Rách lệ quản (Canalicular Laceration) là tổn thương do chấn thương vật lý cấp tính tác động lên lệ quản, một phần của hệ thống dẫn lưu nước mắt. Lệ quản nằm ở mặt trong của mi mắt và không có cấu trúc sụn mi, nên dễ bị rách ở gần khóe mắt trong.
Về vị trí rách, loại thường gặp nhất là rách đơn độc lệ quản dưới, khoảng 71,9%. Rách đơn độc lệ quản trên chiếm 15,7%, còn tổn thương đồng thời lệ quản trên và dưới hoặc lệ quản chung chiếm 12,4%. Cơ chế chấn thương được chia thành chấn thương gián tiếp và trực tiếp.
Các kiểu tổn thương như sau.
Loại tổn thương
Cơ chế
Đặc điểm
Chấn thương gián tiếp
Kéo căng mi mắt quá mức theo hướng ra ngoài do chấn thương đụng dập
Rách ở phía mũi và khó phục hồi
Tổn thương trực tiếp
Chấn thương xuyên thấu do thủy tinh, kim loại, v.v.; vết cắn của chó
Đầu bị đứt tương đối nông
Mã ICD-10-CM là S01.111A cho mắt phải và S01.112A cho mắt trái.
QRách ống lệ thường gặp hơn ở ống trên hay ống dưới?
A
Rách ống lệ dưới là thường gặp nhất, chiếm khoảng 71,9%. Tổn thương gián tiếp (khi mi mắt bị kéo ra ngoài quá mức lúc va chạm) gây rách ở phía mũi, vì vậy khó chỉnh lại hơn và phẫu thuật cũng khó hơn so với tổn thương trực tiếp.
Hình ảnh trước và sau mổ của rách ống lệ và rách mi mắt
Guo T, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7310031. License: CC BY.
Hình ảnh trước mổ (a) và sau mổ (b) ở một bệnh nhân nữ bị rách ống lệ dưới trái và rách toàn bộ chiều dày mi mắt sau khi đặt ống silicone; sau mổ thấy ống đã được đặt. Hình này tương ứng với rách ống lệ được đề cập trong mục “2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng” của bài.
Rách mi ở phía trong của lỗ lệ: đây là dấu hiệu quan trọng nhất và là cơ sở để nghĩ ngay đến rách tiểu quản lệ.
Lỗ lệ lệch ra ngoài: nếu dây chằng góc mắt trong cũng bị đứt, lỗ lệ sẽ lệch ra ngoài.
Vết thương há rộng: dưới kính hiển vi đèn khe, khi kéo nhẹ mi trên lên trên và mi dưới xuống dưới, vết thương có thể mở ra và giúp nhìn rõ hai đầu bị cắt.
Đầu bị cắt của tiểu quản lệ: trông như một vòng sáng bóng màu trắng sữa hoặc xám trắng.
Dấu hiệu khi đưa bougie vào: đưa bougie qua lỗ lệ và đo khoảng cách đến vị trí rách. Nếu khoảng cách ngắn, điều đó gợi ý đầu xa nằm nông; nếu khoảng cách dài, điều đó gợi ý đầu bị cắt đã bị kéo sâu về gần túi lệ.
Dấu hiệu khi bơm rửa: nếu thấy trào ngược, có thể chẩn đoán rách tiểu quản lệ.
Va đập mạnh và chấn thương do ẩu đả: nguyên nhân thường gặp nhất của chấn thương tiểu quản lệ.
Cắn chó: thường xảy ra gần khóe mắt trong, và tỷ lệ tổn thương tiểu quản lệ lên tới 35,6%. Con số này cao hơn rõ rệt so với tỷ lệ tổn thương do các nguyên nhân khác (3,6%). Nhiều trường hợp liên quan đến giống pit bull terrier.
Chấn thương cắt do lực cùn: Vết bầm do bóng hoặc do ngã. Cùng với bị đánh, đây là một nguyên nhân chính.
Chấn thương xuyên thấu: Tổn thương trực tiếp do kính, kim loại, móc trên kệ trưng bày hoặc khóa cài quần áo.
