Ожог века

Ключевые моменты с первого взгляда

Ожоги век — это повреждение кожи век, вызванное теплом, химическими веществами или электричеством.
У 7,5–27% пациентов, госпитализированных в ожоговые отделения, наблюдается офтальмологическое поражение.
Кожа век самая тонкая в организме (0,3–0,6 мм) и склонна к глубоким ожогам.
Глубина классифицируется на I, II (поверхностный), II (глубокий) и III степени, и глубина определяет прогноз.
В острой фазе необходимы быстрое охлаждение, увлажнение и профилактика инфекций; при III степени требуется пересадка кожи.
У пациентов, получавших массивную инфузионную терапию, необходим мониторинг орбитального компартмент-синдрома (OCS).
В долгосрочной перспективе могут возникнуть такие осложнения, как лагофтальм, рубцовая контрактура и трихиаз.

1. Что такое ожог века?

Ожог века — это ожог кожи век. Причиной являются тепло, химические вещества или электричество.

У 7,5–27% пациентов, госпитализированных в ожоговые отделения, наблюдается то или иное офтальмологическое поражение. Среди механизмов травмы наиболее частыми являются пожары/пламя (46%), за которыми следуют ожоги горячей жидкостью (32%). Другие причины включают масло для жарки, брызги расплавленного металла, фейерверки и пламя.

Толщина кожи век составляет 0,3–0,6 мм, это самая тонкая кожа в организме. Из-за отсутствия подкожного жира она склонна к глубоким ожогам. С другой стороны, мигательный рефлекс, феномен Белла и защитные движения рук уменьшают прямое повреждение глаза.

У детей эпидермис и дерма тоньше, поэтому ожоги жидкостью имеют более серьезные последствия. При ожогах лица и шеи существует риск обструкции дыхательных путей из-за отека в течение 24–48 часов после травмы, что требует особого внимания.

Q Часто ли повреждается глазное яблоко при ожоге век?

Благодаря мигательному рефлексу, феномену Белла и защитным движениям рук, прямое повреждение глазного яблока происходит относительно редко. Однако у 7,5–27% пациентов, госпитализированных в ожоговое отделение, наблюдается офтальмологическое поражение, поэтому при травме всегда необходимо проводить офтальмологическую оценку.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Ожог полной толщи верхней части лица и периорбитальной области

Pircher A, et al. Left orbital compartment syndrome and right anterior ischemic optic neuropathy in a patient with severe burns despite non-aggressive fluid resuscitation. Scars Burn Heal. 2021. Figure 2. PMCID: PMC8050757. License: CC BY.

Фотография верхней части лица пациента из отчета о случае, демонстрирующая ожог полной толщи, включая периорбитальную область. Соответствует ожогу полной толщи, рассматриваемому в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».

Субъективные симптомы

Симптомы варьируются в зависимости от глубины ожога.

I степень: боль присутствует. Только эритема, пузыри не образуются.
II степень (поверхностная): сильная боль. Образуются пузыри.
II степень (глубокая): сильная боль. Образуются пузыри, под ними бледное пятнистое основание.
III степень: потеря чувствительности. Разрушение подкожных нервов, боль не ощущается. Сухая, кожистая кожа.
Также могут возникать неполное закрытие век и ухудшение зрения.

Клинические признаки

Глубина ожога классифицируется следующим образом на основании макроскопического вида, боли и прогноза:

Ожог I степени

Макроскопически: только эритема. Пузырей нет.

Боль: присутствует (+).

Прогноз: заживление в течение нескольких дней.

II степень (поверхностная)

Макроскопически: образование пузырей. Дерма под пузырем красная.

Боль: сильная (++).

Прогноз: заживление через 1–2 недели.

II степень (глубокая)

Макроскопически: образование пузырей. Дерма под пузырем белая.

Боль: сильная (++).

Прогноз: требуется 3–4 недели.

Ожог III степени

Макроскопически: восковидное затвердение. Сухой, кожистый вид.

Боль: отсутствует (±). Вследствие разрушения нервов.

Прогноз: более 1 месяца. Спонтанная эпителизация не ожидается.

