Термический ожог глаза (ожог)

Термические ожоги глаз — это ожоги роговицы, конъюнктивы и век, возникающие при контакте глаза с высокотемпературным веществом. В острой стадии они классифицируются на степени 1–3.
Благодаря феномену Белла и рефлексу закрытия век прямое повреждение роговицы относительно невелико, однако при ожоге расплавленным металлом высокая температура достигает глубоких слоев роговицы, вызывая тяжелые повреждения.
Тяжесть роговично-конъюнктивального повреждения оценивается по классификации Киношиты (степени I–IV). При степени IIIb и выше требуется трансплантация амниотической мембраны, лимбальная трансплантация или трансплантация эпителия роговицы (КЭП).
Первым шагом в лечении острой стадии является местное охлаждение водопроводной водой, после чего проводится медикаментозная терапия, аналогичная лечению химических ожогов.
При ожогах век III степени следует рассмотреть пересадку кожи. При затруднении закрытия век выполняется тарзорафия для предотвращения лагофтальмического кератита.
В рубцовой стадии могут возникать различные осложнения: персистирующий дефект эпителия роговицы, помутнение роговицы, перфорация, ирит, вторичная глаукома, симблефарон и др.
При сопутствующих ожогах тела или лица необходимо системное лечение, включая респираторную поддержку, и важно сотрудничество между офтальмологией и ожоговым центром.

1. Что такое термический ожог глаза?

Термические ожоги глаз — это ожоги, возникающие при контакте глаза с высокотемпературной жидкостью, твердым телом или пламенем. Основными причинами являются попадание брызг горячих жидкостей, таких как кипяток или масло для жарки, брызг расплавленного металла, фейерверков, пламени и т.д. Ожоги глаз подразделяются на ожоги век и ожоги глазного яблока. В случаях, когда ожог лица затрагивает веки и поверхность глаза, требуется офтальмологическое лечение, так как может нарушиться зрительная функция.

В момент травмы рефлекторное закрытие век и феномен Белла (защитная реакция, при которой глазное яблоко поворачивается вверх) относительно защищают роговицу. Однако при ожогах расплавленным металлом высокая температура достигает глубоких слоев роговицы, вызывая персистирующее повреждение эпителия, расплавление стромы, истончение роговицы и, в худшем случае, перфорацию роговицы, что часто приводит к тяжелой потере зрения.

Толщина кожи век составляет 0,3–0,6 мм, что является одной из самых тонких в организме. Из-за отсутствия подкожного жира она склонна к глубоким ожогам, которые могут повредить круговую мышцу глаза и тарзальную пластинку. После образования рубцов могут остаться функциональные проблемы, такие как трихиаз, энтропион, эктропион и лагофтальм.

У 7,5–27% пациентов, госпитализированных в ожоговые отделения, наблюдается вовлечение глаз. Наиболее частым механизмом травмы является пожар/пламя (46%), за которым следуют ожоги кипятком (32%). Другие причины включают масло для жарки, брызги расплавленного металла, фейерверки и пламя. В ретроспективном исследовании Cabalag и соавт. (2015) с участием 125 случаев тяжесть повреждения роговицы и ожога век была определена как независимый фактор риска ранних и поздних осложнений (ссылка 4).

Q Часто ли повреждается роговица при термическом ожоге глаза?

Во время травмы срабатывают рефлекс Белла и рефлекс закрытия век, поэтому прямое повреждение роговицы встречается относительно редко. Однако при попадании расплавленного металла высокая температура проникает глубоко в роговицу, вызывая стойкие эпителиальные нарушения, которые могут прогрессировать до стромального расплавления и перфорации, приводя к тяжелым повреждениям. Поскольку у 7,5–27% пациентов, госпитализированных в ожоговое отделение, наблюдается вовлечение глаз, после травмы всегда необходимо проводить офтальмологическую оценку.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Клиническое фото термического ожога глаза (периорбитальный ожог полной толщины)

Pircher A, Holm S, Huss F. Left orbital compartment syndrome and right anterior ischemic optic neuropathy in a patient with severe burns despite non-aggressive fluid resuscitation. Scars Burns Heal. 2021;7:20595131211006659. Figure 2. PMCID: PMC8050757. License: CC BY.

Клиническое фото верхней части лица пациента с ожогом полной толщины, включая периорбитальную область. На обоих веках видны обугливание, отторжение некротизированной ткани и обширное разрушение кожи, с обнажением глазного яблока и кровотечением, что соответствует типичной клинической картине ожога век III степени (ожог полной толщины), описанной в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».

