Кислотный ожог (acid burn) — это состояние, при котором кислое химическое вещество попадает в глаз и повреждает роговицу и конъюнктиву. Это офтальмологическая неотложная ситуация, требующая немедленных действий.
Заболеваемость химическими травмами глаз оценивается в 65–78 случаев на 100 000 человек 1). Средний возраст составляет 48 лет. Щелочные травмы встречаются чаще, чем кислотные, но кислотные ожоги также возникают как профессиональные травмы 1).
Наиболее распространенными веществами являются соляная кислота (чистящие средства для туалетов, промышленные химикаты), серная кислота (электролит аккумуляторов) и азотная кислота (промышленные химикаты). Они встречаются от бытовых несчастных случаев (неправильное использование чистящих средств) до профессионального воздействия на заводах и в исследовательских учреждениях.
Кислые агенты имеют низкую проницаемость тканей, поэтому повреждение часто остается поверхностным. С другой стороны, щелочи растворяют белки и достигают глубоких слоев роговицы, вызывая за короткое время глубокие повреждения и приводя к таким осложнениям, как тяжелое помутнение стромы, повреждение эндотелия, катаракта, ирит и глаукома.
| Вещество-причина | Основное применение / ситуации воздействия | Характеристики |
|---|---|---|
| Соляная кислота | Средство для чистки унитазов / Промышленное химическое вещество | Летучее |
| Серная кислота | Электролит для аккумуляторов / Промышленное химическое вещество | Сильная кислота / Риск тяжелого течения |
| Азотная кислота | Промышленное химическое вещество / Научно-исследовательская лаборатория | Окислительное |
| Плавиковая кислота | Травление стекла / Полупроводники | Высокая проникающая способность / Особенно тяжелое |
Как правило, кислотные ожоги остаются более поверхностными, чем щелочные, и прогноз часто более благоприятный. Это связано с тем, что кислота коагулирует белки, образуя самозащитную мембрану, которая ограничивает проникновение вглубь. Однако сильные кислоты, такие как серная или плавиковая, могут проникать глубоко и вызывать тяжелые повреждения, подобно щелочам. Тяжесть зависит от типа вещества, pH, концентрации и времени контакта.
Характерными признаками кислотных ожогов являются белые отложения вследствие коагуляционного некроза и относительно сохранная конъюнктивальная гиперемия. При щелочных травмах колликвационный некроз приводит к ишемии, и часто наблюдается белый отек без гиперемии.
Кислотный ожог
Тип гиперемии: из-за коагуляционного некроза конъюнктивальная гиперемия обычно сохраняется.
Глубина поражения: коагуляция белков образует самозащитную мембрану, часто ограничивая повреждение поверхностными слоями.
Исключения для сильных кислот: серная и плавиковая кислоты могут проникать глубоко.
Щелочная травма
Тип гиперемии: реакция омыления → колликвационный некроз → ишемия → белый отек без гиперемии.
Глубина поражения: не образует барьера и быстро проникает в глубокие слои стромы роговицы и переднюю камеру.
Осложнения: часто возникают ирит, катаракта, вторичная глаукома.
Окрашивание флуоресцеином позволяет подтвердить дефект эпителия роговицы. При обширном повреждении роговично-конъюнктивального эпителия вся область может равномерно слабо окрашиваться, создавая впечатление отсутствия дефекта эпителия, поэтому требуется осторожность.
При тяжелых кислотных ожогах могут возникать ирит, вторичная глаукома и симблефарон.
Кислота коагулирует белки тканей (коагуляционный некроз), поэтому ишемия вследствие окклюзии сосудов возникает относительно редко, и гиперемия конъюнктивы часто сохраняется. Напротив, щелочи омыляют и лизируют липиды клеточных мембран, вызывая обширное разрушение тканей, включая сосуды, что приводит к белому отеку без гиперемии из-за ишемии. Однако сильные кислоты также могут вызывать обширный некроз тканей и ишемию.