Концепция трех зон Джексона (Jackson 1947) описывает концентрическую структуру обожженных тканей. Центральная зона коагуляции — это область необратимой потери ткани из-за коагуляции белков, внешняя зона стаза — область сниженной перфузии, которую можно спасти. Самая внешняя зона гиперемии — область усиленной перфузии, которая всегда восстанавливается при отсутствии тяжелого сепсиса.

Признаками орбитального компартмент-синдрома являются каменная твердость век, экзофтальм, снижение зрения, относительный афферентный зрачковый дефект (RAPD), паралич глазных мышц и повышение внутриглазного давления (>35-40 мм рт. ст.). Особое внимание требуется у пациентов с обширными ожогами, получавших массивную инфузионную терапию.

Оценка роговицы проводится с помощью флуоресцеиновых полосок и кобальтово-синего света. Наличие или отсутствие феномена Белла следует регистрировать для прогнозирования последующего лагофтальма. Оценка поверхности глаза включает наблюдение всей конъюнктивы (бульбарной, свода и век).

Q Почему ожог третьей степени (полнослойный) безболезнен?

При ожогах третьей степени тепло разрушает подкожные нервы, что приводит к потере чувствительности. Отсутствие боли не означает легкую травму; наоборот, это указывает на самое глубокое повреждение.

3. Причины и факторы риска

Среди причин наиболее часты пожары и пламя (46%), за ними следует кипяток (32%). Также причинами являются кулинарное масло, брызги расплавленного металла, фейерверки и пламя.

Факторы, влияющие на глубину, следующие три:

Интенсивность теплового воздействия: чем выше температура, тем глубже ожог.
Длительность воздействия: чем дольше контакт, тем глубже ожог.
Толщина кожи: чем тоньше эпидермис и дерма, тем глубже ожог.

Также необходимо обращать внимание на возможное сочетание с химическими ожогами. Порох после сгорания становится щелочным и может одновременно вызывать термический ожог и химическое повреждение.

Группы высокого риска: дети (тонкая кожа), пожилые (сопутствующие заболевания) и пациенты с обширными ожогами. Порогом риска орбитального компартмент-синдрома считается объем инфузии 5-6 мл/кг/%ППТ или индекс Айви ≥250 мл/кг.

Q Почему веки склонны к глубоким ожогам?

Кожа век имеет толщину 0,3-0,6 мм, самую тонкую в организме, и лишена подкожного жира. Поэтому при одинаковом тепловом воздействии тепло легче достигает глубоких слоев, что способствует развитию глубокого ожога.

4. Диагностика и методы обследования

Диагноз основывается на опросе о механизме травмы и визуальном осмотре. Подробно выясняется, что (причинное вещество) и при каких обстоятельствах (время контакта, температура) произошла травма.

Оценка век: Осмотр состояния век и ресниц невооруженным глазом или при слабом увеличении.

Оценка поверхности глаза: Проверка степени гиперемии и ишемии конъюнктивы, а также отека, помутнения и дефекта эпителия роговицы. Выверните веки и осмотрите всю область, включая конъюнктивальный свод.

Оценка роговицы: Оценка дефекта эпителия роговицы с помощью флуоресцеиновой тест-полоски и кобальтово-синего света.

Измерение внутриглазного давления: У пациентов, получавших массивную инфузионную терапию, регулярно измеряйте внутриглазное давление в течение 48–72 часов после травмы.

Лучевая диагностика: При высокоскоростной травме или взрыве проведите визуализирующие исследования для исключения внутриглазного или орбитального инородного тела.

Фотодокументация: При первичной оценке сфотографируйте глубину и площадь ожога.

Проверка контактных линз: Не пропустите, были ли надеты контактные линзы в момент травмы.

Для оценки повреждений роговицы и конъюнктивы используется классификация Киношита (степени I–IV).

Степень	Основные признаки	Прогноз
I	Легкая гиперемия конъюнктивы, легкий дефект эпителия роговицы	Хороший
II	Ишемия конъюнктивы, помутнение роговицы	Хороший
IIIa и выше	Тяжелая ишемия, полное помутнение роговицы	Плохой

Степени I–II имеют благоприятный прогноз, степени IIIa и выше – неблагоприятный.

