नलिकिका फटना (Canalicular Laceration) आँसू निकासी तंत्र के एक भाग, नलिकिका पर हुई तीव्र भौतिक चोट से होने वाली क्षति है। नलिकिका पलकों के भीतरी हिस्से में स्थित होती है, और टार्सल संरचना न होने के कारण यह भीतरी कोने के पास आसानी से फट सकती है।
स्थान के अनुसार, सबसे अधिक केवल निचली नलिकिका में चोट लगभग 71.9% होती है। केवल ऊपरी नलिकिका 15.7% और ऊपरी-निचली नलिकिका या सामान्य नलिकिका की एक साथ चोट 12.4% है। चोट की प्रक्रिया को अप्रत्यक्ष चोट और प्रत्यक्ष चोट में बाँटा जाता है।
चोट के प्रकार नीचे दिए गए हैं।
चोट का प्रकार
तंत्र
विशेषताएँ
अप्रत्यक्ष चोट
कुंद चोट से पलक का अत्यधिक पार्श्व खिंचाव
नासिकीय तरफ फटती है और सुधार कठिन होता है
प्रत्यक्ष चोट
कांच, धातु आदि से होने वाली भेदनकारी चोट; कुत्ते के काटने की चोट
कटे हुए सिरे अपेक्षाकृत सतही होते हैं
ICD-10-CM कोड दाईं आंख के लिए S01.111A और बाईं आंख के लिए S01.112A हैं।
Qक्या कैनालिक्युलर लासरेशन ऊपर वाले में अधिक होता है या नीचे वाले में?
A
निचले कैनालिक्युलर लासरेशन सबसे अधिक होते हैं, लगभग 71.9%। अप्रत्यक्ष चोट (जब चोट लगने पर पलक को बाहर की ओर बहुत अधिक खींच दिया जाता है) से नाक की ओर चीरा बनता है, इसलिए इसे ठीक करना अधिक कठिन होता है और प्रत्यक्ष चोट की तुलना में ऑपरेशन भी ज्यादा कठिन होता है।
कैनालिक्युलर लासरेशन और पलक की कट-फट की सर्जरी से पहले और बाद की तस्वीरें
Guo T, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7310031. License: CC BY.
बाईं निचली कैनालिक्युलर लासरेशन और पलक की पूरी मोटाई वाली कट-फट वाली महिला मरीज की सर्जरी से पहले की तस्वीर (a) और सिलिकोन ट्यूब डालने के बाद की सर्जरी के बाद की तस्वीर (b); सर्जरी के बाद ट्यूब लगी हुई दिखाई देती है। यह लेख के “2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष” भाग में वर्णित कैनालिक्युलर लासरेशन से संबंधित है।
पंक्टम के अंदर की ओर पलकों की कट-फट: यह सबसे महत्वपूर्ण संकेत है और इससे तुरंत लैक्रिमल कैनालिकुलस की कट-फट का संदेह होता है।
पंक्टम का बाहर की ओर खिसकना: यदि मीडियल कान्थल टेंडन भी फट गया हो, तो पंक्टम बाहर की ओर खिसक जाता है।
घाव का खुल जाना: स्लिट-लैम्प माइक्रोस्कोपी में, ऊपरी पलक को धीरे से ऊपर और निचली पलक को नीचे खींचने पर घाव खुल सकता है और कटे हुए सिरों को देखना आसान हो जाता है।
कैनालिकुलस का कटा हुआ सिरा: यह दूधिया सफेद या धूसर-सफेद, चमकदार रिंग जैसा दिखाई देता है।
