Cirugía reconstructiva del párpado

Puntos clave de un vistazo

La reconstrucción del párpado es un término general para los procedimientos quirúrgicos que restauran la función y el aspecto de los defectos palpebrales causados por la extirpación de un tumor, un traumatismo, quemaduras o anomalías congénitas.
El párpado tiene una estructura de dos capas: la lámina anterior (piel y músculo orbicular) y la lámina posterior (tarso y conjuntiva), y la reconstrucción se realiza por separado para cada capa.
Al menos una de las dos capas debe reconstruirse con un colgajo vascularizado.
La elección del procedimiento se determina por el tamaño del defecto (en proporción a la longitud del párpado), su profundidad y su localización.
En las laceraciones palpebrales mediales al punto lagrimal, siempre debe comprobarse si hay ruptura del canalículo, y es preferible repararlo dentro de las 48 horas posteriores a la lesión.
Para la reconstrucción de la lamela posterior, hay varias opciones de injerto, como tarso-conjuntiva, paladar duro, cartílago auricular y mucosa oral.
La reconstrucción de la lamela posterior mediante matriz dérmica acelular y enfoques de ingeniería de tejidos sigue en fase de investigación.

1. ¿Qué es la reconstrucción palpebral?

La reconstrucción palpebral es un término general para los procedimientos quirúrgicos reconstructivos realizados ante defectos del párpado causados por la extirpación de tumores, traumatismos, anomalías congénitas, quemaduras y situaciones similares, con el objetivo de preservar el cierre palpebral, mantener la película lagrimal, asegurar el campo visual y recuperar la apariencia.

La historia de los procedimientos representativos es la siguiente. El método de Cutler-Beard fue descrito en 1955 por NL Cutler y C Beard. El colgajo tarsoconjuntival de Hughes fue descrito en 1937 por Wendell Hughes. El colgajo de avance semicircular de Tenzel fue descrito en 1975 por RR Tenzel.

Las indicaciones se dividen en congénitas y adquiridas. Entre las congénitas se incluyen coloboma, síndrome de Goldenhar y síndrome de Treacher Collins. Entre las adquiridas se incluyen las que aparecen tras la extirpación de tumores, traumatismos, quemaduras, radioterapia y causas iatrogénicas (complicaciones tras cirugía estética).

Entre los tumores malignos del párpado, el carcinoma basocelular representa más del 80% en los países occidentales. En Asia, el carcinoma de células escamosas (7–40%) y el carcinoma sebáceo (3.4–29%) son relativamente más frecuentes ¹⁾.

Q ¿En qué casos se necesita la reconstrucción palpebral?

Las principales indicaciones son los defectos palpebrales después de la extirpación de tumores, traumatismos, quemaduras, anomalías congénitas y radioterapia. También se incluyen causas iatrogénicas, como el lagoftalmos después de cirugía estética y la retracción cicatricial del párpado. La técnica quirúrgica se elige según el tamaño, la profundidad y la localización del defecto.

2. Síntomas principales y hallazgos clínicos

Síntomas percibidos por el paciente

Síntomas asociados con el cierre incompleto del párpado: sequedad corneal, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo y disminución de la visión.
En los casos traumáticos: dolor, hinchazón y sangrado.
Después de una quemadura: limitación del movimiento ocular y dificultad para abrir el ojo por adherencias párpado-globo²⁾.

Hallazgos clínicos (hallazgos que el médico comprueba en la exploración)

Se revisan de forma sistemática los puntos de evaluación que influyen directamente en la elección de la técnica quirúrgica.

