انفصال ظهارة القرنية

نقاط رئيسية في لمحة

انفصال ظهارة القرنية هو فقدان كامل لطبقة ظهارة القرنية، وهو أحد أكثر الإصابات شيوعًا في حالات الطوارئ العينية.
تآكل القرنية البسيط يميل إلى الشفاء الذاتي، ويشفى في غضون أيام قليلة باستخدام قطرات المضادات الحيوية للوقاية من العدوى وقطرات حمض الهيالورونيك لتعزيز تجديد الظهارة.
إذا لم يشفَ خلال أسبوع أو أكثر، فيجب التحقيق في السبب كعيب ظهاري مستمر (PED).
تشمل أسباب PED شلل العصب ثلاثي التوائم، جفاف العين، استنزاف الخلايا الجذعية، والأسباب الدوائية وغيرها.
يجب تجنب وصف قطرات التخدير الموضعي لتسكين الألم لأنها تؤدي إلى اعتلال القرنية السام.
مثال وصفة: قطرة كرافيت 1.5% (4 مرات يوميًا) + قطرة بيالين 0.1% (4 مرات يوميًا) + مرهم تاريفيد 0.3% (مرتين يوميًا).

1. ما هو انفصال ظهارة القرنية

انفصال ظهارة القرنية هو حالة فقدان كامل لطبقة ظهارة القرنية. ويسمى أيضًا تآكل القرنية البسيط.

تتكون ظهارة القرنية من 5-6 طبقات من الظهارة الحرشفية الطبقية، وتقع على الغشاء القاعدي. في الحالة الطبيعية، يتم تجديدها كل 7 أيام تقريبًا، وتحمي العين من المحفزات الميكانيكية والكيميائية الخارجية. عندما تفقد هذه الطبقة بأكملها، ينكشف الغشاء القاعدي وتتحفز النهايات العصبية الحسية للقرنية مباشرة، مما يسبب ألمًا شديدًا ودمعًا واحمرارًا.

انفصال ظهارة القرنية الرضحي هو أحد أكثر إصابات العين شيوعًا في الممارسة اليومية. تشمل آليات الإصابة النموذجية التهيج الميكانيكي من العدسات اللاصقة، والخدوش من الورق أو الأظافر أو حواف الأوراق، ودخول الأجسام الغريبة.

سريريًا، يتم تصنيفه إلى نوعين رئيسيين بناءً على آلية الحدوث ومسار الشفاء:

عيب ظهاري قرني بسيط (تآكل قرنية بسيط): عيب ظهاري حاد ناتج عن سبب واحد مثل الرض، ويميل إلى الشفاء الذاتي.

عيب ظهاري قرني مستمر (PED): حالة يستمر فيها العيب الظهاري الكامل للقرنية لأكثر من أسبوع (على المستوى الدولي، تعتبر معايير الاستمرار لأكثر من أسبوعين شائعة) [5]. لا يمكن توقع الشفاء بالمراقبة البسيطة، ويتطلب البحث عن السبب والعلاج.

Q هل انفصال ظهارة القرنية وتآكل القرنية هما نفس المرض؟

حالة فقدان كامل لطبقة ظهارة القرنية تسمى انفصال ظهارة القرنية (تآكل القرنية البسيط). وهي مرادف تقريبًا لتآكل القرنية بالمعنى الضيق. من ناحية أخرى، فإن التهاب القرنية النقطي السطحي (SPK) هو تلف جزئي ونقطي للظهارة، ويتميز عن انفصال ظهارة القرنية الذي يصاحبه فقدان كامل لطبقة الظهارة.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

صورة سريرية لانفصال ظهارة القرنية موضحة بوضوح بصبغة الفلوريسئين

Heilman J. Human cornea with abrasion highlighted by fluorescein staining. Wikimedia Commons. 2010. License: CC BY-SA 3.0. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Human_cornea_with_abrasion_highlighted_by_fluorescein_staining.jpg

صورة سريرية لعيب في ظهارة القرنية يظهر إيجابيًا بصبغة الفلوريسئين. تتوافق مع نتيجة عيب ظهارة القرنية الإيجابي بصبغة الفلوريسئين التي تمت مناقشتها في القسم “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”.

