Laserasi kanalikulus (Canalicular Laceration) adalah cedera akibat trauma fisik akut pada kanalikulus, bagian dari sistem drainase air mata. Kanalikulus berada di sisi medial kelopak mata dan tidak memiliki struktur tarsal, sehingga mudah robek di dekat kantus medial.
Berdasarkan lokasi robekan, yang paling sering adalah kanalikulus inferior tunggal, sekitar 71,9%. Kanalikulus superior tunggal 15,7%, sedangkan cedera simultan pada kanalikulus superior dan inferior atau kanalikulus komunis mencapai 12,4%. Mekanisme cedera dibagi menjadi cedera tidak langsung dan cedera langsung.
Jenis cedera dijelaskan di bawah ini.
Jenis cedera
Mekanisme
Ciri
Cedera tidak langsung
Tarikan lateral kelopak mata yang berlebihan akibat kontusi tumpul
Robek di sisi nasal dan sulit diperbaiki
Cedera langsung
Trauma tembus akibat kaca, logam, dll.; gigitan anjing
Ujung yang putus relatif dangkal
Kode ICD-10-CM adalah S01.111A untuk mata kanan dan S01.112A untuk mata kiri.
QApakah laserasi kanalikulus lebih sering terjadi pada bagian atas atau bawah?
A
Laserasi kanalikulus bawah adalah yang paling sering, sekitar 71,9%. Cedera tidak langsung (saat kelopak mata tertarik terlalu jauh ke luar ketika terkena benturan) menyebabkan robekan di sisi hidung, sehingga lebih sulit diperbaiki dan pembedahannya lebih sulit dibandingkan cedera langsung.
Gambar sebelum dan sesudah operasi dari laserasi kanalikulus dan laserasi kelopak mata
Guo T, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7310031. License: CC BY.
Gambar sebelum operasi (a) dan gambar sesudah operasi (b) pada pasien perempuan dengan laserasi kanalikulus bawah kiri dan laserasi kelopak mata full-thickness setelah pemasangan tabung silikon; setelah operasi, tabung terlihat terpasang. Ini sesuai dengan laserasi kanalikulus yang dibahas pada bagian “2. Gejala utama dan temuan klinis” dalam teks.
Berair mata (epifora): Laserasi kanalikulus mengganggu aliran keluar air mata, sehingga air mata meluap melewati tepi kelopak mata dan mengalir ke pipi (epifora).
Laserasi kelopak mata di sisi dalam punctum: ini adalah temuan yang paling penting dan menjadi alasan untuk segera mencurigai laserasi kanalikulus.
Pergeseran punctum ke arah luar: jika tendon kanthus medial juga robek, punctum akan bergeser ke arah luar.
Pelebaran luka: di bawah mikroskop lampu celah, menarik kelopak atas perlahan ke atas dan kelopak bawah ke bawah dapat membuka luka dan memudahkan melihat ujung yang terputus.
Ujung kanalikulus yang terputus: tampak sebagai cincin mengilap berwarna putih susu atau abu-abu keputihan.
Temuan saat memasukkan bougie: bougie dimasukkan melalui punctum dan jarak ke area laserasi diukur. Jika jaraknya pendek, itu menandakan ujung distal berada di posisi dangkal; jika jaraknya panjang, itu menandakan ujung yang terputus tertarik lebih dalam dekat sakus lakrimalis.
Temuan uji irigasi: bila terlihat aliran balik, laserasi kanalikulus dapat didiagnosis.
Benturan tumpul dan luka akibat perkelahian: penyebab paling umum trauma kanalikulus.
Gigitan anjing: sering terjadi di dekat kantus medial, dan angka cedera kanalikulus mencapai 35,6%. Angka ini jauh lebih tinggi dibandingkan cedera akibat penyebab lain (3,6%). Banyak kasus melibatkan ras pit bull terrier.
Cedera geser tumpul: Memar akibat bola atau jatuh. Bersama pukulan, ini adalah penyebab utama.