Тяжесть кислотного ожога определяется следующими факторами:
Плавиковая кислота обладает особенно высокой проникающей способностью и вызывает обширное разрушение роговицы, склеры и переднего сегмента. Необходимо соблюдать осторожность при промышленном воздействии (травление стекла, производство полупроводников).
Профессиональное воздействие (заводы, химические исследовательские лаборатории) является наиболее частым, но также происходят бытовые несчастные случаи (чистящие средства для унитазов с соляной кислотой, электролит аккумуляторов).
Сразу после травмы измерьте pH слезной жидкости с помощью pH-бумаги. При кислотном ожоге pH низкий (кислый). Немедленно промывайте до достижения нейтрального pH (7–7,2).
При кислотных ожогах pH после промывания имеет тенденцию быстро нейтрализоваться (быстрее, чем при щелочных). Однако оставшаяся в тканях кислота может высвобождаться, поэтому важно повторно проверить pH через 20 минут после промывания.
Классификация Киношиты оценивает тяжесть на основе степени сохранности палисадов Фогта (POV), места расположения лимбальных эпителиальных стволовых клеток, и полезна для прогноза.
| Классификация Киношиты | Находки | Прогноз |
|---|---|---|
| Степень 1 | Гиперемия конъюнктивы, дефект эпителия роговицы отсутствует | Хороший |
| Степень 2 | Гиперемия конъюнктивы, частичный дефект эпителия роговицы | Хороший |
| Степень 3a | Частичный некроз конъюнктивы, полный дефект эпителия роговицы, частичное сохранение POV | Относительно хороший |
| Степень 3b | Частичный некроз конъюнктивы, полный дефект эпителия роговицы, полное исчезновение POV | Плохой |
| Степень 4 | Некроз лимбальной конъюнктивы более чем на половину окружности, полный дефект эпителия роговицы, полное исчезновение POV | Плохой |
Классификация Ропера-Холла представляет собой 4-ступенчатую классификацию, основанную на степени помутнения роговицы и протяженности лимбальной ишемии. Классификация Дуа дополнительно подразделяет степень IV по Роперу-Холлу на 3 подстепени в зависимости от доли вовлечения лимба и конъюнктивы, что позволяет более точно оценить прогноз 1).
Для оценки лимбальной ишемии полезна AS-OCTA (оптическая когерентная томографическая ангиография переднего сегмента), поскольку только клиническая оценка имеет тенденцию занижать протяженность лимбальной ишемии 2).
Порядок обследования следующий:
Основное различие — скорость изменения pH. При кислотных ожогах pH быстро нейтрализуется после промывания, поэтому клинически травма может казаться легкой. Однако из-за высвобождения остаточной кислоты в тканях pH может снова снизиться, поэтому повторная проверка pH через 20 минут после промывания обязательна. Классификация тяжести и алгоритм осмотра такие же, как при щелочных травмах.
Независимо от типа химического вещества, наиболее важно начать промывание глаз как можно быстрее. Время до промывания и объем промывной жидкости являются основными факторами, определяющими прогноз. Желательно промывать не менее 20 минут и продолжать как можно дольше.
На месте немедленно начать промывание проточной водопроводной водой. При офтальмологическом осмотре после инстилляционной анестезии тщательно промыть конъюнктивальный мешок физиологическим раствором (предпочтительно изотоническим) и через 20 минут после промывания повторно проверить pH.
| Степень тяжести | Лечебная тактика |
|---|---|
| Степень 1–2 | Антибактериальные глазные капли + стероидные глазные капли/мазь. Большинство излечиваются только местной терапией. |
| Степень 3a | В дополнение к вышеуказанному: системные стероиды (около 1 недели интенсивно, затем постепенное снижение), мидриатики. |
| Степень 3b–4 | Системные стероиды + контроль повышенного внутриглазного давления + неотложное хирургическое лечение (трансплантация амниотической мембраны, тенонпластика) |
| Рубцовая стадия | Реконструкция поверхности глаза (трансплантация лимба, трансплантация роговицы, трансплантация амниотической мембраны) |
При легких и среднетяжелых повреждениях (степень 1–2 по классификации Киношита) назначают антибактериальные и стероидные глазные капли и мази для контроля инфекции и воспаления. При более тяжелых повреждениях системные стероиды вводят интенсивно в течение примерно одной недели с последующим постепенным снижением дозы.