Классификация тяжести термических ожогов глаз

Острые термические ожоги глаз классифицируются на степени 1–3.

Классификация	Признаки
Ожог I степени	Гиперемия конъюнктивы, поверхностное помутнение роговицы
Ожог II степени	Отек конъюнктивы, некроз эпителия роговицы
Ожог III степени	Некроз конъюнктивы, некроз и обугливание роговицы

При ожогах глаз второй степени и выше, как и при химических ожогах, впоследствии могут возникнуть стойкий дефект эпителия роговицы, помутнение роговицы, перфорация роговицы, повреждение эндотелия роговицы, ирит, вторичная глаукома, симблефарон, псевдоптеригиум и рубцевание поверхности глаза.

Классификация глубины ожогов век

Ожог I степени

Макроскопически: Только эритема. Пузырей нет.

Боль: Присутствует (+).

Прогноз: Заживление в течение нескольких дней.

II степень (поверхностная)

Макроскопически: Образование пузырей. Дерма под пузырем красная.

Боль: Сильная (++).

Прогноз: Заживление в течение 1–2 недель.

II степень (глубокая)

Макроскопически: Образование пузырей. Дерма под пузырем белая.

Боль: Сильная (++).

Прогноз: Требуется 3–4 недели.

Ожог III степени

Макроскопический вид : Восковидное уплотнение. Сухой, кожистый вид.

Боль : Отсутствует (±). Вследствие разрушения нервов.

Прогноз : Более 1 месяца. Спонтанная эпителизация не ожидается.

Роговично-конъюнктивальное поражение: классификация Киношиты

Для оценки тяжести роговично-конъюнктивального поражения используется классификация Киношиты (степени I–IV). Степени I и II, при которых не повреждаются эпителиальные стволовые клетки роговицы, имеют благоприятный прогноз и не приводят к нарушению зрения при отсутствии поражения стромы. Начиная со степени IIIa, когда поражается лимб роговицы, возникают персистирующий дефект эпителия роговицы и рубцевание конъюнктивы, что приводит к неблагоприятному прогнозу. При степенях IIIb и IV требуется трансплантация амниотической мембраны или трансплантация эпителия роговицы.

Степень	Основные находки	Прогноз
I	Гиперемия конъюнктивы, легкий дефект эпителия роговицы	Благоприятный (без нарушения зрения)
II	Ишемия конъюнктивы, помутнение роговицы	Благоприятный (без нарушения зрения)
IIIa и выше	Тяжелая ишемия, полное помутнение роговицы, поражение лимба	Неблагоприятный (рубцевание, персистирующий дефект эпителия)
IIIb–IV	Обширный лимбальный некроз и тотальное поражение роговицы	Плохой (требуется реконструкция глазной поверхности)

Тяжелые повреждения расплавленным металлом

Ожоги расплавленным металлом имеют особенно тяжелое течение. Высокая температура проникает в глубокие слои роговицы, вызывая персистирующее повреждение эпителия, распад стромы роговицы и истончение роговицы, в худшем случае приводя к перфорации роговицы. Часто сопровождаются тяжелым нарушением зрения и требуют длительного ведения глазной поверхности.

Внимание к системным осложнениям

Ожоги век часто сочетаются с ожогами других участков тела. Особенно у детей при ожогах шеи и лица может возникнуть обструкция верхних дыхательных путей из-за отека; необходимо тщательное наблюдение в течение 24–48 часов после травмы.

Q Почему ожоги глаз расплавленным металлом так тяжелы?

Расплавленный металл имеет высокую температуру, и его тепло проникает глубоко в роговицу. Это вызывает персистирующее повреждение эпителия, распад стромы роговицы и истончение роговицы, что в конечном итоге может привести к перфорации роговицы. При поверхностных ожогах рефлекс закрытия век обеспечивает некоторую защиту, но при расплавленном металле эта защита недостаточна.

3. Причины и факторы риска

Понимание характеристик каждой причины помогает в оценке тяжести и начальном лечении.

