La lacération canaliculaire (Canalicular Laceration) est une lésion causée par un traumatisme physique aigu du canalicule, qui fait partie du système d’évacuation des larmes. Le canalicule se situe sur la face médiale de la paupière et, comme il ne comporte pas de structure tarse, il se déchire facilement près du canthus médial.
Selon le siège de la lésion, la forme la plus fréquente est la lacération isolée du canalicule inférieur, avec environ 71,9 %. La lacération isolée du canalicule supérieur représente 15,7 %, et la lésion simultanée des canalicules supérieur et inférieur ou du canalicule commun représente 12,4 %. Le mécanisme lésionnel se divise en lésion indirecte et lésion directe.
Les types de lésion sont présentés ci-dessous.
Type de lésion
Mécanisme
Caractéristiques
Traumatisme indirect
Traction latérale excessive de la paupière due à un choc contondant
Rupture du côté nasal et réparation difficile
Lésion directe
Traumatisme pénétrant par verre, métal, etc. ; morsure de chien
L’extrémité sectionnée est relativement superficielle
Les codes ICD-10-CM sont S01.111A pour l’œil droit et S01.112A pour l’œil gauche.
QLa lacération canaliculaire est-elle plus fréquente au canalicule supérieur ou inférieur ?
A
La lacération du canalicule inférieur est la plus fréquente, représentant environ 71,9 %. La lésion indirecte (quand la paupière est tirée excessivement vers l’extérieur lors d’un choc) provoque une rupture du côté nasal, ce qui la rend plus difficile à réparer et l’intervention chirurgicale est plus complexe que pour une lésion directe.
2. Principaux symptômes et constatations cliniques
Images préopératoires et postopératoires d’une lacération canaliculaire et d’une lacération palpébrale
Guo T, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7310031. License: CC BY.
Image préopératoire (a) et image postopératoire (b) après mise en place d’un tube en silicone chez une patiente présentant une lacération du canalicule inférieur gauche et une lacération palpébrale transfixiante ; après l’opération, le tube est visible en place. Cela correspond à la lacération canaliculaire décrite dans la section « 2. Principaux symptômes et constatations cliniques » du texte.
Larmoiement (épiphora) : La lacération canaliculaire perturbe l’évacuation des larmes, qui débordent du bord de la paupière et coulent sur la joue (épiphora).
Lacération de la paupière du côté interne du point lacrymal : c’est le signe le plus important et la raison de suspecter immédiatement une lacération du canalicule lacrymal.
Déviation latérale du point lacrymal : si le tendon canthal médial est aussi rompu, le point lacrymal se déplace vers l’extérieur.
Ouverture de la plaie : sous microscope à lampe à fente, tirer doucement la paupière supérieure vers le haut et la paupière inférieure vers le bas peut ouvrir la plaie et rendre les extrémités sectionnées plus faciles à voir.
Extrémité sectionnée du canalicule lacrymal : elle apparaît comme un anneau brillant, blanc laiteux ou gris blanchâtre.
Résultat lors de l’introduction du bougie : on introduit une bougie par le point lacrymal et on mesure la distance jusqu’à la lésion. Si la distance est courte, cela suggère que l’extrémité distale est superficielle ; si elle est longue, cela suggère que l’extrémité sectionnée a été rétractée en profondeur, près du sac lacrymal.
Les principaux mécanismes de traumatisme sont les suivants.
Coups et blessures liées à une bagarre : la cause la plus fréquente de traumatisme du canalicule lacrymal.
Morsure de chien : elle survient souvent près du canthus médial, et le taux de lésion du canalicule lacrymal atteint 35,6 %. C’est nettement plus élevé que le taux de lésion dû à d’autres causes (3,6 %). Les races de type pit bull terrier sont souvent impliquées.
Lésion de cisaillement contondante : Un hématome dû à une balle ou à une chute. Avec les coups, c’est une cause principale.
Traumatisme pénétrant : Lésion directe par du verre, du métal, des crochets sur les rayons d’exposition ou des attaches de vêtements.
Accidents de la route et chutes : Chez les personnes âgées surtout, le risque de blessure par chute est plus élevé.