الأعراض الذاتية

في انفصال ظهارة القرنية، غالبًا ما يشكو المرضى من الألم، والدموع، والاحمرار. يحدث الألم بسبب تعرض النهايات العصبية الحسية للقرنية، وقد يصاحبه صعوبة في فتح الجفن. في الحالات المعرضة للعدوى مثل مرضى السكري أو الذين يستخدمون قطرات الستيرويد، يجب توخي الحذر بشكل خاص من حدوث مضاعفات العدوى.

قد يزداد الألم سوءًا عند زيادة تدفق الدم في الجسم مثل الاستحمام أو شرب الكحول. يُنصح بتوجيه المرضى لتجنب الاستحمام وشرب الكحول في يوم الإصابة.

النتائج السريرية

من خلال الجمع بين فحص المصباح الشقي وصبغة الفلوريسئين، يمكن ملاحظة عيب ظهاري واضح الحواف بوضوح. يتم امتصاص الفلوريسئين في منطقة العيب الظهاري، ويتألق بلون أصفر-أخضر ساطع تحت ضوء الكوبالت الأزرق.

النتائج السريرية لتآكل القرنية البسيط

الأعراض الذاتية: ألم حاد شديد، دموع، احمرار

نتائج صبغة الفلوريسئين: عيب ظهاري واضح الحواف، عادةً آفة مفردة واضحة الحدود

المسار: عادةً ما تتجدد الظهارة في غضون 2-3 أيام، وتشفى دون ترك عتامة

النتائج السريرية لعيب الظهارة القرنية المستمر (PED)

النتائج المميزة: عيب ظهاري بيضاوي أفقي، تشكل حافة ملفوفة، عتامة تشبه الزجاج المصنفر

نتائج إضافية: انخفاض حساسية القرنية (اعتلال القرنية العصبي)، انخفاض إفراز الدموع

المسار: لا يلتئم لأكثر من أسبوع. يصبح مقاومًا للعلاج دون علاج السبب الأساسي

في PED، يظهر عادةً عيب ظهاري بيضاوي أفقي، مع تشكل حافة ملفوفة (rolled-up edge) عند حافة العيب. قد يصاحبه عتامة حمة زجاجية مع تقدم المرض.

3. الأسباب وعوامل الخطر

أسباب عيب الظهارة القرنية البسيط

الإصابة هي السبب الأكثر شيوعًا. تشمل آليات الإصابة الشائعة ما يلي:

الاحتكاك الميكانيكي أثناء ارتداء أو خلع العدسات اللاصقة، أو الاستخدام غير السليم
الخدوش بالأظافر أو الورق أو حواف أوراق النباتات
دخول أجسام غريبة (معدن، خشب، غبار، إلخ)
صدمة العين بإصبع الطفل

تصنيف أسباب عيب الظهارة القرنية المستمر (PED)

أسباب PED متعددة وتصنف إلى 7 فئات:

الحالة المرضية	الأمراض/الأسباب الممثلة
شلل العصب ثلاثي التوائم (اعتلال القرنية العصبي)	السكري، عين زرع القرنية، هربس القرنية، ورم العصب السمعي، نقص تنسج العصب ثلاثي التوائم
حثل القرنية	حثل القرنية الشبكي النمطي (طفرة R124C)
العدوى والحساسية	هربس القرنية، بعد علاج العدوى الشديدة، التهاب الملتحمة الربيعي
جفاف سطح العين	جفاف العين الشديد، عدم إغلاق الجفن، العين الأرنبية
أمراض المناعة الذاتية	التهاب المفاصل الروماتويدي
نضوب الخلايا الجذعية	متلازمة ستيفنز جونسون، الفقاع العيني، مرض الطعم ضد المضيف (GVHD)، الصدمة الكيميائية، الحروق
بسبب الأدوية	قطرات حاصرات بيتا، الأمينوغليكوزيدات، قطرات ديكلوفيناك الصوديوم، الاستخدام المتكرر للأوكسيبوبروكايين، قطرات الستيرويد، الأدوية المضادة للأورام

في اعتلال القرنية العصبي الناتج عن شلل العصب ثلاثي التوائم، ينخفض الإحساس بالقرنية، لذا يكون الألم خفيفًا ويتأخر إدراك المريض. غالبًا ما يحدث بعد مرض السكري، هربس القرنية، أو استئصال ورم العصب السمعي، ويجب توخي الحذر لعدم تفويت التشخيص.

