Robekan kanalikulus lakrimalis (Canalicular Laceration) adalah cedera yang terjadi akibat trauma fisik akut pada kanalikulus lakrimalis, bagian dari sistem ekskresi air mata. Kanalikulus terletak di bagian medial kelopak mata dan tidak memiliki struktur tarsal, sehingga mudah robek di dekat kantus medial.
Frekuensi robekan berdasarkan lokasi: robekan kanalikulus inferior saja paling sering (sekitar 71,9%). Robekan kanalikulus superior saja sebesar 15,7%, dan cedera simultan pada kanalikulus superior dan inferior atau kanalikulus komunis sebesar 12,4%. Mekanisme cedera dibagi menjadi cedera tidak langsung dan langsung.
Perbandingan pola cedera ditunjukkan di bawah ini.
Jenis Cedera
Mekanisme
Karakteristik
Cedera tidak langsung
Tarik berlebihan kelopak mata ke lateral akibat pukulan tumpul
Robek di sisi hidung dan sulit diperbaiki
Cedera langsung
Trauma tembus akibat kaca, logam, atau gigitan anjing
Posisi ujung robekan relatif dangkal
Kode ICD-10-CM adalah S01.111A untuk mata kanan dan S01.112A untuk mata kiri.
QRobekan kanalikulus lakrimal lebih sering terjadi pada kanalikulus atas atau bawah?
A
Robekan kanalikulus lakrimal bawah paling sering terjadi, sekitar 71,9%. Cedera tidak langsung (tarikan berlebihan kelopak mata ke lateral saat pukulan) menyebabkan robekan di sisi hidung sehingga sulit diperbaiki, dan tingkat kesulitan operasinya lebih tinggi dibandingkan cedera langsung.
Guo T, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7310031. License: CC BY.
Gambar praoperasi (a) dan pascaoperasi (b) setelah pemasangan tabung silikon pada pasien wanita dengan robekan kanalikulus lakrimal bawah dan laserasi kelopak mata penuh ketebalan di mata kiri, menunjukkan pemasangan tabung pascaoperasi. Gambar ini sesuai dengan robekan kanalikulus lakrimal yang dibahas pada bagian “2. Gejala Utama dan Temuan Klinis”.
Epifora (air mata berlebih): Gangguan drainase air mata akibat robekan kanalikulus lakrimal menyebabkan air mata meluap melewati tepi kelopak mata dan mengalir ke pipi.
Laserasi palpebra medial terhadap punctum lakrimalis: Temuan paling penting yang segera menimbulkan kecurigaan ruptur kanalikulus lakrimalis.
Deviasi lateral punctum lakrimalis: Jika ligamen palpebra medial juga robek, punctum akan bergeser ke lateral.
Terbukanya luka: Dengan sedikit menarik kelopak atas ke atas dan kelopak bawah ke bawah di bawah slit lamp, luka dapat terbuka sehingga memudahkan identifikasi ujung yang robek.
Ujung kanalikulus lakrimalis: Tampak seperti cincin berwarna putih susu atau putih keabu-abuan dan mengkilap.
Temuan pemasangan bougie: Masukkan bougie dari punctum dan ukur jarak ke bagian yang robek. Jarak pendek menunjukkan ujung distal dangkal, jarak panjang menunjukkan ujung tertarik ke dalam dekat sakus lakrimalis.
Temuan tes irigasi: Jika ditemukan kebocoran, diagnosis ruptur kanalikulus lakrimalis dapat ditegakkan.
Pukulan/cedera perkelahian: Penyebab paling umum trauma kanalikulus lakrimalis.
Gigitan anjing: Sering terjadi di area kantus medial, dengan tingkat kerusakan kanalikulus lakrimalis mencapai 35,6%, jauh lebih tinggi dibandingkan penyebab lain (3,6%). Ras pit bull terrier sering terlibat.
Cedera geser tumpul: Benturan akibat bola atau jatuh. Merupakan penyebab utama bersama pukulan.
Trauma tembus: Cedera langsung akibat kaca, logam, kait rak pajangan, atau kancing pakaian.