बूजी डालने पर मिलने वाला संकेत: पंक्टम से बूजी डालकर फटने की जगह तक की दूरी मापी जाती है। यदि दूरी कम हो, तो इसका मतलब है कि दूर वाला सिरा सतही स्थिति में है; यदि दूरी लंबी हो, तो इसका मतलब है कि कटा हुआ सिरा आंसू की थैली के पास गहराई में खिंच गया है।
इरीगेशन टेस्ट का निष्कर्ष: यदि रिफ्लक्स दिखे, तो कैनालिकुलस की कट-फट का निदान किया जा सकता है।
धक्का-मुक्की और झगड़े से लगी चोटें: कैनालिकुलस की चोट का सबसे आम कारण।
कुत्ते का काटना: यह अक्सर मीडियल कान्थस के पास होता है, और कैनालिकुलस चोट की दर 35.6% तक पहुंचती है। यह अन्य कारणों से होने वाली चोट की दर (3.6%) की तुलना में काफी अधिक है। पिट बुल टेरियर नस्लें इसमें अक्सर शामिल होती हैं।
मंद आघात से होने वाली कतरनी चोट: गेंद लगने या गिरने से हुआ नील। मुक्कों के साथ यह एक प्रमुख कारण है।
भेदक आघात: कांच, धातु, डिस्प्ले शेल्फ के हुक या कपड़ों के क्लोज़र से होने वाली सीधी चोट।
सड़क दुर्घटनाएँ और गिरना: खासकर बुज़ुर्गों में, गिरने से चोट लगने का जोखिम अधिक होता है।
उम्र और लिंग से जुड़े जोखिम के रूप में, अधिकांश चोटें बच्चों या युवा वयस्कों में होती हैं। 4 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में चेहरे पर कुत्ते के काटने की संभावना अधिक होती है, और बुज़ुर्गों में गिरने का जोखिम अधिक होता है। पुरुषों में महिलाओं की तुलना में लैक्रिमल कैनालिकुलस की चोट अधिक होने की प्रवृत्ति होती है। शराब और इसी तरह के कारण निर्णय क्षमता कम होने से हिंसा और सड़क दुर्घटनाओं का जोखिम बढ़ जाता है।
पलक के अंदरूनी हिस्से में टार्सल प्लेट नहीं होती, इसलिए जब कोई बल इसे मीडियल कैंथल लिगामेंट, लैक्रिमल बोन या मैक्सिला से उसकी पकड़ से अलग करने की कोशिश करता है, तो यह आसानी से उखड़ सकती है। मुक्के या गेंद लगने जैसे कुंद आघात में टार्सस का फटना कम होता है, और चोट अक्सर पलक के सबसे अंदरूनी हिस्से में लैक्रिमल कैनालिकुलस के फटने के साथ चीरा होती है।
Qअगर कुत्ता चेहरे को काटे, तो लैक्रिमल कैनालिकुलस फटने की कितनी संभावना होती है?
A
कुत्ते के काटने से लैक्रिमल कैनालिकुलस की चोट की दर 35.6% है, जो अन्य कारणों (3.6%) की तुलना में लगभग 10 गुना अधिक है। आंख के अंदरूनी कोने के पास के काटने में कैनालिकुलस फटने की संभावना पर विशेष रूप से संदेह करना चाहिए, और नेत्र रोग विशेषज्ञ से जल्दी मूल्यांकन कराना चाहिए.
ऊपरी या निचली, किसी एक तरफ ही फटाव होने पर भी, सामान्यतः लैक्रिमल कैनालिकुलर पुनर्निर्माण किया जाता है। सर्जरी का मूल सिद्धांत अलग हुए सभी ऊतकों को यथासंभव सामान्य शारीरिक संरचना में वापस लाना है। इस बात पर सहमति है कि सभी कैनालिकुलर लैसरेशन की यथासंभव मरम्मत की जानी चाहिए1).