Comme caractéristiques de risque liées à l’âge et au sexe, la plupart des lésions surviennent chez les enfants ou les jeunes adultes. Les enfants de moins de 4 ans sont sujets aux morsures de chien au visage, et les personnes âgées ont un risque de chute plus élevé. Les hommes ont tendance à présenter des lésions du canalicule lacrymal plus souvent que les femmes. Une baisse du jugement due à l’alcool et à des facteurs similaires augmente le risque de violence et d’accidents de la route.
Le côté interne de la paupière ne contient pas de structure tarse, donc il a tendance à se désinsérer lorsqu’une force agit pour l’arracher de ses insertions au ligament canthal médial, à l’os lacrymal ou au maxillaire. Dans les traumatismes contondants, comme les coups ou les chocs avec une balle, la rupture du tarse est rare, et la lésion prend plutôt la forme d’une plaie déchirée avec rupture du canalicule au point le plus interne de la paupière.
QSi un chien mord le visage, à quelle fréquence survient une rupture du canalicule lacrymal ?
A
Le taux de lésion du canalicule due aux morsures de chien est de 35,6 %, soit environ 10 fois plus élevé que pour les autres causes (3,6 %). En cas de morsures près du coin interne de l’œil, il faut suspecter fortement une rupture du canalicule et réaliser une évaluation précoce par un spécialiste en ophtalmologie.
Lorsqu’une lacération de la paupière est observée en dedans du point lacrymal, il faut toujours suspecter une rupture du canalicule et l’évaluer de façon systématique.
Vérification de la profondeur de la lacération : évaluer s’il s’agit de la lamelle antérieure (peau et muscle orbiculaire) ou d’une plaie transfixiante.
Vérification d’une rupture du tendon canthal médial : en cas de rupture, le point lacrymal est déplacé latéralement.
Évaluation des lésions profondes : si possible, vérifier aussi une atteinte de l’aponévrose du releveur, du muscle de Müller et des rétracteurs de la paupière inférieure.
Examens d’imagerie : si l’on suspecte un corps étranger retenu, réaliser un scanner. L’IRM est contre-indiquée en présence d’un corps étranger ferromagnétique.
Vérification des lésions associées : évaluer la présence associée d’une rupture du globe, d’une perforation cornéenne, d’une fracture orbitaire, d’une atteinte des muscles oculomoteurs externes et d’un traumatisme crânio-facial.
Même si une seule partie, supérieure ou inférieure, est rompue, une reconstruction canaliculaire lacrymale est généralement réalisée. Le principe de la chirurgie est de remettre autant que possible tous les tissus séparés dans leur anatomie normale. Il existe un consensus selon lequel toutes les lacérations canaliculaires doivent être réparées autant que possible1).
Une réparation dans les 48 heures suivant le traumatisme est souhaitable.
Si cela se fait dans la semaine suivant le traumatisme, la réparation est relativement facile. Au moment du traumatisme, il est aussi acceptable de ne faire que la suture de la plaie, de privilégier les autres soins, puis de reconstruire plus tard.
Même dans les cas anciens, la chirurgie reste indiquée, mais plus la cicatrisation progresse, plus il est difficile de retrouver les extrémités sectionnées.
Des cas réussis ont été rapportés même environ 72 heures à 5 jours après le traumatisme, donc une chirurgie d’urgence immédiate n’est pas toujours nécessaire.
Anesthésie générale : Préférable lorsque la plaie est étendue ou associée à une rupture canaliculaire. L’anesthésie locale provoque un œdème des tissus et complique la recherche des extrémités.
Anesthésie locale : Associer un bloc du nerf infratrochléaire. Injecter de la lidocaïne à 1–2 % verticalement le long de la paroi orbitaire, à partir juste au-dessus du tendon canthal médial, puis injecter 1–2 mL.
Exposition de la plaie : Utilisez un crochet cutané ou des sutures de traction (comme de la soie 4-0) pour exposer la plaie et rechercher les extrémités.
Hémostase et contrôle du champ : Utilisez des compresses Bosmin, une coagulation bipolaire et une canule d’aspiration pour contrôler le saignement tout en recherchant les extrémités.