Kecelakaan lalu lintas/jatuh: Risiko cedera akibat jatuh meningkat pada lansia.
Karakteristik risiko berdasarkan usia dan jenis kelamin: sebagian besar cedera terjadi pada anak-anak atau dewasa muda. Anak di bawah 4 tahun rentan terhadap gigitan anjing di wajah, sedangkan lansia memiliki risiko jatuh yang tinggi. Pria lebih rentan terhadap trauma kanalikulus lakrimalis dibandingkan wanita. Penurunan penilaian akibat alkohol dan lainnya meningkatkan risiko kekerasan dan kecelakaan lalu lintas.
Kelopak mata bagian dalam tidak mengandung struktur tarsal, dan memiliki karakteristik anatomi yang mudah robek ketika gaya yang bekerja melepaskannya dari perlekatan pada ligamentum palpebra medialis, tulang lakrimal, dan maksila. Trauma tumpul seperti pukulan atau benturan bola jarang menyebabkan robekan tarsal, dan lebih sering menyebabkan laserasi dengan ruptur kanalikulus lakrimalis di bagian paling medial kelopak mata.
QJika wajah digigit anjing, seberapa besar kemungkinan terjadinya ruptur kanalikulus lakrimalis?
A
Angka cedera kanalikulus lakrimalis akibat gigitan anjing adalah 35,6%, sekitar 10 kali lebih tinggi dibandingkan penyebab lain (3,6%). Pada gigitan di dekat kantus medialis, ruptur kanalikulus lakrimalis harus dicurigai secara aktif, dan evaluasi oleh spesialis mata perlu dilakukan sejak dini.
Jika ditemukan laserasi kelopak mata di medial punctum lakrimalis, selalu curigai ruptur kanalikulus lakrimalis dan lakukan evaluasi secara sistematis.
Prinsip dasarnya adalah melakukan rekonstruksi kanalikulus lakrimalis meskipun hanya satu sisi yang robek. Prinsip operasi adalah mengembalikan jaringan yang terpisah ke struktur normal sebisa mungkin. Pada robekan kanalikulus lakrimalis, perbaikan diupayakan sejauh mungkin 1).
Reposisi sebaiknya dilakukan dalam 48 jam setelah cedera.
Perbaikan relatif mudah dilakukan dalam 1 minggu setelah cedera. Pada saat cedera, penjahitan luka saja dapat diprioritaskan untuk penanganan lain, dan rekonstruksi dapat dilakukan di kemudian hari.
Kasus kronis masih memiliki indikasi operasi, tetapi semakin banyak jaringan parut, semakin sulit menemukan ujung yang robek.
Terdapat kasus berhasil meskipun dilakukan sekitar 72 jam hingga 5 hari setelah cedera, sehingga operasi darurat segera tidak selalu diperlukan.
Anestesi umum: Dianjurkan untuk luka luas atau yang disertai robekan kanalikulus lakrimalis. Anestesi lokal dapat menyebabkan pembengkakan jaringan sehingga menyulitkan pencarian ujung yang robek.
Anestesi lokal: Dikombinasikan dengan blok saraf infratroklearis. Lidokain 1-2% disuntikkan secara vertikal dari tepat di atas tendon kantus medialis sepanjang dinding orbita, sebanyak 1-2 mL.
Eksposur luka: Ekspos luka dengan kait atau jahitan traksi (misalnya sutra 4-0) untuk mencari ujung yang robek.
Hemostasis dan visualisasi: Gunakan kasa epinefrin, bipolar, dan ujung penghisap untuk menghentikan perdarahan dan menghisap sambil mencari ujung yang robek.
Konfirmasi ujung putus: Ujung putus kanalikulus lakrimalis tampak seperti cincin putih keabu-abuan. Setelah ujung putus ditemukan, konfirmasi apakah itu kanalikulus lakrimalis dengan irigasi atau pemasangan bougie.
Jika ujung putus tidak ditemukan: Perbesar dengan pembesaran rendah, lepaskan alat traksi, perkirakan ujung putus sisi sakus lakrimalis berdasarkan lokasi anatomis, dan cari kembali.
