Кислотный ожог (acid burn) — это повреждение роговицы и конъюнктивы при попадании в глаз кислотных химических веществ. Это неотложное состояние в офтальмологии, требующее немедленного вмешательства.
Заболеваемость химическими травмами глаз оценивается в 65–78 случаев на 100 000 населения1). Средний возраст пациентов — 48 лет; щелочные ожоги встречаются чаще кислотных, но кислотные ожоги также составляют значительную часть профессиональных травм1).
Наиболее частыми причинами являются соляная кислота (чистящие средства для туалетов, промышленные химикаты), серная кислота (аккумуляторная жидкость) и азотная кислота (промышленные химикаты). Травмы происходят как в быту (например, неправильное использование чистящих средств), так и на производстве или в лабораториях.
Кислотные агенты обладают низкой проницаемостью для тканей, поэтому повреждения часто остаются поверхностными. В отличие от них, щелочи растворяют белки и проникают в глубокие слои роговицы, вызывая за короткое время тяжелые повреждения, включая выраженное помутнение стромы, повреждение эндотелия, катаракту, ирит, глаукому и другие осложнения.
| Причина | Основное применение/условия воздействия | Характеристики |
|---|---|---|
| Соляная кислота | Средства для чистки унитазов, промышленные химикаты | Летучая |
| Серная кислота | Электролит аккумулятора, промышленные химикаты | Сильная кислота, риск тяжелого течения |
| Азотная кислота | Промышленные химикаты, исследовательские лаборатории | Окислительные свойства |
| Плавиковая кислота | Травление стекла, полупроводники | Высокая проникающая способность, особенно тяжелое течение |
Как правило, кислотные ожоги остаются более поверхностными, чем щелочные, и прогноз чаще благоприятный. Это связано с тем, что кислота коагулирует белки, образуя защитную пленку, ограничивающую проникновение. Однако сильные кислоты, такие как серная и плавиковая, могут проникать глубоко, вызывая тяжелые повреждения, аналогичные щелочным. Тяжесть определяется типом вещества, pH, концентрацией и временем контакта.
Характерным признаком кислотного ожога являются белые отложения вследствие коагуляционного некроза и относительно сохранная конъюнктивальная гиперемия. При щелочных травмах часто наблюдается ишемия из-за колликвационного некроза, что приводит к белому отеку без гиперемии.
Кислотный ожог
Характер гиперемии: из-за коагуляционного некроза конъюнктивальная гиперемия часто сохраняется
Глубина поражения: образуется защитная пленка из коагулированного белка, повреждение часто ограничивается поверхностными слоями
Исключения для сильных кислот: серная и плавиковая кислоты могут проникать вглубь
Щелочная травма
Характер гиперемии: омыление → колликвационный некроз → ишемия, белый отек без гиперемии
Глубина поражения: не образует барьер, быстро проникает в глубокие слои стромы роговицы и переднюю камеру
Осложнения: часто развиваются ирит, катаракта, вторичная глаукома
Дефект эпителия роговицы выявляют с помощью окрашивания флуоресцеином. При обширном поражении эпителия роговицы и конъюнктивы вся область может окрашиваться равномерно и слабо, создавая впечатление отсутствия дефекта, поэтому требуется осторожность.
При тяжелых кислотных ожогах могут возникать иридоциклит, вторичная глаукома, симблефарон и другие осложнения.
Кислота коагулирует белки тканей (коагуляционный некроз), поэтому ишемия, вызывающая окклюзию сосудов, возникает относительно редко, и гиперемия конъюнктивы сохраняется. Напротив, щелочи омыляют и лизируют липиды клеточных мембран, вызывая обширное разрушение тканей, включая сосуды, что приводит к ишемическому белому отеку без гиперемии. Однако при воздействии сильных кислот обширный некроз тканей также может вызвать ишемию.
Тяжесть кислотного ожога определяется следующими факторами:
Плавиковая кислота обладает особенно высокой проникающей способностью, вызывая обширное разрушение роговицы, склеры и переднего отдела глаза. Следует соблюдать осторожность при воздействии в промышленности (травление стекла, производство полупроводников).
