الحروق الحمضية هي إصابة تصيب القرنية والملتحمة نتيجة دخول مواد كيميائية حمضية إلى العين. وهي حالة طارئة في طب العيون تتطلب تدخلاً فوريًا.
يقدر معدل حدوث الإصابات الكيميائية للعين بـ 65-78 حالة لكل 100,000 شخص 1). متوسط العمر هو 48 عامًا، والإصابات القلوية أكثر شيوعًا من الحمضية، لكن الحروق الحمضية تحدث أيضًا كإصابات مهنية بنسبة معينة 1).
أكثر المواد المسببة شيوعًا هي حمض الهيدروكلوريك (منظفات المراحيض، المواد الكيميائية الصناعية)، حمض الكبريتيك (سائل البطارية)، وحمض النيتريك (المواد الكيميائية الصناعية). تحدث الإصابات في نطاق واسع من الحوادث المنزلية (سوء استخدام منظفات المراحيض) إلى التعرض المهني في المصانع والمعامل.
المواد الحمضية ذات نفاذية منخفضة للأنسجة، وغالبًا ما يبقى الضرر سطحيًا. في المقابل، تذيب القلويات البروتينات وتصل إلى عمق القرنية، مما يسبب ضررًا عميقًا في وقت قصير، ويؤدي إلى مضاعفات مثل عتامة السدى الشديدة، تلف البطانة، إعتام عدسة العين، التهاب القزحية، والزرق.
| المادة المسببة | الاستخدامات الرئيسية/حالات التعرض | الخصائص |
|---|---|---|
| حمض الهيدروكلوريك | منظف المرحاض / مواد كيميائية صناعية | متطاير |
| حمض الكبريتيك | سائل البطارية / مواد كيميائية صناعية | حمض قوي / خطر شديد |
| حمض النيتريك | مواد كيميائية صناعية / مختبرات بحثية | مؤكسد |
| حمض الهيدروفلوريك | نقش الزجاج / أشباه الموصلات | عالية النفاذية / شديدة بشكل خاص |
بشكل عام، تميل حروق الحمض إلى البقاء سطحية أكثر من حروق القلوي، وغالبًا ما يكون التشخيص أفضل. وذلك لأن الحمض يشكل غشاءً واقيًا ذاتيًا عن طريق تخثر البروتينات، مما يحد من الاختراق. ومع ذلك، في الأحماض القوية مثل حمض الكبريتيك وحمض الهيدروفلوريك، يحدث اختراق عميق، مما يسبب ضررًا شديدًا مشابهًا للقلوي. تعتمد الشدة على نوع المادة ودرجة الحموضة والتركيز ومدة التلامس.
العلامة المميزة للحروق الحمضية هي الترسبات البيضاء الناتجة عن النخر التخثري، مع احمرار الملتحمة المحفوظ نسبيًا. في الإصابات القلوية، يحدث النخر التسيلي مما يؤدي إلى نقص التروية، وغالبًا ما يُلاحظ وذمة بيضاء بدون احمرار.
الحروق الحمضية
نمط الاحمرار: بسبب النخر التخثري، يميل احمرار الملتحمة إلى البقاء
عمق الإصابة: يتشكل غشاء واقٍ ذاتي من تخثر البروتين، وغالبًا ما يبقى في الطبقات السطحية
استثناء الأحماض القوية: حمض الكبريتيك وحمض الهيدروفلوريك يمكن أن يخترقا الأنسجة العميقة
الإصابات القلوية
نمط الاحمرار: تفاعل التصبن → نخر تسيلي → نقص تروية → وذمة بيضاء بدون احمرار
عمق الإصابة: لا يشكل حاجزًا ويخترق سريعًا إلى عمق سدى القرنية والغرفة الأمامية
المضاعفات: عرضة للإصابة بالتهاب القزحية، إعتام عدسة العين، والزرق الثانوي
يتم تأكيد وجود عيب في ظهارة القرنية باستخدام صبغة الفلوريسئين. يجب الانتباه إلى أنه في حالة تلف ظهارة القرنية والملتحمة على نطاق واسع، قد تظهر المنطقة بأكملها مصبوغة بشكل خفيف وموحد، مما قد يجعل عيب الظهارة غير مرئي.
