單純性角膜糜爛的臨床所見
角膜上皮剝離
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是角膜上皮剝離？
Section titled “1. 什麼是角膜上皮剝離？”角膜上皮剝離是指角膜上皮全層缺損的狀態。也稱為單純性角膜糜爛。
角膜上皮由5～6層複層扁平上皮組成，位於基底膜上。正常情況下，約每7天更新一次，保護眼球免受外界機械和化學刺激。當上皮全層缺損時，基底膜暴露，直接刺激角膜神經末梢，引起劇烈疼痛、流淚和充血。
外傷性角膜上皮剝離是日常診療中最常見的眼外傷之一。典型受傷機制包括隱形眼鏡的機械刺激、紙片、指甲、植物葉緣的擦傷以及異物進入等。
臨床上根據發病機制和癒合過程大致分為以下兩型。
單純性角膜上皮缺損（單純性角膜糜爛）：由外傷等單次原因引起的急性上皮缺損，有自然癒合傾向。
持續性角膜上皮缺損（PED）：由各種原因引起的角膜上皮全層缺損持續超過1週的狀態（國際上也有許多報告以持續超過2週為標準）[5]。單純觀察無法癒合，需要查找並治療原發病。
Q
角膜上皮剝離和角膜糜爛是同一種疾病嗎？
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
Heilman J. Human cornea with abrasion highlighted by fluorescein staining. Wikimedia Commons. 2010. License: CC BY-SA 3.0. https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Human_cornea_with_abrasion_highlighted_by_fluorescein_staining.jpg
角膜上皮缺損常表現為疼痛、流淚、充血。疼痛是由於角膜神經末梢暴露所致，有時伴有睜眼困難。對於有糖尿病史或使用類固醇眼藥水等易感染病例，需特別注意合併感染。
洗澡或飲酒等全身血液循環亢進時，疼痛可能加重。建議指導患者在受傷當天避免洗澡和飲酒。
透過裂隙燈顯微鏡檢查結合螢光素染色，可以清晰觀察到邊緣明確的上皮缺損。螢光素被上皮缺損處攝取，在鈷藍光照射下發出鮮明的黃綠色螢光。
遷延性角膜上皮缺損（PED）的臨床所見
PED典型表現為橫橢圓形上皮缺損，缺損邊緣形成上皮捲邊（rolled-up edge）。病變進展時可能伴有毛玻璃樣基質混濁。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”單純性角膜上皮缺損的原因
Section titled “單純性角膜上皮缺損的原因”外傷是最常見的原因。具體有以下幾種受傷機制：
- 隱形眼鏡（CL）佩戴和摘除時的機械摩擦、不當使用
- 指甲、紙張、植物葉緣的擦傷
- 異物進入（金屬、木屑、粉塵等）
- 兒童手指對眼睛的衝擊
持續性角膜上皮缺損（PED）的原因分類
Section titled “持續性角膜上皮缺損（PED）的原因分類”PED的原因多種多樣，可分為以下7類：
| 病理狀態 | 代表性疾病/原因 |
|---|---|
| 三叉神經麻痺（神經麻痺性角膜病變） | 糖尿病、角膜移植眼、角膜疱疹、聽神經瘤、三叉神經發育不全 |
| 角膜失養症 | 格子狀角膜失養症型（R124C突變） |
| 感染/過敏 | 角膜疱疹、重症感染治療後、春季角結膜炎 |
| 眼表面乾燥 | 重度乾眼、眼瞼閉合不全、兔眼 |
| 自體免疫疾病 | 類風濕性關節炎 |
| 幹細胞衰竭症 | Stevens-Johnson症候群、眼類天疱瘡、移植物抗宿主病（GVHD）、化學傷、熱燒傷 |
| 藥物性 | β阻斷劑眼藥水、胺基糖苷類、雙氯芬酸鈉眼藥水、頻繁使用奧布卡因、類固醇眼藥水、抗惡性腫瘤藥物 |
在三叉神經麻痺引起的神經麻痺性角膜病變中，角膜知覺下降，因此疼痛輕微，患者往往不易察覺。常發生於糖尿病、角膜疱疹後、聽神經瘤切除術後等，需注意避免漏診。
在幹細胞衰竭症中，角膜緣上皮幹細胞的耗竭導致上皮再生能力喪失，預後尤其不良。由於合併Stevens-Johnson症候群、眼類天疱瘡、GVHD、化學傷（鹼/酸），必須透過問診確認這些疾病的既往史。
在藥物性PED中，頻繁使用滴眼麻醉藥（奧布卡因）對角膜上皮有直接毒性，這一點尤為重要。為鎮痛而頻繁使用會導致中毒性角膜病變，因此絕對要避免給患者不必要的處方。
Q
為什麼隱形眼鏡會損傷角膜？
A
主要原因是隱形眼鏡（CL）佩戴引起的機械摩擦、透氧性差導致之上皮代謝障礙，以及鏡片下異物嵌入。不當使用（長時間佩戴、清洗不足、佩戴髒鏡片）會增加風險。定期更換鏡片和使用適當的護理產品是預防的基礎。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”螢光素染色是診斷角膜上皮缺損的必要檢查。在裂隙燈顯微鏡下使用鈷藍濾光片進行螢光素染色，上皮缺損區域呈現明亮的黃綠色螢光。單純性缺損表現為邊緣清晰的缺損。
