Küçük (25–50%)
Direkt kapama: beşgen kama eksizyonundan sonra gömülü dikey yatak dikişleri (far-far-near-near-near-near-far-far) kullanın. 6-0 Vicryl kullanın.
Lateral kantotomi + kantolizis: gerginlik varsa (33–50%) ekleyin.
Göz kapağı rekonstrüksiyon cerrahisi
Bir bakışta önemli noktalar
Section titled “Bir bakışta önemli noktalar”1. Göz kapağı rekonstrüksiyonu nedir?
Section titled “1. Göz kapağı rekonstrüksiyonu nedir?”Göz kapağı rekonstrüksiyonu, tümör çıkarılması, travma, doğumsal anomaliler, yanıklar ve benzeri nedenlerle oluşan göz kapağı defektleri için yapılan cerrahi onarım işlemlerinin genel adıdır; amacı göz kapağının kapanma işlevini korumak, gözyaşı tabakasını sürdürmek, görme alanını sağlamak ve görünümü yeniden kazandırmaktır.
Önemli tekniklerin geçmişi şöyledir. Cutler-Beard yöntemi 1955’te NL Cutler ve C Beard tarafından bildirilmiştir. Hughes tarsokonjonktival flebi 1937’de Wendell Hughes tarafından bildirilmiştir. Tenzel yarım daire şeklinde ilerletme flebi 1975’te RR Tenzel tarafından bildirilmiştir.
Endikasyonlar genel olarak doğumsal ve sonradan gelişen olarak ikiye ayrılır. Doğumsal nedenler arasında kolobom, Goldenhar sendromu ve Treacher Collins sendromu yer alır. Sonradan gelişen nedenler arasında tümör çıkarımı sonrası, travma, yanıklar, radyoterapi sonrası ve iyatrojenik nedenler (estetik cerrahi sonrası komplikasyonlar) bulunur.
Malign göz kapağı tümörleri arasında, Batı ülkelerinde bazal hücreli karsinom %80’den fazlasını oluşturur. Asya’da skuamöz hücreli karsinom (%7–40) ve sebase karsinom (%3,4–29) görece daha sık görülür 1).
Q
Göz kapağı rekonstrüksiyonu ne zaman gerekir?
A
Başlıca endikasyonlar, tümör çıkarılması, travma, yanıklar, doğumsal anomaliler ve radyoterapi sonrası oluşan göz kapağı defektleridir. Estetik cerrahi sonrası lagofitalmi ve skarlı göz kapağı retraksiyonu gibi iyatrojenik nedenler de dahildir. Cerrahi yöntem, defektin boyutuna, derinliğine ve yerine göre seçilir.
2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”Hastanın fark ettiği belirtiler
Section titled “Hastanın fark ettiği belirtiler”- Göz kapağının tam kapanmamasına bağlı belirtiler: kornea kuruluğu, yabancı cisim hissi, göz yaşarması ve görme azalması.
- Travmatik durumlarda: ağrı, şişlik ve kanama.
- Yanık sonrası: göz kapağı ile göz küresi arasındaki yapışıklık nedeniyle göz hareketlerinde kısıtlılık ve gözü açmada güçlük2).
Klinik bulgular (doktorun muayenede kontrol ettiği bulgular)
Section titled “Klinik bulgular (doktorun muayenede kontrol ettiği bulgular)”Cerrahi yöntemin seçimiyle doğrudan ilişkili değerlendirme noktaları sistematik olarak kontrol edilir.
- Defektin derinliği: tam kat defekt (hem ön hem arka tabaka) ile yalnızca ön tabaka defektini ayırt etme.
- Defektin boyutu: cerrahi seçimi, göz kapağı uzunluğuna oranına göre değişir (küçük: %25–50, orta: %50–75, büyük: %75’ten fazla).
- Defektin yeri: medial, merkez, lateral. İç veya dış kantal bölgenin etkilenip etkilenmediği.
- Lakrimal sistem yaralanması: lakrimal noktaya medialde olan laserasyonlarda lakrimal kanalikül yırtığı olabilir. İrrigasyon ve sonda ile doğrulanır.
- Levator yırtığı varlığı: travmatik pitozun nedenidir. Laserasyon yarası açılarak yırtık olup olmadığı gözlenir.
