La reconstruction palpébrale désigne l’ensemble des techniques chirurgicales de reconstruction réalisées pour des pertes de substance de la paupière causées par l’ablation d’une tumeur, un traumatisme, une anomalie congénitale, une brûlure ou des situations similaires, dans le but de préserver la fermeture des paupières, de maintenir le film lacrymal, d’assurer le champ visuel et de restaurer l’apparence.
L’histoire des techniques représentatives est la suivante. La méthode de Cutler-Beard a été rapportée en 1955 par NL Cutler et C Beard. Le lambeau tarso-conjonctival de Hughes a été rapporté en 1937 par Wendell Hughes. Le lambeau d’avancement semi-circulaire de Tenzel a été rapporté en 1975 par RR Tenzel.
Les indications se divisent globalement en congénitales et acquises. Les causes congénitales comprennent le colobome, le syndrome de Goldenhar et le syndrome de Treacher Collins. Les causes acquises comprennent les suites d’une ablation tumorale, les traumatismes, les brûlures, les suites de radiothérapie et les causes iatrogènes (complications après chirurgie esthétique).
Parmi les tumeurs malignes de la paupière, le carcinome basocellulaire représente plus de 80 % dans les pays occidentaux. En Asie, le carcinome épidermoïde (7–40 %) et le carcinome sébacé (3,4–29 %) sont relativement plus fréquents 1).
QDans quels cas la reconstruction palpébrale est-elle nécessaire ?
A
Les principales indications sont les pertes de substance palpébrales après ablation d’une tumeur, traumatisme, brûlure, anomalie congénitale ou radiothérapie. Les causes iatrogènes, comme le lagophtalmie après chirurgie esthétique et la rétraction cicatricielle de la paupière, sont également incluses. La technique chirurgicale est choisie selon la taille, la profondeur et la localisation de la perte de substance.
2. Principaux symptômes et constatations cliniques
Les éléments d’évaluation directement liés au choix de la technique chirurgicale sont vérifiés de manière systématique.
Profondeur du défaut : distinguer un défaut pleine épaisseur (couches antérieure et postérieure) d’un défaut limité à la couche antérieure.
Taille du défaut : le choix de la technique varie selon la proportion par rapport à la longueur de la paupière (petit : 25–50 %, moyen : 50–75 %, grand : plus de 75 %).
Localisation du défaut : médiale, centrale, latérale. Atteinte ou non du canthus interne ou externe.
Lésion du système lacrymal : en cas de lacération médiale au point lacrymal, une section du canalicule lacrymal est possible. La confirmer par irrigation et sondage.
Présence d’une rupture du releveur : cause de ptosis traumatique. Exposer la plaie de lacération et observer s’il existe une rupture.
Degré d’atteinte de chaque couche : évaluer séparément l’état de la peau, du muscle orbiculaire de l’œil, de la plaque tarsale, de la conjonctive, du releveur et du muscle de Müller.
Mobilité et laxité des tissus environnants : chez les personnes âgées, la laxité tissulaire est plus importante et la reconstruction est plus facile.
QDans quels cas faut-il suspecter une rupture du canalicule lacrymal lors d'une lacération palpébrale ?
A
Toute lacération palpébrale située en dedans du point lacrymal doit toujours faire suspecter une rupture du canalicule lacrymal. La confirmation se fait par test d’irrigation ou sondage, et si la rupture est confirmée, une réparation dans les 48 heures suivant le traumatisme est souhaitable.
Exérèse tumorale : cause la plus fréquente. Elle survient après l’exérèse d’un carcinome basocellulaire, d’un carcinome épidermoïde, d’un carcinome sébacé, d’un mélanome, etc.1).
Traumatisme : lacération palpébrale. Dans les traumatismes par explosion, 41,6 % des lésions oculaires seraient des lacérations palpébrales.
Brûlures : rétraction cicatricielle et adhérences entre la paupière et le globe oculaire dues aux brûlures chimiques et aux brûlures par flamme2).
Anamnèse et inspection visuelle : évaluer la profondeur de la lacération, la présence d’un corps étranger et la suspicion d’une fracture péri-orbitaire.
Scanner (CT) : de l’orbite, de la tête et du visage. Indispensable pour vérifier la présence de corps étrangers et de fractures.
Classer le défaut de façon systématique et s’en servir comme base pour choisir la technique chirurgicale.
Critère d’évaluation
Classification / éléments à confirmer
Profondeur
Épaisseur totale / seulement la lamelle antérieure
Taille
Petit (25–50 %) / Moyen (50–75 %) / Grand (>75 %)
Localisation
Médial, central ou latéral ; atteinte du canthus médial ou du canthus latéral.