Profundidad del defecto: distinguir entre un defecto de espesor completo (capas anterior y posterior) y uno de solo la capa anterior.
Tamaño del defecto: la elección de la técnica cambia según la proporción respecto a la longitud del párpado (pequeño: 25–50%, mediano: 50–75%, grande: más del 75%).
Ubicación del defecto: medial, central o lateral. Si afecta o no al canto interno o externo.
Lesión del sistema lagrimal: en las laceraciones mediales al punto lagrimal puede haber sección del canalículo lagrimal. Confirmar con irrigación y sondaje.
Presencia de ruptura del elevador: causa de ptosis traumática. Abrir la herida lacerada y observar si hay ruptura.
Grado de lesión de cada capa: evaluar por separado la piel, el músculo orbicular de los párpados, la placa tarsal, la conjuntiva, el elevador y el músculo de Müller.
Movilidad y laxitud de los tejidos circundantes: en las personas mayores la laxitud tisular es mayor y la reconstrucción es más fácil.

Q ¿En qué casos debe sospecharse una rotura del canalículo lagrimal en una laceración palpebral?

En toda laceración palpebral situada medial al punto lagrimal debe sospecharse siempre una rotura del canalículo lagrimal. Se confirma con una prueba de irrigación o sondaje, y si se identifica la rotura, es preferible repararla dentro de las 48 horas posteriores a la lesión.

3. Causas y factores de riesgo

Extirpación tumoral: la causa más frecuente. Se produce tras la extirpación de carcinoma basocelular, carcinoma de células escamosas, carcinoma sebáceo, melanoma, entre otros¹⁾.
Traumatismo: laceración palpebral. En el traumatismo por explosión, el 41,6 % de las lesiones oculares se considera laceración palpebral.
Quemaduras: contractura cicatricial y adherencias entre el párpado y el globo ocular causadas por quemaduras químicas y por llama²⁾.
Anomalías congénitas: coloboma, síndrome de Goldenhar, síndrome de Treacher Collins, síndrome de Fraser.
Después de la radiación: defecto por fibrosis y necrosis del tejido circundante.
Iatrogénico: lagoftalmos y retracción palpebral cicatricial tras cirugía estética³⁾.

4. Diagnóstico y métodos de exploración

Anamnesis, inspección visual y pruebas de imagen

Anamnesis e inspección visual: valorar la profundidad de la laceración, la presencia de un cuerpo extraño y la sospecha de fractura en la región orbitaria.
Tomografía computarizada (TC): de la órbita, la cabeza y la cara. Es indispensable para confirmar cuerpos extraños y fracturas.

Evaluación del defecto

Clasificar el defecto de forma sistemática y usarlo como base para elegir la técnica quirúrgica.

Ítem de evaluación	Clasificación / datos a confirmar
Profundidad	De espesor completo / solo lámina anterior
Tamaño	Pequeño (25–50%) / Mediano (50–75%) / Grande (>75%)
Ubicación	Medial, central o lateral; afectación del canto medial o lateral.

Confirmación de laceración canalicular: se confirma con irrigación desde el punto lagrimal e inserción de una sonda.
Comprobar la rotura del elevador: abrir la herida lacerada y observar si hay rotura del músculo o la aponeurosis.
En caso de extirpación de un tumor: es necesario confirmar márgenes negativos con una biopsia por congelación intraoperatoria¹⁾.
Clasificación de Spinelli-Jelks (5 zonas periorbitarias): Zona 1 (párpado superior), Zona 2 (párpado inferior), Zona 3 (canto medial), Zona 4 (canto lateral), Zona 5 (tejidos circundantes)⁴⁾.

5. Métodos de tratamiento estándar

Principios básicos del tratamiento

En la reconstrucción del párpado, las dos capas se reconstruyen por separado: la lámina anterior (piel y músculo orbicular de los ojos) y la lámina posterior (tarso y conjuntiva). Al menos una de las dos capas debe reconstruirse con un colgajo vascularizado, y la otra puede ser un injerto libre³⁾. Los nudos de las suturas deben colocarse siempre hacia el lado de la piel para evitar la irritación corneal.