Tai nạn giao thông và té ngã: Đặc biệt ở người lớn tuổi, nguy cơ chấn thương do té ngã tăng lên.
Về đặc điểm nguy cơ theo tuổi và giới, phần lớn chấn thương xảy ra ở trẻ em hoặc người trưởng thành trẻ. Trẻ dưới 4 tuổi dễ bị chó cắn vào mặt, còn người lớn tuổi có nguy cơ té ngã cao hơn. Nam giới có xu hướng bị tổn thương ống lệ nhiều hơn nữ giới. Suy giảm khả năng phán đoán do rượu và các yếu tố tương tự làm tăng nguy cơ bạo lực và tai nạn giao thông.
Mặt trong của mi mắt không có cấu trúc sụn mi, nên dễ bị bật khỏi chỗ bám vào dây chằng góc mắt trong, xương lệ hoặc xương hàm trên khi có lực kéo bong ra. Trong chấn thương cùn như bị đánh hay bóng đập, đứt sụn mi ít khi xảy ra, và tổn thương thường là vết rách kèm đứt ống lệ ở phần trong cùng của mi mắt.
QNếu chó cắn vào mặt, đứt ống lệ xảy ra thường xuyên như thế nào?
A
Tỷ lệ tổn thương ống lệ do chó cắn là 35.6%, cao hơn khoảng 10 lần so với các nguyên nhân khác (3.6%). Với vết cắn gần góc trong mắt, cần nghi ngờ mạnh đứt ống lệ và đánh giá sớm bởi bác sĩ chuyên khoa mắt.
Ngay cả khi chỉ rách một bên, trên hoặc dưới, việc tái tạo ống lệ thường vẫn được thực hiện. Nguyên tắc của phẫu thuật là đưa tất cả các mô bị tách rời trở lại cấu trúc giải phẫu bình thường càng nhiều càng tốt. Có sự đồng thuận rằng tất cả các vết rách ống lệ nên được sửa chữa nhiều nhất có thể1).
Nếu trong vòng 1 tuần sau chấn thương, việc sửa chữa tương đối dễ dàng. Khi chấn thương xảy ra, cũng có thể chỉ khâu đóng vết thương, ưu tiên điều trị khác, rồi tái tạo sau.
Ngay cả ở trường hợp cũ, vẫn có chỉ định phẫu thuật, nhưng càng để sẹo tiến triển thì càng khó tìm đầu mút bị đứt.
Đã có ca thành công ngay cả khoảng 72 giờ đến 5 ngày sau chấn thương, nên không phải lúc nào cũng cần phẫu thuật cấp cứu ngay.
Gây mê toàn thân: Ưu tiên khi vết thương rộng hoặc kèm đứt tiểu quản lệ. Gây tê tại chỗ có thể làm mô sưng nề và khó tìm đầu mút.
Gây tê tại chỗ: Phối hợp phong bế thần kinh trên ròng rọc. Tiêm lidocaine 1–2% theo chiều thẳng đứng dọc thành ổ mắt từ ngay phía trên gân khóe mắt trong, và tiêm 1–2 mL.
Mở rộng vết thương: Dùng móc da hoặc chỉ kéo (như chỉ lụa 4-0) để mở vết thương và tìm đầu mút.
Cầm máu và kiểm soát trường mổ: Dùng gạc Bosmin, dao điện lưỡng cực và đầu hút để cầm máu trong khi tìm đầu mút.
Kiểm tra đầu đứt: Đầu đứt của lệ quản có dạng một vòng màu xám trắng. Sau khi tìm thấy đầu đứt, xác nhận đó là lệ quản bằng cách bơm rửa và đưa đầu dò vào.
Nếu không tìm thấy đầu đứt: Giảm độ phóng đại, tháo dụng cụ kéo, dựa vào vị trí giải phẫu để đoán đầu phía túi lệ rồi tìm lại.
② Đặt ống
Stent một lệ quản: Mini Monoka và các loại tương tự.
Stent hai lệ quản: Dùng các stent Crawford, Ritleng và các loại tương tự, đặt từ điểm lệ đến hốc mũi.