Confirmation d’une lacération canaliculaire : elle est confirmée par une irrigation à partir du point lacrymal et l’introduction d’un bougie.
Vérifier la rupture de l’élévateur : ouvrir la plaie lacérée et observer s’il existe une rupture du muscle ou de l’aponévrose.
En cas d’ablation tumorale : il faut confirmer des marges négatives par une coupe congelée peropératoire1).
Classification de Spinelli-Jelks (5 zones périorbitaires) : Zone 1 (paupière supérieure), Zone 2 (paupière inférieure), Zone 3 (canthus médial), Zone 4 (canthus latéral), Zone 5 (tissus environnants)4).
Dans la reconstruction palpébrale, les deux lamelles sont reconstruites séparément : la lamelle antérieure (peau et muscle orbiculaire de l’œil) et la lamelle postérieure (tarse et conjonctive). Au moins l’une des deux lamelles doit être reconstruite avec un lambeau vascularisé, et l’autre peut être une greffe libre3). Les nœuds des sutures doivent toujours être placés du côté cutané afin d’éviter toute irritation cornéenne.
Sans lacération du bord palpébral : rapprocher précisément les berges de la plaie et les suturer. Il n’y a souvent pas de perte de peau.
Avec lacération du bord palpébral : faire d’abord une suture temporaire au bord de la paupière avec du nylon 6-0, puis la fixer avec une pince mosquito, puis suturer le tarse avec du nylon 6-0. Aligner précisément le rang des cils ou la ligne grise. S’il existe une lacération de la conjonctive bulbaire, la suturer ; si le muscle de Müller ou le releveur de la paupière est rompu, les suturer également. Si le tendon canthal médial ou latéral est rompu, le fixer à nouveau dans sa position d’origine. Fermer la peau de la paupière avec du nylon 7-0, et la zone autour du sourcil et de la racine du nez avec des sutures enfouies en nylon 6-0.
Débridement : le réduire au minimum. Retirer uniquement les tissus nettement écrasés ou contaminés.
Nettoyage et anesthésie : utiliser une anesthésie par infiltration avec de la lidocaïne 0,5–1,0 % avec adrénaline. Retirer les corps étrangers comme le sable, la boue et les fragments de verre avec du sérum physiologique.
Choisissez la technique selon la taille du défaut.
Petit (25–50 %)
Fermeture directe : après une résection cunéiforme pentagonale, utiliser des sutures en matelas vertical enfouies (far-far-near-near-near-near-far-far). Utiliser du Vicryl 6-0.
Canthotomie latérale + cantholysis : à ajouter en cas de tension (33–50 %).
Moyen (50–75 %)
Lambeau d’avancement semi-circulaire de Tenzel : avancer en demi-cercle depuis le canthus latéral vers la région temporale. Réaliser une canthotomie latérale + cantholysis inférieure. Inconvénient : perte des cils latéraux.
Lambeau de McGregor : ajouter une plastie en Z à l’extrémité du lambeau de Tenzel pour augmenter le recrutement tissulaire dans l’axe vertical.
Grand (plus de 75 %)
Méthode de Cutler-Beard (défaut de la paupière supérieure) : lambeau d’avancement pleine épaisseur en deux temps à partir de la paupière inférieure. Sectionner le pédicule après 6–8 semaines. Inconvénients : lymphœdème, ectropion de la paupière inférieure, absence de cils. Contre-indiquée chez les patients monoculaires et les nourrissons en raison du risque d’amblyopie.
Lambeau tarsoconjonctival de Hughes (défaut de la paupière inférieure) : prélever un lambeau sur le tarse de la paupière supérieure (4 mm au-dessus du bord palpébral) et l’avancer. Inconvénients : possible rétraction de la paupière supérieure et rougeur liée à la sécheresse conjonctivale.
Lambeau Lid switch (grand défaut de la paupière supérieure) : déplacer la paupière inférieure en pleine épaisseur avec les cils. C’est la seule technique pouvant fournir des cils. Sectionner le pédicule après 2–3 semaines.
Lambeau de rotation jugale de Mustarde : utile pour la reconstruction de la lamelle antérieure des grands défauts verticaux.
Lambeau glabellaire (Glabellar flap) : reconstruction de la lamelle antérieure pour une perte de substance du canthus interne. Combinaison d’un lambeau en V-Y et d’un lambeau rhomboïde. Réalisé en un seul temps.
