الحروق الحمضية
نمط الاحتقان: بسبب النخر التخثري، يميل احتقان الملتحمة إلى البقاء
عمق الضرر: يتشكل غشاء واقٍ ذاتيًا من تخثر البروتين، وغالبًا ما يبقى الضرر سطحيًا
استثناء الأحماض القوية: حمض الكبريتيك وحامض الهيدروفلوريك يخترقان العمق
الإصابة الكيميائية (الحروق الحمضية)
1. ما هي الإصابة الكيميائية (الحروق الحمضية)؟
Section titled “1. ما هي الإصابة الكيميائية (الحروق الحمضية)؟”الحروق الحمضية (acid burn) هي إصابة تصيب القرنية والملتحمة نتيجة دخول مواد كيميائية حمضية إلى العين. وهي حالة طارئة في طب العيون تتطلب استجابة فورية.
يقدر معدل حدوث الإصابات الكيميائية للعين بـ 65-78 حالة لكل 100,000 شخص 1). متوسط العمر هو 48 عامًا، والإصابات القلوية أكثر شيوعًا من الحمضية، لكن الحروق الحمضية تحدث أيضًا كإصابات مهنية بنسبة معينة 1).
أكثر المواد المسببة شيوعًا هي حمض الهيدروكلوريك (منظفات المراحيض، المواد الكيميائية الصناعية)، حمض الكبريتيك (سائل البطارية)، وحمض النيتريك (المواد الكيميائية الصناعية). تحدث الإصابات في نطاق واسع من الحوادث المنزلية (سوء استخدام منظفات المراحيض) إلى التعرض المهني في المصانع ومرافق البحث.
المواد الحمضية لها نفاذية منخفضة للأنسجة، وغالبًا ما تبقى الإصابة سطحية. من ناحية أخرى، تذيب القلويات البروتينات وتصل إلى عمق القرنية، مما يسبب إصابات عميقة في وقت قصير، ويؤدي إلى مضاعفات مثل عتامة السدى الشديدة، تلف البطانة، إعتام عدسة العين، التهاب القزحية، والزرق.
| المادة المسببة | الاستخدامات الرئيسية / حالات التعرض | الخصائص |
|---|---|---|
| حمض الهيدروكلوريك | منظفات المراحيض / مواد كيميائية صناعية | متطاير |
| حمض الكبريتيك | سائل البطارية / مواد كيميائية صناعية | حمض قوي / خطر شديد |
| حمض النيتريك | مواد كيميائية صناعية / مرافق بحثية | مؤكسد |
| حمض الهيدروفلوريك | نقش الزجاج / أشباه الموصلات | عالية النفاذية / شديدة بشكل خاص |
Q
هل إصابات الحمض أقل حدة من إصابات القلويات؟
A
بشكل عام، تميل حروق الحمض إلى البقاء سطحية أكثر من حروق القلويات، وغالبًا ما يكون التشخيص أفضل. وذلك لأن الحمض يخثر البروتينات مكونًا طبقة واقية ذاتية تحد من الاختراق. ومع ذلك، مع الأحماض القوية مثل حمض الكبريتيك وحمض الهيدروفلوريك، يحدث اختراق عميق، مما يسبب ضررًا شديدًا مشابهًا للقلويات. تعتمد الشدة على نوع المادة ودرجة الحموضة والتركيز ومدة التلامس.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”- ألم العين: في الحالات الخفيفة، إحساس بجسم غريب أو حرقة؛ في الحالات الشديدة، ألم شديد
- انخفاض الرؤية: بسبب عتامة القرنية أو الوذمة
- الدموع وتشنج الجفن: رد فعل انعكاسي لتهيج المادة الكيميائية
- احتقان: في الحروق الحمضية، غالبًا ما يكون احتقان الملتحمة واضحًا (على عكس الإصابات القلوية حيث يحدث نخر إقفاري يؤدي إلى وذمة بيضاء)
العلامات السريرية
Section titled “العلامات السريرية”السمات المميزة للحروق الحمضية هي رواسب بيضاء بسبب النخر التخثري واحتقان الملتحمة المحفوظ نسبيًا. في الإصابات القلوية، يحدث النخر التسيلي مما يؤدي إلى نقص التروية ووذمة بيضاء بدون احتقان.
