眼瞼重建術

一目了然的重點

本病重點

• 眼瞼重建術是針對因腫瘤切除、外傷、燒傷或先天異常造成的眼瞼缺損，用於恢復功能和外觀的外科手術總稱。
• 眼瞼由兩層結構組成：前層（皮膚和眼輪匝肌）與後層（瞼板和結膜），重建時需要分別處理這兩層。
• 兩層中至少有一層需要用有血供的皮瓣來重建。
• 術式的選擇取決於缺損的大小（相對於眼瞼長度的比例）、深度和位置。
• 內側位於淚點的眼瞼裂傷，應務必檢查是否有淚小管斷裂，且最好在受傷後48小時內修復。
• 後葉重建可選擇多種移植片，如瞼板結膜、硬顎、耳軟骨和口腔黏膜等。
• 利用去細胞化真皮基質和組織工程方法進行後葉重建仍處於研究階段。

1. 什麼是眼瞼重建術

眼瞼重建術是指針對腫瘤切除後、外傷、先天異常、燒傷等原因造成的眼瞼缺損，為了保留閉瞼功能、維持淚膜、確保視野並恢復外觀而進行的外科重建手術總稱。

代表性術式的歷史如下。Cutler-Beard法由NL Cutler和C Beard於1955年報告。Hughes瞼板結膜瓣由Wendell Hughes於1937年報告。Tenzel半圓形前移瓣由RR Tenzel於1975年報告。

適應症大致分為先天性和後天性。先天性原因包括眼瞼缺損、Goldenhar症候群和Treacher Collins症候群。後天性原因包括腫瘤切除後、外傷、燒傷、放射治療後以及醫源性因素（美容手術後的併發症）。

在惡性眼瞼腫瘤中，西方國家以基底細胞癌為主，占80%以上。亞洲地區鱗狀細胞癌（7～40%）和皮脂腺癌（3.4～29%）的比例相對更高¹⁾。

Q 什麼情況下需要進行眼瞼重建？

A

主要適應症是腫瘤切除後、外傷、燒傷、先天異常及放射治療後出現的眼瞼缺損。也包括醫源性因素，如美容手術後的瞼裂閉合不全和瘢痕性眼瞼退縮。手術方式會依缺損的大小、深度和位置來選擇。

2. 主要症狀與臨床表現

患者自覺症狀

• 閉瞼不全伴隨的症狀：角膜乾燥、異物感、流淚和視力下降。
• 外傷性情況：疼痛、腫脹和出血。
• 燒傷後：因瞼球沾黏造成眼球活動受限和睜眼困難²⁾。

臨床所見（醫師在檢查中確認的所見）

系統性地確認與手術方式選擇直接相關的評估項目。

• 缺損深度：區分全層缺損（前、後兩層皆受累）與僅前層缺損。
• 缺損大小：依其占眼瞼長度的比例選擇不同術式（小：25–50%，中：50–75%，大：超過75%）。
• 缺損位置：內側、中央、外側。是否累及內眥或外眥。
• 淚道損傷：淚點內側的裂傷可能有淚小管斷裂。以沖洗和探通確認。
• 有無提上瞼肌斷裂：是外傷性上瞼下垂的原因。展開裂傷傷口，觀察是否有斷裂。
• 各層損傷程度：分別評估皮膚、眼輪匝肌、瞼板、結膜、提上瞼肌和Müller肌的狀態。
• 周圍組織的活動度和鬆弛度：年長者組織鬆弛較大，重建較容易。