5. Стандартное лечение

Ведение острой фазы

Первоначальное охлаждение: Немедленно после травмы локально охладите область водопроводной водой или пузырем со льдом. Цель – предотвратить распространение ожога, уменьшить боль и подавить отек.

Контроль дыхательных путей: Если вовлечена ротолицевая область, обеспечение проходимости дыхательных путей является первоочередной задачей.

Смазывание: В течение 24 часов после госпитализации часто и в больших количествах наносите смазку. Это необходимо для защиты роговицы, так как снижены слезопродукция, рефлекс моргания и подвижность век.

Антибиотики: для профилактики инфекции применяются антибактериальные глазные капли или мази.

Лечение в зависимости от степени тяжести

I и II степени (консервативное лечение): цель – профилактика инфекции, уменьшение воспаления и стимуляция эпителизации.

Рана остается открытой, наносится антибактериальная глазная мазь для поддержания влажности.
В некоторых случаях также полезны раневые покрытия.
Препараты bFGF: рекомендации по лечению ожогов предлагают дополнительное применение основного фактора роста фибробластов (bFGF) при ожогах II степени.

III степень (пересадка кожи): рассматривается пересадка кожи, так как спонтанная эпителизация не ожидается.

При затруднении закрытия век: рассматривается тарзорафия как временная мера для предотвращения экспозиционного кератита.

Лечение при сочетанном ожоге глаза

При сочетанном ожоге глаза применяются стероиды.

Степень тяжести	Лечение
Тяжелая (полный дефект эпителия роговицы, некроз тканей)	Метилпреднизолон 125 мг в/в 1-2 раза, бетаметазон 1 мг/сут или преднизон 10 мг/сут внутрь в течение 1-2 недель, бетаметазон глазные капли 4 раза в день
Средняя (выраженная гиперемия, частичный дефект эпителия роговицы)	Преднизон 5-10 мг/сут внутрь в течение нескольких дней, бетаметазон глазные капли 4 раза в день
Легкая степень	Бетаметазон глазные капли 2–4 раза в день

При любой степени тяжести для профилактики инфекции дополнительно назначают антибактериальные глазные капли или мазь.

Лечение орбитального компартмент-синдрома

При подозрении на орбитальный компартмент-синдром проводят неотложное лечение, не дожидаясь результатов визуализации.

Первая линия: латеральная кантотомия + рассечение нижней пальпебральной связки.
При сохраняющемся высоком внутриглазном давлении: дополнительное рассечение верхней пальпебральной связки.
При недостаточном эффекте: последовательно рассматривают: ① трансконъюнктивальный разрез свода + вскрытие нижней орбитальной перегородки (эффект декомпрессии около 52 мм рт. ст.), ② кантотомия четырех век, ③ орбитальная декомпрессия.

Кожная пластика и реконструкция

Полнослойный аутодермотрансплантат: первый выбор для реконструкции век. Малая усадка и низкий риск выворота века. Частота выворота после полнослойной пересадки составляет 30%, после расщепленной пересадки — 88%.

Временное покрытие: также используются аллотрансплантаты (cadaveric allograft) или биоразлагаемые временные покрытия (синтетический дермальный матрикс).

Правило 3 недель: глубокая частичная рана, не эпителизировавшаяся в течение 3 недель, требует иссечения и пересадки.

Защита роговицы: амниотическая мембрана, тарзорафия, протез поверхности глаза Boston. При длительном дефекте эпителия рассматривают трансплантацию амниотической мембраны, трансплантацию эпителия роговицы (лимбальную трансплантацию) или трансплантацию культивированного слизистого эпителиального листа.

Долгосрочное ведение

В долгосрочной перспективе могут возникнуть следующие осложнения.

Коррекция ретракции с помощью кожной трансплантации, исправление деформации внутреннего кантуса, коррекция рубцов
Трихиаз, энтропион, эктропион, лагофтальм
Стеноз глазной щели, деформация бровей, обструкция слезных канальцев

При рубцовом энтропионе проводят управление ресницами и операцию по коррекции энтропиона.

Q Какая кожная трансплантация век предпочтительнее: полнослойная или расщепленная?