الإصابات القلوية
نمط الاحتقان: تفاعل التصبن → نخر تسيلي → نقص تروية → وذمة بيضاء بدون احتقان
عمق الضرر: لا يشكل حاجزًا ويخترق سدى القرنية العميقة والغرفة الأمامية في وقت قصير
المضاعفات: التهاب القزحية، إعتام عدسة العين، الجلوكوما الثانوية شائعة
يتم تأكيد وجود عيب في ظهارة القرنية باستخدام صبغة الفلوريسئين. يجب ملاحظة أنه إذا كانت ظهارة القرنية والملتحمة متضررة بشكل واسع، فقد تصبغ بشكل موحد ورقيق، مما قد يبدو وكأنه لا يوجد عيب ظهاري.
في حالات الحروق الحمضية الشديدة، قد يحدث التهاب القزحية، الجلوكوما الثانوية، والتصاق الجفن بمقلة العين.
Q
لماذا لا تبيض الملتحمة في إصابات الحمض؟
A
تسبب الأحماض تخثر بروتينات الأنسجة (نخر تخثري)، مما يجعل نقص التروية الذي يسد الأوعية الدموية أقل حدوثًا نسبيًا، وتبقى احتقان الملتحمة محفوظة. من ناحية أخرى، تسبب القلويات تصبن وتحلل نخر الدهون في أغشية الخلايا، وتدمر الأنسجة بما في ذلك الأوعية الدموية على نطاق واسع، مما يؤدي إلى وذمة بيضاء تفتقر إلى الاحتقان بسبب نقص التروية. ومع ذلك، في الأحماض القوية، قد يكون النخر الأنسجي واسعًا وقد يحدث نقص التروية.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”يتم تحديد شدة الحرق الحمضي بالعوامل التالية:
- نوع المادة الكيميائية: الأحماض القوية مثل حمض الهيدروفلوريك وحمض الكبريتيك تميل إلى أن تكون أكثر شدة.
- درجة الحموضة (pH): كلما انخفضت درجة الحموضة، زاد الضرر.
- التركيز: كلما زاد التركيز، زاد الضرر في العمق.
- مدة التلامس: الوقت حتى غسل العين هو أكبر عامل محدد للنتيجة.
- مدى الإصابة: التعرض الواسع النطاق يميل إلى أن يكون أكثر شدة.
حمض الهيدروفلوريك له نفاذية عالية بشكل خاص، ويسبب تدميرًا واسعًا للقرنية والصلبة والجزء الأمامي من العين. يجب توخي الحذر عند التعرض في الاستخدامات الصناعية (نقش الزجاج، تصنيع أشباه الموصلات).
التعرض المهني (في المصانع ومنشآت الأبحاث الكيميائية) هو الأكثر شيوعًا، ولكنه يحدث أيضًا في الحوادث المنزلية (منظفات حمض الهيدروكلوريك للمراحيض، سائل البطارية).
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”التقييم الأولي
Section titled “التقييم الأولي”مباشرة بعد الإصابة، يُقاس الرقم الهيدروجيني للدموع باستخدام ورق اختبار الأس الهيدروجيني. في حالة الحروق الحمضية، يكون الرقم الهيدروجيني منخفضًا (حمضيًا). يجب غسل العين فورًا حتى يصبح الرقم الهيدروجيني متعادلاً (7-7.2).
في الحروق الحمضية، يميل الرقم الهيدروجيني إلى التعادل بسرعة بعد الغسل (أسرع من القلويات). ومع ذلك، قد يتحرر الحمض المتبقي في الأنسجة، لذا من المهم إعادة فحص الرقم الهيدروجيني بعد 20 دقيقة من الغسل.
