Lakrimal kanalikül rüptürü (Canalicular Laceration), gözyaşı boşaltım sisteminin bir parçası olan lakrimal kanalikülde akut fiziksel travma sonucu oluşan hasardır. Lakrimal kanalikül, göz kapağının iç kısmında yer alır ve tarsal plaka içermediğinden iç kantus yakınında yırtılmaya yatkındır.
Rüptürün bölgesel sıklığına göre, en sık alt lakrimal kanalikül tek başına görülür (yaklaşık %71,9). Üst lakrimal kanalikül tek başına %15,7, alt ve üst lakrimal kanalikül veya ortak kanalikülün birlikte hasarı %12,4 oranındadır. Yaralanma mekanizması dolaylı ve doğrudan hasar olarak ikiye ayrılır.
Hasar tiplerinin karşılaştırması aşağıda gösterilmiştir.
Hasar Tipi
Mekanizma
Özellik
Dolaylı hasar
Künt travma nedeniyle göz kapağının aşırı lateral çekilmesi
Nazal tarafta yırtılma ve redüksiyonun zor olması
Doğrudan hasar
Cam, metal vb. ile delici travma, köpek ısırığı
Kesik uçların nispeten yüzeysel olması
ICD-10-CM kodu sağ göz için S01.111A, sol göz için S01.112A’dır.
QLakrimal kanalikül yırtığı daha çok üstte mi yoksa altta mı görülür?
A
Alt lakrimal kanalikül yırtığı yaklaşık %71,9 ile en sık görülendir. Dolaylı hasar (travma sırasında göz kapağının aşırı lateral çekilmesi) nazal tarafta yırtılmaya neden olduğu için redüksiyonu zordur ve doğrudan hasara göre cerrahi zorluğu daha yüksektir.
Guo T, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7310031. License: CC BY.
Sol gözde alt lakrimal kanalikül yırtığı ve göz kapağı tam kat laserasyonu olan bir kadın hastanın preoperatif görüntüsü (a) ve silikon tüp yerleştirme ameliyatı sonrası postoperatif görüntüsü (b); ameliyat sonrası tüp yerleştirildiği görülmektedir. Metnin “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular” bölümünde ele alınan lakrimal kanalikül yırtığına karşılık gelir.
Göz yaşarması (epifora): Lakrimal kanalikül yırtığı nedeniyle gözyaşı boşaltımı bozulur ve gözyaşının göz kapağı kenarını aşarak yanağa akması (epifora) meydana gelir.
Gözyaşı noktasının medialindeki göz kapağı laserasyonu: En önemli bulgudur ve hemen kanalikül rüptüründen şüphelenmek için temel oluşturur.
Gözyaşı noktasının lateral deviasyonu: Medial kantal tendon da eş zamanlı yırtılmışsa, gözyaşı noktası laterale kayar.
Yara yerinin açılması: Yarık lamba mikroskobu altında üst göz kapağı yukarı, alt göz kapağı aşağı hafifçe çekildiğinde yara yeri açılabilir ve uçların görülmesi kolaylaşabilir.
Kanalikül ucu: Süt beyazı veya grimsi beyaz, parlak, halka şeklinde görünür.
Buji yerleştirme bulgusu: Gözyaşı noktasından buji yerleştirilir ve kırık bölgesine olan mesafe ölçülür. Mesafe kısa ise distal uç yüzeyde, mesafe uzun ise uç gözyaşı kesesi yakınında derinde gömülüdür.
İrrigasyon testi bulgusu: Sızıntı tespit edilirse kanalikül rüptürü tanısı konulabilir.
Başlıca yaralanma mekanizmaları aşağıda listelenmiştir.
Yumruk ve kavga yaralanmaları: Kanalikül travmasının en yaygın nedenidir.
Köpek ısırıkları: Medial kantus yakınında meydana gelme eğilimindedir ve kanalikül yaralanma oranı %35,6’ya ulaşır. Diğer nedenlerle oluşan yaralanma oranı (%3,6) ile karşılaştırıldığında belirgin şekilde yüksektir. Pitbull terrier cinsi köpekler sıklıkla rol oynar.
Künt kesme yaralanmaları: Top veya düşme sonucu oluşan çarpmalar. Yumruk yaralanmaları ile birlikte başlıca nedenlerdendir.