② Pemasangan Tube
Stent kanalikulus tunggal: Mini Monoka, dll.
Stent kanalikulus ganda: Gunakan stent Crawford atau Ritleng untuk memasang dari punctum lakrimalis hingga rongga hidung.
③ Penjahitan Kanalikulus Lakrimalis
Penjahitan ujung putus: Jahit 2–3 jahitan dengan benang nilon 9-0 hingga 10-0 atau benang absorpsi 8-0. Jahit dari dinding posterior, dan buat simpul menghadap ke luar. Kendurkan ketegangan sebelum mengikat.
Penjahitan jaringan sekitar: Menjahit jaringan sekitar termasuk otot Horner bersama-sama penting untuk rekonstruksi fungsional.
Ligamen palpebra medial: Jika robek, jahit (jika diabaikan, dapat menyebabkan deviasi lateral punctum dan deformitas).
Penjahitan kulit: Jahit jaringan subkutan dan kulit dengan benang nilon 7-0. Debridemen tidak dilakukan karena dapat menyebabkan defek jaringan.
④ Perawatan Pascaoperasi
Tetes mata: Mulai tetes mata antibiotik dan steroid pada hari pertama pascaoperasi (steroid untuk mencegah reaksi benda asing terhadap tube).
Pelepasan jahitan: Jahitan kulit dilepas setelah 5–7 hari (sekitar 1 minggu).
Tes irigasi: Dilakukan pertama kali sekitar 2 minggu pascaoperasi (dilakukan lebih awal dapat menyebabkan kebocoran pada area robekan dan memperlambat penyembuhan).
Pelepasan tube: Biasanya dilepas setelah 1–2 bulan, kemudian dilakukan irigasi setiap 2 minggu selama 2–3 bulan.
Pada kasus gigitan hewan, pertimbangkan hal berikut:
Vaksin tetanus: Berikan booster jika belum menerima vaksinasi dalam 10 tahun terakhir.
Penanganan rabies: Pertimbangkan pada gigitan hewan (terutama hewan liar).
Antibiotik profilaksis: Direkomendasikan untuk luka gigitan yang menembus kulit. Pilihan pertama adalah amoksisilin/klavulanat (Augmentin). Pada gigitan anjing, Pasteurella canis adalah bakteri penyebab utama; pada gigitan kucing, Pasteurella multocida.
QKapan operasi robekan kanalikulus lakrimal harus dilakukan?
A
Reposisi idealnya dilakukan dalam 48 jam setelah cedera. Perbaikan relatif mudah dilakukan dalam 1 minggu. Kasus lama masih memiliki indikasi operasi, tetapi semakin banyak jaringan parut, semakin sulit menemukan ujung putus. Operasi darurat segera tidak selalu diperlukan segera setelah cedera; operasi terencana dapat dilakukan dengan memprioritaskan kondisi umum dan cedera lainnya.
Sistem ekskresi air mata terdiri dari: punctum lakrimal → bagian vertikal (ampula, sekitar 2 mm) → bagian horizontal (sekitar 8 mm) → kanalikulus komunis (3–5 mm) → sakus lakrimal. Punctum lakrimal terletak sekitar 6,5 mm dari kantus medial pada kelopak mata atas dan sekitar 6,0 mm pada kelopak mata bawah. Luas penampang punctum lakrimal adalah 0,321 mm² untuk punctum bawah dan 0,264 mm² untuk punctum atas, tanpa perbedaan signifikan secara statistik1). Diameter lumen kanalikulus sekitar 1–2 mm. Kanalikulus komunis terdapat pada 98% pasien, dan pada lebih dari 80% kasus, kanalikulus atas dan bawah bergabung membentuknya.
Kontraksi bagian pretarsal otot orbikularis okuli: Menekan ampula, memperpendek dan menekan kanalikulus. Menggerakkan punctum ke medial sambil menciptakan tekanan negatif untuk menyedot air mata.