Vérification de l’extrémité sectionnée : L’extrémité sectionnée du canalicule apparaît comme un anneau gris blanchâtre. Une fois l’extrémité repérée, confirmer qu’il s’agit bien du canalicule par irrigation et introduction d’une sonde.
Si l’extrémité n’est pas trouvée : Réduire le grossissement, retirer les écarteurs et, à partir de la position anatomique, estimer l’extrémité du côté du sac lacrymal puis rechercher à nouveau.
② Mise en place du tube
Stent monocanaliculaire : Mini Monoka et similaires.
Stent bicanaliculaire : Des stents Crawford, Ritleng et similaires sont mis en place du point lacrymal jusqu’à la cavité nasale.
③ Suture du canalicule
Suture de l’extrémité : Réaliser 2 à 3 points avec du fil de nylon 9-0 à 10-0 ou du fil résorbable 8-0. Commencer par la paroi postérieure et orienter les nœuds vers l’extérieur. Nouer après avoir relâché la tension des tissus ouverts.
Suture des tissus environnants : Suturer ensemble les tissus environnants, y compris le muscle de Horner, est important pour la reconstruction fonctionnelle.
Ligament canthal médial : S’il est rompu, il faut le suturer (sinon, le point lacrymal peut se déplacer vers l’extérieur et entraîner une déformation).
Fermeture cutanée : Fermer le tissu sous-cutané et la peau avec du fil de nylon 7-0. Ne pas faire de débridement, car cela entraîne une perte de tissu.
④ Soins postopératoires
Collyres : Commencer les collyres antibiotiques et stéroïdiens dès le lendemain de l’intervention (le stéroïde sert à prévenir une réaction de corps étranger au tube).
Retrait des points : les sutures cutanées sont retirées après 5 à 7 jours (environ 1 semaine).
Test d’irrigation : le premier est réalisé environ 2 semaines après l’opération (le faire trop tôt peut provoquer une fuite au niveau de la déchirure et retarder la cicatrisation).
Retrait de la sonde : la sonde est généralement retirée après 1 à 2 mois, puis l’irrigation est vérifiée toutes les 2 semaines pendant les 2 à 3 mois suivants.
En cas de morsure d’animal, tenir compte des points suivants.
Vaccin antitétanique : si aucune injection n’a été reçue au cours des 10 dernières années, faire un rappel.
Prise en charge de la rage : à envisager en cas de morsure d’animal (surtout d’animal sauvage).
Antibiotiques prophylactiques : un traitement préventif est recommandé pour les morsures qui traversent la peau. Le premier choix est l’amoxicilline/acide clavulanique (Augmentin). Dans les morsures de chien, Pasteurella canis est une bactérie causale typique, et dans les morsures de chat, Pasteurella multocida.
QDans quel délai faut-il réaliser l’opération d’une lacération canaliculaire ?
A
Une réparation dans les 48 heures après la blessure est souhaitable. Si elle est réalisée dans la semaine, la réparation est relativement facile. Même les cas anciens peuvent encore relever de la chirurgie, mais plus la cicatrisation avance, plus il devient difficile de retrouver les extrémités sectionnées. Même juste après la blessure, une chirurgie d’urgence immédiate n’est pas toujours nécessaire, et il est aussi acceptable de programmer l’intervention après avoir priorisé l’état général du patient et les autres traumatismes.
6. Physiopathologie et mécanisme précis de survenue
Le système d’évacuation des larmes se compose, dans l’ordre, du point lacrymal → du segment vertical (ampoule, environ 2 mm) → du segment horizontal (environ 8 mm) → du canalicule commun (3 à 5 mm) → du sac lacrymal. Le point lacrymal supérieur se situe à environ 6,5 mm du canthus médial, et l’inférieur à environ 6,0 mm. La surface de section du point lacrymal inférieur est de 0,321 mm² et celle du supérieur de 0,264 mm², sans différence statistiquement significative1). Le calibre de la lumière du canalicule est d’environ 1 à 2 mm. Le canalicule commun est présent chez 98 % des patients, et dans plus de 80 % des cas, il résulte de la jonction des canalicules supérieur et inférieur.