चोट लगने के 1 सप्ताह के भीतर यह अपेक्षाकृत आसानी से ठीक की जा सकती है। चोट लगने के समय केवल घाव की सिलाई करना, अन्य उपचार को प्राथमिकता देना, और बाद में पुनर्निर्माण करना भी स्वीकार्य है।
पुराने मामलों में भी सर्जरी का संकेत हो सकता है, लेकिन जैसे-जैसे निशान बढ़ता है, कटे हुए सिरे ढूँढ़ना कठिन होता जाता है।
चोट के लगभग 72 घंटे से 5 दिन बाद तक भी सफल मामले रहे हैं, इसलिए तुरंत आपातकालीन सर्जरी हमेशा आवश्यक नहीं होती।
सामान्य बेहोशी: जब घाव बहुत बड़ा हो या नलिका फट गई हो, तब यह बेहतर है। स्थानीय बेहोशी से ऊतक सूज सकते हैं और सिरों को ढूँढ़ना कठिन हो जाता है।
स्थानीय बेहोशी: इसके साथ infratrochlear nerve block भी किया जाता है। 1–2% lidocaine को मध्य नेत्रकोणीय कंडरा के ठीक ऊपर से कक्षा की दीवार के साथ लंबवत डालें, और 1–2 mL इंजेक्ट करें।
घाव को खोलना: घाव को खोलने और सिरों को खोजने के लिए skin hook या traction sutures (जैसे 4-0 silk) का उपयोग करें।
रक्तस्राव रोकना और क्षेत्र नियंत्रित करना: सिरों को खोजते समय रक्तस्राव रोकने के लिए Bosmin gauze, bipolar cautery, और suction tip का उपयोग करें।
कटे हुए सिरे की पुष्टि: नलिका का कटा हुआ सिरा धूसर-सफेद वलय जैसा दिखता है। सिरा मिलने के बाद, irrigation और probe डालकर यह पुष्टि करें कि यह नलिका ही है।
यदि सिरा नहीं मिलता: magnification कम करें, retractors हटाएँ, और anatomical स्थिति के आधार पर lacrimal sac-side वाले सिरे का अनुमान लगाकर फिर से खोजें।
② ट्यूब लगाना
एक-नलिकीय स्टेंट: Mini Monoka आदि।
दो-नलिकीय स्टेंट: Crawford, Ritleng आदि स्टेंट को punctum से nasal cavity तक लगाया जाता है।
③ नलिका की सिलाई
सिरे की सिलाई: 9-0 से 10-0 नायलॉन धागे या 8-0 absorbable धागे से 2 से 3 टांके लगाएँ। पीछे की दीवार से सिलाई शुरू करें और गांठें बाहर की ओर रखें। खुली हुई ऊतक की tension कम करने के बाद गाँठ बाँधें।
आस-पास के ऊतकों की सिलाई: Horner muscle सहित आसपास के ऊतकों को साथ में सिलना कार्यात्मक पुनर्निर्माण के लिए महत्वपूर्ण है।
मेडियल कैन्थल लिगामेंट: यदि यह फट गया हो, तो इसकी सिलाई करें (यदि इसे न किया जाए, तो punctum बाहर की ओर खिसक सकता है और विकृति हो सकती है)।
त्वचा की सिलाई: उपचर्म ऊतक और त्वचा को 7-0 नायलॉन धागे से सिलें। Debridement न करें, क्योंकि इससे ऊतक की कमी हो जाएगी।
④ ऑपरेशन के बाद की देखभाल
आँख की बूँदें: सर्जरी के अगले दिन से एंटीबायोटिक और स्टेरॉइड आई ड्रॉप शुरू करें (स्टेरॉइड का उद्देश्य tube के प्रति foreign-body reaction को रोकना है)।
टांके निकालना: त्वचा के टांके 5–7 दिन बाद (लगभग 1 सप्ताह) निकाले जाते हैं।
इरिगेशन टेस्ट: पहली बार यह सर्जरी के लगभग 2 सप्ताह बाद किया जाता है (बहुत जल्दी करने पर फटे हुए हिस्से से रिसाव हो सकता है और घाव भरने में देरी हो सकती है)।
ट्यूब निकालना: आमतौर पर 1–2 महीने में ट्यूब निकाल दी जाती है, और उसके बाद 2–3 महीनों तक हर 2 हफ्ते में इरिगेशन की जाँच की जाती है।
जानवर के काटने के मामले में, निम्न बातों पर विचार करें।
टेटनस वैक्सीन: यदि पिछले 10 वर्षों में टीका नहीं लगा है, तो बूस्टर दिया जाता है।
रेबीज़ प्रबंधन: जानवर के काटने (खासकर जंगली जानवर) के मामले में इस पर विचार करें।
निवारक एंटीबायोटिक: त्वचा को भेदने वाले काटने के घावों में रोकथाम के लिए देने की सलाह दी जाती है। पहली पसंद एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलानेट (ऑगमेंटिन) है। कुत्ते के काटने में Pasteurella canis और बिल्ली के काटने में Pasteurella multocida सामान्य कारण बैक्टीरिया हैं।
Qकैनालिकुलर लैसरेशन की सर्जरी कब तक करनी चाहिए?
