashem O, Sheha H. Treatment of Epithelial Basement Membrane Dystrophy to Optimize the Ocular Surface Prior to Cataract Surgery. Clin Ophthalmol. 2022;16:785-795.
- Adamis AP, Filatov V, Tripathi BJ, Tripathi RC. Fuchs’ endothelial dystrophy of the cornea. Surv Ophthalmol. 1993;38(2):149-168.