Полнослойная аутодермопластика является первым выбором. Она мало сокращается, и частота эктропиона составляет всего 30%, тогда как после расщепленной трансплантации достигает 88%. Однако при ограничении донорского участка комбинируют временные повязки или расщепленную трансплантацию.

6. Патофизиология и детальные механизмы развития

Механизмы воспаления и повреждения тканей

Ожоги вызывают высвобождение множества медиаторов воспаления, приводя к вазодилатации, боли и отеку. Три зоны Джексона (1947) — это фундаментальная концепция, описывающая пространственное распределение повреждения тканей.

Зона коагуляции

Характеристики: участок максимального повреждения. Происходит коагуляция белков.

Исход : необратимая потеря ткани. Спасение невозможно.

Зона застоя

Характеристики : промежуточная зона со сниженной перфузией тканей.

Исход : возможно спасение. Однако гипотония, инфекция или отек могут привести к полному некрозу.

Зона гиперемии

Характеристики : самый внешний слой с усиленной перфузией тканей.

Исход : всегда восстанавливается, если нет тяжелого сепсиса.

Механизм развития орбитального компартмент-синдрома

Глазница представляет собой жесткое костное пространство. При массивной инфузионной терапии после обширных ожогов перемещение внутрисосудистого объема в третье пространство достигает пика через 6–12 часов после травмы. Искусственная вентиляция легких с положительным давлением также усугубляет отек. Когда внутриглазничное давление превышает перфузионное, возникает ишемическая оптическая нейропатия и ишемия сетчатки.

Механизм образования рубцов

При моргании кожа края века структурно менее подвержена повреждению. Однако по мере прогрессирования рубцевания после ожога в течение нескольких месяцев могут возникнуть трихиаз, энтропион, эктропион и лагофтальм. Рубцовая контрактура является основным отдаленным последствием, требующим длительного лечения.

7. Новейшие исследования и перспективы

Биоразлагаемая временная матрица (biodegradable temporizing matrix) : синтетический дермальный матрикс, формирующий неодерму перед пересадкой тонкого аутологичного кожного лоскута. Исследуется как альтернатива традиционным временным повязкам.

Трансплантация культивированного эпителия слизистой оболочки полости рта : Глазная поверхность может быть покрыта эпителием сразу после операции, что обеспечивает быстрый противовоспалительный эффект. Целью является не улучшение зрения, а стабилизация глазной поверхности.

Boston Ocular Surface Prosthesis : Используется для защиты роговицы в случаях обширных дефектов тканей, когда использование амниотической мембраны затруднено и наложение швов на веки невозможно.

Ранняя полнослойная аутодермопластика : Ранее обычно ждали стабилизации рубца, но сообщения показывают, что раннее использование полнослойного аутотрансплантата, амниотической мембраны и различных лоскутов снижает офтальмологическую заболеваемость.

Список литературы

Dheansa B. Perspectives on the management of eyelid burns. Scars Burn Heal. 2016;2:2059513116642319. PMID: 29799554 / PMCID: PMC5965308
Bawany S, Macintosh T, Ganti L. Ocular thermal burn injury in the emergency department. Cureus. 2020;12(2):e7137. PMID: 32257682 / PMCID: PMC7105268
Klifto KM, Elhelali A, Gurno CF, Seal SM, Asif M, Hultman CS. Acute surgical vs non-surgical management for ocular and peri-ocular burns: a systematic review and meta-analysis. Burns Trauma. 2019;7:25. PMID: 31497611
Makarewicz N, Perrault D, Cevallos P, Sheckter CC. Diagnosis and management of orbital compartment syndrome in burn patients—a systematic review. J Burn Care Res. 2024;45(6):1367-1376. PMID: 38808731 / PMCID: PMC12102596
Echalier EL, Larochelle RD, Patnaik JL, Echalier BR, Wagner A, Hink EM, Subramanian PS, Liao SD. Orbital compartment syndrome in severe burns: predictive factors, timing, and complications of intervention. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2023;39(4):341-346. PMID: 36700833
Mc Kittrick A, Hammond L, Brown J. Interventions for functional and cosmetic outcomes post burn for eyelid ectropion—a scoping review. Eur Burn J. 2025;6(3):46. PMID: 40843806 / PMCID: PMC12372075