La rupture du canalicule lacrymal (Canalicular Laceration) est une lésion résultant d’un traumatisme physique aigu du canalicule lacrymal, qui fait partie du système d’excrétion lacrymale. Le canalicule lacrymal est situé à l’intérieur de la paupière et, comme il ne contient pas de structure tarsienne, il est sujet à la déchirure près du canthus interne.
La fréquence par site de rupture est la plus élevée pour le canalicule lacrymal inférieur seul, avec environ 71,9 %. Le canalicule lacrymal supérieur seul représente 15,7 %, et les lésions simultanées des canalicules supérieur et inférieur ou du canalicule commun représentent 12,4 %. Le mécanisme de la blessure se divise en lésions indirectes et directes.
La comparaison des types de lésions est présentée ci-dessous.
Type de lésion
Mécanisme
Caractéristiques
Lésion indirecte
Traction latérale excessive de la paupière due à un coup contondant
Rupture du côté nasal, difficile à réduire
Lésion directe
Traumatisme pénétrant par verre, métal, ou morsure de chien
Position des extrémités relativement superficielle
Le code CIM-10-CM est S01.111A pour l’œil droit et S01.112A pour l’œil gauche.
QLa rupture du canalicule lacrymal est-elle plus fréquente en haut ou en bas ?
A
La rupture du canalicule lacrymal inférieur est la plus fréquente, représentant environ 71,9 % des cas. Les lésions indirectes (traction latérale excessive de la paupière lors d’un coup) sont difficiles à réduire car la rupture se produit du côté nasal, rendant la chirurgie plus complexe que pour les lésions directes.
Guo T, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7310031. License: CC BY.
Images préopératoire (a) et postopératoire (b) après insertion d’un tube en silicone chez une patiente présentant une rupture du canalicule lacrymal inférieur et une lacération palpébrale transfixiante de l’œil gauche. La sonde est visible en postopératoire. Correspond à la rupture du canalicule lacrymal traitée dans la section « 2. Principaux symptômes et signes cliniques ».
Larmoiement (épiphora) : La rupture du canalicule lacrymal entrave l’évacuation des larmes, provoquant un écoulement de larmes sur la joue au-delà du bord palpébral (épiphora).
Lacération palpébrale en dedans du point lacrymal : signe le plus important, suggérant immédiatement une rupture du canalicule lacrymal.
Déplacement latéral du point lacrymal : si le ligament palpébral médial est également rompu, le point lacrymal se déplace latéralement.
Ouverture de la plaie : sous lampe à fente, une légère traction de la paupière supérieure vers le haut et de la paupière inférieure vers le bas peut ouvrir la plaie, facilitant l’identification des extrémités sectionnées.
Extrémité du canalicule lacrymal : apparaît comme un anneau blanc laiteux ou grisâtre et brillant.
Résultat de l’insertion d’une bougie : insérer une bougie par le point lacrymal et mesurer la distance jusqu’à la rupture. Une distance courte indique une extrémité distale superficielle, une distance longue indique une extrémité rétractée profondément près du sac lacrymal.
Résultat du test de perméabilité : une fuite confirme le diagnostic de rupture du canalicule lacrymal.
Les principaux mécanismes de blessure sont énumérés ci-dessous.
Coups et blessures de combat : cause la plus fréquente de traumatisme du canalicule lacrymal.
Morsure de chien : survient souvent près du canthus interne, avec un taux de lésion du canalicule lacrymal atteignant 35,6 %, nettement plus élevé que celui des autres causes (3,6 %). Les pitbulls terriers sont fréquemment impliqués.
Lésion par cisaillement contondant : contusion due à un ballon ou une chute. Cause majeure avec les coups.
Traumatisme pénétrant : blessure directe par verre, métal, crochet d’étagère, bouton de vêtement, etc.
Accident de la route ou chute : le risque de blessure par chute augmente chez les personnes âgées.