في حالات الحروق الحمضية الشديدة، قد يحدث التهاب القزحية، الجلوكوما الثانوية، والتصاق الجفن بمقلة العين.
نظرًا لأن الأحماض تعمل على تخثر بروتينات الأنسجة (نخر تخثري)، فإن نقص التروية الذي يسد الأوعية الدموية يحدث بشكل أقل نسبيًا، ويميل احتقان الملتحمة إلى البقاء. في المقابل، تعمل القلويات على تصبن وتحلل دهون غشاء الخلية، مما يؤدي إلى تدمير واسع للأنسجة بما في ذلك الأوعية الدموية، مما يسبب وذمة بيضاء تفتقر إلى الاحتقان بسبب نقص التروية. ومع ذلك، في حالة الأحماض القوية، قد يكون نخر الأنسجة واسعًا وقد يحدث نقص التروية.
يتم تحديد شدة الحروق الحمضية من خلال العوامل التالية:
حمض الهيدروفلوريك له نفاذية عالية بشكل خاص، مما يسبب تدميرًا واسعًا للقرنية والصلبة والجزء الأمامي من العين. يجب الانتباه إلى التعرض في الاستخدامات الصناعية (نقش الزجاج، تصنيع أشباه الموصلات).
التعرض المهني (المصانع، مرافق الأبحاث الكيميائية) هو الأكثر شيوعًا، ولكن يمكن أن يحدث أيضًا في الحوادث المنزلية (منظفات حمض الهيدروكلوريك للمراحيض، سائل البطارية).
بعد الإصابة مباشرة، يُقاس الرقم الهيدروجيني للدموع باستخدام ورق اختبار الأس الهيدروجيني. في حالة الحروق الحمضية، يكون الرقم الهيدروجيني منخفضًا (حمضيًا). يجب غسل العين فورًا حتى يصبح الرقم الهيدروجيني متعادلًا (7-7.2).
في الحروق الحمضية، يميل الرقم الهيدروجيني إلى التعادل بسرعة بعد الغسل (أسرع من القلويات). ومع ذلك، قد يتحرر الحمض المتبقي داخل الأنسجة، لذا من المهم إعادة فحص الرقم الهيدروجيني بعد 20 دقيقة من الغسل.
تصنيف كينوشيتا يقيم شدة الحالة بناءً على درجة بقاء منطقة POV (أوتاد فوغت) التي تحتوي على الخلايا الجذعية الظهارية للحوف، وهو مفيد للتنبؤ بالنتيجة.
| تصنيف كينوشيتا | العلامات | النتيجة |
|---|---|---|
| الدرجة 1 | احتقان الملتحمة، لا يوجد عيب في ظهارة القرنية | جيدة |
| الدرجة 2 | احتقان الملتحمة، عيب جزئي في ظهارة القرنية | جيدة |
| الدرجة 3a | نخر جزئي في الملتحمة، فقدان كامل لظهارة القرنية، بقاء جزئي لـ POV | جيد نسبيًا |
| الدرجة 3b | نخر جزئي في الملتحمة، فقدان كامل لظهارة القرنية، اختفاء كامل لـ POV | سيئ |
| الدرجة 4 | نخر في ملتحمة الحوف لأكثر من نصف المحيط، فقدان كامل لظهارة القرنية، اختفاء كامل لـ POV | سيئ |
تصنيف Roper-Hall هو تصنيف من 4 درجات يعتمد على درجة عتامة القرنية ومدى نقص تروية الحوف. أما تصنيف Dua فيقسم الدرجة IV من Roper-Hall إلى 3 مراحل فرعية وفقًا لنسبة إصابة الحوف والملتحمة، مما يتيح تقييمًا أكثر دقة للتشخيص 1).