Penetran travma: Cam, metal, raf kancaları, giysi kancaları vb. ile doğrudan yaralanma.
Trafik kazaları ve düşmeler: Özellikle yaşlılarda düşmeye bağlı yaralanma riski artar.
Yaş ve cinsiyet risk özellikleri açısından, yaralanmaların çoğu çocuklarda veya genç erişkinlerde meydana gelir. 4 yaş altı çocuklar yüzden köpek ısırığına daha yatkınken, yaşlılarda düşme riski yüksektir. Erkekler kadınlara göre lakrimal kanalikül yaralanmalarına daha yatkındır. Alkol vb. nedenlerle muhakeme yetisinin azalması, şiddet ve trafik kazası riskini artırır.
Göz kapağının iç kısmı tarsal plak içermez ve medial kantus ligamenti, lakrimal kemik ve maksillaya yapışma noktalarından ayrılma kuvveti etki ettiğinde yırtılmaya yatkın anatomik özelliklere sahiptir. Yumruk darbesi veya top çarpması gibi künt travmalarda tarsal plak kırığı nadir görülür ve göz kapağının en iç kısmında lakrimal kanalikül rüptürü ile birlikte laserasyon oluşma eğilimi vardır.
QKöpek yüzümü ısırırsa, lakrimal kanalikül rüptürü ne sıklıkta görülür?
A
Köpek ısırığına bağlı lakrimal kanalikül yaralanma oranı %35,6 olup, diğer nedenlere (%3,6) göre yaklaşık 10 kat daha yüksektir. Medial kantus yakınındaki ısırıklarda lakrimal kanalikül rüptürü olasılığı aktif olarak düşünülmeli ve erken dönemde bir göz uzmanı tarafından değerlendirme yapılmalıdır.
Lakrimal punktumun medialindeki göz kapağı laserasyonlarında mutlaka lakrimal kanalikül rüptüründen şüphelenilmeli ve sistematik olarak değerlendirilmelidir.
Görüntüleme: Yabancı cisim şüphesinde BT. Ferromanyetik yabancı cisim varlığında MRG kontrendikedir.
Komplikasyonların belirlenmesi: Göz küresi rüptürü, kornea perforasyonu, orbital kırık, ekstraoküler kas hasarı, kafa ve yüz travması eşlik edip etmediği değerlendirilir.
Tek taraflı yırtık olsa bile lakrimal kanalikül rekonstrüksiyonu yapılması temeldir. Cerrahinin prensibi, ayrılmış dokuyu mümkün olduğunca normal anatomik yapıya döndürmektir. Lakrimal kanalikül yırtıklarında, mümkün olduğunca onarım hedeflenir 1).
Yaralanmadan sonraki 48 saat içinde onarım tercih edilir.
Yaralanmadan sonraki 1 hafta içinde nispeten kolay onarılabilir. Yaralanma anında sadece yara dikişi yapılıp diğer tedavilere öncelik verilmesi ve daha sonra rekonstrüksiyon planlanması da kabul edilebilir.
Eski vakalarda da cerrahi endikasyonu vardır, ancak skar arttıkça uçları bulmak zorlaşır.
Yaralanmadan yaklaşık 72 saat ila 5 gün sonra bile başarılı vakalar vardır; acil cerrahi her zaman gerekli değildir.
Genel anestezi: Geniş yaralar veya lakrimal kanalikül yırtığı durumunda tercih edilir. Lokal anestezi doku şişmesine neden olarak uçların bulunmasını zorlaştırır.
Lokal anestezi: İnfratroklear sinir bloğu ile kombine edilir. %1-2 lidokain, medial kantus tendonunun hemen üzerinden orbital duvar boyunca dik olarak enjekte edilir, 1-2 mL verilir.
Yaranın açılması: Kanca veya traksiyon sütürleri (4-0 ipek gibi) ile yara açılır ve uçlar aranır.
Kanama kontrolü ve görüş alanının sağlanması: Adrenalinli gazlı bez, bipolar koter ve aspirasyon ucu kullanılarak kanama kontrolü ve aspirasyon yapılırken uçlar aranır.
Kesik uçların doğrulanması: Lakrimal kanalikül kesik ucu grimsi beyaz halka şeklindedir. Kesik uç bulunduktan sonra irrigasyon ve buji yerleştirme ile lakrimal kanalikül olduğu doğrulanır.