- Her tabakadaki hasar derecesi: deri, orbikülaris okuli kası, tarsal plak, konjonktiva, levator ve Müller kasının durumu ayrı ayrı değerlendirilir.
- Çevre dokuların hareketliliği ve gevşekliği: yaşlılarda doku gevşekliği daha fazladır ve rekonstrüksiyon daha kolaydır.
Q
Göz kapağı laserasyonunda hangi durumlarda lakrimal kanalikül yırtığından şüphelenilmelidir?
A
Punktumun medialindeki her göz kapağı laserasyonunda lakrimal kanalikül yırtığı mutlaka düşünülmelidir. İrrigasyon testi veya sondalama ile doğrulanır; yırtık saptanırsa yaralanmadan sonraki 48 saat içinde onarım tercih edilir.
3. Nedenler ve risk faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve risk faktörleri”- Tümör çıkarılması: en sık neden. Bazal hücreli karsinom, skuamöz hücreli karsinom, sebase karsinom, melanom ve diğerlerinin çıkarılmasından sonra görülür1).
- Travma: göz kapağı laserasyonu. Patlama travmalarında göz yaralanmalarının %41,6’sının göz kapağı laserasyonu olduğu bildirilir.
- Yanıklar: kimyasal yanıklar ve alev yanıklarına bağlı skar kontraktürü ve göz kapağı-göz küresi yapışıklıkları2).
- Konjenital anomaliler: kolobom, Goldenhar sendromu, Treacher Collins sendromu, Fraser sendromu.
- Radyoterapi sonrası: çevre dokuların fibrozisi ve nekrozu nedeniyle oluşan defekt.
- İyatrojenik: kozmetik cerrahi sonrası lagoftalmi ve skarlı göz kapağı retraksiyonu3).
4. Tanı ve inceleme yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve inceleme yöntemleri”Öykü alma, görsel muayene ve görüntüleme incelemeleri
Section titled “Öykü alma, görsel muayene ve görüntüleme incelemeleri”- Öykü alma ve görsel muayene: laserasyonun derinliğini, yabancı cisim varlığını ve orbital çevre kırık şüphesini değerlendirir.
- BT taraması: orbita, baş ve yüz. Yabancı cisimleri ve kırıkları doğrulamak için zorunludur.
Defektin değerlendirilmesi
Section titled “Defektin değerlendirilmesi”Defekti sistematik olarak sınıflandırın ve cerrahi yöntemi seçmek için temel alın.
| Değerlendirme öğesi | Sınıflandırma / doğrulanacak içerik |
|---|---|
| Derinlik | Tam kat / yalnız ön lamel |
| Boyut | Küçük (25–50%) / Orta (50–75%) / Büyük (>75%) |
| Konum | Medial, merkezi veya lateral; medial veya lateral kantusun tutulumu. |
- Kanalikül yırtığının doğrulanması: gözyaşı noktasından irrigasyon ve buji yerleştirilmesi ile doğrulanır.
- Levator yırtığını kontrol etme: lazerasyon yarasını açın ve kas ya da aponevroz yırtığı olup olmadığını gözlemleyin.
- Tümör çıkarılması durumunda: intraoperatif frozen section ile cerrahi sınırların negatif olduğu doğrulanmalıdır1).
- Spinelli-Jelks sınıflaması (5 periorbital bölge): Bölge 1 (üst göz kapağı), Bölge 2 (alt göz kapağı), Bölge 3 (medial kantal bölge), Bölge 4 (lateral kantal bölge), Bölge 5 (çevre dokular)4).
5. Standart tedavi yöntemleri
Section titled “5. Standart tedavi yöntemleri”Tedavinin temel ilkeleri
Section titled “Tedavinin temel ilkeleri”Göz kapağı rekonstrüksiyonunda, iki lamel ayrı ayrı yeniden oluşturulur: ön lamel (cilt ve orbikülaris okuli kası) ile arka lamel (tarsus ve konjonktiva). İki tabakadan en az biri damarlanmış bir fleple onarılmalı, diğeri serbest greft olabilir3). Kornea tahrişini önlemek için dikiş düğümleri her zaman cilt tarafında olmalıdır.