Trauma tembus: Cedera langsung akibat kaca, logam, kait di rak pajangan, atau pengait pakaian.
Kecelakaan lalu lintas dan jatuh: Terutama pada lansia, risiko cedera akibat jatuh lebih tinggi.
Sebagai karakteristik risiko berdasarkan usia dan jenis kelamin, sebagian besar cedera terjadi pada anak-anak atau dewasa muda. Anak di bawah 4 tahun rentan mengalami gigitan anjing pada wajah, dan lansia memiliki risiko jatuh yang lebih tinggi. Pria cenderung lebih sering mengalami cedera kanalikulus dibandingkan wanita. Penurunan penilaian akibat alkohol dan faktor serupa meningkatkan risiko kekerasan dan kecelakaan lalu lintas.
Sisi dalam kelopak mata tidak memiliki struktur tarsus, sehingga mudah terlepas bila ada gaya yang menariknya dari perlekatan pada ligamen kanthus medial, tulang lakrimal, atau maksila. Pada trauma tumpul seperti pukulan atau benturan bola, robekan tarsus jarang terjadi, dan cedera lebih sering berupa laserasi dengan robekan kanalikulus di bagian paling dalam kelopak mata.
QJika anjing menggigit wajah, seberapa sering terjadi robekan kanalikulus?
A
Angka cedera kanalikulus akibat gigitan anjing adalah 35.6%, sekitar 10 kali lebih tinggi dibandingkan penyebab lain (3.6%). Pada gigitan di dekat sudut dalam mata, robekan kanalikulus harus sangat dicurigai, dan perlu evaluasi dini oleh dokter spesialis mata.
Bahkan bila hanya satu sisi, atas atau bawah, yang robek, rekonstruksi kanalikulus lakrimal umumnya dilakukan. Prinsip dasar operasi adalah mengembalikan semua jaringan yang terpisah ke anatomi normal sebanyak mungkin. Ada konsensus bahwa semua laserasi kanalikulus harus diperbaiki sebanyak mungkin1).
Perbaikan dalam 48 jam setelah cedera sebaiknya dilakukan.
Jika masih dalam 1 minggu setelah cedera, perbaikan relatif lebih mudah. Saat cedera, menutup luka saja sambil memprioritaskan tindakan lain, lalu melakukan rekonstruksi kemudian, juga dapat diterima.
Bahkan pada kasus lama, operasi masih dapat diindikasikan, tetapi semakin berat jaringan parut, semakin sulit menemukan ujung potongan.
Ada laporan keberhasilan bahkan sekitar 72 jam hingga 5 hari setelah cedera, sehingga operasi gawat darurat segera tidak selalu diperlukan.
Anestesi umum: Dipilih bila luka luas atau disertai ruptur kanalikulus. Anestesi lokal menyebabkan pembengkakan jaringan sehingga menyulitkan pencarian ujung potongan.
Anestesi lokal: Dikombinasikan dengan blok saraf infratroklear. Suntikkan lidokain 1–2% secara vertikal sepanjang dinding orbita dari tepat di atas tendon kantus medial, lalu injeksikan 1–2 mL.
Pembukaan luka: Gunakan pengait kulit atau jahitan traksi (seperti sutra 4-0) untuk membuka luka dan mencari ujungnya.
Hemostasis dan pengendalian lapangan: Gunakan kasa Bosmin, kauter bipolar, dan ujung hisap untuk mengendalikan perdarahan sambil mencari ujungnya.
Periksa ujung yang terputus: Ujung kanalikulus yang terputus tampak seperti cincin abu-abu keputihan. Setelah ujungnya ditemukan, pastikan bahwa itu adalah kanalikulus dengan irigasi dan pemasukan probe.
Jika ujung tidak ditemukan: Turunkan pembesaran, lepaskan retraktor, perkirakan ujung sisi kantung air mata dari posisi anatominya, lalu cari lagi.
② Pemasangan tabung
Stent monokanalikular: Mini Monoka dan sejenisnya.