En termes de risque lié à l’âge et au sexe, la majorité des lésions surviennent chez les enfants ou les jeunes adultes. Les enfants de moins de 4 ans sont plus susceptibles de subir des morsures de chien au visage, tandis que les personnes âgées ont un risque élevé de chute. Les hommes sont plus sujets aux traumatismes du canalicule lacrymal que les femmes. Une diminution du jugement due à l’alcool ou à d’autres substances augmente le risque de violence et d’accidents de la route.
La partie interne de la paupière ne contient pas de structure tarsienne, et une force de traction sur les attaches au ligament palpébral médial, à l’os lacrymal et à l’os maxillaire peut facilement provoquer une déchirure. Les traumatismes contondants comme les coups ou les chocs de balle entraînent rarement une rupture du tarse, mais plutôt une lacération à la partie la plus interne de la paupière, souvent accompagnée d’une rupture du canalicule lacrymal.
QQuelle est la probabilité de rupture du canalicule lacrymal en cas de morsure de chien au visage ?
A
Le taux de lésion du canalicule lacrymal due à une morsure de chien est de 35,6 %, soit environ 10 fois plus élevé que pour d’autres causes (3,6 %). En cas de morsure près du canthus interne, il faut fortement suspecter une rupture du canalicule lacrymal et procéder à une évaluation précoce par un ophtalmologiste spécialisé.
En présence d’une lacération palpébrale en dedans du point lacrymal, il faut systématiquement suspecter une rupture du canalicule lacrymal et procéder à une évaluation systématique.
Imagerie : tomodensitométrie (CT) en cas de suspicion de corps étranger résiduel. IRM contre-indiquée en présence de corps étranger ferromagnétique.
Vérification des complications : évaluer la présence de rupture du globe, perforation cornéenne, fracture orbitaire, lésion des muscles extra-oculaires, ou traumatisme cranio-facial.
Même en cas de rupture d’un seul canalicule lacrymal (supérieur ou inférieur), la reconstruction du canalicule lacrymal est fondamentale. Le principe de la chirurgie est de restaurer autant que possible la structure normale des tissus séparés. En cas de rupture du canalicule lacrymal, on vise une réparation dans la mesure du possible 1).
La réduction dans les 48 heures suivant la blessure est souhaitable.
La réparation est relativement facile dans la semaine suivant la blessure. Il est acceptable de prioriser d’autres traitements avec une simple suture de la plaie au moment de la blessure et de planifier une reconstruction ultérieure.
Même les cas anciens peuvent être opérés, mais plus la cicatrisation progresse, plus il est difficile de trouver les extrémités du canalicule.
Des cas de réussite existent même environ 72 heures à 5 jours après la blessure ; une chirurgie d’urgence immédiate n’est pas toujours nécessaire.
Anesthésie générale : souhaitable en cas de plaie étendue ou de rupture du canalicule lacrymal. L’anesthésie locale peut provoquer un gonflement des tissus, rendant difficile la recherche des extrémités du canalicule.
Anesthésie locale : utiliser un bloc du nerf infratrochléaire en complément. Injecter 1 à 2 mL de lidocaïne à 1-2 % en insérant l’aiguille verticalement juste au-dessus du tendon palpébral médial, le long de la paroi orbitaire.
Exposition de la plaie : exposer la plaie à l’aide d’un crochet ou de fils de traction (soie 4-0, etc.) pour rechercher les extrémités du canalicule.
Hémostase et sécurisation du champ opératoire : utiliser des compresses imbibées de vasoconstricteur, une pince bipolaire et une canule d’aspiration pour réaliser l’hémostase et l’aspiration tout en recherchant les extrémités du canalicule.
Confirmation du moignon : Le moignon du canalicule lacrymal apparaît comme un anneau blanc-gris. Après avoir trouvé le moignon, confirmer qu’il s’agit du canalicule lacrymal par irrigation ou insertion d’une bougie.