Kesik uç bulunamazsa: Düşük büyütmeye geçilir, traksiyon aleti çıkarılır ve anatomik konumdan lakrimal kese tarafındaki kesik uç tahmin edilerek yeniden aranır.
② Tüp yerleştirme
Tek kanaliküler stent: Mini Monoka gibi.
Çift kanaliküler stent: Crawford veya Ritleng stentleri kullanılarak lakrimal punktumdan burun boşluğuna kadar yerleştirilir.
③ Lakrimal kanalikül sütürü
Kesik uç sütürü: 9-0 ila 10-0 naylon veya 8-0 emilebilir sütür ile 2-3 dikiş atılır. Arka duvardan başlanır ve düğümler dışa bakacak şekilde atılır. Gerginlik azaltıldıktan sonra bağlanır.
Çevre doku sütürü: Horner kası dahil çevre dokuların birlikte dikilmesi fonksiyonel onarım için önemlidir.
Cilt sütürü: Subkutan doku ve cilt 7-0 naylon ile dikilir. Debridman doku kaybına yol açacağından yapılmaz.
④ Postoperatif bakım
Göz damlası: Ameliyat sonrası ilk günden itibaren antibiyotik ve steroid göz damlası başlanır (steroid, tüpe karşı yabancı cisim reaksiyonunu önlemek için).
Dikişlerin alınması: Cilt dikişleri 5-7 gün sonra (yaklaşık 1 hafta) alınır.
İrrigasyon testi: Ameliyattan yaklaşık 2 hafta sonra ilk kez yapılır (erken yapılması, yırtık bölgesinden sızıntı nedeniyle iyileşmeyi geciktirir).
Tüp çıkarılması: Genellikle 1-2 ay sonra çıkarılır ve ardından 2-3 ay boyunca 2 haftada bir irrigasyon ile kontrol edilir.
Hayvan ısırıklarında aşağıdakiler dikkate alınmalıdır.
Tetanoz aşısı: Son 10 yıl içinde yapılmamışsa rapel doz uygulanır.
Kuduz yönetimi: Hayvan ısırıklarında (özellikle vahşi hayvan) düşünülmelidir.
Profilaktik antibiyotik: Deriyi delen ısırıklarda profilaktik kullanım önerilir. Birinci seçenek amoksisilin/klavulanik asittir (Augmentin). Köpek ısırıklarında Pasteurella canis, kedi ısırıklarında Pasteurella multocida tipik etkenlerdir.
QKanalikül laserasyonu ameliyatı ne zaman yapılmalıdır?
A
Yaralanmadan sonraki 48 saat içinde onarım tercih edilir. Bir hafta içinde nispeten kolay onarılabilir. Eski vakalarda da cerrahi endikasyon vardır, ancak skar arttıkça güdük bulmak zorlaşır. Yaralanmadan hemen sonra acil cerrahi her zaman gerekli değildir; genel durum ve diğer travmalar önceliklendirilerek planlı cerrahi yapılabilir.
Gözyaşı boşaltım sistemi sırasıyla punktum, vertikal kısım (ampulla, yaklaşık 2 mm), horizontal kısım (yaklaşık 8 mm), ortak kanalikül (3-5 mm) ve lakrimal keseden oluşur. Punktum, üst göz kapağında iç kantustan yaklaşık 6.5 mm, alt göz kapağında ise yaklaşık 6.0 mm uzaklıkta bulunur. Alt punktumun kesit alanı 0.321 mm², üst punktumun 0.264 mm² olup istatistiksel anlamlı fark yoktur1). Kanalikül lümen çapı yaklaşık 1-2 mm’dir. Ortak kanalikül hastaların %98’inde bulunur ve vakaların %80’inden fazlasında üst ve alt kanaliküller birleşerek oluşur.
Orbikülaris okuli pretarsal kasının kasılması: Ampuller bölgeyi sıkıştırır, kanalikülü kısaltır ve sıkıştırır. Punktumu medial yönde hareket ettirirken negatif basınç oluşturarak gözyaşını emer.
Horner-Duverney kasının kasılması: Lakrimal keseye ve nazolakrimal kanala pozitif basınç uygulayarak gözyaşını burun boşluğuna iter 1).