تصنيف الشدة
Section titled “تصنيف الشدة”تصنيف كينوشيتا يقيم الشدة بناءً على درجة بقاء POV (أهداب فوغت)، وهي موقع الخلايا الجذعية الظهارية للحوف، وهو مفيد للتنبؤ بالنتيجة.
| تصنيف كينوشيتا | النتائج | النتيجة |
|---|---|---|
| الدرجة 1 | احتقان الملتحمة، لا يوجد عيب في ظهارة القرنية | جيد |
| الدرجة 2 | احتقان الملتحمة، عيب جزئي في ظهارة القرنية | جيد |
| الدرجة 3a | نخر جزئي في الملتحمة، فقدان كامل لظهارة القرنية، بقاء جزئي لـ POV | جيد نسبيًا |
| الدرجة 3b | نخر جزئي في الملتحمة، فقدان كامل لظهارة القرنية، اختفاء كامل لـ POV | سيئ |
| الدرجة 4 | نخر في ملتحمة الحوف لأكثر من نصف المحيط، فقدان كامل لظهارة القرنية، اختفاء كامل لـ POV | سيئ |
تصنيف Roper-Hall هو تصنيف من 4 درجات يعتمد على درجة عتامة القرنية ومدى نقص تروية الحوف. أما تصنيف Dua فيقسم الدرجة IV من Roper-Hall إلى 3 درجات فرعية حسب نسبة مشاركة الحوف والملتحمة، مما يتيح تقييمًا أكثر دقة للتشخيص 1).
لتقييم نقص تروية الحوف، يُعد AS-OCTA (تصوير الأوعية المقطعي التوافقي البصري للجزء الأمامي) مفيدًا، حيث أن التقييم السريري وحده يميل إلى التقليل من مدى نقص تروية الحوف 2).
مسار الفحص كما يلي:
- استجواب تفصيلي عن الإصابة (نوع المادة، التحقق من الرقم الهيدروجيني)
- غسل العين (حتى يصبح الرقم الهيدروجيني قريبًا من المتعادل)
- فحص المصباح الشقي وصبغ الفلوريسئين
- تحديد شدة الحالة حسب تصنيف كينوشيتا
- فحص حدة البصر وضغط العين وقاع العين
Q
ما الفرق في تشخيص إصابة الحمض عن إصابة القلوي؟
A
الفرق الأكبر هو سرعة تغير درجة الحموضة. في حروق الحمض، يميل الرقم الهيدروجيني إلى التعادل بسرعة بعد الغسل، مما قد يجعل الحالة تبدو خفيفة سريريًا. ومع ذلك، قد ينخفض الرقم الهيدروجيني مرة أخرى بسبب تحرر الحمض المتبقي في الأنسجة، لذلك يجب إعادة فحص الرقم الهيدروجيني بعد 20 دقيقة من الغسل. تصنيف الشدة وإجراءات الفحص هي نفسها لإصابات القلوي.
5. طرق العلاج القياسية
Section titled “5. طرق العلاج القياسية”الإجراء الأولي: غسل العين
Section titled “الإجراء الأولي: غسل العين”بغض النظر عن نوع المادة الكيميائية، فإن البدء في غسل العين في أسرع وقت ممكن هو الأهم. الوقت حتى الغسل وكمية السائل المستخدم هما أكبر العوامل المحددة للنتيجة. يُفضل الغسل لمدة 20 دقيقة على الأقل، ويجب الاستمرار لأطول فترة ممكنة.
في الموقع، ابدأ الغسل فورًا بماء الصنبور الجاري. عند زيارة طبيب العيون، بعد التخدير الموضعي، اغسل كيس الملتحمة جيدًا بمحلول ملحي (يفضل محلول متساوي التوتر)، وأعد فحص الرقم الهيدروجيني بعد 20 دقيقة من الغسل.
