眼睑重建术

一目了然的要点

1. 什么是眼睑重建术

眼睑重建术是指针对肿瘤切除后、外伤、先天异常、烧伤等原因造成的眼睑缺损，为了保留闭睑功能、维持泪膜、确保视野并恢复外观而进行的外科重建手术的总称。

代表性术式的历史如下。Cutler-Beard法由NL Cutler和C Beard于1955年报道。Hughes睑板结膜瓣由Wendell Hughes于1937年报道。Tenzel半圆形推进瓣由RR Tenzel于1975年报道。

适应证大致分为先天性和后天性。先天性原因包括眼裂缺损、Goldenhar综合征和Treacher Collins综合征。后天性原因包括肿瘤切除后、外伤、烧伤、放射治疗后以及医源性因素（美容手术后的并发症）。

在恶性眼睑肿瘤中，西方国家以基底细胞癌为主，占80%以上。亚洲地区鳞状细胞癌（7～40%）和皮脂腺癌（3.4～29%）的比例相对更高¹⁾。

Q 什么情况下需要进行眼睑重建？

主要适应证是肿瘤切除后、外伤、烧伤、先天异常及放射治疗后出现的眼睑缺损。也包括医源性因素，如美容手术后的睑裂闭合不全和瘢痕性眼睑退缩。手术方式根据缺损的大小、深度和位置来选择。

2. 主要症状与临床表现

患者自觉症状

闭眼不全相关症状：角膜干燥、异物感、流泪和视力下降。
外伤性时：疼痛、肿胀和出血。
烧伤后时：由于睑球粘连导致眼球运动受限和睁眼困难²⁾。

临床所见（医生在检查中确认的所见）

系统性地确认与手术方式选择直接相关的评估项目。

缺损深度：区分全层缺损（前、后两层均受累）与仅前层缺损。
缺损大小：根据其占眼睑长度的比例选择不同术式（小：25–50%，中：50–75%，大：超过75%）。
缺损位置：内侧、中央、外侧。是否累及内眦或外眦。
泪道损伤：泪点内侧的裂伤可能有泪小管断裂。通过冲洗和探通确认。
有无提上睑肌断裂：是外伤性上睑下垂的原因。展开裂伤创口，观察是否有断裂。
各层损伤程度：分别评估皮肤、眼轮匝肌、睑板、结膜、提上睑肌和Müller肌的状态。
周围组织的活动度和松弛度：老年人组织松弛更明显，重建更容易。

Q 眼睑裂伤时，在哪些情况下应怀疑泪小管断裂？

凡是位于泪点内侧的眼睑裂伤，都应始终怀疑泪小管断裂。可通过冲洗试验或探查确认；一旦发现断裂，最好在受伤后48小时内修复。

3. 原因和风险因素

肿瘤切除：最常见的原因。可见于基底细胞癌、鳞状细胞癌、脂腺癌、恶性黑色素瘤等切除后¹⁾。
外伤：眼睑裂伤。爆炸外伤中，41.6%的眼部损伤被认为是眼睑裂伤。
烧伤：化学烧伤和火焰烧伤可导致瘢痕挛缩和眼睑与眼球粘连²⁾。
先天异常：coloboma、Goldenhar综合征、Treacher Collins综合征、Fraser综合征。
放射线照射后：由于周围组织纤维化和坏死导致的缺损。
医源性：美容手术后出现的闭眼不全和瘢痕性眼睑后退³⁾。

4. 诊断和检查方法

病史询问、视诊和影像检查

病史询问和视诊：评估裂伤深度、是否有异物，以及是否怀疑眶周骨折。
CT扫描：眼眶、头部和面部。对于确认异物和骨折必不可少。

缺损评估

对缺损进行系统分类，并作为选择术式的依据。

评估项目	分类・确认内容
深度	全层 / 仅前层
大小	小（25～50%）/ 中（50～75%）/ 大（75%以上）
位置	内侧、中央、外侧；内眦或外眦受累

泪小管断裂的确认：通过从泪点进行冲洗检查和探条插入来确认。
检查提肌断裂：打开裂伤创口，观察是否有肌肉或腱膜断裂。
如为肿瘤切除：需要通过术中冰冻切片确认切缘阴性¹⁾。
Spinelli-Jelks 分型（眶周 5 区）：Zone 1（上睑）、Zone 2（下睑）、Zone 3（内眦）、Zone 4（外眦）、Zone 5（周围组织）⁴⁾。

5. 标准治疗方法

治疗的基本原则

在眼睑重建中，将前层（皮肤和眼轮匝肌）与后层（睑板和结膜）分别重建。两层中至少有一层应采用带血供的皮瓣重建，另一层可用游离移植片³⁾。缝线结应始终放在皮肤侧，以避免刺激角膜。