③ Khâu lệ quản
Khâu đầu đứt: Khâu 2 đến 3 mũi bằng chỉ nylon 9-0 đến 10-0 hoặc chỉ tự tiêu 8-0. Khâu từ thành sau và để nút thắt hướng ra ngoài. Buộc sau khi đã làm giảm lực căng của mô được mở.
Khâu mô xung quanh: Khâu cùng các mô xung quanh, bao gồm cả cơ Horner, là quan trọng cho tái tạo chức năng.
Dây chằng góc mắt trong: Nếu bị đứt, cần khâu lại (nếu bỏ qua, điểm lệ có thể lệch ra ngoài và gây biến dạng).
Khâu da: Khâu mô dưới da và da bằng chỉ nylon 7-0. Không cắt lọc, vì sẽ gây mất mô.
④ Chăm sóc sau mổ
Thuốc nhỏ mắt: Bắt đầu dùng thuốc nhỏ mắt kháng khuẩn và steroid từ ngày sau phẫu thuật (steroid dùng để ngừa phản ứng dị vật với ống).
Cắt chỉ: chỉ khâu da được cắt sau 5–7 ngày (khoảng 1 tuần).
Thử thông rửa: lần đầu được thực hiện khoảng 2 tuần sau phẫu thuật (làm quá sớm có thể gây rò rỉ ở chỗ rách và làm chậm lành).
Rút ống: thường rút sau 1–2 tháng, sau đó kiểm tra thông rửa mỗi 2 tuần trong 2–3 tháng tiếp theo.
Trong trường hợp bị động vật cắn, hãy cân nhắc những điều sau.
Vắc-xin uốn ván: nếu chưa tiêm trong vòng 10 năm qua thì tiêm nhắc lại.
Xử trí bệnh dại: cân nhắc trong trường hợp bị động vật cắn (đặc biệt là động vật hoang dã).
Kháng sinh dự phòng: khuyến nghị dùng dự phòng cho các vết cắn xuyên qua da. Lựa chọn đầu tay là amoxicillin/clavulanate (Augmentin). Trong vết cắn của chó, Pasteurella canis là tác nhân thường gặp; trong vết cắn của mèo, Pasteurella multocida là tác nhân thường gặp.
QPhẫu thuật rách lệ quản cần được thực hiện trong bao lâu?
A
Được xem là tốt nhất nếu khâu phục hồi trong vòng 48 giờ sau chấn thương. Nếu trong vòng 1 tuần thì việc sửa chữa tương đối dễ dàng. Ngay cả các trường hợp cũ vẫn có chỉ định phẫu thuật, nhưng càng để sẹo tiến triển thì càng khó tìm đầu đứt. Ngay sau chấn thương, không phải lúc nào cũng cần phẫu thuật cấp cứu ngay, và cũng có thể mổ theo kế hoạch sau khi ưu tiên tình trạng toàn thân và các chấn thương khác.
Hệ thống dẫn lưu nước mắt được cấu thành theo thứ tự: điểm lệ → đoạn thẳng đứng (bóng giãn, khoảng 2 mm) → đoạn ngang (khoảng 8 mm) → ống lệ chung (3–5 mm) → túi lệ. Điểm lệ trên cách khóe mắt trong khoảng 6,5 mm, còn điểm lệ dưới khoảng 6,0 mm. Diện tích mặt cắt ngang của điểm lệ dưới là 0,321 mm² và của điểm lệ trên là 0,264 mm², không có khác biệt có ý nghĩa thống kê1). Đường kính lòng ống lệ khoảng 1–2 mm. Ống lệ chung có ở 98% bệnh nhân, và trong hơn 80% trường hợp được tạo thành từ sự hợp lưu của ống lệ trên và dưới.
Co phần trước sụn của cơ vòng mắt: ép bóng giãn, làm ngắn và ép các ống lệ. Bằng cách kéo điểm lệ vào trong và tạo áp lực âm, nước mắt được hút vào.
Co cơ Horner (Horner-Duverney): tạo áp lực dương lên túi lệ và ống mũi lệ, đẩy nước mắt vào khoang mũi1).