في نضوب الخلايا الجذعية، يؤدي استنزاف الخلايا الجذعية الظهارية للحوف إلى فقدان القدرة على تجديد الظهارة، ويكون التشخيص سيئًا بشكل خاص. نظرًا لارتباطه بمتلازمة ستيفنز جونسون، الفقاع العيني، GVHD، والصدمة الكيميائية (القلوية والحمضية)، يجب دائمًا التحقق من تاريخ هذه الأمراض في المقابلة.

في PED الناتج عن الأدوية، يعتبر الاستخدام المتكرر لقطرات التخدير (أوكسيبوبروكايين) مهمًا بشكل خاص لأنه يظهر سمية مباشرة على ظهارة القرنية. يؤدي الاستخدام المتكرر لتخفيف الألم إلى اعتلال القرنية السام، لذا يجب تجنب الوصفات غير الضرورية للمريض تمامًا.

Q لماذا تسبب العدسات اللاصقة إصابة القرنية؟

الاحتكاك الميكانيكي لظهارة القرنية الناتج عن ارتداء العدسات اللاصقة، وضعف التمثيل الغذائي للظهارة بسبب نقص نفاذية الأكسجين، واحتجاز الأجسام الغريبة أثناء الارتداء هي الأسباب الرئيسية. تزيد طرق الاستخدام غير الصحيحة (الارتداء لفترات طويلة، عدم الفرك الكافي، ارتداء عدسات متسخة) من المخاطر. الاستبدال المنتظم للعدسات واستخدام منتجات العناية المناسبة هما أساس الوقاية.

4. التشخيص وطرق الفحص

صبغ الفلوريسئين

صبغ الفلوريسئين هو فحص أساسي لتشخيص انفصال ظهارة القرنية. عند إجراء الصبغ تحت المجهر الحيوي باستخدام مرشح أزرق كوبالت، تظهر منطقة انفصال الظهارة بتألق أصفر-أخضر واضح. في الحالات البسيطة، تظهر كخلل واضح الحواف.

الأمور التي يجب التأكد منها في التاريخ المرضي

وجود ارتداء العدسات اللاصقة وطريقة الاستخدام (مدة الارتداء، طريقة العناية)
تاريخ الأمراض التحسسية مثل التأتب
تفاصيل الإصابة والوقت المنقضي منذ الإصابة
في حالة الاشتباه بحرق كيميائي ناتج عن دواء، التحقق من معلومات مثل الرقم الهيدروجيني
مراجعة قطرات العين والأدوية الجهازية المستخدمة (حاصرات بيتا، الستيرويدات، إلخ)

الفحص المتقدم لـ PED

إذا لم يلتئم الجرح خلال أسبوع أو أكثر، يتم إجراء الفحوصات المتقدمة التالية كـ PED.

قياس حساسية القرنية: إذا كان هناك انخفاض في الحساسية، يُشتبه في التهاب القرنية العصبي الشللي
تأكيد كمية إفراز الدموع: تقييم كمية الدموع باستخدام اختبار شيرمر
مراقبة POV (أسوار فوغت): تقييم حالة الخلايا الجذعية الظهارية للحوف
سؤال عن تاريخ الأدوية والجراحات: تاريخ الاستخدام المتكرر لحاصرات بيتا، الأمينوغليكوزيدات، الستيرويدات، أوكسي بوبروكين، وتاريخ زرع القرنية، جراحة الجلوكوما، إلخ

التشخيص التفريقي

المرض	نقاط التشخيص التفريقي
تآكل القرنية المتكرر	نوبات ألم مفاجئ شديد متكررة أثناء النوم أو عند الاستيقاظ. الأمراض الأساسية: ضمور القرنية، داء السكري
الحروق الكيميائية (حمض/قلوي)	إصابة رضحية واضحة في التاريخ. القلويات تخترق بعمق في النسيج وتكون مآلها سيئًا. فحص الأس الهيدروجيني مهم
التهاب القرنية العصبي الشللي	عيب ظهاري مقاوم للعلاج مع انخفاض الحساسية. غالبًا ما يكون الألم خفيفًا
هربس القرنية	تاريخ مرض فيروسي، نمط تلطيخ شجيري أو خريطي

