Đứt ống lệ (Canalicular Laceration) là tổn thương do chấn thương vật lý cấp tính tác động lên ống lệ, một phần của hệ thống dẫn lưu nước mắt. Ống lệ nằm ở phía trong mi mắt, không có cấu trúc sụn mi nên dễ bị rách gần góc trong mắt.
Tần suất đứt theo vị trí: đứt ống lệ dưới đơn thuần chiếm nhiều nhất khoảng 71,9%. Đứt ống lệ trên đơn thuần chiếm 15,7%, tổn thương đồng thời ống lệ trên và dưới hoặc ống lệ chung chiếm 12,4%. Cơ chế chấn thương được chia thành tổn thương gián tiếp và trực tiếp.
So sánh các dạng tổn thương được trình bày dưới đây.
Dạng tổn thương
Cơ chế
Đặc điểm
Tổn thương gián tiếp
Kéo mi mắt quá mức ra ngoài do chấn thương đụng dập
Đứt ở phía mũi, khó phục hồi
Tổn thương trực tiếp
Vết thương xuyên thấu do thủy tinh, kim loại hoặc chó cắn
Vị trí đầu đứt tương đối nông
Mã ICD-10-CM là S01.111A cho mắt phải và S01.112A cho mắt trái.
QĐứt ống lệ thường gặp ở ống trên hay ống dưới?
A
Đứt ống lệ dưới chiếm khoảng 71,9%, phổ biến nhất. Tổn thương gián tiếp (kéo mi mắt quá mức ra ngoài khi va đập) gây đứt ở phía mũi nên khó phục hồi, mức độ phẫu thuật khó hơn tổn thương trực tiếp.
Guo T, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7310031. License: CC BY.
Hình ảnh trước phẫu thuật (a) và sau phẫu thuật đặt ống silicon (b) ở bệnh nhân nữ bị đứt ống lệ dưới và rách toàn bộ mi mắt trái, cho thấy ống được đặt sau phẫu thuật. Tương ứng với đứt ống lệ được đề cập trong phần “2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng”.
Vết rách mí mắt ở phía trong lỗ lệ: Đây là dấu hiệu quan trọng nhất, ngay lập tức gợi ý đứt ống lệ.
Lệch lỗ lệ ra ngoài: Nếu dây chằng mí trong bị đứt đồng thời, lỗ lệ sẽ bị lệch ra ngoài.
Vết thương hở ra: Khi kéo nhẹ mí trên lên trên và mí dưới xuống dưới dưới kính hiển vi đèn khe, vết thương có thể mở ra, giúp dễ dàng quan sát đầu đứt.
Đầu đứt ống lệ: Trông giống như một vòng tròn màu trắng sữa hoặc xám trắng, bóng.
Dấu hiệu đặt que thăm: Đưa que thăm từ lỗ lệ và đo khoảng cách đến chỗ đứt. Khoảng cách ngắn cho thấy đầu xa ở vị trí nông, khoảng cách dài cho thấy đầu đứt bị kéo vào sâu gần túi lệ.
Kết quả nghiệm pháp thông nước: Nếu thấy rò rỉ, có thể chẩn đoán đứt ống lệ.
Các cơ chế chấn thương chính được liệt kê dưới đây.
Đánh đập, ẩu đả: Nguyên nhân phổ biến nhất của chấn thương ống lệ.
Vết cắn của chó: Thường xảy ra gần góc trong mắt, tỷ lệ tổn thương ống lệ lên tới 35,6%, cao hơn đáng kể so với các nguyên nhân khác (3,6%). Giống chó Pit bull terrier thường liên quan.
Tổn thương cắt do lực cùn: Va đập do bóng hoặc ngã. Là nguyên nhân chính cùng với đánh đập.
Chấn thương xuyên thấu: Tổn thương trực tiếp do thủy tinh, kim loại, móc kệ trưng bày, móc quần áo, v.v.
Tai nạn giao thông, ngã: Đặc biệt ở người cao tuổi, nguy cơ tổn thương do ngã tăng lên.
Về đặc điểm nguy cơ theo tuổi và giới tính, phần lớn tổn thương xảy ra ở trẻ em hoặc thanh niên. Trẻ dưới 4 tuổi dễ bị chó cắn vào mặt, người cao tuổi có nguy cơ té ngã cao. Nam giới có xu hướng dễ bị tổn thương ống lệ hơn nữ giới. Suy giảm khả năng phán đoán do rượu bia làm tăng nguy cơ bạo lực và tai nạn giao thông.