Göz kapağı lazerasyonlarının dikilmesi
Section titled “Göz kapağı lazerasyonlarının dikilmesi”- Göz kapağı kenarı lazerasyonu yoksa: yara kenarlarını tam olarak karşılaştırın ve dikin. Çoğu zaman cilt defekti olmaz.
- Göz kapağı kenarı lazerasyonu varsa: önce göz kapağı kenarına 6-0 naylonla geçici bir sütür atın, ardından mosquito forseps ile sabitleyin ve sonra tarsusu 6-0 naylonla dikin. Kirpik hattını veya gri hattı tam olarak hizalayın. Bulber konjonktiva lazerasyonu varsa dikin; Müller kası veya levator kası yırtılmışsa onları da dikin. Medial veya lateral kantus tendonu yırtılmışsa, onu eski yerine sabitleyin. Göz kapağı derisini 7-0 naylonla kapatın, kaş ve burun kökü çevresini ise gömülü 6-0 naylon sütürlerle kapatın.
- Debridman: mümkün olduğunca az yapın. Yalnızca belirgin şekilde ezilmiş veya kontamine olmuş dokuyu çıkarın.
- Temizleme ve anestezi: epinefrinli %0,5–1,0 lidokain ile infiltrasyon anestezisi uygulayın. Kum, çamur ve cam parçaları gibi yabancı cisimleri serum fizyolojik ile çıkarın.
Defekt boyutuna göre işlem seçimi
Section titled “Defekt boyutuna göre işlem seçimi”Defektin boyutuna göre cerrahi yöntemi seçin.
Orta (50–75%)
Tenzel yarım daire ilerletme flebi: lateral kantustan temporal tarafa yarım daire şeklinde ilerletilir. Lateral kantotomi + alt kantolizis yapılır. Dezavantaj: dış kirpiklerin kaybı.
McGregor flebi: dikey yönde doku mobilizasyonunu artırmak için Tenzel flebinin ucuna Z-plasti eklenir.
Büyük (75% üzeri)
Cutler-Beard yöntemi (üst göz kapağı defekti): alt göz kapağından iki aşamalı tam kat ilerletme flebi. Sap 6–8 hafta sonra kesilir. Dezavantajlar: lenfödem, alt göz kapağı ektropiyonu, kirpik olmaması. Ambliyopi riski nedeniyle tek gözlü hastalarda ve bebeklerde kontrendikedir.
Hughes tarsokonjonktival flebi (alt göz kapağı defekti): üst göz kapağının tarsusundan (göz kapağı kenarının 4 mm üstünden) flep kaldırılır ve ilerletilir. Dezavantajlar: üst göz kapağı retraksiyonu olabilir ve konjonktival kuruluğa bağlı kızarıklık görülebilir.
- Lid switch flebi (büyük üst göz kapağı defekti): alt göz kapağının tam katı kirpiklerle birlikte taşınır. Kirpik sağlayabilen tek tekniktir. Sap 2–3 hafta sonra kesilir.
- Mustarde yanak rotasyon flebi: büyük dikey defektlerde ön lamellanın rekonstrüksiyonu için yararlıdır.
- Glabellar flep (Glabellar flap): iç kantus defekti için ön lamel rekonstrüksiyonu. V-Y flep ve romboid flebin kombinasyonu. Tek seansta tamamlanır.
Arka lamel rekonstrüksiyonu için greft seçimi
Section titled “Arka lamel rekonstrüksiyonu için greft seçimi”Arka lamel rekonstrüksiyonunda kullanılan greftlerin özellikleri aşağıda gösterilmiştir.