Kontraksi otot Horner (Horner-Duverney): Menekan kantung lakrimal dan duktus nasolakrimal untuk mendorong air mata ke rongga hidung1).
Saat kelopak mata terbuka
Dilatasi kanalikuli lakrimal dan kantung lakrimal: Menghasilkan tekanan negatif yang menyedot air mata1).
Susunan anatomi otot Horner: Mengelilingi kanalikuli lakrimal dalam pola gunting, berjalan lebih padat dan paralel di sekitar kanalikuli lakrimal horizontal (berdasarkan temuan mikroskop elektron dan histologi 3D)1).
Waktu lintasan air mata melalui kanalikuli lakrimal superior dan inferior hampir sama (tidak ada perbedaan signifikan secara statistik pada dakriosintigrafi), dan jika salah satu terganggu, yang lain dapat mengompensasi sampai batas tertentu1).
Pada oklusi kanalikuli lakrimal unilateral saja, jika posisi kelopak mata normal, air mata dapat diekskresikan secara efektif melalui kanalikuli lakrimal yang sehat. Kurang dari 10% pasien dengan oklusi kanalikuli lakrimal tunggal mengalami epifora dalam kondisi air mata basal1).
75% pasien dengan kegagalan perbaikan kanalikuli lakrimal inferior dilaporkan tidak mengalami epifora (Ortiz dan Kraushar)1). Selain itu, Smit dan Mourits melaporkan tidak ada epifora pada 16 kasus cedera kanalikuli lakrimal tunggal yang tidak diperbaiki1).
Meskipun terdapat mekanisme kompensasi ini, perbaikan kanalikuli lakrimal yang robek harus diupayakan semaksimal mungkin1). Selain peningkatan ekskresi kanalikuli lakrimal yang sehat, kemungkinan mekanisme regulasi otomatis di mana oklusi punctum mempengaruhi interaksi permukaan okular dan kelenjar lakrimal, sehingga mengurangi sekresi air mata, juga telah disarankan1).
QJika hanya satu kanalikuli lakrimal yang robek, apakah pasti akan terjadi air mata berlebih?
A
Belum tentu terjadi epifora. Kurang dari 10% pasien dengan oklusi kanalikuli lakrimal unilateral mengalami epifora dalam kondisi air mata basal, dan 75% kasus kegagalan perbaikan kanalikuli lakrimal inferior juga tidak menunjukkan epifora1). Hal ini karena mekanisme kompensasi oleh kanalikuli lakrimal yang tersisa. Namun, konsensus saat ini merekomendasikan perbaikan semaksimal mungkin.
7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)
Setelah reseksi tumor, jika sebagian kanalikulus lakrimalis masih tersisa, teknik marsupialisasi kanalikulus yang tersisa untuk digunakan sebagai jalur ekskresi air mata sedang dipertimbangkan.
Dalam studi retrospektif oleh Chiu dkk. pada 22 mata, tingkat epifora setelah marsupialisasi adalah 9,1%, menunjukkan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan kelompok tanpa rekonstruksi (tingkat epifora dalam literatur 12,5% pada 97 mata)1).
Marsupialisasi berpotensi mengganggu efek kapiler dan efek tabung Venturi dari kanalikulus lakrimalis. Namun, sebagai prosedur sederhana yang dapat menghindari stenosis akibat jaringan parut, teknik ini sedang dipertimbangkan sebagai alternatif pada kasus di mana perbaikan total sulit dilakukan1).
Penelitian menggunakan mikroskop elektron dan histologi 3D mulai mengungkap hubungan anatomi yang tepat antara otot Horner-Duverney dan kanalikulus lakrimalis. Detail susunan serat otot di sekitar kanalikulus lakrimalis horizontal diharapkan dapat berkontribusi pada peningkatan akurasi bedah saluran air mata1).
Mohammad Javed Ali, Raman Malhotra, Geoffrey E Rose, Bhupendra C K Patel. Holding back the tears: does marsupialisation of a remnant canaliculus after tumour resection help eliminate epiphora?. BMJ Open Ophth. 2022;7(1):e001090. doi:10.1136/bmjophth-2022-001090.
