Реконструкция века — это общее название хирургических реконструктивных операций при дефектах века, возникших после удаления опухоли, травмы, врождённых аномалий, ожогов и подобных причин, с целью сохранить смыкание века, поддержать слёзную плёнку, обеспечить поле зрения и восстановить внешний вид.
История основных методик следующая. Метод Cutler-Beard был описан в 1955 году NL Cutler и C Beard. Тарзоконъюнктивальный лоскут Hughes был описан в 1937 году Wendell Hughes. Полулунный лоскут Tenzel был описан в 1975 году RR Tenzel.
Показания в целом делятся на врождённые и приобретённые. К врождённым относятся колобома, синдром Goldenhar и синдром Treacher Collins. К приобретённым относятся состояния после удаления опухоли, травмы, ожогов, после лучевой терапии и ятрогенные причины (осложнения после косметической операции).
Среди злокачественных опухолей века в западных странах базальноклеточный рак составляет более 80%. В Азии относительно чаще встречаются плоскоклеточный рак (7–40%) и сальная карцинома (3,4–29%) 1).
QКогда требуется реконструкция века?
A
Основные показания — дефекты века после удаления опухоли, травмы, ожогов, врождённых аномалий и после лучевой терапии. Также учитываются ятрогенные причины, такие как лагофтальм после косметической операции и рубцовое ретракционное изменение века. Метод операции выбирают в зависимости от размера, глубины и расположения дефекта.
Систематически оценивают показатели, напрямую влияющие на выбор хирургического метода.
Глубина дефекта: различают полнослойный дефект (с поражением переднего и заднего слоев) и дефект только переднего слоя.
Размер дефекта: выбор метода зависит от его доли по отношению к длине века (малый: 25–50%, средний: 50–75%, большой: более 75%).
Локализация дефекта: медиальная, центральная, латеральная. Есть ли вовлечение внутреннего или наружного угла глаза.
Повреждение слезоотводящей системы: при разрывах медиальнее слезной точки возможен разрыв слезного канальца. Подтверждают промыванием и зондированием.
Наличие разрыва мышцы, поднимающей веко: причина травматического птоза. Рану расслаивают и наблюдают, есть ли разрыв.
Степень повреждения каждого слоя: отдельно оценивают состояние кожи, круговой мышцы глаза, тарзальной пластинки, конъюнктивы, мышцы, поднимающей веко, и мышцы Мюллера.
Подвижность и рыхлость окружающих тканей: у пожилых людей ткани более дряблые, поэтому реконструкция легче.
QВ каких случаях при ране века следует заподозрить разрыв слёзного канальца?
A
При любой ране века кнутри от слёзной точки всегда следует подозревать разрыв слёзного канальца. Подтверждают его промыванием или зондированием; если разрыв выявлен, желательно выполнить восстановление в течение 48 часов после травмы.
Удаление опухоли: наиболее частая причина. Возникает после удаления базальноклеточного рака, плоскоклеточного рака, карциномы сальных желёз, меланомы и др.1).
Травма: рана века. При взрывной травме 41,6 % повреждений глаз составляют раны века.
Ожоги: рубцовая контрактура и спайки между веком и глазным яблоком вследствие химических и пламенных ожогов2).
При реконструкции века две пластинки восстанавливают отдельно: переднюю пластинку (кожа и круговая мышца глаза) и заднюю пластинку (тарзус и конъюнктива). По крайней мере одна из двух пластинок должна быть восстановлена васкуляризованным лоскутом, а другая может быть свободным трансплантатом3). Узлы швов всегда следует располагать со стороны кожи, чтобы избежать раздражения роговицы.
Без разрыва края века: точно сопоставить края раны и ушить их. Часто дефекта кожи нет.
С разрывом края века: сначала наложить временный шов на край века нитью нейлон 6-0, затем зафиксировать его москитным зажимом, после чего ушить тарзус нитью нейлон 6-0. Точно совместить линию ресниц или серую линию. Если есть разрыв бульбарной конъюнктивы, ушить его; если разорвана мышца Мюллера или мышца-подниматель века, их также ушить. Если разорвана медиальная или латеральная кантальная связка, зафиксировать ее в исходном положении. Закрыть кожу века нейлоном 7-0, а область вокруг брови и корня носа — погружными швами нейлоном 6-0.
Дебридмент: по возможности минимальный. Удалять только явно размозженную или загрязненную ткань.
Очистка и анестезия: инфильтрационная анестезия 0,5–1,0% лидокаином с адреналином. Удалить физиологическим раствором инородные тела, такие как песок, грязь и осколки стекла.
Выбор метода выполняют в зависимости от размера дефекта.
Малый (25–50%)
Прямое ушивание: после пятиугольного клиновидного иссечения используют погружные вертикальные матрасные швы (far-far-near-near-near-near-far-far). Используют 6-0 Vicryl.
Латеральная кантотомия + кантолизис: добавляют при наличии натяжения (33–50%).
Средний (50–75%)
Полулунный лоскут Тензеля: перемещают по полукругу от латерального угла глаза к височной стороне. Выполняют латеральную кантотомию + нижний кантолизис. Недостаток: утрата латеральных ресниц.