Q 眼瞼裂傷時，何種情況下應懷疑淚小管斷裂？

A

凡位於淚點內側的眼瞼裂傷，都應始終懷疑淚小管斷裂。可透過沖洗試驗或探查確認；一旦發現斷裂，最好在受傷後48小時內修復。

3. 原因與風險因素

• 腫瘤切除：最常見的原因。可見於基底細胞癌、鱗狀細胞癌、脂腺癌、惡性黑色素瘤等切除後¹⁾。
• 外傷：眼瞼裂傷。爆炸外傷中，41.6%的眼部損傷被認為是眼瞼裂傷。
• 燒傷：化學燒傷與火焰燒傷可導致瘢痕攣縮與眼瞼與眼球黏連²⁾。
• 先天異常：coloboma、Goldenhar綜合徵、Treacher Collins綜合徵、Fraser綜合徵。
• 放射線照射後：由於周圍組織纖維化和壞死導致的缺損。
• 醫源性：美容手術後出現的閉眼不全和瘢痕性眼瞼後退³⁾。

4. 診斷和檢查方法

病史詢問、視診和影像檢查

• 病史詢問和視診：評估裂傷深度、是否有異物，以及是否懷疑眶周骨折。
• CT掃描：眼眶、頭部和臉部。確認異物與骨折必不可少。

缺損評估

將缺損系統性分類，作為選擇手術方式的依據。

評估項目	分類・確認內容
深度	全層 / 僅前層
大小	小（25～50%）/ 中（50～75%）/ 大（75%以上）
位置	內側、中央、外側；內眥或外眥受累

• 淚小管斷裂的確認：透過從淚點進行沖洗檢查和探條插入來確認。
• 檢查提肌斷裂：展開裂傷傷口，觀察是否有肌肉或腱膜斷裂。
• 若為腫瘤切除：需要以術中冷凍切片確認切緣陰性¹⁾。
• Spinelli-Jelks 分類（眼眶周圍 5 區）：Zone 1（上眼瞼）、Zone 2（下眼瞼）、Zone 3（內眥）、Zone 4（外眥）、Zone 5（周圍組織）⁴⁾。

5. 標準治療方法

治療的基本原則

在眼瞼重建中，前層（皮膚與眼輪匝肌）和後層（瞼板與結膜）需分別重建。兩層中至少有一層應以有血流的皮瓣重建，另一層可用游離移植片³⁾。縫線結應一律置於皮膚側，以避免刺激角膜。

眼瞼裂傷縫合

• 無瞼緣斷裂：將創緣精確對合並縫合。通常不伴隨皮膚缺損。
• 有瞼緣斷裂：先以 6-0 尼龍在瞼緣做暫時縫合，再以蚊式鉗固定，接著以 6-0 尼龍縫合瞼板。精確對齊睫毛列或灰線。若有球結膜裂傷則縫合；若有 Müller 肌或提上瞼肌斷裂，也應縫合。若有內眥或外眥韌帶斷裂，則固定回原位。眼瞼皮膚以 7-0 尼龍縫合，眉毛及鼻根周圍以埋入式 6-0 尼龍縫合關閉。
• 清創：盡量減少。僅切除明顯挫碎或污染的組織。
• 清洗與麻醉：以含腎上腺素的 0.5–1.0% 利多卡因進行浸潤麻醉。以生理食鹽水去除沙粒、泥土、玻璃碎片等異物。

依缺損大小選擇術式

根據缺損大小選擇術式。

小（25–50%）

直接縫合：五角形楔狀切除後，採用埋藏式垂直褥式縫合（far-far-near-near-near-near-far-far）。使用6-0 Vicryl。

外眥切開 + 外眥韌帶切離：在有張力時（33–50%）加做。

中（50–75%）

Tenzel半圓形前進皮瓣：從外眥向顳側沿半圓前進。施行外眥切開 + 下方外眥韌帶切離。缺點：外側睫毛消失。

McGregor皮瓣：在Tenzel皮瓣末端加做Z成形術，以增加垂直方向的組織動員。

大（超過75%）

Cutler-Beard法（上眼瞼缺損）：來自下眼瞼的兩階段全層前進皮瓣。6–8週後切斷蒂部。缺點：淋巴水腫、下眼瞼外翻、無睫毛。因有弱視風險，單眼患者與嬰兒禁忌。