Choix du greffon pour la reconstruction de la lamelle postérieure
Les caractéristiques des greffons utilisés pour la reconstruction de la lamelle postérieure sont présentées ci-dessous.
Greffon
Caractéristiques
Points importants
Greffon tarsoconjonctival
Référence standard. Peut être utilisé pour des pertes de substance allant jusqu’à 75 % de la largeur de la paupière
Taux de complications : 43 % chez les personnes d’Asie de l’Est, 84 % chez les personnes blanches (l’ectropion et l’entropion sont les plus fréquents)5)
Muco-périoste du palais dur (HPM)
Composition histologique similaire à celle du tissu tarsoconjonctival
Irritation cornéenne possible en raison de l’épithélium kératinisé3)
Cartilage auriculaire
Fin et élastique. Bonne prise du greffon à long terme. Pas de résorption ni de rétraction postopératoire significative.
Plus souple que le cartilage septal et plus facile à prélever3)
Mucocartilage septal nasal
Contient des cellules caliciformes et des glandes muqueuses, fournissant un mucus de substitution
Après amincissement, il est façonné pour épouser la courbure de la plaque tarsale5)
Muqueuse buccale
Très élastique et richement vascularisée
Faible résistance structurelle; ne peut pas être utilisé seul. Doit être associé à du cartilage3)
Techniques de reconstruction de la lamelle antérieure
Greffe cutanée en pleine épaisseur : Les greffes cutanées de demi-épaisseur ne doivent pas être utilisées3).
Lambeau en hélice : Faire pivoter un lambeau insulaire autour de son axe (90 à 180 degrés). Des lambeaux nasogéniens ou jugaux peuvent être utilisés. Peu de complications, avec une bonne correspondance de couleur et de texture. Faible risque d’ectropion et de rétraction de la paupière inférieure6).
Lambeau d’avancement en V-Y en escalier : lambeau d’avancement en V-Y en escalier à partir de la joue. Aucune complication dans les 5 cas. Sacrifie moins de peau saine et peut être réalisé rapidement. Moins invasif que le lambeau de Mustardé7).
Lambeau myotarsocutané : lambeau en îlot avec le muscle orbiculaire de l’œil comme pédicule. Conçu selon les sillons palpébraux supérieur et inférieur pour rendre la cicatrice moins visible. Le bord palpébral (y compris les cils) peut être placé au centre du défaut8).
Lambeau nasogénien: riche vascularisation par les branches perforantes des artères faciale et angulaire. Bonne correspondance de couleur et de texture. La cicatrice du site donneur est cachée dans le sillon nasogénien4).
Dans les lacérations palpébrales médiales au point lacrymal, il faut toujours rechercher une lacération canaliculaire.
Il est préférable de réparer dans les 48 heures suivant le traumatisme.
L’anesthésie générale est préférable (le gonflement dû à l’infiltration d’anesthésique local rend difficile l’identification des extrémités sectionnées).
Après l’insertion d’un tube en silicone, suturer le canalicule avec du Vicryl 8-0 ou du nylon. Le tube est habituellement laissé en place pendant 1 à 2 mois.
Le ptosis traumatique est classé en forme neurogène (lésion du nerf oculomoteur ou sympathique), myogène (rupture du releveur ou de l’aponévrose), aponévrotique et mécanique (cicatrice).
Neurogène et aponévrotique : surveiller jusqu’à 6 mois après le traumatisme avant d’envisager une chirurgie.
Si la rupture du releveur ou de l’aponévrose est évidente : tenter de suturer le site de rupture.
Anesthésie locale : lidocaïne 2 % + adrénaline 1:80 000 à 1:200 000. Début d’action en moins de 5 minutes, durée d’environ 1 heure. Si un effet plus long est nécessaire, on utilise un mélange à parts égales de lidocaïne et de bupivacaïne à 0,5 %.
Anesthésie générale : l’anesthésie générale est indiquée pour les réparations étendues ou la réparation du canalicule lacrymal.
QDans la reconstruction palpébrale, comment utilise-t-on séparément la lamelle antérieure et la lamelle postérieure ?
A
La lamelle antérieure (peau et muscle orbiculaire de l’œil) et la lamelle postérieure (tarse et conjonctive) sont reconstruites séparément. Au moins une des deux couches doit être reconstruite avec un lambeau vascularisé, et l’autre peut être un greffon libre (conjonctivo-tarsal, palais dur, cartilage auriculaire, muqueuse buccale, etc.). Si les deux couches utilisent des greffons libres, il existe un risque de nécrose.
