लैक्रिमल कैनालिकुलस फटना (कैनालिकुलर लैसरेशन) आंसू निकासी प्रणाली के एक भाग लैक्रिमल कैनालिकुलस पर तीव्र शारीरिक आघात के कारण होने वाली क्षति है। लैक्रिमल कैनालिकुलस पलक के अंदरूनी हिस्से में स्थित होता है और इसमें टार्सल प्लेट नहीं होती, इसलिए यह आंतरिक कैन्थस के पास आसानी से फट जाता है।
फटने के स्थान के अनुसार आवृत्ति: निचला लैक्रिमल कैनालिकुलस अकेला लगभग 71.9% सबसे आम है। ऊपरी लैक्रिमल कैनालिकुलस अकेला 15.7% है, और ऊपरी-निचले या सामान्य लैक्रिमल कैनालिकुलस की एक साथ क्षति 12.4% है। चोट के तंत्र को अप्रत्यक्ष और प्रत्यक्ष क्षति में विभाजित किया गया है।
क्षति के पैटर्न की तुलना नीचे दी गई है।
क्षति का प्रकार
तंत्र
विशेषताएं
अप्रत्यक्ष चोट
कुंद आघात के कारण पलक का अत्यधिक बाहरी खिंचाव
नाक की ओर टूटना, जिसकी मरम्मत कठिन है
प्रत्यक्ष चोट
कांच या धातु जैसी वस्तुओं से भेदक चोट, कुत्ते का काटना
टूटे सिरे अपेक्षाकृत उथले होते हैं
ICD-10-CM कोड दाहिनी आंख के लिए S01.111A और बाईं आंख के लिए S01.112A है।
Qक्या अश्रु नलिका का टूटना ऊपरी या निचली पलक में अधिक होता है?
A
निचली अश्रु नलिका का टूटना लगभग 71.9% मामलों में सबसे आम है। अप्रत्यक्ष चोट (आघात के समय पलक का बाहर की ओर अत्यधिक खिंचाव) नाक की ओर टूटने का कारण बनती है, जिससे मरम्मत कठिन हो जाती है और प्रत्यक्ष चोट की तुलना में सर्जरी अधिक कठिन होती है।
Guo T, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7310031. License: CC BY.
बाईं आंख की निचली अश्रु नलिका के टूटने और पलक की पूर्ण मोटाई के घाव वाली महिला रोगी का पूर्व-शल्य चिकित्सा चित्र (a) और सिलिकॉन ट्यूब प्रविष्टि के बाद का चित्र (b), जिसमें शल्य चिकित्सा के बाद ट्यूब का प्रवेश दिखाई देता है। यह पाठ के अनुभाग ‘2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष’ में वर्णित अश्रु नलिका टूटने से संबंधित है।
लैक्रिमल पंक्टम के अंदरूनी हिस्से पर पलक का घाव: यह सबसे महत्वपूर्ण निष्कर्ष है और तुरंत लैक्रिमल कैनालिकुलस फटने का संदेह करने का आधार है।
लैक्रिमल पंक्टम का बाहर की ओर विस्थापन: यदि मीडियल कैंथल लिगामेंट भी फट गया है, तो लैक्रिमल पंक्टम बाहर की ओर विस्थापित हो जाता है।
घाव का खुलना: स्लिट लैंप के नीचे ऊपरी पलक को ऊपर और निचली पलक को नीचे हल्के से खींचने पर घाव खुल सकता है, जिससे सिरों की पहचान आसान हो जाती है।
लैक्रिमल कैनालिकुलस का सिरा: यह दूधिया सफेद या भूरे-सफेद रंग का चमकदार वलय जैसा दिखता है।
बौगी डालने का निष्कर्ष: लैक्रिमल पंक्टम से बौगी डालकर फटने वाली जगह तक की दूरी मापी जाती है। छोटी दूरी इंगित करती है कि दूर का सिरा उथला है, जबकि लंबी दूरी इंगित करती है कि सिरा लैक्रिमल थैली के पास गहराई में खिंच गया है।
सिंचाई परीक्षण निष्कर्ष: यदि रिसाव पाया जाता है, तो लैक्रिमल कैनालिकुलस फटने का निदान किया जा सकता है।
मुक्केबाजी या लड़ाई से चोट: लैक्रिमल कैनालिकुलस आघात का सबसे सामान्य कारण।