Sutura de las laceraciones del párpado

Sin laceración del borde palpebral: aproximar los bordes de la herida con precisión y suturarlos. A menudo no hay defecto cutáneo.
Con laceración del borde palpebral: primero colocar una sutura temporal en el borde del párpado con nylon 6-0, fijarla con una pinza mosquito y luego suturar el tarso con nylon 6-0. Alinear con precisión la línea de las pestañas o la línea gris. Si hay laceración de la conjuntiva bulbar, suturarla; si se ha roto el músculo de Müller o el elevador del párpado, también suturarlo. Si se ha roto el tendón cantal medial o lateral, fijarlo de nuevo en su posición original. Cerrar la piel del párpado con nylon 7-0 y la zona alrededor de la ceja y la raíz nasal con suturas enterradas de nylon 6-0.
Desbridamiento: mantenerlo al mínimo. Retirar solo el tejido claramente aplastado o contaminado.
Limpieza y anestesia: usar anestesia infiltrativa con lidocaína al 0,5–1,0% con epinefrina. Retirar con solución salina cuerpos extraños como arena, barro y fragmentos de vidrio.

Elección del procedimiento según el tamaño del defecto

Seleccione la técnica según el tamaño del defecto.

Pequeño (25–50%)

Cierre directo: después de la escisión en cuña pentagonal, use suturas en colchonero vertical enterradas (far-far-near-near-near-near-far-far). Use Vicryl 6-0.

Canthotomía lateral + cantholisis: añádala cuando haya tensión (33–50%).

Moderado (50–75%)

Colgajo de avance semicircular de Tenzel: avance en semicírculo desde el canto lateral hacia la región temporal. Realice canthotomía lateral + cantholisis inferior. Desventaja: pérdida de las pestañas laterales.

Colgajo de McGregor: añada una plastia en Z al extremo del colgajo de Tenzel para aumentar el reclutamiento de tejido en sentido vertical.

Grande (más del 75%)

Método de Cutler-Beard (defecto del párpado superior): colgajo de avance de espesor total en dos etapas desde el párpado inferior. Secciona el pedículo después de 6–8 semanas. Desventajas: linfedema, ectropión del párpado inferior, sin pestañas. Está contraindicado en pacientes monoculares y en lactantes por el riesgo de ambliopía.

Colgajo tarsoconjuntival de Hughes (defecto del párpado inferior): eleve un colgajo desde el tarso del párpado superior (4 mm por encima del borde palpebral) y aváncelo. Desventajas: posible retracción del párpado superior y enrojecimiento por sequedad conjuntival.

Colgajo de lid switch (defecto grande del párpado superior): traslade el párpado inferior de espesor total junto con las pestañas. Es la única técnica que puede aportar pestañas. Secciona el pedículo después de 2–3 semanas.
Colgajo de rotación de mejilla de Mustarde: útil para la reconstrucción de la lámina anterior en defectos verticales grandes.
Colgajo glabelar (Glabellar flap): reconstrucción de la lámina anterior para un defecto del canto interno. Combinación de un colgajo en V-Y y un colgajo romboidal. Se completa en una sola etapa.

Selección de injerto para la reconstrucción de la lámina posterior

A continuación se muestran las características de los injertos utilizados para la reconstrucción de la lámina posterior.

Injerto	Características	Puntos clave
Injerto tarsoconjuntival	Estándar de referencia. Puede usarse en defectos de hasta el 75% del ancho del párpado	Tasa de complicaciones: 43% en asiáticos orientales, 84% en blancos (el ectropión y el entropión son los más comunes)⁵⁾
Mucoperiostio del paladar duro (HPM)	Composición histológica similar al tejido tarsoconjuntival	Posible irritación corneal por el epitelio queratinizado³⁾
Cartílago auricular	Delgado y elástico. Buena integración a largo plazo del injerto. Sin absorción ni contracción posoperatorias significativas.	Más flexible que el cartílago septal y más fácil de extraer³⁾
Mucocartílago septal nasal	Contiene células caliciformes y glándulas mucosas, y proporciona moco sustituto	Después de adelgazarlo, se adapta a la curvatura del tarso⁵⁾
Mucosa oral	Muy elástica y bien vascularizada	Baja resistencia estructural; no puede usarse sola. Debe combinarse con cartílago³⁾