Stent bikanalikular: Stent Crawford, Ritleng, dan sejenisnya dipasang dari punctum hingga rongga hidung.
③ Penjahitan kanalikulus
Penjahitan ujung: Jahit dengan 2–3 jahitan menggunakan benang nilon 9-0 sampai 10-0 atau benang absorbable 8-0. Mulai dari dinding posterior dan arah simpul dibuat ke luar. Ikat setelah ketegangan pada jaringan yang dibuka dikendurkan.
Penjahitan jaringan sekitarnya: Menjahit jaringan sekitarnya, termasuk otot Horner, bersama-sama penting untuk rekonstruksi fungsional.
Ligamen kanthus medial: Jika robek, jahit kembali (jika diabaikan, punctum dapat bergeser ke luar dan menyebabkan deformitas).
Penutupan kulit: Jahit jaringan subkutan dan kulit dengan benang nilon 7-0. Jangan lakukan debridemen, karena akan menyebabkan kehilangan jaringan.
④ Perawatan pascaoperasi
Tetes mata: Mulai tetes mata antibiotik dan steroid sejak hari setelah operasi (steroid digunakan untuk mencegah reaksi benda asing terhadap tabung).
Pelepasan jahitan: jahitan kulit dilepas setelah 5–7 hari (sekitar 1 minggu).
Tes irigasi: pertama kali dilakukan sekitar 2 minggu setelah operasi (terlalu dini dapat menyebabkan kebocoran di area robekan dan menunda penyembuhan).
Pelepasan tabung: biasanya dilepas setelah 1–2 bulan, lalu selama 2–3 bulan berikutnya dilakukan pemeriksaan irigasi setiap 2 minggu.
Pada kasus gigitan hewan, pertimbangkan hal berikut.
Vaksin tetanus: jika belum mendapatkan vaksin dalam 10 tahun terakhir, berikan dosis booster.
Penanganan rabies: perlu dipertimbangkan pada gigitan hewan (terutama hewan liar).
Antibiotik profilaksis: pemberian pencegahan dianjurkan untuk gigitan yang menembus kulit. Pilihan pertama adalah amoksisilin/klavulanat (Augmentin). Pada gigitan anjing, Pasteurella canis adalah kuman penyebab yang umum, sedangkan pada gigitan kucing, Pasteurella multocida adalah kuman penyebab yang umum.
QSampai kapan operasi robekan kanalikulus harus dilakukan?
A
Perbaikan dalam 48 jam setelah cedera dianggap ideal. Jika masih dalam 1 minggu, perbaikan relatif mudah dilakukan. Kasus lama pun tetap dapat menjadi kandidat operasi, tetapi semakin banyak jaringan parut, semakin sulit menemukan ujung yang terputus. Bahkan segera setelah cedera, operasi darurat segera tidak selalu diperlukan, dan operasi terencana juga dapat dilakukan setelah memprioritaskan kondisi umum serta cedera lainnya.
6. Patofisiologi dan mekanisme terjadinya secara rinci
Sistem drainase air mata tersusun berurutan dari punctum → bagian vertikal (ampula, sekitar 2 mm) → bagian horizontal (sekitar 8 mm) → kanalikulus umum (3–5 mm) → kantung lakrimal. Punctum atas berjarak sekitar 6,5 mm dari kantus medial, dan punctum bawah sekitar 6,0 mm. Luas penampang punctum bawah adalah 0,321 mm² dan punctum atas 0,264 mm², tanpa perbedaan yang bermakna secara statistik1). Diameter lumen kanalikulus sekitar 1–2 mm. Kanalikulus umum terdapat pada 98% pasien, dan pada lebih dari 80% kasus terbentuk dari pertemuan kanalikulus atas dan bawah.
Kontraksi bagian pretarsal otot orbikularis okuli: menekan ampula dan memendekkan serta menekan kanalikulus. Dengan menggeser punctum ke arah dalam dan menciptakan tekanan negatif, air mata tersedot.