A
चोट के बाद 48 घंटों के भीतर मरम्मत करना बेहतर माना जाता है। यदि यह 1 सप्ताह के भीतर हो, तो मरम्मत अपेक्षाकृत आसानी से की जा सकती है। पुराने मामलों में भी सर्जरी का संकेत हो सकता है, लेकिन जितना अधिक निशान बढ़ता है, कटे हुए सिरों को ढूँढना उतना ही कठिन हो जाता है। चोट के तुरंत बाद भी हमेशा तुरंत आपातकालीन सर्जरी की आवश्यकता नहीं होती, और पूरे शरीर की स्थिति तथा अन्य चोटों को प्राथमिकता देकर योजना बनाकर सर्जरी करना भी स्वीकार्य है।
आँसू निकास तंत्र क्रमशः पंक्टम → ऊर्ध्वाधर भाग (एम्पुला, लगभग 2 मिमी) → क्षैतिज भाग (लगभग 8 मिमी) → कॉमन कैनालिकुलस (3–5 मिमी) → अश्रु थैली से बना होता है। ऊपरी पंक्टम भीतरी नेत्रकोण से लगभग 6.5 मिमी और निचला पंक्टम लगभग 6.0 मिमी दूर होता है। निचले पंक्टम का अनुप्रस्थ क्षेत्रफल 0.321 mm² और ऊपरी पंक्टम का 0.264 mm² है, और इनमें सांख्यिकीय रूप से कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं है1)। कैनालिकुलस की ल्यूमेन का व्यास लगभग 1–2 मिमी होता है। कॉमन कैनालिकुलस 98% रोगियों में पाया जाता है, और 80% से अधिक मामलों में यह ऊपरी और निचले कैनालिकुलस के जुड़ने से बनता है।
ऑर्बिक्युलैरिस ओक्युली मांसपेशी के प्रीटार्सल भाग का संकुचन: यह एम्पुला को दबाता है और कैनालिकुलस को छोटा तथा संकुचित करता है। पंक्टम को अंदर की ओर खिसकाते हुए नकारात्मक दाब बनाकर यह आँसू को खींचता है।
Horner (Horner-Duverney) मांसपेशी का संकुचन: यह अश्रु थैली और नासोलैक्रिमल डक्ट पर धनात्मक दाब डालता है, जिससे आँसू नाक की गुहा में धकेले जाते हैं1)।
पलकें खोलते समय
कैनालिकुलस और अश्रु थैली का फैलना: इससे नकारात्मक दाब बनता है और आँसू खिंचते हैं1)।
Horner मांसपेशी की शारीरिक स्थिति: यह कैनालिकुलस के चारों ओर कैंची-जैसे पैटर्न में घेरती है, और क्षैतिज कैनालिकुलस के आसपास अधिक सघन तथा समानांतर रूप से चलती है (इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी और 3D हिस्टोलॉजी के निष्कर्ष)1)।
ऊपरी और निचले कैनालिकुलस से आँसू के गुजरने का समय लगभग समान होता है (आँसू मार्ग की सिंटिग्राफी में भी कोई सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर नहीं दिखता), इसलिए यदि एक तरफ बाधित हो जाए तो दूसरी तरफ कुछ हद तक क्षतिपूर्ति कर सकती है1)।
केवल एकतरफा कैनालिक्युलर अवरोध होने पर, यदि पलकों की स्थिति सामान्य हो, तो स्वस्थ कैनालिक्युलस के माध्यम से आँसू प्रभावी रूप से निकल सकते हैं। बेसल अश्रु अवस्था में एक ही कैनालिक्युलस के अवरोध वाले 10% से कम रोगियों में एपिफोरा होता है1)।
बताया गया है कि निचले कैनालिक्युलस की मरम्मत विफल होने वाले 75% रोगियों में एपिफोरा नहीं हुआ (Ortiz and Kraushar)1)। Smit and Mourits ने भी बिना मरम्मत किए गए एकतरफा कैनालिक्युलर चोट के सभी 16 मामलों में एपिफोरा न होने की रिपोर्ट दी1)।
इन प्रतिपूरक तंत्रों के बावजूद, वर्तमान सहमति यह है कि कैनालिक्युलर लैसरेशन की मरम्मत यथासंभव की जानी चाहिए1)। स्वस्थ कैनालिक्युलस के माध्यम से बढ़े हुए निकास के अलावा, एक स्व-नियामक तंत्र की संभावना भी बताई गई है, जिसमें पंक्टल अवरोध नेत्र सतह और अश्रु ग्रंथि के बीच की परस्पर क्रिया को प्रभावित करता है, जिससे आँसू का स्राव कम होता है1).