Técnicas de reconstrucción de la lamela anterior

Injerto de piel de espesor total: No deben usarse injertos de piel de espesor parcial³⁾.
Colgajo en hélice: Rotar un colgajo en isla sobre su eje (90–180 grados). Se pueden usar colgajos nasolabiales o de mejilla. Pocas complicaciones y buena concordancia de color y textura. Bajo riesgo de ectropión y retracción del párpado inferior⁶⁾.
Colgajo de avance en V-Y escalonado: colgajo de avance en V-Y escalonado desde la mejilla. Sin complicaciones en los 5 casos. Sacrifica menos piel sana y puede realizarse en poco tiempo. Menos invasivo que el colgajo de Mustardé⁷⁾.
Colgajo mio-tarsocutáneo: colgajo en isla con el músculo orbicular de los párpados como pedículo. Diseñado para seguir los surcos palpebrales superior e inferior y hacer que la cicatriz sea menos visible. El borde palpebral (incluidas las pestañas) puede colocarse en el centro del defecto⁸⁾.
Colgajo nasolabial: abundante irrigación sanguínea por ramas perforantes de las arterias facial y angular. Buena correspondencia de color y textura. La cicatriz del sitio donante queda oculta dentro del surco nasolabial⁴⁾.

Reparación de la laceración canalicular

En las laceraciones palpebrales mediales al punto lagrimal, compruebe siempre si hay laceración canalicular.
Es preferible reparar dentro de las 48 horas posteriores a la lesión.
Es preferible la anestesia general (la inflamación por infiltración de anestésico local dificulta identificar los extremos cortados).
Después de insertar un tubo de silicona, suture el canalículo con Vicryl 8-0 o nailon. El tubo suele dejarse colocado durante 1 a 2 meses.

Ptosis traumática

La ptosis traumática se clasifica en neurógena (lesión del nervio oculomotor o simpático), miogénica (rotura del elevador o de la aponeurosis), aponeurótica o mecánica (cicatrización).

Neurógena y aponeurótica: observe hasta 6 meses después de la lesión antes de considerar la cirugía.
Si la rotura del elevador o de la aponeurosis es evidente: intente suturar el sitio de la rotura.

Anestesia

Anestesia local: lidocaína al 2% + adrenalina 1:80,000 a 1:200,000. Inicio en menos de 5 minutos, duración de aproximadamente 1 hora. Si se necesita prolongarla, se usa una mezcla a partes iguales de lidocaína y bupivacaína al 0.5%.
Anestesia tópica: ametocaína al 1%, oxibuprocaína al 0.4%.
Anestesia general: la anestesia general está indicada para reparaciones extensas o reparación del canalículo lagrimal.

Q En la reconstrucción palpebral, ¿cómo se usan por separado la lamela anterior y la posterior?

La lamela anterior (piel y músculo orbicular de los ojos) y la lamela posterior (tarso y conjuntiva) se reconstruyen por separado. Al menos una de las dos capas debe reconstruirse con un colgajo vascularizado, y la otra puede ser un injerto libre (conjuntiva tarsal, paladar duro, cartílago auricular, mucosa oral, etc.). Si se usan injertos libres en ambas capas, existe riesgo de necrosis.

Q ¿Qué tipos de injertos se usan para la reconstrucción de la lamela posterior?

El injerto conjuntivotarsal es el estándar de oro, pero es difícil de usar en defectos de más del 75% del ancho palpebral. Como alternativas están el mucoperiostio del paladar duro, el cartílago auricular, el mucocartílago del tabique nasal y la mucosa oral. La mucosa oral tiene poca resistencia estructural y no puede usarse sola; debe combinarse con cartílago.

6. Fisiopatología y mecanismo detallado de aparición

Anatomía del párpado

El párpado consta de dos capas: una lamela anterior (piel y músculo orbicular de los ojos) y una lamela posterior (tarso y conjuntiva), separadas por la línea gris.