Причина	Характеристики	Примечания
Кипяток, кулинарное масло	Часто бытовые травмы. Обширное попадание на глазную поверхность	Чаще у детей и пожилых
Расплавленный металл	Заводская/профессиональная авария. Высокая температура проникает глубоко в роговицу.	Важно подтвердить профессиональный анамнез.
Фейерверк/взрыв газа	Может сопровождаться высокоэнергетической травмой.	Необходимо исключить внутриглазное или орбитальное инородное тело.
Пламя	Составляет 46% госпитализаций в ожоговое отделение.	Обратите внимание на сопутствующие системные ожоги и ожоги дыхательных путей.

Факторы, влияющие на глубину, включают интенсивность теплового воздействия (температуру), продолжительность воздействия и толщину кожи. Чем выше температура, длительнее время контакта и тоньше кожа/ткани, тем глубже ожог.

Также необходимо обращать внимание на возможное сочетание с химическими ожогами. Порох после сгорания становится щелочным и может одновременно вызывать термические и химические повреждения.

4. Диагностика и методы обследования

Диагноз основывается на опросе о механизме травмы и визуальном осмотре. Важно подробно выяснить причинное вещество, продолжительность контакта и место контакта.

Ключевые моменты первичной оценки:

Используйте блефаростат для тщательного осмотра переднего сегмента и удаления любых инородных тел или некротизированного эпителия роговицы и конъюнктивы.
Подтвердите протяженность дефекта эпителия роговицы с помощью флуоресцеинового окрашивания и кобальтово-синего света.
Оцените протяженность ишемии конъюнктивы (включая лимб) и определите степень тяжести по классификации Киношиты.
Оцените глубину и протяженность помутнения стромы роговицы с помощью щелевой лампы.
Измерьте внутриглазное давление (у пациентов с массивной инфузионной терапией проводите регулярные измерения через 48–72 часа после травмы).
Зафиксируйте наличие или отсутствие феномена Белла для прогнозирования риска последующего лагофтальма.

Комплексная оценка тяжести:

Общая тяжесть определяется путем комбинации классификации глубины ожога век (I–III степень), классификации тяжести ожога глаз (1–3 степень) и классификации Киношиты роговично-конъюнктивальных поражений (I–IV степень). Выше IIIa степени подозревается повреждение лимбальных стволовых клеток, что требует долгосрочного ведения поверхности глаза.

При высокоскоростной травме или взрыве проводится визуализирующая диагностика для исключения внутриглазного или орбитального инородного тела.

5. Стандартное лечение

Первоначальное лечение в острой фазе

Сразу после травмы по возможности проводите местное охлаждение холодной водой. Для предотвращения распространения ожога, уменьшения боли и отека как можно скорее охладите область местно водопроводной водой или пакетом со льдом.

При ожогах лица или дыхательных путей необходимо системное лечение, включая управление дыханием. Если затронута ротолицевая область, приоритетом является обеспечение проходимости дыхательных путей.

Используйте блефаростат для детального осмотра переднего сегмента и удалите прилипшие инородные тела или некротизированный эпителий роговицы и конъюнктивы.

Лечение ожогов век

При ожогах век I и II степени проводится консервативное лечение с целью профилактики инфекции, уменьшения воспаления и стимуляции эпителизации. Для заживления раны важно поддерживать влажную среду. Рана оставляется открытой, и наносится антибактериальная глазная мазь для поддержания влажности. В некоторых случаях также полезны раневые повязки.

Рекомендации по лечению ожогов предлагают совместное применение препарата основного фактора роста фибробластов (bFGF) при ожогах второй степени из-за его полезности как средства, способствующего заживлению ран.

При ожогах третьей степени, поскольку спонтанная эпителизация не ожидается, рассматривается пересадка кожи. При тенденции к эктропиону века, затрудняющему закрытие, может рассматриваться тарзорафия как временная мера до пересадки для предотвращения экспозиционного кератита. В обзоре Malhotra и соавт. (2009) принципами ведения ожогов век являются ранний офтальмологический осмотр и профилактическое увлажнение поверхности глаза, а при ретракции века с обнажением роговицы рекомендуется раннее хирургическое вмешательство (ссылка 2). Анализ Spencer и соавт. (2002) 66 случаев за 10 лет в больнице Alfred также показал, что профилактическое увлажнение поверхности глаза и раннее направление к офтальмологу способствовали избежанию операции (ссылка 3).

Лечение ожогов глазного яблока и роговично-конъюнктивальных ожогов

Лечение ожогов глазного яблока следует лечению химических ожогов. Применяются антибактериальные глазные капли и пероральные антибиотики, стероидные глазные капли и пероральные стероиды, а также глазные капли с гиалуронатом натрия. При длительном дефекте эпителия также эффективны сывороточные глазные капли, трансплантация амниотической мембраны (амниотический трансплантат, амниотическое покрытие) и тарзорафия.