Si le moignon n’est pas trouvé : Passer à un faible grossissement, retirer l’écarteur, et rechercher à nouveau en estimant la position du moignon du côté du sac lacrymal à partir de l’anatomie.
② Mise en place du tube
Stent monocanaliculaire : Mini Monoka, etc.
Stent bicanaliculaire : Utiliser un stent de Crawford ou Ritleng pour le placer du point lacrymal jusqu’à la cavité nasale.
③ Suture du canalicule lacrymal
Suture du moignon : Suturer avec 2 à 3 points de fil nylon 9-0 à 10-0 ou fil résorbable 8-0. Suturer d’abord la paroi postérieure, les nœuds tournés vers l’extérieur. Relâcher la tension avant de nouer.
Suture des tissus environnants : Il est important pour la reconstruction fonctionnelle de suturer ensemble les tissus environnants, y compris le muscle de Horner.
Ligament palpébral médial : Le suturer s’il est rompu (sinon, risque de déviation latérale du point lacrymal et de déformation).
Suture cutanée : Suturer le tissu sous-cutané et la peau avec du fil nylon 7-0. Ne pas effectuer de débridement car cela entraînerait une perte de tissu.
④ Soins postopératoires
Collyre : Démarrer l’antibiotique et le collyre stéroïdien dès le lendemain de l’opération (les stéroïdes visent à prévenir la réaction à corps étranger au tube).
Retrait des fils : La suture cutanée est retirée après 5 à 7 jours (environ une semaine).
Test d’irrigation : Effectué pour la première fois environ 2 semaines après l’opération (une réalisation précoce peut retarder la guérison en raison d’une fuite au niveau de la rupture).
Retrait du tube : Généralement retiré après 1 à 2 mois, puis vérifier l’irrigation toutes les 2 semaines pendant 2 à 3 mois.
En cas de morsure animale, tenir compte des éléments suivants.
Vaccin antitétanique : administrer un rappel si la dernière vaccination remonte à plus de 10 ans.
Prise en charge de la rage : à envisager en cas de morsure animale (surtout d’animaux sauvages).
Antibiotiques prophylactiques : recommandés pour les morsures pénétrant la peau. Le traitement de première intention est l’amoxicilline/acide clavulanique (Augmentin). Les agents pathogènes typiques sont Pasteurella canis pour les morsures de chien et Pasteurella multocida pour les morsures de chat.
QDans quel délai faut-il opérer une rupture du canalicule lacrymal ?
A
La réparation est idéalement réalisée dans les 48 heures suivant la blessure. Elle reste relativement facile dans la première semaine. Même en cas de lésion ancienne, une intervention chirurgicale est possible, mais plus la cicatrisation progresse, plus il est difficile de localiser les extrémités. Une chirurgie d’urgence immédiate n’est pas toujours nécessaire ; il est acceptable de planifier l’intervention après avoir priorisé l’état général et les autres traumatismes.
Le système d’excrétion lacrymale est constitué dans l’ordre suivant : point lacrymal → partie verticale (ampoule, environ 2 mm) → partie horizontale (environ 8 mm) → canalicule commun (3 à 5 mm) → sac lacrymal. Le point lacrymal est situé à environ 6,5 mm du canthus interne pour la paupière supérieure et à environ 6,0 mm pour la paupière inférieure. La section transversale du point lacrymal est de 0,321 mm² pour le point inférieur et de 0,264 mm² pour le point supérieur, sans différence statistiquement significative1). Le diamètre de la lumière du canalicule est d’environ 1 à 2 mm. Le canalicule commun est présent chez 98 % des patients, et dans plus de 80 % des cas, il est formé par la confluence des canalicules supérieur et inférieur.
Contraction de la partie prétarsale du muscle orbiculaire : comprime l’ampoule, raccourcit et comprime le canalicule. Déplace le point lacrymal vers l’intérieur tout en créant une pression négative pour aspirer les larmes.