Лоскут МакГрегора: к концу лоскута Тензеля добавляют Z-пластику для усиления мобилизации ткани в вертикальном направлении.
Большой (более 75%)
Метод Катлер—Бирд (дефект верхнего века): двухэтапный полнослойный лоскут продвижения из нижнего века. Пересекают ножку через 6–8 недель. Недостатки: лимфедема, выворот нижнего века, отсутствие ресниц. Противопоказан пациентам с одним глазом и младенцам из-за риска амблиопии.
Тарзоконъюнктивальный лоскут Хьюза (дефект нижнего века): поднимают лоскут из тарзуса верхнего века (4 мм выше края века) и продвигают его. Недостатки: возможна ретракция верхнего века и покраснение из-за сухости конъюнктивы.
Лоскут Lid switch (большой дефект верхнего века): перемещают полнослойный нижний век вместе с ресницами. Единственная техника, позволяющая сохранить ресницы. Ножку пересекают через 2–3 недели.
Щечный ротационный лоскут Мустарде: полезен для реконструкции переднего листка при больших вертикальных дефектах.
Межбровный лоскут (Glabellar flap): реконструкция передней пластинки при дефекте внутреннего угла глаза. Комбинация V-Y-лоскута и ромбовидного лоскута. Выполняется в один этап.
Выбор трансплантата для реконструкции задней пластинки
Полнослойный кожный трансплантат: Не следует использовать расщеплённые кожные трансплантаты3).
Пропеллерный лоскут: Поворачивают островковый лоскут вокруг его оси (90–180 градусов). Можно использовать носогубные или щёчные лоскуты. Мало осложнений, хорошее соответствие по цвету и текстуре. Низкий риск эктропиона и ретракции нижнего века6).
Ступенчатый V-Y-адвансмент-лоскут: ступенчатый V-Y-адвансмент-лоскут из щеки. Во всех 5 случаях осложнений не было. Он требует меньше здоровой кожи и может выполняться быстро. Менее инвазивен, чем лоскут Mustardé7).
Миотарзокожный лоскут: островковый лоскут на ножке из круговой мышцы глаза. Его дизайн соответствует верхней и нижней складкам века, чтобы рубец был менее заметен. Край века (включая ресницы) можно расположить в центре дефекта8).
Носогубный лоскут: богатое кровоснабжение за счет перфорантных ветвей лицевой и угловой артерий. Хорошее совпадение по цвету и текстуре. Рубец в донорской зоне скрыт в носогубной складке4).
Травматический птоз классифицируют как нейрогенный (повреждение глазодвигательного или симпатического нерва), миогенный (разрыв мышцы-леватора или апоневроза), апоневротический и механический (рубцевание).
Нейрогенный и апоневротический: наблюдают до 6 месяцев после травмы перед рассмотрением операции.
Если разрыв мышцы-леватора или апоневроза очевиден: пытаются ушить место разрыва.
Местная анестезия: 2% лидокаин + адреналин 1:80 000–1:200 000. Начало действия в течение 5 минут, продолжительность около 1 часа. Если требуется более длительный эффект, используют равную смесь лидокаина и 0,5% бупивакаина.
Общая анестезия: общая анестезия показана при обширной реконструкции или восстановлении слезного канальца.
QПри реконструкции века как по-разному используют передний и задний листки?
A
Передний листок (кожа и круговая мышца глаза) и задний листок (тарзальная пластинка и конъюнктива) восстанавливают отдельно. По крайней мере один из двух слоев следует реконструировать васкуляризованным лоскутом, а другой может быть свободным трансплантатом (тарзоконъюнктивальным, твердого неба, ушного хряща, слизистой оболочки полости рта и т. д.). Если оба слоя восстановлены свободными трансплантатами, есть риск некроза.
QКакие виды трансплантатов используют для реконструкции заднего листка?
A
Тарзоконъюнктивальный трансплантат является золотым стандартом, но его трудно использовать при дефектах более 75% ширины века. Альтернативы включают мукопериост твердого неба, ушной хрящ, мукохрящевую ткань носовой перегородки и слизистую оболочку полости рта. Слизистая оболочка полости рта имеет низкую структурную прочность и не может использоваться отдельно; ее нужно сочетать с хрящом.
Веко состоит из двух слоев: переднего листка (кожа и круговая мышца глаза) и заднего листка (тарзальная пластинка и конъюнктива), между которыми проходит серая линия.
Тарзальная пластинка: плотная фиброзная ткань. Длина 28–29 мм, толщина 1 мм. Высота: верхнее веко 10 мм, нижнее веко 3,5–5 мм.
Нормальная глазная щель: по горизонтали 28–30 мм, по вертикали 10–11 мм. Внешний угол глаза примерно на 2 мм выше внутреннего.
Кровоснабжение: медиальная артерия века (ветвь глазной артерии) и латеральная артерия века (ветвь слёзной артерии) анастомозируют, образуя краевую артериальную дугу (в 2–3 мм от края века) и периферическую артериальную дугу.