कुत्ते का काटना: मीडियल कैंथस के पास होने की संभावना अधिक होती है, और लैक्रिमल कैनालिकुलस क्षति की दर 35.6% तक पहुँच जाती है। यह अन्य कारणों (3.6%) से होने वाली क्षति दर की तुलना में काफी अधिक है। पिट बुल टेरियर नस्ल के शामिल होने का अनुपात अधिक है।
कुंद अपरूपण चोट: गेंद या गिरने से चोट लगना। मुक्केबाजी के साथ यह एक प्रमुख कारण है।
भेदक आघात: कांच, धातु, शेल्फ हुक, कपड़ों के हुक आदि से सीधी चोट।
यातायात दुर्घटना या गिरना: विशेष रूप से बुजुर्गों में गिरने से चोट लगने का जोखिम बढ़ जाता है।
आयु और लिंग के जोखिम कारकों के अनुसार, अधिकांश चोटें बच्चों या युवा वयस्कों में होती हैं। 4 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में चेहरे पर कुत्ते के काटने की संभावना अधिक होती है, जबकि वृद्धों में गिरने का जोखिम अधिक होता है। पुरुषों में महिलाओं की तुलना में लैक्रिमल कैनालिकुलस की चोट अधिक होती है। शराब आदि के कारण निर्णय क्षमता में कमी से हिंसा और सड़क दुर्घटनाओं का जोखिम बढ़ जाता है।
पलक के अंदरूनी भाग में टार्सल प्लेट नहीं होती है, और जब मीडियल कैंथल लिगामेंट, लैक्रिमल हड्डी और मैक्सिला से जुड़ाव पर बल लगता है, तो यह आसानी से फट जाता है। मुक्का मारने या गेंद से चोट जैसी कुंद आघात में टार्सल प्लेट का फ्रैक्चर दुर्लभ होता है, और पलक के सबसे अंदरूनी हिस्से में लैक्रिमल कैनालिकुलस फटने के साथ घाव होने की संभावना अधिक होती है।
Qयदि कुत्ता चेहरा काट ले, तो लैक्रिमल कैनालिकुलस फटने की संभावना कितनी होती है?
A
कुत्ते के काटने से लैक्रिमल कैनालिकुलस की चोट की दर 35.6% है, जो अन्य कारणों (3.6%) की तुलना में लगभग 10 गुना अधिक है। मीडियल कैंथस के पास काटने पर लैक्रिमल कैनालिकुलस फटने का संदेह होना चाहिए और शीघ्र नेत्र विशेषज्ञ द्वारा मूल्यांकन आवश्यक है।
भले ही ऊपरी या निचली नलिका में से किसी एक में फटन हो, लैक्रिमल कैनालिकुलस पुनर्निर्माण करना मूल सिद्धांत है। सर्जरी का सिद्धांत अलग हुए ऊतकों को यथासंभव सामान्य संरचना में वापस लाना है। लैक्रिमल कैनालिकुलस फटन में, जहाँ तक संभव हो, मरम्मत का लक्ष्य रखा जाता है 1)।
चोट लगने के 48 घंटों के भीतर पुनर्स्थापन वांछनीय है।
चोट लगने के एक सप्ताह के भीतर अपेक्षाकृत आसानी से मरम्मत की जा सकती है। चोट के समय केवल घाव की सिलाई करके अन्य उपचारों को प्राथमिकता देना और बाद में पुनर्निर्माण करना भी स्वीकार्य है।
पुराने मामलों में भी सर्जरी के संकेत होते हैं, लेकिन जैसे-जैसे निशान बढ़ता है, टूटे हुए सिरों का पता लगाना कठिन हो जाता है।
चोट लगने के लगभग 72 घंटे से 5 दिनों के बाद भी सफल मामले हैं, इसलिए तत्काल आपातकालीन सर्जरी हमेशा आवश्यक नहीं है।
सामान्य एनेस्थीसिया: व्यापक घाव या लैक्रिमल कैनालिकुलस फटन के मामलों में वांछनीय। स्थानीय एनेस्थीसिया से ऊतकों में सूजन आ सकती है और टूटे हुए सिरों की खोज कठिन हो जाती है।