5. العلاج القياسي

علاج عيب الظهارة القرنية البسيط

تُستخدم قطرات العين المضادة للبكتيريا للوقاية من العدوى، وتُستخدم مستحضرات حمض الهيالورونيك لتعزيز تجديد الظهارة. في حالة الألم الشديد، يُستخدم مرهم عين مضاد للبكتيريا لتخفيف الألم مع إغلاق الجفن باستخدام ضمادة العين. إذا لم يكن ذلك كافيًا، يتم وصف مسكنات الألم عن طريق الفم. تجدر الإشارة إلى أن فعالية الاستخدام الوقائي للمضادات الحيوية قد تمت دراستها في مراجعة كوكرين، ولكن الأدلة الحالية غير كافية [1]. كما أن الاستخدام العشوائي لضمادة العين الضاغطة لتخفيف الألم قد يزيد من خطر المضاعفات، ولا يُوصى به [2].

الدواء	الاستخدام	الغرض
قطرات كرافيت (ليفوفلوكساسين 1.5%)	4 مرات يوميًا، قطرة للعين	الوقاية من العدوى
قطرات بيالين (هيالورونات الصوديوم 0.1%)	4 مرات يوميًا، قطرة للعين	تعزيز تجديد الظهارة
مرهم تاريفيت (أوفلوكساسين 0.3%)	مرتين يوميًا، تطبيق في العين	الوقاية من العدوى وتخفيف الألم
أقراص لوكسونين (لوكسوبروفين صوديوم 60 ملغ)	عند الألم، حسب الحاجة	تسكين الألم

يُستخدم ضماد العين لإغلاق الجفن عند وجود ألم شديد. يمنع ضماد العين تهيج الهواء لسطح القرنية، مما يساعد في تخفيف الألم.

عادةً ما يتجدد ظهارة القرنية في حالة عيوب الظهارة القرنية البسيطة خلال 2-3 أيام، وتشفى دون ترك ضبابية قرنية أو ضعف في الرؤية. في حالات نادرة، قد تتحول إلى تآكل قرنية متكرر، لذا يجب متابعة الحالة بعد العلاج للتأكد من عدم حدوث انتكاس.

خطة علاج تآكل القرنية البسيط

العلاج الأساسي: قطرة عين مضاد حيوي (كرافيت 1.5%) + قطرة عين حمض الهيالورونيك (بيالين 0.1%)

في حالة الألم الشديد: مرهم عين مضاد حيوي (تاريفيت 0.3%) + إغلاق الجفن بضماد العين + مسكن ألم عن طريق الفم (لوكسونين 60 ملغ عند الحاجة)

الإنذار: عادةً ما يشفى خلال 2-3 أيام دون ترك ضبابية

خطة علاج عيب الظهارة القرنية المستمر (PED)

الأولوية القصوى: البحث عن المرض المسبب وعلاجه

اعتلال القرنية العصبي: استخدام العدسات اللاصقة العلاجية، قطرات مصل الدم الذاتي

نضوب الخلايا الجذعية: قد تكون هناك حاجة لزرع صفيحة ظهارية مستنبتة أو زرع حوف القرنية

الناجم عن الأدوية: إيقاف الدواء المسبب هو أهم تدخل

علاج عيب الظهارة القرنية المستمر (PED)

في علاج عتامة القرنية المستمرة (PED)، تكون معالجة السبب الأساسي هي الأولوية القصوى. يتم اختيار خطة العلاج وفقًا للسبب.

التهاب القرنية العصبي: في الأمراض التي يمكن تحسين حساسية القرنية (مثل تحسين التحكم في سكر الدم في مرض السكري)، يتم التدخل في المرض الأساسي. محليًا، يعتبر استخدام العدسات اللاصقة العلاجية لحماية سطح العين وقطرات الدم الذاتية لتعزيز تجديد الظهارة فعالاً.