問診中需確認的事項
Section titled “問診中需確認的事項”- 隱形眼鏡佩戴情況及方法（佩戴時間、護理方式）
- 過敏性疾病史，如異位性體質
- 外傷的詳細情況以及受傷後的時間
- 若懷疑藥物化學灼傷，確認pH等資訊
- 確認正在使用的眼藥水和全身用藥（如β受體阻斷劑、類固醇）
PED的詳細檢查
Section titled “PED的詳細檢查”如果一週以上仍未癒合，則作為PED進行以下詳細檢查。
- 角膜知覺測量：若知覺減退，懷疑神經麻痺性角膜病變。
- 淚液分泌量確認：透過Schirmer試驗評估淚液量。
- 觀察POV（Vogt柵欄）：評估角膜緣上皮幹細胞狀態。
- 用藥史與手術史問診：β阻斷劑、胺基醣苷類、類固醇、奧布卡因頻繁使用史，角膜移植、青光眼手術史等。
| 疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| 復發性角膜糜爛 | 睡眠中或起床時反覆發作的劇烈疼痛。基礎疾病包括角膜營養不良和糖尿病。 |
| 化學燒傷（酸/鹼） | 明確的受傷史。鹼燒傷滲透深，預後不良。pH確認很重要。 |
| 神經麻痺性角膜病變 | 伴有知覺減退的難治性上皮缺損。疼痛通常輕微。 |
| 單純皰疹病毒性角膜炎 | 病毒性疾病史，樹枝狀或地圖狀染色模式。 |
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”單純性角膜上皮缺損的治療
Section titled “單純性角膜上皮缺損的治療”使用抗菌眼藥水預防感染，使用玻尿酸製劑促進上皮再生。如果疼痛劇烈，可使用抗菌眼藥膏緩解，並用眼罩閉合眼瞼。如果效果不佳，可口服鎮痛藥。關於預防性使用抗菌藥的有效性，Cochrane回顧進行了探討，但目前證據尚不充分[1]。此外，有報告指出，為鎮痛而隨意使用加壓眼罩會增加併發症風險，因此不建議使用[2]。
| 藥物 | 用法 | 目的 |
|---|---|---|
| 可樂必妥眼藥水（左氧氟沙星1.5%） | 每日4次，點眼 | 預防感染 |
| 玻尿酸眼藥水（玻尿酸鈉0.1%） | 每日4次，點眼 | 促進上皮再生 |
| 泰利必妥眼藥膏（氧氟沙星0.3%） | 每日2次，塗入 | 預防感染和緩解疼痛 |
| 樂松錠（洛索洛芬鈉 60mg） | 疼痛時按需服用 | 鎮痛 |
眼罩在疼痛劇烈時用於閉合眼瞼。眼罩可阻斷對角膜表面的空氣刺激，有效減輕疼痛。
單純性角膜上皮缺損通常在2-3天內上皮再生，癒合後不留視力障礙或角膜混濁。少數病例可能轉變為復發性角膜糜爛，因此治療後需追蹤確認是否復發。
單純性角膜糜爛的治療方針
基本治療：抗菌眼藥水（可樂必妥1.5%）+ 玻尿酸眼藥水（維愛潤0.1%）
疼痛劇烈時：抗菌眼藥膏（泰利必妥0.3%）+ 眼罩閉合眼瞼 + 口服鎮痛藥（樂松60mg按需服用）
預後：通常在2-3天內癒合，不留混濁
遷延性角膜上皮缺損（PED）的治療方針
最優先：查找並治療原發病
神經營養性角膜病變：佩戴治療性隱形眼鏡、自體血清眼藥水
幹細胞衰竭症：可能需要培養上皮片移植、角膜緣移植
藥物性：停用致病藥物是最重要的干預措施
遷延性角膜上皮缺損（PED）的治療
Section titled “遷延性角膜上皮缺損（PED）的治療”PED的治療以治療原發病為優先。根據病因選擇治療方針。
神經麻痺性角膜病變：對於能改善角膜知覺的疾病（如改善糖尿病的血糖控制），對原發病進行干預。局部治療中，使用治療性角膜接觸鏡保護眼表面、自體血清點眼促進上皮再生被認為是有效的。
幹細胞耗竭症：在Stevens-Johnson症候群、眼類天皰瘡、GVHD等導致角膜緣幹細胞枯竭的情況下，可能需要進行培養上皮片移植或角膜緣移植。如果幹細胞損傷為全周性，則預後不良，需要在專業機構進行長期管理。
藥物性PED：停用致病藥物是最重要的干預措施。停用β受體阻斷劑眼藥水、氨基糖苷類、雙氯芬酸鈉、類固醇眼藥水有望改善。
Q
能給我開止痛眼藥水嗎？
A
嚴禁為鎮痛目的處方眼用麻醉藥（如奧布卡因），否則會引起中毒性角膜病變。疼痛可通過口服鎮痛藥（如洛索洛芬鈉60mg）和抗菌眼膏閉眼處理。口服鎮痛藥需遵醫囑按劑量服用。
Q
角膜上皮脫落需要幾天才能癒合？
6. 病理生理學·詳細發病機轉
Section titled “6. 病理生理學·詳細發病機轉”正常角膜上皮的結構和功能
Section titled “正常角膜上皮的結構和功能”角膜上皮由5-6層複層扁平上皮組成，位於基底膜（Bowman層上）。上皮細胞由角膜緣上皮幹細胞供應，分化和遷移從基底細胞到翼狀細胞再到表層扁平細胞，大約每7天更新一次。基底細胞通過半橋粒和基底膜黏附複合體固定，這種黏附的破壞容易導致上皮脫落。
外傷導致上皮缺損的發病機轉