Vùng trong của mi mắt không có cấu trúc sụn mi, có đặc điểm giải phẫu dễ bị rách khi chịu lực tách rời khỏi chỗ bám vào dây chằng mi trong, xương lệ và xương hàm trên. Chấn thương do đấm hoặc bóng đập thường khó gây đứt sụn mi, mà dễ gây rách ở vùng trong cùng của mi mắt kèm đứt ống lệ.
QKhi bị chó cắn vào mặt, xác suất đứt ống lệ là bao nhiêu?
A
Tỷ lệ tổn thương ống lệ do chó cắn là 35,6%, cao gấp khoảng 10 lần so với các nguyên nhân khác (3,6%). Với vết cắn gần góc trong mắt, cần tích cực nghi ngờ có đứt ống lệ và tiến hành đánh giá sớm bởi bác sĩ nhãn khoa chuyên khoa.
Ngay cả khi chỉ đứt một trong hai ống lệ, việc tái tạo ống lệ là cơ bản. Nguyên tắc phẫu thuật là đưa các mô bị tách rời trở lại cấu trúc bình thường nhất có thể. Trong trường hợp đứt ống lệ, cố gắng sửa chữa trong phạm vi có thể 1).
Có thể sửa chữa tương đối dễ dàng trong vòng 1 tuần sau chấn thương. Tại thời điểm chấn thương, có thể chỉ khâu vết thương và ưu tiên điều trị khác, sau đó tái tạo vào ngày khác.
Ngay cả trường hợp cũ vẫn có chỉ định phẫu thuật, nhưng sẹo càng nhiều thì càng khó tìm đầu đứt.
Có trường hợp thành công sau khoảng 72 giờ đến 5 ngày sau chấn thương, không nhất thiết phải phẫu thuật cấp cứu ngay.
Gây mê toàn thân: Nên dùng cho vết thương rộng hoặc kèm đứt ống lệ. Gây tê tại chỗ có thể gây phồng mô, khó tìm đầu đứt.
Gây tê tại chỗ: Kết hợp phong bế thần kinh dưới ròng rọc. Tiêm 1-2 mL lidocain 1-2% theo chiều dọc từ ngay trên dây chằng mi trong dọc theo thành hốc mắt.
Trong trường hợp vết cắn động vật, cần xem xét các điều sau:
Vắc-xin uốn ván: Tiêm nhắc lại nếu chưa tiêm trong vòng 10 năm qua.
Xử trí bệnh dại: Cần cân nhắc đối với vết cắn động vật (đặc biệt là động vật hoang dã).
Kháng sinh dự phòng: Khuyến cáo dùng kháng sinh dự phòng cho vết cắn xuyên da. Lựa chọn đầu tay là amoxicillin/clavulanate (Augmentin). Vi khuẩn điển hình gây nhiễm trùng vết cắn chó là Pasteurella canis, vết cắn mèo là Pasteurella multocida.
QPhẫu thuật đứt ống lệ cần được thực hiện trong thời gian bao lâu?
A
Nên nắn chỉnh trong vòng 48 giờ sau chấn thương. Có thể phục hồi tương đối dễ dàng trong vòng 1 tuần. Ngay cả trường hợp cũ vẫn có chỉ định phẫu thuật, nhưng càng để lâu sẹo càng nhiều thì việc tìm đầu mỏm càng khó khăn. Không nhất thiết phải phẫu thuật cấp cứu ngay sau chấn thương; có thể ưu tiên tình trạng toàn thân và các chấn thương khác, sau đó lên kế hoạch phẫu thuật.
Hệ thống bài tiết nước mắt bao gồm: lỗ lệ → đoạn thẳng đứng (phần phình, khoảng 2 mm) → đoạn ngang (khoảng 8 mm) → ống lệ chung (3–5 mm) → túi lệ. Lỗ lệ nằm cách góc trong mắt khoảng 6,5 mm ở mi trên và khoảng 6,0 mm ở mi dưới. Diện tích mặt cắt ngang của lỗ lệ dưới là 0,321 mm², lỗ lệ trên là 0,264 mm², không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê1). Đường kính lòng ống lệ khoảng 1–2 mm. Ống lệ chung có ở 98% bệnh nhân, và trong hơn 80% trường hợp, ống lệ trên và dưới hợp lại tạo thành ống lệ chung.