Лимфоотток: большая часть верхнего века и наружная половина нижнего века → околоушные лимфоузлы. Внутренняя часть верхнего века и внутренняя половина нижнего века → подчелюстные лимфоузлы.
Задняя пластинка выполняет три функции: механическую опору (тарзус), гладкую слизистую поверхность (конъюнктива) и секрецию липидов (мейбомиевы железы)5).
Конъюнктива: состоит из неороговевающего многорядного цилиндрического эпителия и бокаловидных клеток (5–10%). Секреция муцина стабилизирует слёзную плёнку5).
Мейбомиевы железы: разветвлённые ацинарные сальные железы. Они выделяют липиды (мейбум) и уменьшают испарение слёзной жидкости5).
Необходимость реконструкции лоскутом: как минимум один слой нужно восстанавливать с помощью лоскута с кровоснабжением, иначе возникнет некроз3).
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (сообщения на стадии исследования)
ADM человеческого, свиного и бычьего происхождения изучается как распорочный трансплантат для задней пластинки. Эффективность и безопасность были подтверждены в клинических исследованиях II–III уровня.
В отчёте, сравнивавшем средние показатели сокращения, ADM составил 57% против 16% для нёбной слизистой5). По степени сокращения ADM уступает нёбной слизистой, но имеет преимущество в том, что позволяет избежать осложнений в донорской области.
Изучается тканеинженерный подход с использованием PLGA + мезенхимальных стволовых клеток костного мозга + плазмидной ДНК TGF-β1.
В исследовании на модели кролика (Dai 2019) через 8 недель после трансплантации были подтверждены отложение ECM и формирование ацинусов мейбомиевой железы5).
Изучается метод, при котором каркас из PCL покрывают деклеточной матрицей из мезенхимальных стволовых клеток жировой ткани и засеивают клетками сальной железы SZ95.
В исследовании Chen et al. через 1 месяц после подкожной трансплантации у голых мышей были подтверждены ацинусоподобные структуры мейбомиевой железы и секреция нейтральных липидов5).
Исследования с использованием синтетических полимеров, таких как PLA, PCL, PLGA и PPF, активно развиваются. Данные на животных моделях указывают на поддержку роста бокаловидных клеток при восстановлении конъюнктивы. Считается, что сополимер PPF-HEMA вызывает менее выраженную воспалительную реакцию, чем ADM, и обеспечивает лучшую инвазию ткани5).
Она обладает антиангиогенными, противовоспалительными и противорубцовыми свойствами. Это наиболее широко используемая замена при реконструкции конъюнктивы. Эпителизация происходит за 3–6 недель, а всасывание завершается в течение 6 месяцев5).
Irawati Y, Paramita C, Daniel H. Challenging eyelid reconstruction in malignancies: Case reports. Annals of medicine and surgery (2012). 2021;71:102987. doi:10.1016/j.amsu.2021.102987. PMID:34840748; PMCID:PMC8606691.
Pinto A, Caneira M, Caneira F, Conduto D, Gouveia C.. Optimizing Surgical Correction of Symblepharon Secondary to Lower Eyelid Burn Scar. Cureus. 2024;16(12):e75933. doi:10.7759/cureus.75933. PMID:39830575; PMCID:PMC11740195.
Miotti G, Zeppieri M, Rodda A, Salati C, Parodi PC.. How and when of eyelid reconstruction using autologous transplantation. World J Transplant. 2022;12(7):175-183. doi:10.5500/wjt.v12.i7.175. PMID:36051449; PMCID:PMC9331409.
Malviya V, Goyal S, Bansal V.. Reconstruction of Lower Eyelid with Nasolabial Flap for Anterior Lamella and Turnover Flap for Posterior Lamella. Surg J (N Y). 2022;8(1):e56-e59. doi:10.1055/s-0041-1742177. PMID:35136838; PMCID:PMC8813331.
Yan Y, Ji Q, Fu R, Liu C, Yang J, Yin X, et al. Biomaterials and tissue engineering strategies for posterior lamellar eyelid reconstruction: Replacement or regeneration?. Bioengineering & translational medicine. 2023;8(4):e10497. doi:10.1002/btm2.10497. PMID:37476060; PMCID:PMC10354782.
Hayat N, Jan S, Aslam S, Asghar MS.. Outcomes of Propeller Flap in Eyelid Reconstruction. Cureus. 2021;13(4):e14509. doi:10.7759/cureus.14509. PMID:34079657; PMCID:PMC8159342.
Yamashita K, Shimada K, Aoki K, Ito N, Komiya T, Ida Y, Usui Y, Goto H, Matsumura H.. Step ladder VY advancement flap for lower eyelid reconstruction after resection eyelid malignant tumors. Int Ophthalmol. 2024;44(1):296. doi:10.1007/s10792-024-03203-9. PMID:38951372; PMCID:PMC11217083.
Takasu H, Yagi S, Taguchi S, Furukawa S, Ono N, Shimomura Y.. Lower Eyelid Reconstruction Using a Myotarsocutaneous Flap while Considering the Superior and Inferior Palpebral Sulci. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2022;10(3):e4147. doi:10.1097/gox.0000000000004147. PMID:35317459; PMCID:PMC8929522.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
