Lidrekonstruktion ist ein Sammelbegriff für chirurgische Rekonstruktionsverfahren bei Liddefekten, die durch Tumorentfernung, Verletzungen, angeborene Fehlbildungen, Verbrennungen und ähnliche Ursachen entstehen, mit dem Ziel, den Lidschluss zu erhalten, den Tränenfilm zu bewahren, das Gesichtsfeld zu sichern und das äußere Erscheinungsbild wiederherzustellen.
Die Geschichte repräsentativer Verfahren ist wie folgt. Die Cutler-Beard-Methode wurde 1955 von NL Cutler und C Beard beschrieben. Der Hughes-Tarsokonjunktival-Lappen wurde 1937 von Wendell Hughes beschrieben. Der halbkreisförmige Vorschublappen nach Tenzel wurde 1975 von RR Tenzel beschrieben.
Die Indikationen werden grob in angeborene und erworbene Ursachen eingeteilt. Zu den angeborenen Ursachen gehören Kolobom, Goldenhar-Syndrom und Treacher-Collins-Syndrom. Zu den erworbenen Ursachen gehören Zustände nach Tumorentfernung, Trauma, Verbrennungen, nach Strahlentherapie und iatrogene Ursachen (Komplikationen nach kosmetischer Chirurgie).
Unter den bösartigen Lidtumoren macht das Basalzellkarzinom in westlichen Ländern mehr als 80 % aus. In Asien treten Plattenepithelkarzinom (7–40 %) und Talgdrüsenkarzinom (3,4–29 %) relativ häufiger auf 1).
QWann ist eine Lidrekonstruktion erforderlich?
A
Die wichtigsten Indikationen sind Liddefekte nach Tumorentfernung, Trauma, Verbrennungen, angeborenen Fehlbildungen und nach Strahlentherapie. Dazu gehören auch iatrogene Ursachen wie Lagophthalmus nach kosmetischer Chirurgie und narbige Lidretraktion. Die Operationsmethode wird je nach Größe, Tiefe und Lage des Defekts gewählt.
Die für die Wahl des Operationsverfahrens direkt relevanten Beurteilungspunkte werden systematisch überprüft.
Tiefe des Defekts: unterscheiden zwischen einem Defekt in voller Dicke (vordere und hintere Lamelle) und einem Defekt nur der vorderen Lamelle.
Größe des Defekts: Die Wahl des Verfahrens unterscheidet sich je nach Anteil an der Lidlänge (klein: 25–50 %, mittel: 50–75 %, groß: über 75 %).
Lage des Defekts: medial, zentral, lateral. Ob der innere oder äußere Lidwinkel betroffen ist.
Verletzung des Tränenwegssystems: Bei Risswunden medial des Tränenpunkts kann eine Verletzung des Tränenkanälchens vorliegen. Mit Spülung und Sondierung bestätigen.
Vorliegen einer Levatorruptur: Ursache einer traumatischen Ptosis. Die Risswunde eröffnen und auf eine Ruptur achten.
Ausmaß der Schädigung der einzelnen Schichten: Zustand von Haut, M. orbicularis oculi, Tarsalplatte, Konjunktiva, Levator und M. Müller jeweils separat beurteilen.
Beweglichkeit und Lockerheit des umliegenden Gewebes: Bei älteren Menschen ist die Gewebelaxität größer und die Rekonstruktion leichter.
QIn welchen Fällen sollte man bei einer Lidlazeration an eine Tränenkanälchenruptur denken?
A
Bei jeder Lidlazeration medial des Tränenpunkts muss immer an eine Tränenkanälchenruptur gedacht werden. Bestätigt wird sie durch einen Spültest oder Sondierung; wenn eine Ruptur festgestellt wird, ist eine Versorgung innerhalb von 48 Stunden nach der Verletzung wünschenswert.
Tumorentfernung: die häufigste Ursache. Sie tritt nach Entfernung von Basalzellkarzinom, Plattenepithelkarzinom, Talgdrüsenkarzinom, Melanom usw. auf1).
Trauma: Lidlazeration. Bei Explosionstraumata entfallen 41,6 % der Augenverletzungen auf Lidlazerationen.
Verbrennungen: Narbenkontraktur und Verwachsungen zwischen Lid und Bulbus durch chemische und Flammenverbrennungen2).
Den Defekt systematisch einteilen und als Grundlage für die Wahl des Operationsverfahrens nutzen.