Наиболее часто встречается профессиональное воздействие (заводы, химические лаборатории), но также возможны бытовые несчастные случаи (соляная кислота в средствах для чистки унитазов, электролит аккумуляторов).
Сразу после травмы измерьте pH слезной жидкости с помощью индикаторной бумаги. При кислотном ожоге pH будет низким (кислым). Немедленно промывайте глаз до достижения нейтрального pH (7–7,2).
При кислотных ожогах pH обычно быстро нормализуется после промывания (быстрее, чем при щелочных ожогах). Однако кислота, оставшаяся в тканях, может высвобождаться, поэтому важно повторно проверить pH через 20 минут после промывания.
Классификация Киноситы оценивает тяжесть на основе степени сохранности POV (palisades of Vogt) — области расположения лимбальных эпителиальных стволовых клеток, и полезна для прогноза.
| Классификация Киноситы | Признаки | Прогноз |
|---|---|---|
| Grade 1 | Конъюнктивальная инъекция, дефект эпителия роговицы отсутствует | Благоприятный |
| Grade 2 | Конъюнктивальная инъекция, частичный дефект эпителия роговицы | Благоприятный |
| Grade 3a | Частичный некроз конъюнктивы, полный дефект эпителия роговицы, частичное сохранение POV | Относительно благоприятный |
| Grade 3b | Частичный некроз конъюнктивы, полный дефект эпителия роговицы, полное исчезновение POV | Неблагоприятный |
| Grade 4 | Некроз лимбальной конъюнктивы более половины окружности, полный дефект эпителия роговицы, полное исчезновение POV | Неблагоприятный |
Классификация Roper-Hall представляет собой 4-ступенчатую классификацию, основанную на степени помутнения роговицы и протяженности лимбальной ишемии. Классификация Dua дополнительно подразделяет Roper-Hall Grade IV на 3 стадии в зависимости от степени вовлечения лимба и конъюнктивы, что позволяет более точно оценить прогноз 1).
Для оценки лимбальной ишемии полезна AS-OCTA (оптическая когерентная томография-ангиография переднего сегмента), так как только клиническая оценка имеет тенденцию недооценивать протяженность лимбальной ишемии 2).
Диагностический алгоритм следующий:
Основное различие — скорость изменения pH. При кислотных ожогах pH после промывания имеет тенденцию быстро нейтрализоваться, поэтому клинически они могут казаться легкими. Однако из-за высвобождения остаточной кислоты в тканях pH может снова снизиться, поэтому обязательно повторное измерение pH через 20 минут после промывания. Классификация тяжести и алгоритм осмотра такие же, как при щелочных ожогах.
Независимо от типа химического вещества, наиболее важно начать промывание глаз как можно быстрее. Время до промывания и объем промывной жидкости являются основными факторами, определяющими прогноз. Рекомендуется промывать глаза не менее 20 минут, по возможности дольше.
На месте происшествия немедленно начинают промывание проточной водопроводной водой. При обращении к офтальмологу после инстилляции анестезирующих капель конъюнктивальный мешок тщательно промывают физиологическим раствором (предпочтительно изотоническим), а через 20 минут после промывания повторно проверяют pH.
| Степень тяжести | Лечебная тактика |
|---|---|
| Степень 1–2 | Антибактериальные капли + стероидные капли/мазь. В большинстве случаев излечение только местными средствами |
| Степень 3a | В дополнение к вышеуказанному: системное введение стероидов (интенсивно около 1 недели с постепенным снижением дозы), мидриатики |
| Grade 3b–4 | Системное введение стероидов + контроль внутриглазного давления + хирургическое лечение в острой фазе (трансплантация амниотической мембраны, тенонопластика) |
| Рубцовая стадия | Реконструкция поверхности глаза (трансплантация лимба, трансплантация роговицы, трансплантация амниотической мембраны) |
При легких и умеренных повреждениях (Grade 1–2 по классификации Кинозо) назначают антибактериальные и стероидные капли и мази для подавления инфекции и воспаления. При более тяжелых повреждениях проводят интенсивное системное введение стероидов в течение примерно 1 недели с последующим снижением дозы.