| Greft | Özellikler | Başlıca noktalar |
|---|---|---|
| Tarsokonjonktival greft | Altın standart. Göz kapağı genişliğinin %75’ine kadar olan defektlerde kullanılabilir | Komplikasyon oranı: Doğu Asyalılarda %43, beyazlarda %84 (en sık ektropion ve entropion)5) |
| Sert damak mukoperiostu (HPM) | Histolojik olarak tarsokonjonktival dokuya benzer | Keratinize epitel nedeniyle korneada tahriş olabilir3) |
| Kulak kıkırdağı | İnce ve elastiktir. Uzun dönem greft tutunması iyidir. Ameliyat sonrası anlamlı emilim veya büzüşme yoktur. | Septal kıkırdaktan daha esnek ve alınması daha kolaydır3) |
| Nazal septal mukokıkırdak | Goblet hücreleri ve mukus bezleri içerir, yerine geçen mukus sağlar | İnceltildikten sonra tarsal plağın eğriliğine uyacak şekilde şekillendirilir5) |
| Oral mukoza | Çok elastik ve damar açısından zengindir | Yapısal dayanıklılığı düşüktür; tek başına kullanılamaz. Kıkırdakla birlikte kullanılmalıdır3) |
Ön lamel rekonstrüksiyon teknikleri
Section titled “Ön lamel rekonstrüksiyon teknikleri”- Tam kalınlıklı deri grefti: Parsiyel kalınlıklı deri greftleri kullanılmamalıdır3).
- Pervane flep: Ada flebi kendi ekseni etrafında (90–180 derece) döndürülür. Nazolabial veya yanak flepleri kullanılabilir. Az komplikasyon görülür; रंग ve doku uyumu iyidir. Ektropiyon ve alt göz kapağı retraksiyonu riski düşüktür6).
- Basamaklı V-Y ilerletme flebi: yanaktan yapılan basamaklı V-Y ilerletme flebi. 5 olgunun tamamında komplikasyon olmadı. Sağlıklı deriden daha az fedakarlık gerektirir ve kısa sürede yapılabilir. Mustardé flebine göre daha az invaziv7).
- Miyotarsokütan flep: orbikülaris okuli kasının pedikül olduğu ada flep. Yara izinin daha az belirgin olması için üst ve alt göz kapağı oluklarına uygun şekilde tasarlanır. Göz kapağı kenarı (kirpikler dahil) defektin merkezine yerleştirilebilir8).
- Nazolabial flep: fasiyal ve angular arterlerin perforan dallarından zengin kanlanma. Renk ve doku uyumu iyidir. Donör saha skarı nazolabial oluk içinde gizlenir4).
Kanaliküler laserasyonun onarımı
Section titled “Kanaliküler laserasyonun onarımı”- Punktumun medialindeki göz kapağı laserasyonlarında kanaliküler laserasyon olup olmadığını mutlaka kontrol edin.
- Yaralanmadan sonraki 48 saat içinde onarım tercih edilir.
- Genel anestezi tercih edilir (lokal anestezik infiltrasyonuna bağlı şişlik, kesilmiş uçların belirlenmesini zorlaştırır).
- Silikon tüp yerleştirildikten sonra kanalikülü 8-0 Vicryl veya naylon ile dikin. Tüp genellikle 1 ila 2 ay yerinde bırakılır.
Travmatik pitoz
Section titled “Travmatik pitoz”Travmatik pitoz, nörojenik (okülomotor veya sempatik sinir hasarı), miyojenik (levator veya aponevroz rüptürü), aponevrotik ve mekanik (skar) olarak sınıflandırılır.
- Nörojenik ve aponevrotik: cerrahi düşünülmeden önce yaralanma sonrası 6 aya kadar izleyin.
- Levator veya aponevroz rüptürü belirginse: rüptür bölgesini dikmeyi deneyin.
Anestezi
Section titled “Anestezi”- Lokal anestezi: %2 lidokain + 1:80.000 ila 1:200.000 adrenalin. Etki başlangıcı 5 dakika içinde, süresi yaklaşık 1 saat. Daha uzun etki gerekiyorsa, lidokain ile %0,5 bupivakainin eşit karışımı kullanılır.
- Topikal anestezi: %1 ametokain, %0,4 oksibuprokain.
- Genel anestezi: genel anestezi, geniş onarım veya kanalikül onarımı için endikedir.
Q
Göz kapağı rekonstrüksiyonunda ön ve arka lamel nasıl farklı kullanılır?
A
Ön lamel (deri ve orbiküler kas) ile arka lamel (tarsus ve konjonktiva) ayrı ayrı yeniden oluşturulur. İki katmandan en az biri damar içeren bir flep ile yeniden yapılmalı, diğer katman ise serbest greft (tarsokonjonktival, sert damak, kulak kıkırdağı, oral mukoza vb.) olabilir. Her iki katmanda da serbest greft kullanılırsa nekroz riski vardır.