QQuels types de greffons sont utilisés pour la reconstruction de la lamelle postérieure ?
A
Le greffon tarsoconjonctival est le gold standard, mais il est difficile à utiliser dans les pertes de substance dépassant 75 % de la largeur palpébrale. Les alternatives comprennent le mucopérioste du palais dur, le cartilage auriculaire, le mucocartilage du septum nasal et la muqueuse buccale. La muqueuse buccale a une faible résistance structurelle et ne peut pas être utilisée seule ; elle doit être associée à du cartilage.
6. Physiopathologie et mécanisme détaillé de survenue
La paupière est constituée de deux couches : une lamelle antérieure (peau et muscle orbiculaire de l’œil) et une lamelle postérieure (tarse et conjonctive), séparées par la ligne grise.
Tarse : tissu fibreux dense. Longueur 28 à 29 mm, épaisseur 1 mm. Hauteur : paupière supérieure 10 mm, paupière inférieure 3,5 à 5 mm.
Fente palpébrale normale : horizontale 28–30 mm, verticale 10–11 mm. Le canthus externe est environ 2 mm plus haut que le canthus interne.
Vascularisation : l’artère palpébrale médiale (branche de l’artère ophtalmique) et l’artère palpébrale latérale (branche de l’artère lacrymale) s’anastomosent pour former l’arcade artérielle marginale (à 2–3 mm du bord palpébral) et l’arcade artérielle périphérique.
Drainage lymphatique : la majeure partie de la paupière supérieure et la moitié externe de la paupière inférieure → ganglions lymphatiques préauriculaires. La partie interne de la paupière supérieure et la moitié interne de la paupière inférieure → ganglions lymphatiques sous-mandibulaires.
Importance fonctionnelle de la lamelle postérieure
La lamelle postérieure remplit trois fonctions : soutien mécanique (tarse), surface muqueuse lisse (conjonctive) et sécrétion lipidique (glandes de Meibomius)5).
Conjonctive : constituée d’un épithélium cylindrique stratifié non kératinisé et de cellules caliciformes (5–10 %). La sécrétion de mucine stabilise le film lacrymal5).
Glandes de Meibomius : glandes sébacées acineuses ramifiées. Elles sécrètent des lipides (meibum) et réduisent l’évaporation des larmes5).
Nécessité d’une reconstruction par lambeau : au moins une couche doit être reconstruite avec un lambeau vascularisé, sinon une nécrose survient3).
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
L’ADM d’origine humaine, porcine et bovine a été étudiée comme greffon d’espacement de la lamelle postérieure. Son efficacité et sa sécurité ont été démontrées dans des études cliniques de niveau II à III.
Dans un rapport comparant les taux moyens de rétraction, l’ADM était de 57 % contre 16 % pour la muqueuse palatine5). En termes de rétraction, l’ADM est inférieure à la muqueuse palatine, mais elle a l’avantage d’éviter les complications du site donneur.
Il s’agit d’un matériau de xénogreffe contenant du collagène de types I, III et IV. Des inquiétudes persistent concernant l’infection et les réactions inflammatoires5).
Une approche d’ingénierie tissulaire utilisant du PLGA + des cellules souches mésenchymateuses de la moelle osseuse + de l’ADN plasmidique TGF-β1 est à l’étude.
Dans une étude sur modèle de lapin (Dai 2019), le dépôt de MEC et la formation d’acinis des glandes de Meibomius ont été confirmés 8 semaines après la transplantation5).
Une méthode est à l’étude, dans laquelle un échafaudage en PCL est recouvert d’une matrice décellularisée provenant de cellules souches mésenchymateuses dérivées du tissu adipeux et ensemencé avec des cellules de glande sébacée SZ95.
Dans l’étude de Chen et al., des structures ressemblant à des acinis des glandes de Meibomius et une sécrétion de lipides neutres ont été confirmées 1 mois après une transplantation sous-cutanée chez des souris nues5).
La recherche utilisant des polymères synthétiques comme le PLA, le PCL, le PLGA et le PPF progresse. Des résultats chez l’animal suggèrent un soutien à la croissance des cellules caliciformes lors de la réparation conjonctivale. Le copolymère PPF-HEMA serait associé à une réponse inflammatoire moindre que l’ADM et à une meilleure infiltration tissulaire5).
Elle possède des propriétés antiangiogéniques, anti-inflammatoires et anti-cicatricielles. C’est le substitut le plus largement utilisé pour la reconstruction conjonctivale. Elle s’épithélialise en 3 à 6 semaines et est résorbée en moins de 6 mois5).
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