خطة العلاج حسب الدرجة
Section titled “خطة العلاج حسب الدرجة”| شدة الحالة | خطة العلاج |
|---|---|
| الدرجة 1-2 | قطرات مضاد حيوي + قطرات أو مرهم ستيرويدي. غالبًا ما تلتئم بالعلاج الموضعي فقط |
| الدرجة 3أ | بالإضافة إلى ما سبق، إعطاء الستيرويدات جهازيًا (تركيز لمدة أسبوع تقريبًا ثم تخفيض الجرعة)، وموسعات الحدقة |
| الدرجة 3ب إلى 4 | العلاج الجهازي بالستيرويدات + إدارة ارتفاع ضغط العين + العلاج الجراحي الحاد (زرع الغشاء الأمنيوسي / رأب كيس تينون) |
| مرحلة التندب | إعادة بناء سطح العين (زرع الحوف / زرع القرنية / زرع الغشاء الأمنيوسي) |
العلاج الدوائي
Section titled “العلاج الدوائي”في الإصابات الخفيفة إلى المتوسطة (درجات كينوشيتا 1-2)، يتم وصف قطرات ومراهم المضادات الحيوية والستيرويدات للسيطرة على العدوى والالتهاب. في الإصابات الأكثر شدة، يتم إعطاء الستيرويدات جهازيًا بشكل مكثف لمدة أسبوع تقريبًا ثم تقليل الجرعة تدريجيًا.
- قطرات المضادات الحيوية: مضادات حيوية من عائلة الفلوروكينولونات للوقاية من العدوى
- قطرات ومراهم الستيرويدات: لتثبيط الضرر النسيجي الثانوي
- قطرات موسعة للحدقة (قطرات الأتروبين): للوقاية من التهاب القزحية وتخفيف الألم
- محاليل وريدية عالية الأسمولية / مثبطات الأنهيدراز الكربوني الفموية / قطرات الجلوكوما: للتحكم في ضغط العين في حالات الجلوكوما الثانوية
- قطرات هيالورونات الصوديوم / العدسات اللاصقة العلاجية / قطرات المصل الذاتي: لتعزيز تجديد الظهارة
العلاج الجراحي
Section titled “العلاج الجراحي”في حالة الدرجة 3ب أو أعلى أو نقص تروية حوفي شديد، يتم إضافة العلاج الجراحي الحاد.
رأب كيس تينون هو إجراء يتم فيه تقديم كيس تينون إلى الحوف لاستعادة الإمداد الدموي في حالات نقص تروية الحوف والصلبة، وهو مفيد كجراحة للحفاظ على العين في الإصابات الكيميائية الشديدة 2).
في مرحلة التندب، يتم إجراء إعادة بناء سطح العين من خلال الجمع بين زرع الخلايا الجذعية الحوفية (ذاتية أو خيفية) وزرع الغشاء الأمنيوسي وزرع القرنية كامل السمك. في الحالات الثنائية الشديدة، يتم تطبيق زرع الحوف القرني الرقائقي كبير القطر بمساعدة ليزر الفيمتو ثانية، وقد تم الإبلاغ عن تحسن جيد في حدة البصر 3).
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”
PLoS One. 2015 Sep 17; 10(9):e0138076. Figure 1. PMCID: PMC4574742. License: CC BY.
صور الجزء الأمامي للعين (3 حالات) من لحظة الإصابة (مباشرة) وحتى شهر و6 و9 أشهر بعد الحرق الكيميائي. مباشرة بعد الإصابة، تظهر جميع الحالات وذمة قرنية شديدة وعتامة وطيات في غشاء ديسيميه، وتختفي الخلايا البطانية، ولكن مع مرور الوقت، يحدث توضح من المحيط ويقل عتامة القرنية في النهاية. يتوافق هذا مع تلف القرنية الناتج عن النخر التخثري وعملية التعافي التي تمت مناقشتها في قسم “الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”.
آلية الحرق الحمضي
Section titled “آلية الحرق الحمضي”تعمل المواد الحمضية على تشويه وتخثير بروتينات الأنسجة (نخر تخثري)، مكونة بروتينات غير قابلة للذوبان. يعمل هذا البروتين المتخثر كحاجز (غشاء دفاعي ذاتي) يحد من تغلغل الحمض بشكل أعمق. ولهذا، غالبًا ما يقتصر الضرر على الطبقات السطحية مقارنة بالإصابات القلوية.