Если эпителий лимба роговицы сохранен (I-II степень), применяются антибиотики и 0,1% глазные капли бетаметазона для уменьшения воспаления и достижения эпителизации. При IIIb и IV степени необходимы трансплантация амниотической мембраны, трансплантация лимба (ауто- или аллотрансплантат) и кератопластика эпителия роговицы (KEP). Систематический обзор и мета-анализ Klifto и соавт. (2019) показал, что раннее хирургическое вмешательство (например, трансплантация амниотической мембраны) по сравнению с нехирургическим вмешательством дало лучшие результаты в отношении зрительного прогноза, заживления дефектов эпителия роговицы и улучшения ишемии лимба (ссылка 1).

Стероидное лечение при сочетанном ожоге глазного яблока выбирается в зависимости от тяжести.

Тяжесть	Лечение
Тяжелая (тотальный дефект эпителия роговицы, некроз ткани)	Метилпреднизолон 125 мг в/в 1-2 раза, бетаметазон 1 мг/сут или преднизон 10 мг/сут перорально в течение 1-2 недель, глазные капли бетаметазона 4 раза в день
Средняя (выраженная гиперемия, частичный дефект эпителия роговицы)	Преднизон 5-10 мг/сут перорально в течение нескольких дней, глазные капли бетаметазона 4 раза в день
Легкая степень	Бетаметазон глазные капли 2–4 раза в день

При любой степени тяжести для профилактики инфекции дополнительно применяют антибактериальные глазные капли или мазь.

Лечение орбитального компартмент-синдрома

У пациентов с обширными ожогами, получивших массивную инфузионную терапию, необходим мониторинг орбитального компартмент-синдрома (ОКС). В исследовании Sullivan и соавт. (2006) у 5 из 13 пациентов с тяжелыми ожогами, потребовавшими массивной инфузии, внутриглазное давление повысилось выше 30 мм рт. ст., что потребовало латеральной кантотомии (ссылка 5). Систематический обзор Makarewicz и соавт. (2024) также показал, что обширная площадь ожога, ожоги лица и массивная инфузионная терапия являются основными факторами риска ОКС, а латеральная кантотомия и рассечение нижней пальпебральной связки являются стандартным лечением (ссылка 6). При подозрении на ОКС следует провести неотложное лечение, не дожидаясь визуализации.

Первая линия: Латеральная кантотомия + рассечение нижней пальпебральной связки
При сохраняющемся высоком внутриглазном давлении: Добавить рассечение верхней пальпебральной связки
При недостаточном эффекте: Рассмотреть трансконъюнктивальный разрез нижнего свода с освобождением нижней орбитальной перегородки или орбитальную декомпрессию.

Долгосрочное ведение и реконструкция поверхности глаза

Лечение рубцовой стадии аналогично лечению химических травм. При недостаточности стволовых клеток роговичного эпителия может потребоваться трансплантация амниотической мембраны, лимбальная трансплантация или КЭП. Также необходимо обращать внимание на лагофтальм, вызванный деформацией век, который иногда требует окулопластического вмешательства. В долгосрочной перспективе лечат такие осложнения, как трихиаз, энтропион, эктропион, лагофтальм и стеноз глазной щели.

При кожной пластике (реконструкция века) первым выбором является полнослойный аутотрансплантат. Частота эктропиона после полнослойной пластики составляет 30%, тогда как после расщепленной кожной пластики достигает 88%.

Q Что такое препарат bFGF (трафермин)?

Это препарат основного фактора роста фибробластов (bFGF), представителем которого является трафермин. Он стимулирует пролиферацию и миграцию фибробластов, ускоряя заживление ран. Клинические рекомендации по лечению ожогов предлагают его применение в комбинации с антибактериальной глазной мазью при ожогах II степени.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Механизм термического повреждения тканей

Ожоги вызывают повреждение тканей вследствие комбинации прямой денатурации белка и некроза тканей от тепла с последующей воспалительной реакцией. Три зоны Джексона (Jackson 1947) широко известны как концепция, показывающая концентрическую структуру ожоговой ткани.

Зона коагуляции

Характеристика : Место максимального повреждения. Происходит коагуляция белков.

Исход : Необратимая потеря ткани. Спасение невозможно.