Q
Arka lamel rekonstrüksiyonunda hangi tür greftler kullanılır?
A
Tarsokonjonktival greft altın standarttır, ancak göz kapağı genişliğinin %75’ini aşan defektlerde kullanımı zordur. Alternatifler arasında sert damak mukoperiostu, kulak kıkırdağı, nazal septum mukokıkırdağı ve oral mukoza bulunur. Oral mukoza yapısal olarak zayıftır ve tek başına kullanılamaz; kıkırdakla birlikte kullanılmalıdır.
6. Patofizyoloji ve ayrıntılı gelişim mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve ayrıntılı gelişim mekanizması”Göz kapağının anatomisi
Section titled “Göz kapağının anatomisi”Göz kapağı iki katmandan oluşur: ön lamel (deri ve orbiküler kas) ve arka lamel (tarsus ve konjonktiva); sınırını gri çizgi oluşturur.
- Tarsus: yoğun fibröz doku. Uzunluk 28–29 mm, kalınlık 1 mm. Yükseklik: üst göz kapağı 10 mm, alt göz kapağı 3,5–5 mm.
- Normal palpebral fissür: yatay 28–30 mm, dikey 10–11 mm. Dış göz köşesi, iç göz köşesinden yaklaşık 2 mm daha yüksektir.
- Damar beslenmesi: Medial göz kapağı arterleri (oftalmik arter dalları) ile lateral göz kapağı arterleri (lakrimal arter dalları) anastomoz yaparak marjinal arteriyel arkı (göz kapağı kenarından 2–3 mm uzaklıkta) ve periferik arteriyel arkı oluşturur.
- Lenf drenajı: Üst göz kapağının büyük kısmı ve alt göz kapağının dış yarısı → kulak önündeki lenf düğümleri. Üst göz kapağının iç kısmı ve alt göz kapağının iç yarısı → çene altı lenf düğümleri.
Posterior lamelin işlevsel önemi
Section titled “Posterior lamelin işlevsel önemi”Posterior lamella üç işlev üstlenir: mekanik destek (tarsus), düzgün bir mukozal yüzey (konjonktiva) ve lipit salgısı (Meibom bezleri)5).
- Konjonktiva: Keratinize olmayan çok katlı silindirik epitel ve goblet hücrelerinden (%5–10) oluşur. Müsin salgısı gözyaşı tabakasını stabilize eder5).
- Meibom bezleri: Dallanmış asiner yağ bezleri. Lipit (meibum) salgılar ve gözyaşının buharlaşmasını azaltır5).
- Flep ile yeniden yapılandırma gerekliliği: En az bir katman, kan akımı olan bir fleple yeniden yapılandırılmalıdır; aksi halde nekroz gelişir3).
7. En yeni araştırmalar ve gelecek beklentileri (araştırma aşamasındaki raporlar)
Section titled “7. En yeni araştırmalar ve gelecek beklentileri (araştırma aşamasındaki raporlar)”Hücresiz dermal matriks (ADM)
Section titled “Hücresiz dermal matriks (ADM)”İnsan, domuz ve sığır kaynaklı ADM, arka lamella ara parça grefti olarak araştırılmıştır. Etkinliği ve güvenliği, seviye II–III klinik çalışmalarda gösterilmiştir.
Ortalama büzülme oranlarını karşılaştıran bir raporda ADM %57, damak mukozası ise %16 olarak bildirilmiştir5). Büzülme açısından ADM, damak mukozasından daha düşüktür; ancak donör bölge komplikasyonlarını önleme avantajı vardır.
TarSys (hücresizleştirilmiş domuz ince bağırsak submukozası)
Section titled “TarSys (hücresizleştirilmiş domuz ince bağırsak submukozası)”Bu, tip I, III ve IV kollajen içeren bir xenogreft materyalidir. Enfeksiyon ve inflamatuvar reaksiyonlara ilişkin endişeler sürmektedir5).
Doku mühendisliği ile oluşturulmuş tarsal eşdeğer
Section titled “Doku mühendisliği ile oluşturulmuş tarsal eşdeğer”PLGA + kemik iliği mezenkimal kök hücreleri + TGF-β1 plazmid DNA kullanan bir doku mühendisliği yaklaşımı araştırılmaktadır.