Göz kapağı açıkken
Lakrimal kanalikül ve lakrimal kesenin genişlemesi: Negatif basınç oluşur ve gözyaşı emilir 1).
Horner kasının anatomik yerleşimi: Lakrimal kanaliküllerin etrafını makaslama deseninde sarar, horizontal lakrimal kanalikül çevresinde daha yoğun ve paralel seyreder (elektron mikroskobu ve 3D histoloji bulguları) 1).
Üst ve alt lakrimal kanaliküllerde gözyaşı geçiş süresi hemen hemen eşittir (lakrimal sintigrafide istatistiksel anlamlı fark yoktur); biri hasar gördüğünde diğeri bir dereceye kadar telafi eder 1).
Tek taraflı lakrimal kanalikül tıkanıklığının klinik önemi
Tek taraflı lakrimal kanalikül tıkanıklığında, göz kapağı pozisyonu normalse, sağlam kanalikül aracılığıyla gözyaşı etkili bir şekilde boşaltılır. Tek kanalikül tıkanıklığı olan hastaların %10’undan azı bazal gözyaşı koşullarında epifora yaşar 1).
Alt lakrimal kanalikül onarımı başarısız olan hastaların %75’inde epifora görülmediği bildirilmiştir (Ortiz ve Kraushar) 1). Ayrıca Smit ve Mourits, tek lakrimal kanalikül yaralanması olan ve onarılmayan 16 hastanın tamamında epifora olmadığını bildirmiştir 1).
Bu telafi mekanizmasının varlığına rağmen, lakrimal kanalikül rüptürlerinde mümkün olduğunca onarım hedeflenir 1). Sağlam kanalikülün boşaltım kapasitesindeki artışa ek olarak, punktum tıkanıklığının oküler yüzey ve lakrimal bez etkileşimini etkileyerek gözyaşı sekresyonunu azaltan bir otoregülasyon mekanizmasının olasılığı da öne sürülmüştür 1).
QTek taraflı lakrimal kanalikül yırtılırsa mutlaka gözyaşı taşar mı?
A
Her zaman epifora oluşmaz. Tek taraflı lakrimal kanalikül tıkanıklığı olan hastaların %10’undan azı bazal gözyaşı koşullarında epifora yaşar ve alt kanalikül onarımı başarısız olanların %75’inde epifora görülmemiştir 1). Bunun nedeni, kalan kanalikülün telafi mekanizmasıdır. Bununla birlikte, mevcut konsensüs mümkün olduğunca onarım yapılmasını önermektedir.
7. Güncel araştırmalar ve gelecek perspektifler (araştırma aşamasındaki raporlar)
Tümör rezeksiyonu sonrası lakrimal kanalikülün bir kısmının kaldığı durumlarda, kalan kanalikülün marsupiyalizasyonu (keseye dönüştürülmesi) ile gözyaşı drenaj yolu olarak kullanılması tekniği değerlendirilmektedir.
Chiu ve arkadaşlarının 22 göz üzerinde yaptığı retrospektif çalışmada, marsupializasyon sonrası epifora oranı %9,1 olup, rekonstrüksiyon yapılmayan gruba (literatürde %12,5 epifora oranı/97 göz) kıyasla daha iyi sonuçlar elde edilmiştir1).
Marsupiyalizasyon, lakrimal kanalikülün kılcal etkisini ve Venturi tüpü etkisini bozabilir. Ancak, skar kaynaklı darlığı önleyebilen basit bir teknik olarak, tam onarımın zor olduğu vakalarda alternatif bir yöntem olarak değerlendirilmektedir1).
Gözyaşı pompa mekanizmasının anatomik olarak aydınlatılması
Elektron mikroskobu ve 3D histoloji kullanılan çalışmalar, Horner-Duverney kası ile gözyaşı kanalcıkları arasındaki hassas anatomik ilişkiyi ortaya koymaktadır. Yatay gözyaşı kanalcığı çevresindeki kas lifi düzeninin detayları, dakriyocerrahinin hassasiyetini artırmaya katkıda bulunması beklenmektedir 1).
Mohammad Javed Ali, Raman Malhotra, Geoffrey E Rose, Bhupendra C K Patel. Holding back the tears: does marsupialisation of a remnant canaliculus after tumour resection help eliminate epiphora?. BMJ Open Ophth. 2022;7(1):e001090. doi:10.1136/bmjophth-2022-001090.