Beurteilungspunkt
Einteilung / zu bestätigende Befunde
Tiefe
Vollschichtig / nur vordere Lamelle
Größe
Klein (25–50 %) / Mittel (50–75 %) / Groß (>75 %)
Lage
Medial, zentral oder lateral; Beteiligung des medialen oder lateralen Kanthus.
Bestätigung einer Kanalikulusläsion: bestätigt durch Spülung über das Tränenpünktchen und Bougie-Einlage.
Levatorruptur prüfen: die Risswunde eröffnen und beobachten, ob Muskel oder Aponeurose gerissen sind.
Bei Tumorentfernung: Die negativen Resektionsränder müssen mit einem intraoperativen Gefrierschnitt bestätigt werden1).
Spinelli-Jelks-Klassifikation (5 periorbitale Zonen): Zone 1 (Oberlid), Zone 2 (Unterlid), Zone 3 (medialer Augenwinkel), Zone 4 (lateraler Augenwinkel), Zone 5 (umgebendes Gewebe)4).
Bei der Lidrekonstruktion werden die beiden Schichten getrennt rekonstruiert: die vordere Lamelle (Haut und Musculus orbicularis oculi) und die hintere Lamelle (Tarsus und Konjunktiva). Mindestens eine der beiden Schichten sollte mit einem vaskularisierten Lappen rekonstruiert werden, die andere kann als freies Transplantat ersetzt werden3). Die Knoten der Nähte sollten immer auf der Hautseite liegen, um eine Reizung der Hornhaut zu vermeiden.
Keine Verletzung des Lidrandes: die Wundränder genau aneinanderpassen und vernähen. Oft besteht kein Hautdefekt.
Mit Verletzung des Lidrandes: Zuerst am Lidrand mit 6-0-Nylon eine provisorische Naht setzen, dann mit einer Mosquito-Klemme fixieren und anschließend den Tarsus mit 6-0-Nylon nähen. Die Wimpernlinie oder die Graulinie genau ausrichten. Bei einer Verletzung der Bulbuskonjunktiva diese nähen; bei einer Ruptur des Müller-Muskels oder des Levators ebenfalls nähen. Ist der mediale oder laterale Kanthus-Sehnenapparat gerissen, diesen wieder an der ursprünglichen Position fixieren. Die Lidhaut mit 7-0-Nylon verschließen und den Bereich um Augenbraue und Nasenwurzel mit versenkten 6-0-Nylon-Nähten verschließen.
Débridement: so wenig wie möglich. Nur deutlich gequetschtes oder kontaminiertes Gewebe entfernen.
Reinigung und Anästhesie: Infiltrationsanästhesie mit 0,5–1,0 % Lidocain mit Adrenalin verwenden. Fremdkörper wie Sand, Schlamm und Glassplitter mit Kochsalzlösung entfernen.
Wählen Sie das Verfahren entsprechend der Defektgröße.
Klein (25–50 %)
Direktverschluss: Nach pentagonaler Keilexzision werden versenkte vertikale Matratzennahtungen (far-far-near-near-near-near-far-far) verwendet. 6-0 Vicryl verwenden.
Laterale Kanthotomie + Kantholyse: Bei Spannung (33–50 %) zusätzlich durchführen.
Mittel (50–75 %)
Tenzel-Halbkreis-Advancement-Lappen: Vom lateralen Kanthus aus halbkreisförmig nach temporal vorverlagern. Laterale Kanthotomie + untere Kantholyse durchführen. Nachteil: Verlust der lateralen Wimpern.
McGregor-Lappen: Eine Z-Plastik an das Ende des Tenzel-Lappens anfügen, um die Gewebemobilisation in vertikaler Richtung zu erhöhen.
Groß (über 75 %)
Cutler-Beard-Methode (Defekt des Oberlids): Zweizeitiger Vollhaut-Advancement-Lappen aus dem Unterlid. Den Stiel nach 6–8 Wochen durchtrennen. Nachteile: Lymphödem, Ektropium des Unterlids, keine Wimpern. Bei Einaugenpatienten und Säuglingen wegen des Amblyopierisikos kontraindiziert.
Hughes-Tarsokonjunktivallappen (Defekt des Unterlids): Einen Lappen aus dem Tarsus des Oberlids (4 mm oberhalb des Lidrandes) anheben und vorverlagern. Nachteile: mögliche Retraktion des Oberlids und Rötung durch Konjunktivatrockenheit.
Lid-switch-Lappen (großer Defekt des Oberlids): Das Unterlid in voller Dicke zusammen mit den Wimpern verlagern. Die einzige Technik, mit der Wimpern bereitgestellt werden können. Den Stiel nach 2–3 Wochen durchtrennen.