Kontraksi otot Horner (Horner-Duverney): memberikan tekanan positif pada kantung lakrimal dan duktus nasolakrimal, mendorong air mata ke rongga hidung1).
Saat kelopak mata membuka
Pelebaran kanalikulus dan kantung lakrimal: timbul tekanan negatif yang menyedot air mata1).
Susunan anatomis otot Horner: mengelilingi kanalikulus dengan pola seperti gunting, dan di sekitar kanalikulus horizontal berjalan lebih rapat dan paralel (temuan dari mikroskop elektron dan histologi 3D)1).
Waktu lewat air mata melalui kanalikulus atas dan bawah hampir sama (dan pada skintigrafi saluran air mata juga tidak ada perbedaan yang bermakna secara statistik), sehingga bila satu sisi terganggu, sisi lain dapat mengompensasi sampai tingkat tertentu1).
Dengan obstruksi kanalikulus unilateral saja, jika posisi kelopak mata normal, air mata dapat dialirkan secara efektif melalui kanalikulus yang sehat. Kurang dari 10% pasien dengan obstruksi satu kanalikulus mengalami epifora dalam kondisi air mata basal1).
Dilaporkan bahwa 75% pasien dengan perbaikan kanalikulus bawah yang gagal tidak mengalami epifora (Ortiz and Kraushar)1). Smit and Mourits juga melaporkan tidak adanya epifora pada seluruh 16 kasus cedera kanalikulus unilateral yang tidak diperbaiki1).
Meskipun ada mekanisme kompensasi ini, konsensus saat ini adalah bahwa laserasi kanalikulus harus diperbaiki sedapat mungkin1). Selain peningkatan drainase melalui kanalikulus yang sehat, ada juga kemungkinan mekanisme autoregulasi di mana oklusi punctum memengaruhi interaksi antara permukaan okular dan kelenjar lakrimal, sehingga mengurangi sekresi air mata1).
QJika hanya satu kanalikulus yang robek, apakah air mata pasti akan meluap?
A
Tidak selalu terjadi epifora. Kurang dari 10% pasien dengan obstruksi kanalikulus unilateral mengalami epifora dalam kondisi air mata basal, dan pada 75% kasus perbaikan kanalikulus bawah yang gagal juga tidak ditemukan epifora1). Ini karena kanalikulus yang tersisa memberikan kompensasi. Namun, konsensus saat ini adalah memperbaikinya sedapat mungkin.
7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)
Jika sebagian kanalikulus masih tersisa setelah reseksi tumor, sedang diteliti prosedur marsupialisasi kanalikulus residual dan memanfaatkannya sebagai jalur drainase air mata.
Dalam studi retrospektif terhadap 22 mata oleh Chiu et al., angka epifora setelah marsupialisasi adalah 9,1%, dengan hasil yang lebih baik dibandingkan kelompok tanpa rekonstruksi (angka epifora dalam literatur: 12,5%/97 mata)1).
Marsupialisasi dapat mengganggu aksi kapiler pada kanalikulus lakrimal dan efek Venturi. Namun, sebagai prosedur sederhana yang dapat menghindari penyempitan akibat jaringan parut, prosedur ini sedang dipertimbangkan sebagai alternatif pada kasus ketika perbaikan lengkap sulit dilakukan1).
Studi dengan mikroskop elektron dan histologi 3D secara bertahap mengungkap hubungan anatomi yang tepat antara otot Horner-Duverney dan kanalikulus lakrimal. Rincian susunan serabut otot di sekitar kanalikulus horizontal diharapkan membantu meningkatkan ketepatan bedah saluran air mata1).
Mohammad Javed Ali, Raman Malhotra, Geoffrey E Rose, Bhupendra C K Patel. Holding back the tears: does marsupialisation of a remnant canaliculus after tumour resection help eliminate epiphora?. BMJ Open Ophth. 2022;7(1):e001090. doi:10.1136/bmjophth-2022-001090.