نضوب الخلايا الجذعية: في حالات مثل متلازمة ستيفنز جونسون، الفقاع العيني، ومرض الطعم ضد المضيف (GVHD) حيث تكون الخلايا الجذعية للحوف مستنزفة، قد تكون هناك حاجة لزرع صفيحة ظهارية مستنبتة أو زرع حوف القرنية. إذا كان تلف الخلايا الجذعية محيطيًا بالكامل، فإن التشخيص سيئ ويتطلب إدارة طويلة الأمد في مراكز متخصصة.

PED الناجم عن الأدوية: إيقاف الدواء المسبب هو أهم تدخل. يمكن توقع التحسن بإيقاف قطرات حاصرات بيتا، الأمينوغليكوزيدات، ديكلوفيناك الصوديوم، وقطرات الستيرويد.

Q هل يمكنني الحصول على قطرات عين مسكنة للألم؟

وصف قطرات التخدير الموضعي (مثل أوكسيبروكايين) لتسكين الألم ممنوع منعًا باتًا لأنها تسبب التهاب القرنية السام. يتم التعامل مع الألم باستخدام مسكنات الألم الفموية مثل لوكسوبروفين الصوديوم 60 ملغ ومرهم مضاد حيوي للعين مع إغلاق الجفن. يجب وصف مسكنات الألم الفموية وتناولها وفقًا للجرعة.

Q كم يومًا يستغرق شفاء تآكل القرنية؟

في الحالات البسيطة، يتم تغطية العيب خلال 2-3 أيام عادةً عن طريق هجرة وتكاثر الظهارة، ويشفى دون عتامة أو ضعف بصري. إذا لم يلتئم خلال أسبوع أو أكثر، اشتبه في عتامة القرنية المستمرة (PED) ويلزم فحص السبب.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآليات الحدوث التفصيلية

بنية ووظيفة ظهارة القرنية الطبيعية

تتكون ظهارة القرنية من 5-6 طبقات من الظهارة الحرشفية الطبقية، وتقع على الغشاء القاعدي (فوق طبقة بومان). يتم تزويد الخلايا الظهارية من الخلايا الجذعية الظهارية للحوف، وتتمايز وتنتقل من الخلايا القاعدية → الخلايا الجناحية → الخلايا الحرشفية السطحية، وتتجدد كل 7 أيام تقريبًا. ترتبط الخلايا القاعدية بواسطة مركب التصاق الهيميديزموسوم والغشاء القاعدي، وعندما ينهار هذا الالتصاق، يصبح انفصال الظهارة أكثر عرضة.

آلية حدوث عيب الظهارة الناتج عن الصدمة

عندما يحدث عيب كامل السماكة في ظهارة القرنية بسبب الصدمة، ينكشف الغشاء القاعدي. يحتوي الغشاء القاعدي على نهايات عصبية حسية وفيرة، وعند التعرض، تعمل المحفزات الفيزيائية والوسائط الكيميائية مباشرة، مما يسبب ألمًا شديدًا.

عملية الشفاء

في عملية الشفاء الطبيعية، تهاجر الخلايا القاعدية من حافة العيب إلى سطح العيب الظهاري، ثم تتكاثر لتغطية العيب. من خلال هذه العملية من الهجرة والتكاثر، يُغطى العيب بالظهارة عادةً في غضون 2-3 أيام. تعمل مستحضرات حمض الهيالورونيك على تعزيز هجرة الخلايا الظهارية والتصاقها، مما يسرع الشفاء.

الانتقال إلى تآكل القرنية المتكرر

في بعض الحالات، حتى بعد الشفاء، لا يعود الالتصاق بين الخلايا القاعدية والغشاء القاعدي طبيعيًا (إعادة تشكيل غير طبيعي للديسموسومات النصفية)، مما يؤدي إلى انفصال الظهارة مرة أخرى بسبب محفزات طفيفة (حركات الجفن أثناء النوم أو عند الاستيقاظ). هذا هو تآكل القرنية المتكرر. من المرجح أن تكون ضمور القرنية ومرض السكري من الأمراض الأساسية. يتراوح علاج تآكل القرنية المتكرر من العلاج التحفظي (قطرات الترطيب، العدسات اللاصقة العلاجية) إلى التدخل الجراحي (تلميع القرنية بالماس، ثقب السدى الأمامي، استئصال القرنية الضوئي بالليزر الإكسيمري) [3,4].