Section titled “外傷導致上皮缺損的發病機轉”外傷導致角膜上皮全層缺損時，基底膜暴露。基底膜含有豐富的角膜感覺神經末梢，暴露後物理刺激和化學介質直接作用，引起劇烈疼痛。
在正常癒合過程中，缺損邊緣的基底細胞遷移到上皮缺損面，隨後增殖覆蓋缺損面。透過這一遷移和增殖過程，通常2-3天內缺損面被上皮覆蓋。玻尿酸製劑可促進上皮細胞的遷移和黏附，加速癒合。
轉變為復發性角膜糜爛
Section titled “轉變為復發性角膜糜爛”部分病例在癒合後，基底細胞與基底膜的黏附未能正常恢復（半橋粒異常重建），輕微刺激（睡眠中或起床時的眼瞼運動）即可導致上皮再次脫落。這就是復發性角膜糜爛。角膜營養不良和糖尿病是常見的易感基礎疾病。復發性角膜糜爛的治療範圍從保守治療（潤滑眼藥水、治療性隱形眼鏡）到外科干預（鑽石磨輪拋光、前基質穿刺、準分子雷射PTK）[3,4]。
PED的病理生理
Section titled “PED的病理生理”在PED中，上皮再生受到以下一種或多種機制的損害。
上皮幹細胞耗竭：在幹細胞耗竭症（Stevens-Johnson症候群、GVHD、化學傷等）中，角膜緣上皮幹細胞被破壞或耗竭，導致上皮細胞來源喪失。
淚液異常：嚴重乾眼或眼瞼閉合不全導致淚液量和質下降，惡化眼表環境，損害上皮再生。
感覺神經損傷導致營養因子減少：三叉神經麻痺時，神經末梢釋放的神經營養因子（P物質、神經生長因子等）減少，損害上皮細胞的增殖和存活。
藥物毒性：胺基糖苷類、奧布卡因、雙氯芬酸鈉等具有直接角膜上皮毒性，抑制上皮再生。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”復發性角膜糜爛的治療：已有報導前基質穿刺（ASP）和YAG雷射治療用於復發性角膜糜爛。這些方法旨在加強上皮與基底膜的黏附，在某些病例中被認為有效。
神經生長因子（cenegermin）滴眼液：應用蜈蚣成分的重組人類神經生長因子（cenegermin）滴眼液已被報導對神經營養性角膜病變有效。該療法有望恢復角膜感覺並促進上皮癒合。
羊膜移植：有報告指出羊膜移植對難治性PED有效。羊膜具有抗發炎和抗疤痕作用，用於眼表重建。有兩種方法：急性期的暫時覆蓋（羊膜貼片）和永久性縫合固定。
自體血清眼藥水：對於因神經營養性角膜病變或GVHD引起的PED，使用患者自身血清稀釋的自體血清眼藥水被認為可有效促進上皮再生。血清中的EGF和神經生長因子被認為可促進上皮細胞增殖和遷移。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”-
Algarni AM, Guyatt GH, Turner A, Alamri S. Antibiotic prophylaxis for corneal abrasion. Cochrane Database Syst Rev. 2022;5(5):CD014617. PMID: 35622535. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35622535/
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Miller DD, Hasan SA, Simmons NL, Stewart MW. Recurrent corneal erosion: a comprehensive review. Clin Ophthalmol. 2019;13:325-335. PMID: 30809089. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30809089/
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Watson SL, Leung V. Interventions for recurrent corneal erosions. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7(7):CD001861. PMID: 29985545. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29985545/
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Thia ZZ, Ho YT, Shih KC, Tong L. New developments in the management of persistent corneal epithelial defects. Surv Ophthalmol. 2023;68(6):1093-1114. PMID: 37301520. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37301520/