Hughes瞼板結膜皮瓣（下眼瞼缺損）：從上眼瞼瞼板（距瞼緣上方4 mm）抬起皮瓣並前移。缺點：可能出現上眼瞼後縮，以及因結膜乾燥造成的紅斑。

• Lid switch皮瓣（大範圍上眼瞼缺損）：連同睫毛一起移動下眼瞼全層組織。唯一能提供睫毛的術式。2–3週後切斷蒂部。
• Mustarde頰部旋轉皮瓣：適用於大範圍垂直缺損的前層重建。
• 眉間皮瓣（Glabellar flap）：用於伴有內眥缺損的前葉重建。V-Y皮瓣與菱形皮瓣的組合。一次手術即可完成。

後葉重建的移植片選擇

下列為用於後葉重建的移植片特性。

移植片	特點	主要注意事項
瞼板結膜移植片	金標準。可用於眼瞼寬度75%以下的缺損	併發症率：東亞人43%，白人84%（眼瞼外翻和內翻最常見）5)
硬顎黏骨膜（HPM）	組織學構成與瞼板結膜相似	由於角化上皮，可能刺激角膜3)
耳廓軟骨	薄且有彈性。長期存活良好。術後無明顯吸收或收縮。	比鼻中隔軟骨更柔軟，且較容易取用3)
鼻中隔黏軟骨	含有杯狀細胞與黏液腺，可提供替代黏液	薄化後塑形成貼合瞼板弧度的形狀5)
口腔黏膜	彈性佳，血管豐富	結構強度較低，不能單獨使用。需與軟骨併用3)

前層重建的手術方法

• 全層植皮：不應使用分層植皮³⁾。
• 螺旋槳皮瓣：將島狀皮瓣繞軸旋轉（90～180度）。可利用鼻唇溝皮瓣或頰部皮瓣。併發症少，顏色與質地匹配良好。外翻與下眼瞼退縮風險低⁶⁾。
• 階梯式 V-Y 前移皮瓣：來自頰部的階梯式 V-Y 前移皮瓣。5例全數無併發症。對健康皮膚的犧牲較少，可在較短時間內完成。比 Mustardé 皮瓣更微創⁷⁾。
• 肌瞼板皮膚瓣：以眼輪匝肌為蒂的島狀皮瓣。依上下瞼溝設計，使疤痕不明顯。可將瞼緣（包括睫毛）置於缺損中央⁸⁾。
• 鼻唇溝皮瓣：由臉動脈與角動脈穿支提供豐富血流。色澤與質地匹配良好。供區疤痕可隱藏在鼻唇溝內⁴⁾。

淚小管斷裂修復

• 在淚點內側的眼瞼裂傷中，務必確認是否有淚小管斷裂。
• 建議於受傷後48小時內進行修復。
• 建議使用全身麻醉（局部麻醉浸潤造成的腫脹會使斷端難以辨認）。
• 置入矽膠管後，以8-0 Vicryl或尼龍縫合淚小管。導管通常留置1至2個月。

外傷性眼瞼下垂

外傷性眼瞼下垂可分為神經原性（動眼神經或交感神經損傷）、肌原性（提上瞼肌或腱膜斷裂）、腱膜性和機械性（疤痕）。

• 神經原性與腱膜性：受傷後觀察最多6個月，再考慮手術。
• 如果明顯有提上瞼肌或腱膜斷裂：嘗試縫合斷裂處。

麻醉

• 局部麻醉：2%利多卡因＋1:80,000〜1:200,000腎上腺素。起效5分鐘內，持續約1小時。如需更長時間，可用利多卡因與0.5%布比卡因等量混合液。
• 表面麻醉：1%丁卡因，0.4%氧布卡因。
• 全身麻醉：全身麻醉適用於廣泛修復或淚小管修復。

Q 在眼瞼重建中，前層和後層如何分別使用？

A

前層（皮膚和眼輪匝肌）和後層（瞼板和結膜）分別重建。兩層中至少有一層應以有血供的皮瓣重建，另一層可用游離移植物（瞼板結膜、硬顎、耳軟骨、口腔黏膜等）。如果兩層都使用游離移植物，則有壞死風險。

