Kanalikül yırtığı (Canalicular Laceration), gözyaşı drenaj sisteminin bir parçası olan kanaliküle ani fiziksel travma gelmesiyle oluşan bir yaralanmadır. Kanalikül göz kapağının iç tarafında yer alır ve tarsal yapı içermediği için iç göz köşesi yakınında kolayca yırtılır.
Yırtığın yerine göre en sık görülen, alt kanalikülün tek başına yaralanmasıdır ve yaklaşık %71,9’dur. Üst kanalikülün tek başına yaralanması %15,7, üst ve alt kanalikülün ya da ortak kanalikülün eşzamanlı yaralanması ise %12,4’tür. Yaralanma mekanizması dolaylı ve doğrudan yaralanma olarak ikiye ayrılır.
Yaralanma tipleri aşağıda gösterilmiştir.
Yaralanma tipi
Mekanizma
Özellikler
Dolaylı yaralanma
Künt darbeye bağlı göz kapağının aşırı dışa çekilmesi
Burun tarafında yırtılır ve onarımı zordur
Doğrudan yaralanma
Cam, metal vb. nedeniyle delici travma; köpek ısırığı
Kesilen uçlar nispeten yüzeyseldir
ICD-10-CM kodları sağ göz için S01.111A, sol göz için S01.112A’dır.
QKanalikül laserasyonu üstte mi altta mı daha sık görülür?
A
Alt kanalikül laserasyonu yaklaşık %71,9 ile en sık görülen tiptir. Dolaylı yaralanma (çarpma sırasında göz kapağı dışa doğru aşırı çekildiğinde) burun tarafında yırtığa neden olur; bu yüzden yerine koyması daha zordur ve ameliyatı doğrudan yaralanmaya göre daha güçtür.
Kanalikül laserasyonu ve göz kapağı laserasyonunun ameliyat öncesi ve sonrası görüntüleri
Guo T, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7310031. License: CC BY.
Sol alt kanalikül laserasyonu ve tam kat göz kapağı laserasyonu olan bir kadın hastada silikon tüp yerleştirilmesi sonrası ameliyat öncesi görüntü (a) ve ameliyat sonrası görüntü (b); ameliyat sonrası tüpün yerleştirildiği görülür. Bu, metindeki “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular” bölümünde ele alınan kanalikül laserasyonuna karşılık gelir.
Punktumun iç tarafındaki göz kapağı yırtığı: en önemli bulgudur ve lakrimal kanalikül yırtığından hemen şüphelenmek için bir nedendir.
Punktumun dışa kayması: medial kantus tendonu da yırtılmışsa, punktum dışa doğru kayar.
Yaranın açılması: yarık lamba mikroskobu altında, üst kapağı hafifçe yukarı ve alt kapağı aşağı çekmek yarayı açabilir ve kesilmiş uçların görülmesini kolaylaştırabilir.
Kanalikülün kesilmiş ucu: süt beyazı ya da gri beyaz, parlak bir halka gibi görünür.
Buji yerleştirme bulgusu: punktumdan bir buji yerleştirilir ve yırtık yerine kadar olan mesafe ölçülür. Mesafe kısa ise distal ucun yüzeyel konumda olduğunu düşündürür; mesafe uzun ise kesilmiş ucun gözyaşı kesesine yakın derin bir bölgeye çekildiğini düşündürür.
İrrigasyon testinde bulgu: geri kaçış görülürse kanalikül yırtığı tanısı konabilir.
Başlıca yaralanma mekanizmaları aşağıda sıralanmıştır.
Künt travma ve kavga kaynaklı yaralanmalar: kanalikül travmasının en sık nedeni.
Köpek ısırığı: sıklıkla medial kantus yakınında olur ve kanalikül yaralanma oranı %35,6’ya ulaşır. Bu oran, diğer nedenlere bağlı yaralanma oranından (%3,6) belirgin şekilde daha yüksektir. Pit bull terrier ırkları birçok vakada yer alır.
Künt makaslama yaralanması: Topa çarpma ya da düşme nedeniyle oluşan morarma. Yumruklarla birlikte başlıca nedenlerden biridir.
Delici travma: Cam, metal, vitrin raflarındaki kancalar veya kıyafet bağlantı parçaları nedeniyle oluşan doğrudan yaralanma.