स्थानीय एनेस्थीसिया: इन्फ्राट्रोक्लियर तंत्रिका ब्लॉक का उपयोग किया जाता है। 1-2% लिडोकेन को मीडियल पैल्पेब्रल लिगामेंट के ठीक ऊपर से ऑर्बिटल दीवार के साथ लंबवत डालकर 1-2 mL इंजेक्ट किया जाता है।
घाव का विस्तार: हुक या ट्रैक्शन सिवनी (जैसे 4-0 सिल्क) से घाव को फैलाकर टूटे हुए सिरों की खोज करें।
रक्तस्राव नियंत्रण और दृश्य क्षेत्र सुनिश्चित करना: बोस्मिन गॉज, बाइपोलर, और सक्शन टिप का उपयोग करके रक्तस्राव को रोकते और सक्शन करते हुए टूटे हुए सिरों की खोज करें।
छेद के सिरे की पुष्टि: अश्रु नलिका का छेद का सिरा सफेद-भूरे रंग का वलयाकार होता है। छेद का सिरा मिलने के बाद, पानी प्रवाह और बौगी डालकर पुष्टि करें कि यह अश्रु नलिका है।
यदि छेद का सिरा न मिले: कम आवर्धन पर स्विच करें, ट्रैक्शन उपकरण हटाएं, और शारीरिक स्थिति के आधार पर अश्रु थैली के छेद के सिरे का अनुमान लगाकर पुनः खोजें।
दोहरी अश्रु नलिका स्टेंट: क्रॉफर्ड (Crawford) या रिटलेंग (Ritleng) स्टेंट का उपयोग करके अश्रु बिंदु से नाक गुहा तक रखा जाता है।
③ अश्रु नलिका सिवनी
छेद के सिरे की सिवनी: 9-0 से 10-0 नायलॉन धागा या 8-0 अवशोषित धागे से 2-3 टांके लगाएं। पीछे की दीवार से सिवनी शुरू करें और गांठें बाहर की ओर रखें। तनाव कम करने के बाद बांधें।
आसपास के ऊतकों की सिवनी: हॉर्नर मांसपेशी सहित आसपास के ऊतकों को एक साथ सिलना कार्यात्मक पुनर्निर्माण के लिए महत्वपूर्ण है।
आंतरिक कैंथल लिगामेंट: यदि फटा हो तो सिलें (अन्यथा अश्रु बिंदु का बाहरी विस्थापन और विकृति हो सकती है)।
त्वचा सिवनी: चमड़े के नीचे के ऊतक और त्वचा को 7-0 नायलॉन धागे से सिलें। ध्यान दें: डीब्राइडमेंट न करें क्योंकि इससे ऊतक हानि होती है।
④ पोस्ट-ऑपरेटिव प्रबंधन
आई ड्रॉप: सर्जरी के अगले दिन से एंटीबायोटिक और स्टेरॉयड आई ड्रॉप शुरू करें (स्टेरॉयड ट्यूब के प्रति विदेशी शरीर प्रतिक्रिया को रोकने के लिए)।
टांके हटाना: त्वचा के टांके 5-7 दिनों (लगभग एक सप्ताह) के बाद हटाएं।
पानी प्रवाह परीक्षण: सर्जरी के लगभग 2 सप्ताह बाद पहली बार करें (जल्दी करने से फटे स्थान से रिसाव के कारण उपचार में देरी हो सकती है)।
ट्यूब हटाना: आमतौर पर 1-2 महीने में हटा दिया जाता है, उसके बाद 2-3 महीनों तक हर 2 सप्ताह में पानी प्रवाह की जांच करें।
पशु के काटने के मामले में निम्नलिखित पर विचार करें।
टिटनेस का टीका: यदि पिछले 10 वर्षों में टीका नहीं लगाया गया है, तो बूस्टर खुराक दें।
रेबीज प्रबंधन: पशु के काटने (विशेषकर जंगली जानवरों) के मामले में विचार करें।
रोगनिरोधी एंटीबायोटिक्स: त्वचा को भेदने वाले काटने के लिए रोगनिरोधी दवा की सिफारिश की जाती है। पहली पसंद एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनिक एसिड (ऑगमेंटिन) है। कुत्ते के काटने में Pasteurella canis और बिल्ली के काटने में Pasteurella multocida प्रमुख कारक जीवाणु हैं।
Qअश्रु नलिका के टूटने की सर्जरी कब तक करनी चाहिए?