Q 用於後層重建的移植物有哪些類型？

A

瞼板結膜移植物是金標準，但在缺損超過眼瞼寬度75%時難以使用。替代材料包括硬顎黏骨膜、耳軟骨、鼻中隔黏軟骨、口腔黏膜等。口腔黏膜結構強度較低，不能單獨使用，需要與軟骨聯合使用。

6. 病理生理學與詳細發病機制

眼瞼解剖

眼瞼由前層（皮膚和眼輪匝肌）和後層（瞼板和結膜）兩層結構組成，灰白線為分界。

• 瞼板：緻密纖維組織。長28〜29 mm，厚1 mm。高度：上眼瞼10 mm，下眼瞼3.5〜5 mm。
• 正常瞼裂：水平28～30 mm，垂直10～11 mm。外眥比內眥約高2 mm。
• 血管供應：內側眼瞼動脈（眼動脈分支）與外側眼瞼動脈（淚腺動脈分支）相吻合，形成邊緣動脈弓（距瞼緣2～3 mm）與周邊動脈弓。
• 淋巴引流：上眼瞼大部分、下眼瞼外側半→耳前淋巴結。上眼瞼內側、下眼瞼內側半→顎下淋巴結。

後葉的功能意義

後葉承擔三項功能：機械支撐（瞼板）、光滑的黏膜表面（結膜）和脂質分泌（瞼板腺）⁵⁾。

• 結膜：由非角化複層柱狀上皮和杯狀細胞（5～10%）構成。透過黏蛋白分泌來穩定淚膜⁵⁾。
• 瞼板腺：分支腺泡型皮脂腺。分泌脂質（meibum），減少淚液蒸發⁵⁾。
• 皮瓣重建的必要性：至少有一層必須以有血液供應的皮瓣重建，否則會發生壞死³⁾。

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7. 最新研究與未來展望（研究階段的報告）

給患者：請務必閱讀

以下內容目前仍處於研究階段或臨床試驗中，不屬於一般醫院可提供的標準治療。這是面向專家、關於未來醫療發展的參考資訊。

脫細胞真皮基質（ADM）

來自人、豬和牛的ADM已作為後葉墊片移植物進行研究。第二至第三級臨床研究已證實其療效與安全性。

比較平均收縮率的報告顯示，ADM為57%，而硬顎黏膜為16%⁵⁾。就收縮率而言，ADM不如硬顎黏膜，但其優點是可避免供區併發症。

TarSys（脫細胞豬小腸黏膜下組織）

它是一種含有I、III和IV型膠原的異種移植材料。感染與發炎反應的疑慮仍然存在⁵⁾。

組織工程瞼板等效物

正在研究一種使用PLGA＋骨髓間充質幹細胞＋TGF-β1質體DNA的組織工程方法。

在一項兔模型研究（Dai 2019）中，移植8週後證實了ECM沉積與瞼板腺腺泡形成⁵⁾。

3D生物列印支架

正在研究一種方法：以來自脂肪來源間充質幹細胞的脫細胞基質包覆PCL支架，並接種SZ95皮脂腺細胞。

Chen等人的研究顯示，在裸鼠皮下移植1個月後，證實了瞼板腺腺泡樣結構與中性脂質分泌⁵⁾。

合成聚合物

使用 PLA、PCL、PLGA 和 PPF 等合成聚合物的研究正在進展。動物模型的結果提示，這些材料可支持結膜修復中的杯狀細胞生長。PPF-HEMA 共聚物據稱比 ADM 的發炎反應更少，且組織浸潤更好⁵⁾。

去細胞化羊膜移植

它具有抗血管新生、抗發炎和抗疤痕特性。它是結膜重建中使用最廣泛的替代材料。其上皮化約需 3 至 6 週，並在 6 個月內被吸收⁵⁾。

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8. 參考文獻

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