Trafik kazaları ve düşmeler: Özellikle yaşlılarda, düşmeye bağlı yaralanma riski daha yüksektir.
Yaş ve cinsiyete bağlı risk özellikleri açısından, yaralanmaların çoğu çocuklarda veya genç erişkinlerde görülür. 4 yaş altındaki çocuklar yüz bölgesinden köpek ısırığına daha yatkındır ve yaşlılarda düşme riski daha yüksektir. Erkeklerde kadınlara göre kanalikül yaralanması daha sık görülür. Alkol ve benzeri etkenlere bağlı karar verme azalması, şiddet ve trafik kazası riskini artırır.
Göz kapağının iç kısmında tarsal yapı bulunmaz; bu nedenle medial kanthal ligaman, lakrimal kemik veya maksilladaki tutunma yerlerinden koparan bir kuvvet etkili olduğunda avülsiyona yatkındır. Yumruk veya top çarpması gibi künt travmalarda tarsus yırtılması nadirdir; daha çok göz kapağının en iç kısmında kanalikül yırtığı içeren bir laserasyon görülür.
QBir köpek yüzü ısırırsa, kanalikül yırtığı ne sıklıkla görülür?
A
Köpek ısırığına bağlı kanalikül yaralanma oranı %35,6’dır ve diğer nedenlere (%3,6) kıyasla yaklaşık 10 kat daha yüksektir. Gözün iç köşesine yakın ısırıklarda kanalikül yırtığı güçlü biçimde düşünülmeli ve göz hastalıkları uzmanı tarafından erken değerlendirme yapılmalıdır.
Gözyaşı noktasının iç tarafında bir göz kapağı laserasyonu görüldüğünde, kanalikül yırtığı mutlaka düşünülmeli ve sistematik olarak değerlendirilmelidir.
Derin yaralanmanın değerlendirilmesi: Mümkünse, levator aponevrozu, Müller kası ve alt göz kapağı retraktörlerinde de hasar olup olmadığı kontrol edilir.
Görüntüleme: Retansiyone yabancı cisim şüphesi varsa BT yapılır. Ferromanyetik yabancı cisim varsa MR kontrendikedir.
Eşlik eden yaralanmaların değerlendirilmesi: Göz küresi rüptürü, kornea perforasyonu, orbita fraktürü, ekstraoküler kas yaralanması ve baş-yüz travması eşlik edip etmediği değerlendirilir.
Üst ya da alt, yalnızca bir taraf yırtılmış olsa bile genellikle gözyaşı kanalikülü rekonstrüksiyonu yapılır. Cerrahinin temel ilkesi, ayrılmış tüm dokuları mümkün olduğunca normal anatomilerine geri döndürmektir. Tüm kanalikül laserasyonlarının mümkün olduğunca onarılması gerektiği konusunda görüş birliği vardır1).
Yaralanmadan sonraki 48 saat içinde onarım tercih edilir.
Yaralanmadan sonraki 1 hafta içinde ise onarım nispeten kolaydır. Yaralanma sırasında sadece yara dikilerek diğer tedavilerin önceliklendirilmesi ve daha sonra rekonstrüksiyon yapılması da kabul edilebilir.
Eski olgularda da cerrahi endikasyon vardır, ancak skar ilerledikçe uçları bulmak zorlaşır.
Yaralanmadan yaklaşık 72 saat ila 5 gün sonra bile başarılı olgular vardır, bu nedenle hemen acil cerrahi her zaman gerekli değildir.
Genel anestezi: Yaranın geniş olduğu veya kanalikül yırtığının eşlik ettiği durumlarda tercih edilir. Lokal anestezi doku şişmesine yol açarak uçları bulmayı zorlaştırır.
Lokal anestezi: İnfratroklear sinir bloğu ile birlikte uygulanır. %1–2 lidokaini medial kantal tendonun hemen üzerinden başlayıp orbital duvar boyunca dik olarak enjekte edin ve 1–2 mL verin.
Yaranın açılması: Yaranın açılması ve uçların aranması için deri kancası veya traksiyon sütürleri (örneğin 4-0 ipek) kullanın.