Mustarde-Wangenrotationslappen: Nützlich für die Rekonstruktion der vorderen Lamelle bei großen vertikalen Defekten.
Glabellarlappen (Glabellar flap): Rekonstruktion der vorderen Lamelle bei einem Defekt des inneren Augenwinkels. Kombination aus V-Y-Lappen und Rautenlappen. In einem einzeitigen Eingriff abgeschlossen.
Auswahl des Transplantats für die Rekonstruktion der hinteren Lamelle
Vollhauttransplantat: Spalthauttransplantate sollten nicht verwendet werden3).
Propellerlappen: Ein Insellappen wird um seine Achse gedreht (90–180 Grad). Nasolabial- oder Wangenlappen können verwendet werden. Wenige Komplikationen, gute Übereinstimmung von Farbe und Textur. Geringes Risiko für Ektropium und Retraktion des Unterlids6).
Treppenförmiger V-Y-Advancement-Lappen: treppenförmiger V-Y-Vorverlagerungslappen aus der Wange. Keine Komplikationen in allen 5 Fällen. Er benötigt weniger gesunde Haut und kann in kurzer Zeit durchgeführt werden. Weniger invasiv als der Mustardé-Lappen7).
Myotarsokutaner Lappen: Insel-Lappen mit dem Musculus orbicularis oculi als Pedikel. So gestaltet, dass er den Ober- und Unterlidfurchen entspricht, damit die Narbe weniger auffällt. Der Lidrand (einschließlich der Wimpern) kann in die Mitte des Defekts gelegt werden8).
Nasolabialer Lappen: reiche Blutversorgung durch Perforatoräste der A. facialis und A. angularis. Gute Übereinstimmung von Farbe und Textur. Die Narbe an der Entnahmestelle liegt verborgen in der Nasolabialfalte4).
Bei Lidlazerationen medial des Tränenpünktchens immer auf eine Canaliculusläsion achten.
Eine Reparatur innerhalb von 48 Stunden nach der Verletzung ist vorzuziehen.
Eine Allgemeinanästhesie ist vorzuziehen (die Schwellung durch die Infiltration von Lokalanästhetikum erschwert die Identifikation der durchtrennten Enden).
Nach dem Einlegen eines Silikonschlauchs den Canaliculus mit 8-0 Vicryl oder Nylon nähen. Der Schlauch bleibt normalerweise 1 bis 2 Monate liegen.
Die traumatische Ptosis wird in neurogen (Schädigung des N. oculomotorius oder des Sympathikus), myogen (Ruptur des Levators oder der Aponeurose), aponeurotisch und mechanisch (Narbenbildung) eingeteilt.
Neurogen und aponeurotisch: Bis zu 6 Monate nach der Verletzung beobachten, bevor eine Operation erwogen wird.
Wenn eine Ruptur des Levators oder der Aponeurose klar erkennbar ist: Versuchen, die Rupturstelle zu nähen.
Lokalanästhesie: 2% Lidocain + Adrenalin 1:80.000 bis 1:200.000. Wirkungseintritt innerhalb von 5 Minuten, Dauer etwa 1 Stunde. Wenn eine längere Wirkung nötig ist, wird eine gleich gemischte Lösung aus Lidocain und 0,5% Bupivacain verwendet.
Allgemeinanästhesie: Allgemeinanästhesie ist bei ausgedehnten Rekonstruktionen oder der Rekonstruktion des Tränenkanälchens indiziert.
QWie werden bei der Lidrekonstruktion vordere und hintere Lamelle unterschiedlich verwendet?
A
Die vordere Lamelle (Haut und Ringmuskel des Auges) und die hintere Lamelle (Tarsus und Konjunktiva) werden getrennt rekonstruiert. Mindestens eine der beiden Schichten sollte mit einem vaskularisierten Lappen rekonstruiert werden, die andere kann als freies Transplantat (tarsokonjunktival, harter Gaumen, Ohrknorpel, orale Mukosa usw.) verwendet werden. Wenn beide Schichten mit freien Transplantaten versorgt werden, besteht ein Nekroserisiko.
QWelche Arten von Transplantaten werden für die Rekonstruktion der hinteren Lamelle verwendet?
A
Das tarsokonjunktivale Transplantat ist der Goldstandard, ist aber bei Defekten von mehr als 75 % der Lidbreite schwer anzuwenden. Alternativen sind Mukoperiost des harten Gaumens, Ohrknorpel, mukokartilaginäres Septumgewebe und orale Mukosa. Orale Mukosa hat eine geringe strukturelle Festigkeit und kann nicht allein verwendet werden; sie muss mit Knorpel kombiniert werden.