Bir tavşan modeli çalışmasında (Dai 2019), nakilden 8 hafta sonra ECM birikimi ve Meibomian bezinin asinus oluşumu doğrulanmıştır5).
3B biyobaskılı iskelet
Section titled “3B biyobaskılı iskelet”PCL iskeletin, yağ dokusu kaynaklı mezenkimal kök hücrelerin hücresiz matriksiyle kaplanıp SZ95 yağ bezi hücreleriyle tohumlandığı bir yöntem araştırılmaktadır.
Chen ve ark.‘nın çalışmasında, çıplak farelerde subkutan nakilden 1 ay sonra Meibomian bezi asinus benzeri yapılar ve nötral lipit salgısı doğrulanmıştır5).
Sentetik polimerler
Section titled “Sentetik polimerler”PLA, PCL, PLGA ve PPF gibi sentetik polimerlerle yapılan araştırmalar ilerlemektedir. Hayvan modellerindeki bulgular, konjonktiva onarımı sırasında goblet hücresi büyümesini desteklediğini göstermektedir. PPF-HEMA kopolimerinin ADM’ye göre daha az inflamatuvar yanıt oluşturduğu ve daha iyi doku infiltrasyonu sağladığı söylenmektedir5).
Hücresizleştirilmiş amniyon zarı nakli
Section titled “Hücresizleştirilmiş amniyon zarı nakli”Anti-anjiyojenik, antiinflamatuvar ve anti-skar özelliklere sahiptir. Konjonktiva rekonstrüksiyonu için en yaygın kullanılan alternatiftir. 3 ila 6 haftada epitelize olur ve 6 ay içinde emilir5).
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- Irawati Y, Paramita C, Daniel H. Challenging eyelid reconstruction in malignancies: Case reports. Annals of medicine and surgery (2012). 2021;71:102987. doi:10.1016/j.amsu.2021.102987. PMID:34840748; PMCID:PMC8606691.
- Pinto A, Caneira M, Caneira F, Conduto D, Gouveia C.. Optimizing Surgical Correction of Symblepharon Secondary to Lower Eyelid Burn Scar. Cureus. 2024;16(12):e75933. doi:10.7759/cureus.75933. PMID:39830575; PMCID:PMC11740195.
- Miotti G, Zeppieri M, Rodda A, Salati C, Parodi PC.. How and when of eyelid reconstruction using autologous transplantation. World J Transplant. 2022;12(7):175-183. doi:10.5500/wjt.v12.i7.175. PMID:36051449; PMCID:PMC9331409.
- Malviya V, Goyal S, Bansal V.. Reconstruction of Lower Eyelid with Nasolabial Flap for Anterior Lamella and Turnover Flap for Posterior Lamella. Surg J (N Y). 2022;8(1):e56-e59. doi:10.1055/s-0041-1742177. PMID:35136838; PMCID:PMC8813331.
- Yan Y, Ji Q, Fu R, Liu C, Yang J, Yin X, et al. Biomaterials and tissue engineering strategies for posterior lamellar eyelid reconstruction: Replacement or regeneration?. Bioengineering & translational medicine. 2023;8(4):e10497. doi:10.1002/btm2.10497. PMID:37476060; PMCID:PMC10354782.
- Hayat N, Jan S, Aslam S, Asghar MS.. Outcomes of Propeller Flap in Eyelid Reconstruction. Cureus. 2021;13(4):e14509. doi:10.7759/cureus.14509. PMID:34079657; PMCID:PMC8159342.
- Yamashita K, Shimada K, Aoki K, Ito N, Komiya T, Ida Y, Usui Y, Goto H, Matsumura H.. Step ladder VY advancement flap for lower eyelid reconstruction after resection eyelid malignant tumors. Int Ophthalmol. 2024;44(1):296. doi:10.1007/s10792-024-03203-9. PMID:38951372; PMCID:PMC11217083.
- Takasu H, Yagi S, Taguchi S, Furukawa S, Ono N, Shimomura Y.. Lower Eyelid Reconstruction Using a Myotarsocutaneous Flap while Considering the Superior and Inferior Palpebral Sulci. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2022;10(3):e4147. doi:10.1097/gox.0000000000004147. PMID:35317459; PMCID:PMC8929522.