Qयदि केवल एक कैनालिक्युलस फट जाए, तो क्या आँसू हमेशा बहेंगे?
A
ऐसा होना आवश्यक नहीं है। एकतरफा कैनालिक्युलर अवरोध वाले 10% से कम रोगियों में बेसल अश्रु अवस्था में एपिफोरा होता है, और निचले कैनालिक्युलस की असफल मरम्मत के 75% मामलों में भी एपिफोरा नहीं था1)। ऐसा इसलिए है क्योंकि शेष कैनालिक्युलस प्रतिपूरण करता है। हालांकि, वर्तमान सहमति यह है कि जहाँ संभव हो, इसकी मरम्मत की जानी चाहिए।
7. नवीनतम अनुसंधान और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान-स्तर की रिपोर्ट)
ट्यूमर रिसेक्शन के बाद कैनालिक्युलस का कुछ भाग शेष रह जाता है, तो बचे हुए कैनालिक्युलस को मार्सुपियलाइज़ करने और उसे आँसू निकास पथ के रूप में उपयोग करने की प्रक्रिया का अध्ययन किया जा रहा है।
Chiu et al. द्वारा 22 आँखों के एक पूर्वव्यापी अध्ययन में, मार्सुपियलाइज़ेशन के बाद एपिफोरा की दर 9.1% थी, और परिणाम गैर-पुनर्निर्माण समूह की तुलना में बेहतर थे (साहित्य में रिपोर्ट की गई एपिफोरा दर: 12.5%/97 आँखें)1).
मार्सुपियलाइज़ेशन अश्रु नलिका की केशिकीय क्रिया और वेंटुरी प्रभाव को बाधित कर सकता है। हालांकि, दाग-धब्बों से होने वाली संकुचन से बचाने वाली एक सरल प्रक्रिया के रूप में, इसे उन मामलों में एक विकल्प के रूप में देखा जा रहा है जहाँ पूर्ण मरम्मत कठिन है1).
इलेक्ट्रॉन सूक्ष्मदर्शी और 3D ऊतक-विज्ञान का उपयोग करने वाले अध्ययन धीरे-धीरे हॉर्नर-डुवरने मांसपेशी और अश्रु नलिका के बीच सटीक शारीरिक संबंध को स्पष्ट कर रहे हैं। क्षैतिज अश्रु नलिका के आसपास मांसपेशी रेशों की व्यवस्था के विवरण से अश्रु निकासी शल्यक्रिया की सटीकता बढ़ने की उम्मीद है1).
Mohammad Javed Ali, Raman Malhotra, Geoffrey E Rose, Bhupendra C K Patel. Holding back the tears: does marsupialisation of a remnant canaliculus after tumour resection help eliminate epiphora?. BMJ Open Ophth. 2022;7(1):e001090. doi:10.1136/bmjophth-2022-001090.