При Grade 3b и выше или тяжелой ишемии лимба добавляют хирургическое лечение в острой фазе.
Тенонопластика — это процедура, при которой тенонова капсула перемещается к лимбу для восстановления кровоснабжения при ишемии лимба и склеры; она полезна как органосохраняющая операция при тяжелых химических ожогах2).
В рубцовой стадии проводят реконструкцию поверхности глаза с использованием трансплантации лимбальных стволовых клеток (ауто- или аллогенной), трансплантации амниотической мембраны и сквозной кератопластики. При двусторонних тяжелых случаях применяют фемтосекундную лазерную кератопластику большого диаметра с трансплантацией роговично-лимбального лоскута, что, по сообщениям, дает хорошее улучшение зрения3).
Кислотные вещества денатурируют и коагулируют белки тканей (коагуляционный некроз), образуя нерастворимые белки. Этот коагулированный белок действует как барьер (самозащитная мембрана), ограничивая дальнейшее проникновение кислоты. Поэтому по сравнению с щелочными травмами повреждение чаще остается поверхностным.
Однако нельзя игнорировать изменения pH на поверхности глаза и остаточную кислоту в тканях. Фтористоводородная кислота обладает особенно высокой проникающей способностью, вызывая обширные разрушения роговицы, склеры и переднего отрезка глаза. Сильные кислоты (например, концентрированная серная кислота) могут вызывать глубокие повреждения и проникать в переднюю камеру.
Щелочи омыляют липиды клеточных мембран с помощью гидроксильных ионов, вызывая колликвационный некроз клеток. Будучи жирорастворимыми, они легко проходят через эпителиальный слой и за короткое время проникают в глубокие слои стромы. Щелочи, проникшие в переднюю камеру, вызывают ирит, катаракту и глаукому.
С другой стороны, при коагуляционном некрозе, вызванном кислотами, структура ткани относительно сохраняется, и гиперемия в острой фазе сохраняется легче. Однако если повреждаются лимбальные стволовые клетки роговичного и конъюнктивального эпителия, регенерация прозрачного роговичного эпителия становится затруднительной, и конъюнктивальный эпителий врастает на роговицу (конъюнктивализация). Лимбальная ишемия повышает риск развития лимбальной недостаточности стволовых клеток роговицы (LSCD), что приводит к рубцеванию роговицы и стойкому нарушению зрения2).
Течение после химической травмы подразделяется на острую фазу, фазу раннего восстановления и фазу позднего восстановления. В острой фазе возникают повреждение роговичного и конъюнктивального эпителия и воспаление, в фазе раннего восстановления регенерация эпителия и воспалительная реакция протекают параллельно. В фазе позднего восстановления происходят рубцевание, симблефарон, укорочение конъюнктивального мешка и другие изменения, ухудшающие состояние поверхности глаза.
AS-OCTA позволяет объективно количественно оценить лимбальную ишемию в острой фазе химической травмы, обеспечивая более точную оценку тяжести и прогноза, чем клиническая оценка. Результаты AS-OCTA хорошо коррелируют с конечным прогнозом зрения, и ожидается их интеграция в существующие классификационные системы2).
Фемтосекундная лазерная поддержка при трансплантации роговичного лимба большого диаметра позволяет одновременно пересаживать роговичную строму и лимбальные стволовые клетки в качестве одноэтапной операции при тяжелых двусторонних химических травмах. По сравнению с традиционным ручным рассечением, возможен более равномерный послойный разрез, и сообщается о хорошем улучшении зрения3).
Применение фемтосекундного лазера ограничено небольшим числом случаев, и для установления долгосрочной эффективности необходимы дальнейшие исследования3). Стандартизация AS-OCTA и ее включение в систему классификации остаются задачами на будущее2).