A
चोट लगने के 48 घंटे के भीतर पुनर्स्थापन वांछनीय माना जाता है। एक सप्ताह के भीतर अपेक्षाकृत आसानी से मरम्मत की जा सकती है। पुराने मामलों में भी सर्जरी संभव है, लेकिन जितना अधिक निशान बढ़ता है, सिरे का पता लगाना उतना ही कठिन हो जाता है। चोट लगने के तुरंत बाद भी तत्काल आपातकालीन सर्जरी आवश्यक नहीं है; सामान्य स्थिति और अन्य चोटों को प्राथमिकता देते हुए योजनाबद्ध तरीके से सर्जरी करना स्वीकार्य है।
अश्रु उत्सर्जन प्रणाली में क्रमशः अश्रु बिंदु, ऊर्ध्वाधर भाग (एम्पुला, लगभग 2 मिमी), क्षैतिज भाग (लगभग 8 मिमी), सामान्य अश्रु नलिका (3-5 मिमी), और अश्रु थैली शामिल हैं। अश्रु बिंदु ऊपरी पलक में आंतरिक कैंथस से लगभग 6.5 मिमी और निचली पलक में लगभग 6.0 मिमी की दूरी पर स्थित होता है। निचले अश्रु बिंदु का क्रॉस-सेक्शनल क्षेत्र 0.321 मिमी² और ऊपरी का 0.264 मिमी² है, जिसमें सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर नहीं है1)। अश्रु नलिका का लुमेन व्यास लगभग 1-2 मिमी है। सामान्य अश्रु नलिका 98% रोगियों में मौजूद होती है, और 80% से अधिक मामलों में ऊपरी और निचली अश्रु नलिकाएं मिलकर इसे बनाती हैं।
ऑर्बिक्युलिस ओकुली मांसपेशी के प्रीटार्सल भाग का संकुचन: यह एम्पुला को संकुचित करता है, अश्रु नलिका को छोटा और संकुचित करता है। अश्रु बिंदु को अंदर की ओर ले जाते हुए नकारात्मक दबाव बनाता है और अश्रु को चूसता है।
हॉर्नर (Horner-Duverney) पेशी का संकुचन: लैक्रिमल थैली और नासोलैक्रिमल वाहिनी पर सकारात्मक दबाव डालकर आँसुओं को नाक गुहा में धकेलता है1)।
पलक खुलने पर
लैक्रिमल कैनालिकुली और लैक्रिमल थैली का फैलाव: नकारात्मक दबाव उत्पन्न होता है जो आँसुओं को चूसता है1)।
हॉर्नर पेशी का शारीरिक विन्यास: यह लैक्रिमल कैनालिकुली के चारों ओर एक कैंची-पैटर्न में घेरता है, और क्षैतिज लैक्रिमल कैनालिकुलस के आसपास अधिक सघन और समानांतर चलता है (इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी और 3D हिस्टोलॉजी से ज्ञात)1)।
ऊपरी और निचले लैक्रिमल कैनालिकुली में आँसू के पारगमन का समय लगभग बराबर होता है (डैक्रियोसिंटिग्राफी में भी सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर नहीं), और यदि एक क्षतिग्रस्त हो जाता है तो दूसरा कुछ हद तक क्षतिपूर्ति करता है1)।
एकतरफा लैक्रिमल कैनालिकुलर रुकावट का नैदानिक महत्व
केवल एकतरफा लैक्रिमल कैनालिकुलर रुकावट में, यदि पलक की स्थिति सामान्य है, तो स्वस्थ कैनालिकुलस के माध्यम से आँसू प्रभावी रूप से निकल जाते हैं। एकल कैनालिकुलर रुकावट वाले रोगियों में से 10% से कम को बेसल आँसू की स्थिति में एपिफोरा (आँसू बहना) का अनुभव होता है1)।