眼睑裂伤缝合

无睑缘断裂：将创缘准确对合并缝合。通常没有皮肤缺损。
有睑缘断裂：先用 6-0 尼龙在睑缘做临时缝合，再用蚊式钳固定，然后用 6-0 尼龙缝合睑板。准确对齐睫毛缘或灰线。如有球结膜裂伤则缝合；如有 Müller 肌或提上睑肌断裂也要缝合。如有内眦或外眦韧带断裂，则固定回原位。眼睑皮肤用 7-0 尼龙缝合，眉部和鼻根周围用埋藏的 6-0 尼龙缝合关闭。
清创：尽量减少。仅切除明显挫碎或污染的组织。
清洗与麻醉：用含肾上腺素的 0.5–1.0% 利多卡因进行浸润麻醉。用生理盐水清除沙粒、泥土、玻璃碎片等异物。

按缺损大小选择术式

根据缺损大小选择术式。

小（25–50%）

直接缝合：五边形楔形切除后，采用埋藏式垂直褥式缝合（far-far-near-near-near-near-far-far）。使用6-0 Vicryl。

外眦切开 + 外眦韧带切断：在存在张力时（33–50%）加用。

中（50–75%）

Tenzel半圆形推进皮瓣：从外眦向颞侧沿半圆推进。行外眦切开 + 下方外眦韧带切断。缺点：外侧睫毛缺失。

McGregor皮瓣：在Tenzel皮瓣末端加做Z成形术，以增加垂直方向的组织动员。

大（超过75%）

Cutler-Beard法（上眼睑缺损）：来自下眼睑的两期全层推进皮瓣。6–8周后切断蒂部。缺点：淋巴水肿、下眼睑外翻、无睫毛。因有弱视风险，单眼患者和婴儿禁忌。

Hughes睑板结膜皮瓣（下眼睑缺损）：从上眼睑睑板（距睑缘上方4 mm）抬起皮瓣并前移。缺点：可能出现上眼睑后退，以及因结膜干燥导致的红斑。

Lid switch皮瓣（大范围上眼睑缺损）：连同睫毛一起移动下眼睑全层组织。唯一能够提供睫毛的术式。2–3周后切断蒂部。
Mustarde面颊旋转皮瓣：适用于大面积垂直缺损的前层重建。
眉间皮瓣（Glabellar flap）：用于伴有内眦缺损的前叶重建。V-Y皮瓣与菱形皮瓣的组合。一次手术即可完成。

后叶重建的移植片选择

下列为用于后叶重建的移植片特性。

移植片	特点	主要注意事项
睑板结膜移植片	金标准。可用于眼睑宽度75%以下的缺损	并发症率：东亚人43%，白人84%（睑外翻和睑内翻最常见）⁵⁾
硬腭黏骨膜（HPM）	组织学构成与睑板结膜相似	由于角化上皮，可能刺激角膜³⁾
耳廓软骨	薄且有弹性。长期成活良好。术后无明显吸收或收缩。	比鼻中隔软骨更柔软，且更容易获取³⁾
鼻中隔黏软骨	含有杯状细胞和黏液腺，可提供替代黏液	薄化后塑形成贴合睑板弯曲的形状⁵⁾
口腔黏膜	弹性好，血管丰富	结构强度较低，不能单独使用。需与软骨联合使用³⁾

前层重建的手术方法

全层植皮：不应使用分层植皮³⁾。
螺旋桨皮瓣：将岛状皮瓣绕轴旋转（90～180度）。可使用鼻唇沟皮瓣或颊部皮瓣。并发症少，颜色和质地匹配良好。外翻和下眼睑回缩风险较低⁶⁾。
阶梯式 V-Y 前移皮瓣：来自颊部的阶梯式 V-Y 前移皮瓣。5例均无并发症。对健康皮肤的牺牲较少，可在较短时间内完成。比 Mustardé 皮瓣更微创⁷⁾。
肌睑板皮肤瓣：以眼轮匝肌为蒂的岛状皮瓣。按上下睑沟设计，使瘢痕不明显。可将睑缘（包括睫毛）置于缺损中央⁸⁾。
鼻唇沟皮瓣：由面动脉和角动脉穿支提供丰富血供。色泽和质地匹配良好。供区瘢痕隐藏在鼻唇沟内⁴⁾。

泪小管断裂修复

在泪点内侧的眼睑裂伤中，务必确认是否有泪小管断裂。
建议在受伤后48小时内进行修复。
建议采用全身麻醉（局部麻醉浸润引起的肿胀会使断端难以辨认）。
置入硅胶管后，用8-0 Vicryl或尼龙缝合泪小管。导管通常留置1至2个月。