ومع ذلك، لا يمكن تجاهل تغير درجة الحموضة على سطح العين أو بقاء الحمض في الأنسجة. حمض الهيدروفلوريك شديد النفاذية ويسبب تدميرًا واسعًا للقرنية والصلبة والجزء الأمامي للعين. الأحماض القوية (مثل حمض الكبريتيك عالي التركيز) يمكن أن تسبب ضررًا عميقًا وتتسرب إلى الغرفة الأمامية.
الاختلاف الجوهري عن القلويات
Section titled “الاختلاف الجوهري عن القلويات”تسبب القلويات، من خلال أيونات الهيدروكسيل، تصبن الدهون في أغشية الخلايا وتؤدي إلى نخر تحللي للخلايا. نظرًا لكونها محبة للدهون، فإنها تمر بسهولة عبر الطبقة الظهارية وتتغلغل في عمق السدى في وقت قصير. القلويات التي تتسرب إلى الغرفة الأمامية تسبب التهاب القزحية وإعتام عدسة العين والزرق.
في المقابل، في النخر التخثري الناتج عن الأحماض، يتم الحفاظ على بنية الأنسجة نسبيًا، ويظل الاحتقان في المرحلة الحادة محفوظًا بسهولة أكبر. ومع ذلك، إذا تضررت الخلايا الجذعية الظهارية للقرنية والملتحمة في الحوف، يصبح تجديد الظهارة مستحيلًا وتغزو ظهارة الملتحمة القرنية (التلحمي). نقص تروية الحوف يزيد من خطر الإصابة بمتلازمة نقص الخلايا الجذعية الحوفية (LSCD)، مما يؤدي إلى تندب القرنية وفقدان البصر الدائم 2).
التسلسل الزمني للضرر
Section titled “التسلسل الزمني للضرر”ينقسم مسار ما بعد الإصابة الكيميائية إلى مراحل: حادة، وإصلاح مبكر، وإصلاح متأخر. في المرحلة الحادة، يحدث تلف ظهارة القرنية والملتحمة والتهاب. في مرحلة الإصلاح المبكر، يتزامن تجديد الظهارة مع التفاعل الالتهابي. في مرحلة الإصلاح المتأخر، يحدث تندب، والتصاقات بين الجفن ومقلة العين، وتقصير في كيس الملتحمة، مما يؤدي إلى تدهور بيئة سطح العين.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية”يتيح التصوير المقطعي للتماسك البصري للقطاع الأمامي (AS-OCTA) التحديد الكمي الموضوعي لنقص تروية الحوف في المرحلة الحادة من الإصابات الكيميائية، ويوفر تقييمًا أكثر دقة لشدة الإصابة والتنبؤ بالنتائج مقارنة بالتقييم السريري. ترتبط نتائج AS-OCTA بشكل جيد مع النتائج البصرية النهائية، ومن المتوقع دمجها في أنظمة التصنيف الحالية 2).
زرع القرنية الطبقي الكبير الحجم بمساعدة ليزر الفيمتو ثانية هو عملية جراحية أحادية المرحلة للحروق الكيميائية الشديدة الثنائية، حيث يمكن زرع حمة القرنية والخلايا الجذعية الحوفية في وقت واحد. مقارنة بالتشريح اليدوي التقليدي، يسمح بقطع طبقي متجانس، وقد تم الإبلاغ عن تحسن جيد في الرؤية 3).
تطبيق ليزر الفيمتو ثانية محدود بعدد الحالات، وهناك حاجة إلى مزيد من البحث لتأكيد الفعالية طويلة المدى 3). توحيد معايير AS-OCTA ودمجها في نظام التصنيف يمثل تحديًا مستقبليًا 2).
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Chemical injuries of the eye. Ann Eye Sci. 2023;8:13.
- Sharma S, Kate A, Donthineni PR, Basu S, Shanbhag SS. The role of Tenonplasty in the management of limbal and scleral ischemia due to acute ocular chemical burns. Indian J Ophthalmol. 2022;70:3203-12.
- Lin L, Xu Y, Ou Z, et al. Femtosecond laser-assisted large-diameter lamellar corneal-limbal keratoplasty in ocular chemical burns. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102246.