6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus
Das Augenlid besteht aus zwei Schichten: der vorderen Lamelle (Haut und Ringmuskel des Auges) und der hinteren Lamelle (Tarsus und Konjunktiva); die graue Linie bildet die Grenze.
Tarsus: dichtes fibroses Gewebe. Länge 28–29 mm, Dicke 1 mm. Höhe: Oberlid 10 mm, Unterlid 3,5–5 mm.
Normale Lidspalte: horizontal 28–30 mm, vertikal 10–11 mm. Der äußere Lidwinkel liegt etwa 2 mm höher als der innere.
Gefäßversorgung: Die mediale Lidarterie (Ast der Arteria ophthalmica) und die laterale Lidarterie (Ast der Arteria lacrimalis) anastomosieren und bilden den Randarterienbogen (2–3 mm vom Lidrand entfernt) und den peripheren Arterienbogen.
Lymphabfluss: Der größte Teil des Oberlids und die äußere Hälfte des Unterlids → präaurikuläre Lymphknoten. Der innere Teil des Oberlids und die innere Hälfte des Unterlids → submandibuläre Lymphknoten.
Die hintere Lamelle hat drei Funktionen: mechanische Stütze (Tarsus), eine glatte Schleimhautoberfläche (Bindehaut) und Lipidsekretion (Meibom-Drüsen)5).
Bindehaut: Sie besteht aus unverhorntem mehrschichtigem Zylinderepithel und Becherzellen (5–10 %). Die Muzinsekretion stabilisiert den Tränenfilm5).
Meibom-Drüsen: Verzweigte azinöse Talgdrüsen. Sie sezernieren Lipide (Meibum) und verringern die Verdunstung des Tränenfilms5).
Notwendigkeit einer Rekonstruktion mit Lappen: Mindestens eine Schicht muss mit einem durchbluteten Lappen rekonstruiert werden, sonst kommt es zu Nekrose3).
7. Neueste Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
ADM aus menschlichem, porzinem und bovinem Ursprung wurde als Spacer-Transplantat für die hintere Lamelle untersucht. Wirksamkeit und Sicherheit wurden in klinischen Studien der Stufen II–III belegt.
In einem Bericht zum Vergleich der mittleren Schrumpfraten lag ADM bei 57 % gegenüber 16 % für die Gaumenschleimhaut5). In Bezug auf die Schrumpfung ist ADM der Gaumenschleimhaut unterlegen, hat aber den Vorteil, Spenderstellenkomplikationen zu vermeiden.
Es handelt sich um ein Xenograft-Material, das Kollagen Typ I, III und IV enthält. Bedenken hinsichtlich Infektionen und Entzündungsreaktionen bestehen weiterhin5).
Ein gewebetechnischer Ansatz mit PLGA + mesenchymalen Stammzellen aus dem Knochenmark + TGF-β1-Plasmid-DNA wird erforscht.
In einer Studie am Kaninchenmodell (Dai 2019) wurden 8 Wochen nach der Transplantation ECM-Ablagerungen und die Bildung von Azini der Meibom-Drüse bestätigt5).
Es wird eine Methode untersucht, bei der ein PCL-Gerüst mit einer dezellularisierten Matrix aus adiposegewebsderivierten mesenchymalen Stammzellen beschichtet und mit SZ95-Talgdrüsenzellen besiedelt wird.
In der Studie von Chen et al. wurden 1 Monat nach der subkutanen Transplantation bei Nacktmäusen azinusähnliche Strukturen der Meibom-Drüse und die Sekretion neutraler Lipide bestätigt5).
Die Forschung mit synthetischen Polymeren wie PLA, PCL, PLGA und PPF schreitet voran. Befunde aus Tiermodellen deuten darauf hin, dass sie das Wachstum von Becherzellen bei der Bindehautreparatur unterstützen. Dem PPF-HEMA-Copolymer wird nachgesagt, eine geringere Entzündungsreaktion als ADM zu verursachen und eine bessere Gewebeeinwachsung zu ermöglichen5).
Sie hat antiangiogene, entzündungshemmende und narbenhemmende Eigenschaften. Sie ist der am häufigsten verwendete Ersatz für die Bindehautrekonstruktion. Sie epithelisiert sich innerhalb von 3 bis 6 Wochen und wird innerhalb von 6 Monaten resorbiert5).
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