外伤性上睑下垂

外伤性上睑下垂可分为神经源性（动眼神经或交感神经损伤）、肌源性（提上睑肌或腱膜断裂）、腱膜性和机械性（瘢痕）。

神经源性和腱膜性：受伤后观察至多6个月，再考虑手术。
如果明确存在提上睑肌或腱膜断裂：尝试缝合断裂部位。

麻醉

局部麻醉：2%利多卡因＋1:80,000〜1:200,000肾上腺素。起效5分钟内，持续约1小时。如需更长时间，可用利多卡因与0.5%布比卡因等量混合液。
表面麻醉：1%丁卡因，0.4%氧布卡因。
全身麻醉：全身麻醉适用于广泛修复或泪小管修复。

Q 在眼睑重建中，前层和后层如何分别使用？

前层（皮肤和眼轮匝肌）和后层（睑板和结膜）分别重建。两层中至少有一层应以有血供的皮瓣重建，另一层可用游离移植物（睑板结膜、硬腭、耳软骨、口腔黏膜等）。如果两层都使用游离移植物，则有坏死风险。

Q 用于后层重建的移植物有哪些类型？

睑板结膜移植物是金标准，但在缺损超过眼睑宽度75%时难以使用。替代材料包括硬腭黏骨膜、耳软骨、鼻中隔黏软骨、口腔黏膜等。口腔黏膜结构强度较低，不能单独使用，需要与软骨联合使用。

6. 病理生理学与详细发病机制

眼睑解剖

眼睑由前层（皮肤和眼轮匝肌）和后层（睑板和结膜）两层结构组成，灰白线为分界。

睑板：致密纤维组织。长28〜29 mm，厚1 mm。高度：上眼睑10 mm，下眼睑3.5〜5 mm。
正常睑裂：水平28～30 mm，垂直10～11 mm。外眦比内眦约高2 mm。
血供：内侧眼睑动脉（眼动脉分支）与外侧眼睑动脉（泪腺动脉分支）相吻合，形成边缘动脉弓（距睑缘2～3 mm）和周边动脉弓。
淋巴引流：上眼睑大部分、下眼睑外侧半→耳前淋巴结。上眼睑内侧、下眼睑内侧半→下颌下淋巴结。

后叶的功能意义

后叶承担三项功能：机械支撑（睑板）、光滑的黏膜表面（结膜）和脂质分泌（睑板腺）⁵⁾。

结膜：由非角化复层柱状上皮和杯状细胞（5～10%）组成。通过分泌黏蛋白来稳定泪膜⁵⁾。
睑板腺：分支腺泡型皮脂腺。分泌脂质（meibum），减少泪液蒸发⁵⁾。
皮瓣重建的必要性：至少有一层必须用有血供的皮瓣重建，否则会发生坏死³⁾。

7. 最新研究与今后展望（研究阶段的报告）

脱细胞真皮基质（ADM）

人源、猪源和牛源ADM已作为后叶垫片移植物进行研究。II–III级临床研究已证实其有效性和安全性。

有报告比较平均收缩率时，ADM为57%，而腭黏膜为16%⁵⁾。就收缩率而言，ADM不如腭黏膜，但其优点是可避免供区并发症。

TarSys（脱细胞猪小肠黏膜下组织）

它是一种含有I、III和IV型胶原的异种移植材料。感染和炎症反应方面的担忧仍然存在⁵⁾。

组织工程化睑板等效物

正在研究一种使用PLGA＋骨髓间充质干细胞＋TGF-β1质粒DNA的组织工程方法。

在一项兔模型研究（Dai 2019）中，移植8周后证实了ECM沉积和睑板腺腺泡形成⁵⁾。

3D生物打印支架

正在研究一种方法：用来源于脂肪来源间充质干细胞的脱细胞基质包覆PCL支架，并接种SZ95皮脂腺细胞。

Chen等人的研究显示，在裸鼠皮下移植1个月后，证实了睑板腺腺泡样结构和中性脂质分泌⁵⁾。

合成聚合物

使用 PLA、PCL、PLGA 和 PPF 等合成聚合物的研究正在推进。动物模型中的发现提示，这些材料可支持结膜修复中的杯状细胞生长。PPF-HEMA 共聚物据称比 ADM 的炎症反应更轻，且组织浸润更好⁵⁾。

去细胞化羊膜移植

它具有抗血管生成、抗炎和抗瘢痕特性。它是结膜重建中使用最广泛的替代材料。其上皮化约需 3 至 6 周，并在 6 个月内被吸收⁵⁾。

8. 参考文献

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