Зона стаза

Характеристика : Промежуточная зона со сниженной перфузией ткани.

Исход : Возможно спасение. Однако может перейти в полный некроз из-за гипотонии, инфекции или отека.

Зона гиперемии

Характеристика : Самый внешний слой с усиленной перфузией ткани.

Исход : Обязательно восстанавливается при отсутствии тяжелого сепсиса.

Защита глаза феноменом Белла и рефлексом закрытия век

При травме рефлекторное закрытие век и феномен Белла (поворот глазного яблока вверх) относительно уменьшают прямое повреждение роговицы. Однако эти защитные механизмы несовершенны и становятся недостаточными при длительном контакте или высокоэнергетических источниках тепла, таких как расплавленный металл.

Механизм глубокого проникновения расплавленного металла

Расплавленный металл при затвердевании сохраняет высокую температуру и, прилипая к поверхности роговицы, непрерывно проводит тепловую энергию в глубокие слои. Это вызывает необратимые повреждения не только эпителия роговицы, но и стромы и эндотелия. Чем медленнее скорость охлаждения, тем больше тепловое проникновение в глубину.

Формирование рубцов и вторичные нарушения

По мере прогрессирования рубцевания после ожога век в течение нескольких месяцев возникает каскад вторичных нарушений: лагофтальм, экспозиция роговицы, сухость роговицы и инфекция роговицы. Кроме того, рубцовая контрактура приводит к трихиазу, энтропиону и эктропиону, что является основным отдаленным последствием, требующим длительного лечения.

Механизм развития орбитального компартмент-синдрома

Орбита представляет собой жесткое костное пространство. При массивной инфузионной терапии, связанной с обширными ожогами, перемещение внутрисосудистого объема в третье пространство достигает пика через 6–12 часов после травмы. Искусственная вентиляция легких с положительным давлением также усугубляет отек. Когда внутриорбитальное давление превышает перфузионное, возникает ишемическая оптическая нейропатия и ишемия сетчатки, приводящие к необратимой потере зрения.

7. Новейшие исследования и перспективы

Биоразлагаемая временная матрица (biodegradable temporizing matrix): Это синтетическая дермальная матрица, которая формирует неодерму перед тонкой аутологичной кожной трансплантацией. Исследуется как альтернатива традиционным временным покровным материалам.

Трансплантация культивированного эпителия слизистой оболочки полости рта: Позволяет покрыть поверхность глаза эпителием сразу после операции, обеспечивая быстрый противовоспалительный эффект. Целью является не улучшение зрения, а стабилизация поверхности глаза, и предпринимаются попытки применения при случаях степени IIIb–IV.

Бостонский протез глазной поверхности (Boston Ocular Surface Prosthesis): Используется для защиты роговицы при обширных дефектах тканей, когда использование амниона затруднено, а наложение швов на веки невозможно. Также рассматривается применение при различных заболеваниях глазной поверхности.

Ранняя аутологичная пересадка полнослойного кожного лоскута: Ранее обычно ждали стабилизации рубца, но есть сообщения, что раннее использование аутологичной полнослойной пересадки кожи, амниона и различных лоскутов снижает офтальмологическую заболеваемость.

8. Список литературы

Klifto KM, Elhelali A, Gurno CF, Seal SM, Asif M, Hultman CS. Acute surgical vs non-surgical management for ocular and peri-ocular burns: a systematic review and meta-analysis. Burns Trauma. 2019;7:25. PMID: 31497611
Malhotra R, Sheikh I, Dheansa B. The management of eyelid burns. Surv Ophthalmol. 2009;54(3):356-371. PMID: 19422964
Spencer T, Hall AJ, Stawell RJ. Ophthalmologic sequelae of thermal burns over ten years at the Alfred Hospital. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2002;18(3):196-201. PMID: 12021650
Cabalag MS, Wasiak J, Syed Q, Paul E, Hall AJ, Cleland H. Early and late complications of ocular burn injuries. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015;68(3):356-361. PMID: 25465150
Sullivan SR, Ahmadi AJ, Singh CN, et al. Elevated orbital pressure: another untoward effect of massive resuscitation after burn injury. J Trauma. 2006;60(1):72-76. PMID: 16456438
Makarewicz N, Perrault D, Cevallos P, Sheckter CC. Diagnosis and management of orbital compartment syndrome in burn patients—a systematic review. J Burn Care Res. 2024;45(6):1367-1376. PMID: 38808731