يُعد تصوير الأوعية الدموية بالتماس البصري للقطعة الأمامية (AS-OCTA) مفيدًا في تقييم نقص تروية الحوف، حيث أن التقييم السريري وحده يميل إلى التقليل من مدى نقص التروية 2).
مسار التشخيص هو كما يلي:
الفرق الأكبر هو سرعة تغير الرقم الهيدروجيني. في الحروق الحمضية، يميل الرقم الهيدروجيني إلى التعادل بسرعة بعد غسل العين، مما قد يجعل الحالة تبدو خفيفة سريريًا. ومع ذلك، قد ينخفض الرقم الهيدروجيني مرة أخرى بسبب تحرر الحمض المتبقي في الأنسجة، لذلك يجب إعادة فحص الرقم الهيدروجيني بعد 20 دقيقة من الغسل. تصنيف الشدة وخطة الفحص هي نفسها المستخدمة في الحروق القلوية.
بغض النظر عن نوع المادة الكيميائية، فإن البدء في غسل العين في أسرع وقت ممكن هو الأهم. الوقت المستغرق للغسل وكمية السائل المستخدم هما أكبر العوامل المحددة للنتيجة. يُفضل غسل العين لمدة 20 دقيقة على الأقل، ويجب الاستمرار لأطول فترة ممكنة.
في موقع الحادث، ابدأ فورًا بغسل العين بماء الصنبور الجاري. عند زيارة طبيب العيون، بعد التخدير الموضعي بقطرات العين، اغسل كيس الملتحمة جيدًا بمحلول ملحي (يفضل محلول متساوي التوتر)، وأعد فحص الرقم الهيدروجيني بعد 20 دقيقة من الغسل.
| الشدة | خطة العلاج |
|---|---|
| الدرجة 1-2 | قطرات مضادات حيوية + قطرات أو مراهم ستيرويدية. غالبًا ما تلتئم بالعلاج الموضعي فقط |
| الدرجة 3أ | بالإضافة إلى ما سبق، إعطاء الستيرويدات جهازيًا (لمدة أسبوع تقريبًا بجرعة مكثفة ثم تخفيض تدريجي)، وأدوية توسيع حدقة العين |
| الدرجة 3ب إلى 4 | العلاج الجهازي بالستيرويدات + إدارة ارتفاع ضغط العين + العلاج الجراحي الحاد (زرع الغشاء الأمنيوسي، رأب كبسولة تينون) |
| مرحلة التندب | إعادة بناء سطح العين (زرع الحوف، زرع القرنية، زرع الغشاء الأمنيوسي) |
في الإصابات الخفيفة إلى المتوسطة (الدرجة 1-2 حسب تصنيف كينوشيتا)، يتم وصف قطرات ومراهم العين المضادة للبكتيريا والستيرويدات للسيطرة على العدوى والالتهاب. في الإصابات الأكثر شدة، يُعطى الستيرويد جهازيًا لمدة أسبوع تقريبًا ثم يُخفض الجرعة تدريجيًا.
في حالة الدرجة 3ب أو أعلى أو نقص تروية الحوف الشديد، يُضاف العلاج الجراحي الحاد.
رأب كبسولة تينون هو إجراء يتم فيه تقديم كبسولة تينون إلى الحوف لاستعادة الإمداد الدموي في حالات نقص تروية الحوف والصلبة، وهو مفيد كجراحة للحفاظ على العين في الإصابات الكيميائية الشديدة2).
في مرحلة التندب، يتم إجراء إعادة بناء سطح العين من خلال الجمع بين زرع الخلايا الجذعية الحوفية (ذاتية أو خيفية)، زرع الغشاء الأمنيوسي، وزرع القرنية كامل السمك. في الحالات الثنائية الشديدة، يُستخدم زرع الحوف والقرنية الطبقي ذو القطر الكبير بمساعدة ليزر الفيمتو ثانية، وقد أُبلغ عن تحسن جيد في حدة البصر3).