Sự co thắt của phần trước sụn mi của cơ vòng mắt: Ép phần phình, làm ngắn và ép ống lệ. Di chuyển lỗ lệ vào trong, tạo áp lực âm để hút nước mắt.
Sự co cơ Horner (Horner-Duverney): Tạo áp lực dương lên túi lệ và ống lệ mũi để đẩy nước mắt vào khoang mũi1).
Khi mở mắt
Giãn nở ống lệ và túi lệ: Tạo áp lực âm để hút nước mắt1).
Sự sắp xếp giải phẫu của cơ Horner: Bao quanh ống lệ theo kiểu vòng tròn, chạy dày đặc và song song hơn quanh ống lệ ngang (theo phát hiện từ kính hiển vi điện tử và mô học 3D)1).
Thời gian nước mắt đi qua ống lệ trên và dưới gần như bằng nhau (không có sự khác biệt thống kê đáng kể ngay cả trên xạ hình lệ đạo), và nếu một ống bị tổn thương, ống kia có thể bù trừ ở một mức độ nhất định1).
Chỉ tắc một ống lệ, nếu vị trí mí mắt bình thường, nước mắt sẽ được bài tiết hiệu quả qua ống lệ lành. Dưới điều kiện nước mắt nền, ít hơn 10% bệnh nhân tắc một ống lệ bị chảy nước mắt1).
75% bệnh nhân sửa chữa ống lệ dưới thất bại không bị chảy nước mắt (Ortiz và Kraushar)1). Ngoài ra, Smit và Mourits báo cáo rằng tất cả 16 trường hợp tổn thương một ống lệ không được sửa chữa đều không bị chảy nước mắt1).
Mặc dù có cơ chế bù trừ này, trong trường hợp đứt ống lệ, cần cố gắng sửa chữa càng nhiều càng tốt1). Ngoài việc tăng bài tiết qua ống lệ lành, cũng có giả thuyết về cơ chế tự điều chỉnh làm giảm tiết nước mắt do tắc lệ điểm ảnh hưởng đến tương tác giữa bề mặt mắt và tuyến lệ1).
QNếu chỉ một ống lệ bị đứt, có nhất thiết bị chảy nước mắt không?
A
Không nhất thiết bị chảy nước mắt. Dưới điều kiện nước mắt nền, ít hơn 10% bệnh nhân tắc một ống lệ bị chảy nước mắt, và 75% trường hợp sửa chữa ống lệ dưới thất bại cũng không bị chảy nước mắt1). Điều này là do cơ chế bù trừ của ống lệ còn lại. Tuy nhiên, đồng thuận hiện tại khuyến nghị nên sửa chữa càng nhiều càng tốt.
7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)
Khi một phần của ống lệ còn lại sau khi cắt bỏ khối u, kỹ thuật marsupialization (túi hóa) ống lệ còn lại để sử dụng làm đường dẫn nước mắt đang được xem xét.
Trong nghiên cứu hồi cứu trên 22 mắt của Chiu và cộng sự, tỷ lệ chảy nước mắt sau marsupialization là 9,1%, cho thấy kết quả tốt hơn so với nhóm không tái tạo (tỷ lệ chảy nước mắt trong y văn là 12,5% trên 97 mắt)1).
Marsupialization có thể ức chế tác dụng mao dẫn và hiệu ứng Venturi của ống lệ. Tuy nhiên, đây là kỹ thuật đơn giản có thể tránh được hẹp do sẹo, và đang được xem xét như một phương án thay thế trong các trường hợp khó phục hồi hoàn toàn1).
Các nghiên cứu sử dụng kính hiển vi điện tử và mô học 3D đang làm sáng tỏ mối quan hệ giải phẫu chính xác giữa cơ Horner-Duverney và ống lệ. Chi tiết về sự sắp xếp sợi cơ xung quanh ống lệ ngang được kỳ vọng sẽ góp phần cải thiện độ chính xác của phẫu thuật lệ đạo1).
Mohammad Javed Ali, Raman Malhotra, Geoffrey E Rose, Bhupendra C K Patel. Holding back the tears: does marsupialisation of a remnant canaliculus after tumour resection help eliminate epiphora?. BMJ Open Ophth. 2022;7(1):e001090. doi:10.1136/bmjophth-2022-001090.