فيزيولوجيا مرضية لـ PED

في PED، يتعطل تجديد الظهارة بسبب واحدة أو أكثر من الآليات التالية.

نضوب الخلايا الجذعية الظهارية: في حالات استنزاف الخلايا الجذعية (متلازمة ستيفنز جونسون، مرض الطعم ضد الثوي، الإصابات الكيميائية، إلخ)، تُدمر وتُستنفد الخلايا الجذعية الظهارية للحوف، مما يؤدي إلى فقدان مصدر إمداد الخلايا الظهارية.

شذوذ الدموع: يؤدي جفاف العين الشديد أو عدم إغلاق الجفن الكامل إلى تدهور كمية ونوعية الدموع، مما يضعف بيئة سطح العين ويعيق تجديد الظهارة.

انخفاض العوامل الغذائية بسبب الاعتلال العصبي الحسي: في شلل العصب ثلاثي التوائم، تنخفض العوامل العصبية الغذائية (مثل المادة P وعامل نمو الأعصاب) المنطلقة من النهايات العصبية، مما يضعف تكاثر الخلايا الظهارية وبقائها.

سمية الأدوية: تمتلك الأمينوغليكوزيدات والأوكسي بوبروكين وديكلوفيناك الصوديوم سمية ظهارية قرنية مباشرة، مما يثبط تجديد الظهارة.

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية

علاج تآكل القرنية المتكرر: تم الإبلاغ عن ثقب السدى الأمامي وعلاج الليزر YAG لتآكل القرنية المتكرر. يتم إجراؤها لتعزيز التصاق الظهارة بالغشاء القاعدي، وتعتبر فعالة في بعض الحالات.

قطرات عامل نمو الأعصاب (سينيجرمين): تم الإبلاغ عن فعالية قطرات عامل نمو الأعصاب البشري المؤتلف (سينيجرمين) في علاج اعتلال القرنية العصبي. إنه علاج متوقع لاستعادة الإحساس القرني وتعزيز شفاء الظهارة.

زرع الغشاء الأمنيوسي: هناك تقارير تفيد بأن زرع الغشاء الأمنيوسي فعال في علاج عيوب الظهارة القرنية المستعصية. يتمتع الغشاء الأمنيوسي بخصائص مضادة للالتهاب ومضادة للتندب، ويستخدم في إعادة بناء سطح العين. هناك نوعان من الأساليب: التغطية المؤقتة في المرحلة الحادة (رقعة أمنيوسية) والتثبيت الدائم بالخياطة.

قطرات الدم الذاتي: بالنسبة لعيوب الظهارة القرنية الناتجة عن التهاب القرنية العصبي أو مرض الطعم ضد المضيف، يُعتقد أن قطرات الدم الذاتي المخففة من مصل المريض نفسه فعالة في تعزيز تجديد الظهارة. يُعتقد أن عامل النمو البشروي وعامل النمو العصبي الموجودين في المصل يعززان تكاثر وهجرة الخلايا الظهارية.

8. المراجع

Algarni AM, Guyatt GH, Turner A, Alamri S. Antibiotic prophylaxis for corneal abrasion. Cochrane Database Syst Rev. 2022;5(5):CD014617. PMID: 35622535. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35622535/
Yu CW, Kirubarajan A, Yau M, Armstrong D, Johnson DE. Topical pain control for corneal abrasions: A systematic review and meta-analysis. Acad Emerg Med. 2021;28(8):890-908. PMID: 33508879. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33508879/
Miller DD, Hasan SA, Simmons NL, Stewart MW. Recurrent corneal erosion: a comprehensive review. Clin Ophthalmol. 2019;13:325-335. PMID: 30809089. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30809089/
Watson SL, Leung V. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7(7):CD001861. PMID: 29985545. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29985545/
Thia ZZ, Ho YT, Shih KC, Tong L. New developments in the management of persistent corneal epithelial defects. Surv Ophthalmol. 2023;68(6):1093-1114. PMID: 37301520. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37301520/