Contraction du muscle de Horner (Horner-Duverney) : applique une pression positive sur le sac lacrymal et le canal nasolacrymal pour pousser les larmes dans la cavité nasale1).
Lors de l'ouverture des paupières
Dilatation des canalicules lacrymaux et du sac lacrymal : une pression négative est créée, aspirant les larmes1).
Disposition anatomique du muscle de Horner : il entoure les canalicules lacrymaux selon un motif en ciseaux, et autour du canalicule horizontal, il est plus dense et parallèle (observations en microscopie électronique et histologie 3D)1).
Le temps de passage des larmes dans les canalicules supérieur et inférieur est presque égal (aucune différence statistiquement significative à la scintigraphie lacrymale), et si l’un est obstrué, l’autre compense dans une certaine mesure1).
Signification clinique de l’obstruction unilatérale d’un canalicule lacrymal
En cas d’obstruction unilatérale d’un seul canalicule lacrymal, si la position des paupières est normale, les larmes sont efficacement évacuées par le canalicule sain. Moins de 10 % des patients présentant une obstruction unilatérale d’un canalicule ressentent un larmoiement dans des conditions lacrymales de base1).
Il a été rapporté que 75 % des patients chez qui la réparation du canalicule inférieur a échoué n’ont pas présenté de larmoiement (Ortiz et Kraushar)1). De plus, Smit et Mourits ont rapporté l’absence de larmoiement chez les 16 cas de lésion unilatérale d’un canalicule non réparée1).
Malgré l’existence de ce mécanisme compensatoire, en cas de rupture d’un canalicule lacrymal, on vise autant que possible une réparation1). Outre l’augmentation de l’évacuation par le canalicule sain, on suggère également la possibilité d’un mécanisme d’autorégulation où l’obstruction du point lacrymal affecte l’interaction entre la surface oculaire et la glande lacrymale, réduisant ainsi la sécrétion lacrymale1).
QSi un seul canalicule lacrymal est rompu, les larmes débordent-elles toujours ?
A
Un larmoiement ne se produit pas nécessairement. Moins de 10 % des patients présentant une obstruction unilatérale d’un canalicule ressentent un larmoiement dans des conditions lacrymales de base, et 75 % des cas d’échec de réparation du canalicule inférieur n’ont pas présenté de larmoiement1). Cela est dû au mécanisme compensatoire assuré par le canalicule restant. Cependant, le consensus actuel recommande une réparation dans la mesure du possible.
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Lorsqu’une partie du canalicule lacrymal subsiste après une résection tumorale, une technique de marsupialisation du canalicule restant pour l’utiliser comme voie d’excrétion des larmes est envisagée.
Dans une étude rétrospective portant sur 22 yeux de Chiu et al., le taux de larmoiement après marsupialisation était de 9,1 %, montrant de meilleurs résultats par rapport au groupe sans reconstruction (taux de larmoiement de 12,5 % pour 97 yeux dans la littérature)1).
La marsupialisation peut inhiber l’effet capillaire et l’effet Venturi du canalicule lacrymal. Cependant, en tant que technique simple évitant la sténose cicatricielle, elle est envisagée comme alternative dans les cas où une réparation complète est difficile1).
Élucidation anatomique du mécanisme de la pompe lacrymale
Des études utilisant la microscopie électronique et l’histologie 3D révèlent progressivement la relation anatomique précise entre le muscle de Horner-Duverney et le canalicule lacrymal. Les détails de l’arrangement des fibres musculaires autour du canalicule lacrymal horizontal devraient contribuer à améliorer la précision de la chirurgie lacrymale1).
Mohammad Javed Ali, Raman Malhotra, Geoffrey E Rose, Bhupendra C K Patel. Holding back the tears: does marsupialisation of a remnant canaliculus after tumour resection help eliminate epiphora?. BMJ Open Ophth. 2022;7(1):e001090. doi:10.1136/bmjophth-2022-001090.