Khi mở mắt
Giãn các ống lệ và túi lệ: tạo áp lực âm để hút nước mắt1).
Sắp xếp giải phẫu của cơ Horner: bao quanh các ống lệ theo kiểu giống lưỡi kéo, và ở quanh ống lệ ngang thì đi sát hơn và song song hơn (quan sát từ kính hiển vi điện tử và mô học 3D)1).
Thời gian nước mắt đi qua ống lệ trên và dưới gần như giống nhau (xạ hình đường lệ cũng không cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê), vì vậy nếu một bên bị tổn thương thì bên còn lại có thể bù trừ ở mức độ nhất định1).
Chỉ bị tắc một ống lệ quản đơn thuần thì, nếu vị trí mí mắt bình thường, nước mắt vẫn có thể được dẫn lưu hiệu quả qua ống lệ quản lành. Trong điều kiện tiết nước mắt cơ bản, chưa đến 10% bệnh nhân bị tắc một ống lệ quản có chảy nước mắt1).
Đã có báo cáo cho thấy 75% bệnh nhân thất bại sửa chữa ống lệ quản dưới không bị chảy nước mắt (Ortiz and Kraushar)1). Smit and Mourits cũng báo cáo không có chảy nước mắt ở tất cả 16 trường hợp tổn thương một bên ống lệ quản không được sửa chữa1).
Mặc dù có những cơ chế bù trừ này, đồng thuận hiện nay là các vết rách ống lệ quản nên được sửa chữa khi có thể1). Ngoài việc tăng dẫn lưu qua ống lệ quản lành, cũng có khả năng tồn tại một cơ chế tự điều hòa, trong đó tắc điểm lệ ảnh hưởng đến sự tương tác giữa bề mặt mắt và tuyến lệ, làm giảm tiết nước mắt1).
QNếu chỉ một ống lệ quản bị rách, nước mắt có luôn tràn ra không?
A
Không phải lúc nào cũng xảy ra chảy nước mắt. Trong điều kiện tiết nước mắt cơ bản, chưa đến 10% bệnh nhân bị tắc một ống lệ quản có chảy nước mắt, và 75% trường hợp sửa chữa thất bại ống lệ quản dưới cũng không ghi nhận chảy nước mắt1). Điều này là do ống lệ quản còn lại bù trừ. Tuy nhiên, đồng thuận hiện nay là nên sửa chữa khi có thể.
7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)
Khi sau cắt bỏ khối u vẫn còn một phần ống lệ quản, người ta đang nghiên cứu thủ thuật mở túi (marsupialization) ống lệ quản còn lại và sử dụng nó như đường dẫn lưu nước mắt.
Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 22 mắt của Chiu et al., tỷ lệ chảy nước mắt sau marsupialization là 9,1%, cho thấy kết quả tốt hơn so với nhóm không tái tạo (tỷ lệ chảy nước mắt trong y văn: 12,5%/97 mắt)1).
Marsupialization có thể cản trở tác dụng mao dẫn của tiểu quản lệ và hiệu ứng Venturi. Tuy nhiên, đây là một thủ thuật đơn giản có thể tránh được tình trạng hẹp do sẹo, nên đang được xem xét như một lựa chọn thay thế trong những trường hợp khó phục hồi hoàn toàn1).
Các nghiên cứu dùng kính hiển vi điện tử và mô học 3D đang dần làm rõ mối quan hệ giải phẫu chính xác giữa cơ Horner-Duverney và tiểu quản lệ. Những chi tiết về sự sắp xếp của các sợi cơ quanh tiểu quản ngang được kỳ vọng sẽ góp phần nâng cao độ chính xác của phẫu thuật dẫn lưu lệ đạo1).
Mohammad Javed Ali, Raman Malhotra, Geoffrey E Rose, Bhupendra C K Patel. Holding back the tears: does marsupialisation of a remnant canaliculus after tumour resection help eliminate epiphora?. BMJ Open Ophth. 2022;7(1):e001090. doi:10.1136/bmjophth-2022-001090.