Hemostaz ve alan kontrolü: Uçları ararken kanamayı kontrol etmek için Bosmin gazlı bez, bipolar koter ve aspirasyon ucu kullanın.
Kesilen ucun kontrolü: Kanalikülün kesilen ucu gri-beyaz bir halka gibi görünür. Ucu bulduktan sonra, yıkama ve sonda yerleştirme ile bunun kanalikül olduğunu doğrulayın.
Uç bulunamazsa: Büyütmeyi azaltın, ekartörleri çıkarın ve anatomik konuma göre lakrimal kese tarafındaki ucu tahmin ederek yeniden arayın.
② Tüp yerleştirme
Tek kanaliküllü stent: Mini Monoka ve benzerleri.
Çift kanaliküllü stent: Crawford, Ritleng ve benzeri stentler punktumdan burun boşluğuna kadar yerleştirilir.
③ Kanalikül sütürü
Uç sütürasyonu: 9-0 ile 10-0 naylon iplik veya 8-0 emilebilir iplik kullanarak 2 ila 3 dikiş atın. Arka duvardan başlayın ve düğümleri dışa bakacak şekilde yerleştirin. Açılan dokunun gerginliğini azalttıktan sonra bağlayın.
Çevre dokuların sütürasyonu: Horner kası da dahil olmak üzere çevre dokuları birlikte dikmek, işlevsel rekonstrüksiyon için önemlidir.
Cilt kapatılması: Subkutan doku ve cildi 7-0 naylon iplikle kapatın. Doku kaybına yol açacağı için debridman yapmayın.
④ Ameliyat sonrası bakım
Göz damlası: Ameliyattan sonraki gün antibiyotik ve steroid göz damlalarına başlayın (steroid, tüpe karşı yabancı cisim reaksiyonunu önlemek için kullanılır).
Dikişlerin alınması: Cilt sütürleri 5–7 gün sonra (yaklaşık 1 hafta) alınır.
İrrigasyon testi: İlk kez ameliyattan yaklaşık 2 hafta sonra yapılır (çok erken yapılması yırtık bölgesinden sızıntıya ve iyileşmenin gecikmesine neden olabilir).
Tüpün çıkarılması: Genellikle 1–2 ay sonra çıkarılır; ardından sonraki 2–3 ay boyunca her 2 haftada bir irrigasyon kontrol edilir.
Hayvan ısırığı durumunda aşağıdakiler göz önünde bulundurulmalıdır.
Tetanos aşısı: Son 10 yıl içinde yapılmadıysa rapel uygulanır.
Kuduz yaklaşımı: Hayvan ısırıklarında (özellikle vahşi hayvanlarda) düşünülmelidir.
Koruyucu antibiyotikler: Deriyi geçen ısırıklarda koruyucu kullanım önerilir. İlk tercih amoksisilin/klavulanattır (Augmentin). Köpek ısırıklarında tipik etken Pasteurella canis, kedi ısırıklarında ise Pasteurella multocida tipik etken bakteridir.
QKanalikül yırtığı ameliyatı ne zamana kadar yapılmalıdır?
A
Yaralanmadan sonraki 48 saat içinde onarım yapılması tercih edilir. 1 hafta içinde yapılırsa onarım görece kolaydır. Eski olgularda da cerrahi endikasyon olabilir, ancak skar ilerledikçe kesilmiş uçları bulmak zorlaşır. Yaralanma hemen sonrasında bile acil ameliyat her zaman gerekli değildir; genel durum ve diğer yaralanmalar önceliklendirildikten sonra ameliyat planlı olarak da yapılabilir.
Gözyaşı drenaj sistemi sırasıyla gözyaşı noktası → dikey kısım (ampulla, yaklaşık 2 mm) → yatay kısım (yaklaşık 8 mm) → ortak kanalikül (3–5 mm) → gözyaşı kesesinden oluşur. Üst gözyaşı noktası medial kantustan yaklaşık 6,5 mm, alt gözyaşı noktası ise yaklaşık 6,0 mm uzaklıktadır. Alt gözyaşı noktasının kesit alanı 0,321 mm², üst gözyaşı noktasınınki 0,264 mm² olup istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur1). Kanalikül lümeninin çapı yaklaşık 1–2 mm’dir. Ortak kanalikül hastaların %98’inde bulunur ve olguların %80’den fazlasında üst ve alt kanaliküllerin birleşmesiyle oluşur.