تعمل المواد الحمضية على تغيير طبيعة بروتينات الأنسجة وتخثيرها (نخر تخثري)، مكونة بروتينات غير قابلة للذوبان. يعمل هذا البروتين المتخثر كحاجز (غشاء دفاعي ذاتي) يحد من تغلغل الحمض بشكل أعمق. ولهذا، غالبًا ما يقتصر الضرر على الطبقات السطحية مقارنة بالإصابات القلوية.
ومع ذلك، لا يمكن تجاهل تغيرات درجة الحموضة على سطح العين أو الحمض المتبقي في الأنسجة. حمض الهيدروفلوريك شديد النفاذية ويسبب تدميرًا واسعًا للقرنية والصلبة والجزء الأمامي للعين. في الأحماض القوية (مثل حمض الكبريتيك عالي التركيز)، قد يمتد الضرر إلى العمق ويحدث تغلغل في الغرفة الأمامية.
تعمل القلويات على تصبن دهون أغشية الخلايا بواسطة أيونات الهيدروكسيل، مما يسبب نخرًا تحلليًا للخلايا. ونظرًا لكونها محبة للدهون، فإنها تخترق الطبقة الظهارية بسهولة وتتغلغل إلى عمق السدى في وقت قصير. القلويات التي تتغلغل إلى الغرفة الأمامية تسبب التهاب القزحية وإعتام عدسة العين والزرق.
في المقابل، يحافظ النخر التخثري الناتج عن الأحماض نسبيًا على بنية الأنسجة، مما يساعد على بقاء احتقان المرحلة الحادة. ومع ذلك، إذا تضررت الخلايا الجذعية الظهارية للقرنية والملتحمة في منطقة الحوف، يصبح تجديد ظهارة القرنية الشفافة صعبًا، وتغزو ظهارة الملتحمة القرنية (التحول الملتحمي). نقص تروية الحوف يزيد من خطر الإصابة بمتلازمة نقص الخلايا الجذعية للحوف (LSCD)، مما يؤدي إلى تندب القرنية وضعف البصر الدائم 2).
ينقسم مسار ما بعد الإصابة الكيميائية إلى مراحل: حادة، وإصلاح مبكر، وإصلاح متأخر. في المرحلة الحادة، يحدث تلف ظهارة القرنية والملتحمة والتهاب. في مرحلة الإصلاح المبكر، يتوازى تجديد الظهارة مع التفاعل الالتهابي. في مرحلة الإصلاح المتأخر، يحدث تندب، والتصاق الجفن بمقلة العين، وتقصير كيس الملتحمة، مما يؤدي إلى تدهور بيئة سطح العين.
يتيح التصوير المقطعي للتماسك البصري للجزء الأمامي (AS-OCTA) القياس الكمي الموضوعي لنقص تروية الحوف في المرحلة الحادة من الحرق الكيميائي، مما يوفر تقييمًا أكثر دقة لشدة الإصابة والتنبؤ بالنتائج مقارنة بالتقييم السريري. ترتبط نتائج AS-OCTA بشكل جيد مع النتائج البصرية النهائية، ومن المتوقع دمجها في أنظمة التصنيف الحالية 2).
يمكن لزرع الحوف القرنية الطبقي الكبير بمساعدة ليزر الفيمتو ثانية أن يزرع في نفس الوقت حمة القرنية والخلايا الجذعية الحوفية كعملية جراحية من مرحلة واحدة للحروق الكيميائية الشديدة الثنائية. مقارنة بالتشريح اليدوي التقليدي، يمكن إجراء شق طبقي موحد، وقد تم الإبلاغ عن تحسن جيد في حدة البصر3).
تطبيق ليزر الفيمتو ثانية محدود بعدد الحالات، وهناك حاجة إلى مزيد من البحث لإثبات الفعالية طويلة المدى3). يعد توحيد AS-OCTA ودمجها في نظام التصنيف من التحديات المستقبلية2).