При степени 3b или выше или тяжелой ишемии лимба добавляют неотложное хирургическое лечение.
Тенонпластика — это процедура, при которой тенонова капсула продвигается к лимбу для восстановления кровоснабжения при ишемии лимба и склеры, и она полезна как глазосохраняющая операция при тяжелых химических травмах2).
В рубцовой стадии проводится реконструкция поверхности глаза, сочетающая трансплантацию лимбальных стволовых клеток (аутологичную или аллогенную), трансплантацию амниотической мембраны и сквозную трансплантацию роговицы. При двусторонних тяжелых случаях применяется фемтосекундная лазерная трансплантация большого диаметра ламеллярного корнеолимба, и сообщается о хорошем улучшении остроты зрения3).
Кислотные вещества денатурируют и коагулируют тканевые белки (коагуляционный некроз), образуя нерастворимые белки. Эти коагулированные белки действуют как барьер (самозащитная мембрана), ограничивая дальнейшее проникновение кислоты. Поэтому по сравнению с щелочными ожогами повреждения часто остаются поверхностными.
Однако изменения pH на поверхности глаза и остаточная кислота в тканях не должны игнорироваться. Фтористоводородная кислота обладает особенно высокой проницаемостью и вызывает обширное разрушение роговицы, склеры и переднего отрезка. Сильные кислоты (например, концентрированная серная кислота) могут вызывать глубокие повреждения и проникновение в переднюю камеру.
Щелочи омыляют липиды клеточных мембран гидроксильными ионами, вызывая колликвационный некроз клеток. Будучи жирорастворимыми, они легко проходят через эпителиальный слой и за короткое время проникают глубоко в строму. Щелочь, проникшая в переднюю камеру, вызывает ирит, катаракту и глаукому.
С другой стороны, при коагуляционном некрозе, вызванном кислотами, структура ткани относительно сохраняется, и острая гиперемия сохраняется легче. Однако если повреждаются лимбальные стволовые клетки роговично-конъюнктивального эпителия, регенерация эпителия становится невозможной, и конъюнктивальный эпителий врастает в роговицу (конъюнктивализация). Лимбальная ишемия повышает риск развития недостаточности лимбальных стволовых клеток (LSCD), что приводит к рубцеванию роговицы и необратимой потере зрения 2).
Течение после химического ожога подразделяется на острую фазу, фазу раннего восстановления и фазу позднего восстановления. В острой фазе происходят повреждение роговично-конъюнктивального эпителия и воспаление, в фазе раннего восстановления параллельно протекают регенерация эпителия и воспалительная реакция. В фазе позднего восстановления происходят рубцевание, симблефарон и укорочение конъюнктивального свода, что ухудшает среду поверхности глаза.
AS-OCTA позволяет объективно количественно оценить лимбальную ишемию в острой фазе химических ожогов, обеспечивая более точную оценку тяжести и прогноз, чем клиническая оценка. Результаты AS-OCTA хорошо коррелируют с конечным зрительным прогнозом, и ожидается их интеграция в существующие классификационные системы 2).
Трансплантация роговичного лимба большого диаметра с помощью фемтосекундного лазера позволяет одновременно пересадить строму роговицы и лимбальные стволовые клетки в ходе одноэтапной операции при двусторонних тяжелых химических травмах. По сравнению с традиционным ручным рассечением, она обеспечивает более равномерный ламеллярный разрез, и сообщается о хорошем улучшении зрения3).
Применение фемтосекундного лазера ограничено небольшим числом случаев, и для установления долгосрочной эффективности необходимы дальнейшие исследования3). Стандартизация AS-OCTA и ее интеграция в системы классификации остаются будущими задачами2).