Kanaliküllerin ve gözyaşı kesesinin genişlemesi: negatif basınç oluşur ve gözyaşını emer1).
Horner kasının anatomik yerleşimi: kanalikülleri makas benzeri bir düzenle çevreler; yatay kanalikül çevresinde ise daha yoğun ve paralel seyir gösterir (elektron mikroskopisi ve 3B histolojiden elde edilen bulgular)1).
Üst ve alt kanalikül üzerinden gözyaşı geçiş süresi neredeyse aynıdır (gözyaşı yolu sintigrafisinde de istatistiksel olarak anlamlı fark görülmez); bu nedenle bir taraf etkilenirse diğer taraf bir ölçüde telafi edebilir1).
Tek taraflı kanalikül tıkanıklığı tek başına varsa ve göz kapağı pozisyonu normal ise, gözyaşı sağlıklı kanalikül üzerinden etkili şekilde drene edilebilir. Tek kanalikül tıkanıklığı olan hastaların %10’undan azında bazal gözyaşı koşullarında epifora görülür1).
Alt kanalikül onarımı başarısız olan hastaların %75’inde epifora gelişmediği bildirilmiştir (Ortiz and Kraushar)1). Smit and Mourits de onarılmayan tek taraflı kanalikül yaralanması olan 16 vakanın tamamında epifora olmadığını bildirmiştir1).
Bu telafi mekanizmalarına rağmen, mevcut görüş kanalikül laserasyonlarının mümkün olduğunca onarılması gerektiği yönündedir1). Sağlıklı kanalikül üzerinden artan drenaja ek olarak, punktum oklüzyonunun oküler yüzey ile lakrimal bez arasındaki etkileşimi etkileyerek gözyaşı salgısını azaltan bir otoregülasyon mekanizması da olabilir1).
QSadece bir kanalikül laserasyon olursa gözyaşı mutlaka taşar mı?
A
Epifora her zaman ortaya çıkmaz. Tek taraflı kanalikül tıkanıklığı olan hastaların %10’undan azında bazal gözyaşı koşullarında epifora görülür ve alt kanalikül onarımı başarısız olan olguların %75’inde de epifora saptanmamıştır1). Bunun nedeni kalan kanalikülün telafi etmesidir. Ancak mevcut görüş, mümkünse onarım yapılması yönündedir.
7. En son araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)
Tümör rezeksiyonu sonrası kanalikülün bir kısmı kaldığında, kalan kanalikülün marsupyalize edilerek gözyaşı drenaj yolu olarak kullanılması için bir işlem araştırılmaktadır.
Chiu et al. tarafından 22 göz üzerinde yapılan retrospektif bir çalışmada, marsupyalizasyon sonrası epifora oranı %9,1 idi ve bu sonuç rekonstrüksiyon yapılmayan gruba göre daha iyiydi (literatürde bildirilen epifora oranı: %12,5/97 göz)1).
Marsupiyalizasyon, lakrimal kanalikülün kılcal etkisini ve Venturi etkisini bozabilir. Ancak skara bağlı daralmayı önleyebilen basit bir girişim olarak, tam onarımın zor olduğu olgularda alternatif olarak değerlendirilmektedir1).
Gözyaşı pompası mekanizmasının anatomik olarak aydınlatılması
Elektron mikroskobu ve 3B histoloji kullanan çalışmalar, Horner-Duverney kası ile lakrimal kanalikül arasındaki kesin anatomik ilişkiyi giderek daha fazla ortaya koymaktadır. Yatay kanalikül çevresindeki kas liflerinin düzenlenmesine ilişkin ayrıntıların, gözyaşı yolu cerrahisinin hassasiyetini artırmaya katkı sağlaması beklenmektedir1).
Mohammad Javed Ali, Raman Malhotra, Geoffrey E Rose, Bhupendra C K Patel. Holding back the tears: does marsupialisation of a remnant canaliculus after tumour resection help eliminate epiphora?. BMJ Open Ophth. 2022;7(1):e001090. doi:10.1136/bmjophth-2022-001090.