Contraction de la partie prétarsale du muscle orbiculaire de l’œil : elle comprime l’ampoule et raccourcit puis comprime les canalicules. Elle attire les larmes en déplaçant le point lacrymal vers l’intérieur et en créant une pression négative.
Contraction du muscle de Horner (Horner-Duverney) : elle applique une pression positive sur le sac lacrymal et le canal nasolacrymal, poussant les larmes vers la cavité nasale1).
À l’ouverture des paupières
Dilatation des canalicules et du sac lacrymal : elle crée une pression négative qui attire les larmes1).
Disposition anatomique du muscle de Horner : il entoure les canalicules selon un schéma en ciseaux et, autour du canalicule horizontal, son trajet est plus dense et parallèle (données issues de la microscopie électronique et de l’histologie 3D)1).
Le temps de passage des larmes dans les canalicules supérieur et inférieur est presque identique (la scintigraphie des voies lacrymales ne montre pas non plus de différence statistiquement significative), de sorte que si un côté est atteint, l’autre peut compenser dans une certaine mesure1).
Importance clinique de l’obstruction unilatérale du canalicule
En cas d’obstruction canaliculaire unilatérale isolée, si la position de la paupière est normale, les larmes peuvent être évacuées efficacement par le canalicule sain. Moins de 10 % des patients présentant une obstruction d’un seul canalicule ont une épiphora dans des conditions lacrymales basales1).
Il a été rapporté que 75 % des patients chez qui la réparation du canalicule inférieur a échoué n’ont pas présenté d’épiphora (Ortiz and Kraushar)1). Smit and Mourits ont également rapporté l’absence d’épiphora dans les 16 cas de lésion unilatérale du canalicule non réparés1).
Malgré ces mécanismes compensateurs, le consensus actuel est que les lacérations canaliculaires doivent être réparées autant que possible1). En plus de l’augmentation du drainage par le canalicule sain, il existe aussi la possibilité d’un mécanisme d’autorégulation dans lequel l’occlusion du point lacrymal affecte l’interaction entre la surface oculaire et la glande lacrymale, réduisant la sécrétion lacrymale1).
QSi un seul canalicule est lacéré, les larmes vont-elles toujours déborder ?
A
L’épiphora n’apparaît pas nécessairement. Moins de 10 % des patients présentant une obstruction canaliculaire unilatérale ont une épiphora dans des conditions lacrymales basales, et aucune épiphora n’a non plus été observée dans 75 % des cas d’échec de réparation du canalicule inférieur1). Cela s’explique par le mécanisme compensatoire du canalicule restant. Toutefois, le consensus actuel est de le réparer autant que possible.
7. Recherches récentes et perspectives d’avenir (rapports au stade de la recherche)
Lorsqu’une partie du canalicule persiste après une résection tumorale, une procédure visant à marsupialiser le canalicule résiduel et à l’utiliser comme voie de drainage lacrymal est à l’étude.
Dans une étude rétrospective portant sur 22 yeux menée par Chiu et al., le taux d’épiphora après marsupialisation était de 9,1 %, avec de meilleurs résultats que dans le groupe non reconstruit (taux d’épiphora rapporté dans la littérature : 12,5 %/97 yeux)1).
La marsupialisation peut interférer avec l’action capillaire du canalicule lacrymal et avec l’effet Venturi. Cependant, comme une intervention simple permettant d’éviter le rétrécissement lié à la cicatrisation, elle est envisagée comme option de rechange lorsque la réparation complète est difficile1).
Élucidation anatomique du mécanisme de pompe lacrymale
Des études utilisant la microscopie électronique et l’histologie 3D clarifient progressivement la relation anatomique précise entre le muscle de Horner-Duverney et le canalicule lacrymal. Les détails de l’agencement des fibres musculaires autour du canalicule horizontal devraient contribuer à améliorer la précision de la chirurgie des voies lacrymales1).
Mohammad Javed Ali, Raman Malhotra, Geoffrey E Rose, Bhupendra C K Patel. Holding back the tears: does marsupialisation of a remnant canaliculus after tumour resection help eliminate epiphora?. BMJ Open Ophth. 2022;7(1):e001090. doi:10.1136/bmjophth-2022-001090.