Tarso: tejido fibroso denso. Longitud 28 a 29 mm, grosor 1 mm. Altura: párpado superior 10 mm, párpado inferior 3.5 a 5 mm.
Fisura palpebral normal: horizontal 28–30 mm, vertical 10–11 mm. El canto externo está unos 2 mm más alto que el canto interno.
Irrigación vascular: la arteria palpebral medial (rama de la arteria oftálmica) y la arteria palpebral lateral (rama de la arteria lagrimal) se anastomosan y forman el arco arterial marginal (a 2–3 mm del borde palpebral) y el arco arterial periférico.
Drenaje linfático: la mayor parte del párpado superior y la mitad externa del párpado inferior → ganglios linfáticos preauriculares. La parte interna del párpado superior y la mitad interna del párpado inferior → ganglios linfáticos submandibulares.

Importancia funcional de la lámina posterior

La lámina posterior cumple tres funciones: soporte mecánico (tarso), una superficie mucosa lisa (conjuntiva) y secreción de lípidos (glándulas de Meibomio)⁵⁾.

Conjuntiva: está formada por epitelio cilíndrico estratificado no queratinizado y células caliciformes (5–10%). La secreción de mucina estabiliza la película lagrimal⁵⁾.
Glándulas de Meibomio: glándulas sebáceas acinares ramificadas. Secretan lípidos (meibum) y reducen la evaporación de la lágrima⁵⁾.
Necesidad de reconstrucción con colgajo: al menos una capa debe reconstruirse con un colgajo con irrigación sanguínea; de lo contrario, se producirá necrosis³⁾.

7. Investigaciones recientes y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)

Matriz dérmica acelular (ADM)

La ADM derivada de humanos, cerdos y bovinos se ha estudiado como injerto espaciador de la lámina posterior. La eficacia y la seguridad se han demostrado en estudios clínicos de nivel II a III.

En un informe que comparó las tasas medias de contracción, la ADM fue del 57% frente al 16% de la mucosa palatina⁵⁾. En cuanto a la contracción, la ADM es inferior a la mucosa palatina, pero tiene la ventaja de evitar complicaciones en el sitio donante.

TarSys (submucosa intestinal delgado porcino descelularizada)

Es un material de xenoinjerto que contiene colágeno tipo I, III y IV. Persisten las preocupaciones sobre infección y reacción inflamatoria⁵⁾.

Equivalente de tarso de ingeniería tisular

Se está investigando un enfoque de ingeniería tisular que utiliza PLGA + células madre mesenquimales de médula ósea + ADN plasmídico de TGF-β1.

En un estudio en modelo de conejo (Dai 2019), se confirmó la deposición de ECM y la formación de acinos de la glándula de Meibomio 8 semanas después del trasplante⁵⁾.

Andamio bioimpreso en 3D

Se está estudiando un método en el que un andamio de PCL se recubre con una matriz descelularizada de células madre mesenquimales derivadas de tejido adiposo y se siembran células de la glándula sebácea SZ95.

En el estudio de Chen et al., se confirmaron estructuras similares a acinos de la glándula de Meibomio y la secreción de lípidos neutros 1 mes después del trasplante subcutáneo en ratones nude⁵⁾.

Polímeros sintéticos

La investigación con polímeros sintéticos como PLA, PCL, PLGA y PPF está avanzando. Los hallazgos en modelos animales sugieren apoyo al crecimiento de células caliciformes durante la reparación conjuntival. Se dice que el copolímero PPF-HEMA provoca menos respuesta inflamatoria que el ADM y permite una mejor infiltración tisular⁵⁾.

Trasplante de membrana amniótica descelularizada

Tiene propiedades antiangiogénicas, antiinflamatorias y antiestrías. Es el sustituto más utilizado para la reconstrucción conjuntival. Se epiteliza en 3 a 6 semanas y se absorbe en un plazo de 6 meses⁵⁾.

8. Referencias

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