निचले लैक्रिमल कैनालिकुलस की मरम्मत में विफल रहने वाले 75% रोगियों में एपिफोरा नहीं हुआ (Ortiz और Kraushar)1)। इसके अलावा, Smit और Mourits ने बताया कि एकल लैक्रिमल कैनालिकुलर चोट वाले 16 मामलों में से किसी में भी मरम्मत न करने पर एपिफोरा नहीं हुआ1)।
इस क्षतिपूर्ति तंत्र के बावजूद, लैक्रिमल कैनालिकुलर टूटना में जितना संभव हो सके मरम्मत का लक्ष्य रखा जाता है1)। स्वस्थ कैनालिकुलस के बढ़े हुए उत्सर्जन के अलावा, यह भी सुझाव दिया गया है कि लैक्रिमल पंक्टम का अवरोध आँख की सतह और लैक्रिमल ग्रंथि के बीच परस्पर क्रिया को प्रभावित करके आँसू स्राव को कम करने वाला एक ऑटोरेगुलेटरी तंत्र हो सकता है1)।
Qयदि एक तरफ का केवल लैक्रिमल कैनालिकुलस टूट जाए, तो क्या अनिवार्य रूप से आँसू बहेंगे?
A
जरूरी नहीं कि एपिफोरा हो। एकतरफा लैक्रिमल कैनालिकुलर रुकावट वाले रोगियों में से 10% से कम को बेसल आँसू की स्थिति में एपिफोरा का अनुभव होता है, और निचले कैनालिकुलस की मरम्मत में विफलता वाले 75% मामलों में भी एपिफोरा नहीं देखा गया1)। ऐसा शेष कैनालिकुलस द्वारा क्षतिपूर्ति तंत्र के कारण होता है। हालांकि, वर्तमान सहमति यह है कि जितना संभव हो सके मरम्मत करने की सिफारिश की जाती है।
7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्ट)
जब ट्यूमर हटाने के बाद आंसू नलिका का एक हिस्सा बच जाता है, तो बची हुई आंसू नलिका को मार्सुपियलाइज़ (थैलीकरण) करके आंसू निकासी मार्ग के रूप में उपयोग करने की तकनीक पर विचार किया जा रहा है।
चिउ एवं सहकर्मियों द्वारा 22 आँखों पर किए गए पूर्वव्यापी अध्ययन में, मार्सुपियलाइज़ेशन के बाद अश्रुपात दर 9.1% थी, जो गैर-पुनर्निर्माण समूह (साहित्य में 97 आँखों में 12.5% अश्रुपात दर) की तुलना में बेहतर परिणाम दर्शाती है1)।
मार्सुपियलाइज़ेशन लैक्रिमल कैनालिकुलस की केशिका क्रिया और वेंचुरी ट्यूब प्रभाव को बाधित कर सकता है। हालांकि, यह निशान के कारण होने वाली स्टेनोसिस से बचने की एक सरल प्रक्रिया है, और पूर्ण मरम्मत कठिन होने पर एक वैकल्पिक विधि के रूप में इसका अध्ययन किया जा रहा है1)।
इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी और 3D हिस्टोलॉजी का उपयोग करके किए गए अध्ययनों से हॉर्नर (हॉर्नर-डुवर्नी) पेशी और लैक्रिमल कैनालिकुली के बीच सटीक शारीरिक संबंध स्पष्ट हो रहा है। क्षैतिज लैक्रिमल कैनालिकुलस के आसपास मांसपेशी फाइबर व्यवस्था का विवरण लैक्रिमल सर्जरी की सटीकता में सुधार करने में योगदान देने की उम्मीद है1)।
Mohammad Javed Ali, Raman Malhotra, Geoffrey E Rose, Bhupendra C K Patel. Holding back the tears: does marsupialisation of a remnant canaliculus after tumour resection help eliminate epiphora?. BMJ Open Ophth. 2022;7(1):e001090. doi:10.1136/bmjophth-2022-001090.
