누소관 열상(Canalicular Laceration)은 눈물 배출계의 일부인 누소관에 급성 물리적 외상이 가해져 발생하는 손상이다. 누소관은 눈꺼풀 안쪽에 위치하며, 검판 구조가 없기 때문에 내안각 부근에서 찢어지기 쉽다.
부위별로는 아래 누소관 단독이 약 71.9%로 가장 많다. 위 누소관 단독은 15.7%, 위아래 누소관 또는 총누소관의 동시 손상은 12.4%를 차지한다. 손상 기전은 간접 손상과 직접 손상으로 크게 나눌 수 있다.
손상 양상은 아래와 같다.
| 손상 형태 | 기전 | 특징 |
|---|---|---|
| 간접 손상 | 둔상으로 인한 눈꺼풀의 과도한 외측 견인 | 코쪽에서 파열되어 복원이 어렵다 |
| 직접 손상 | 유리, 금속 등에 의한 관통성 외상, 개 물림 | 절단면 위치는 비교적 얕음 |
ICD-10-CM 코드는 오른쪽 눈 S01.111A, 왼쪽 눈 S01.112A이다.
아래눈물소관 파열이 약 71.9%로 가장 많다. 간접 손상(충격 시 눈꺼풀이 바깥쪽으로 과도하게 당겨지는 경우)은 안쪽에서 파열이 생기므로 맞추기가 어렵고, 직접 손상보다 수술 난이도가 높다.
주요 손상 기전은 아래와 같다.
연령과 성별에 따른 위험 특성으로, 손상의 대부분은 소아나 젊은 성인에서 발생한다. 4세 미만은 얼굴 개 물림에 취약하고, 고령자는 낙상 위험이 높다. 남성은 여성보다 눈물소관 손상을 더 잘 받는 경향이 있다. 알코올 등으로 판단력이 저하되면 폭력과 교통사고 위험이 증가한다.
눈꺼풀 안쪽에는 검판 구조가 없어서, 내안각 인대·눈물뼈·상악골의 부착부에서 떨어지게 하는 힘이 작용하면 쉽게 견열된다. 구타나 공에 맞는 둔상에서는 검판 파열은 잘 생기지 않으며, 눈꺼풀 가장 안쪽에서 눈물소관 파열을 동반한 열상이 생기기 쉽다.
개 물림에 의한 눈물소관 손상률은 35.6%로, 다른 원인(3.6%)보다 약 10배 높다. 눈 안쪽 구석 근처의 물림은 눈물소관 파열 동반을 적극적으로 의심해야 하며, 안과 전문의의 조기 평가가 필요하다.
눈물점 안쪽의 눈꺼풀 열상을 보면 반드시 눈물소관 파열을 의심해 체계적으로 평가한다.
주요 검사법의 특징은 아래와 같다.
| 검사법 | 방법 | 주의점 |
|---|---|---|
| 부지 삽입 | 누점에서 삽입해 파열 부위까지의 거리를 측정 | 절단 끝의 위치를 추정하는 데 유용 |
| 세척 검사 | 생리식염수를 주입해 누출 여부를 확인 | 무심코 시행하면 조직 부종을 일으켜 수술 중 조작이 어려워질 수 있음 |
| 염료·공기 주입 | 반대쪽 누점에서 형광소나 공기를 주입 | 절단단 확인을 돕는 보조 기법 |
위쪽이든 아래쪽이든 한쪽만 파열되었더라도 누소관 재건을 시행하는 것이 기본이다. 수술의 원칙은 떨어진 모든 조직을 가능한 한 정상 해부 구조로 되돌리는 것이다. 모든 누소관 열상은 가능한 한 수복해야 한다는 데 합의가 있다1).
① 절단단 확인
상처 노출: 갈고리 견인기나 견인 봉합사(예: 4-0 실크)를 사용해 상처를 벌리고 절단단을 찾는다.
지혈 및 시야 확보: Bosmin 거즈, 양극 소작기, 흡인 팁을 사용해 지혈하면서 절단단을 찾는다.
절단단 확인: 눈물소관의 절단단은 회백색의 고리 모양으로 보인다. 절단단을 찾은 뒤에는 세척과 탐침 삽입으로 눈물소관이 맞는지 확인한다.
절단단이 보이지 않는 경우: 확대를 낮추고 견인기를 제거한 뒤, 해부학적 위치를 바탕으로 눈물주머니 쪽 절단단을 추정하여 다시 찾는다.
② 튜브 유치
단안구눈물소관 스텐트: Mini Monoka(미니 모노카) 등.
양안구눈물소관 스텐트: Crawford(크로포드), Ritleng(리틀렝) 스텐트 등을 사용하여 눈물점에서 비강까지 유치한다.
③ 눈물소관 봉합
절단단 봉합: 9-010-0 나일론 실 또는 8-0 흡수성 실로 23바늘 봉합한다. 뒤벽부터 봉합하고 매듭은 바깥쪽으로 향하게 한다. 벌어진 조직의 긴장을 풀고 나서 묶는다.
주변 조직 봉합: Horner 근육을 포함한 주변 조직을 함께 봉합하는 것이 기능적 재건에 중요하다.
내안각 인대: 파열되어 있으면 봉합한다(방치하면 눈물점이 바깥쪽으로 치우치고 변형이 생긴다).
피부 봉합: 피하조직과 피부를 7-0 나일론 실로 봉합한다. 조직 결손이 생기므로 변연절제는 하지 않는다.
④ 수술 후 관리
동물에게 물린 경우에는 다음을 고려한다.
손상 후 48시간 이내에 복원하는 것이 바람직하다고 여겨진다. 1주 이내라면 비교적 쉽게 복구할 수 있다. 오래된 경우에도 수술 적응증은 있지만, 반흔이 진행될수록 절단단을 찾기 어려워진다. 손상 직후라도 반드시 즉시 응급수술이 필요한 것은 아니며, 전신 상태와 다른 외상을 우선한 뒤 계획적으로 수술하는 것도 허용된다.
누액 배출계는 눈물점→수직부(팽대부, 약 2 mm)→수평부(약 8 mm)→공통 눈물소관(35 mm)→눈물주머니의 순서로 구성된다. 상눈물점은 내안각에서 약 6.5 mm, 하눈물점은 약 6.0 mm 위치에 있다. 눈물점의 단면적은 하눈물점이 0.321 mm², 상눈물점이 0.264 mm²로 통계적으로 유의한 차이는 없다1). 눈물소관의 내강 직경은 약 12 mm이다. 공통 눈물소관은 환자의 98%에서 존재하며, 80% 이상의 경우에서 상·하 눈물소관이 합쳐져 형성된다.
눈깜박임 시(눈을 감을 때)
눈둘레근 전검판부의 수축: 팽대부를 압박하고 눈물소관을 짧게 하며 압박한다. 눈물점을 안쪽으로 이동시키면서 음압을 만들어 눈물을 흡인한다.
Horner(Horner-Duverney)근의 수축: 눈물주머니와 비루관에 양압을 가해 눈물을 비강으로 밀어낸다1).
눈을 뜰 때
눈물소관과 눈물주머니의 확장: 음압이 생겨 눈물을 흡인한다1).
Horner근의 해부학적 배열: 눈물소관 주위를 가위질 같은 패턴으로 둘러싸며, 수평 눈물소관 주위에서는 더 조밀하고 평행하게 주행한다(전자현미경 및 3D 조직학에서의 소견)1).
상·하 눈물소관의 눈물 통과 시간은 거의 같고(눈물도 신티그래피에서도 통계적으로 유의한 차이가 없음), 한쪽이 손상되어도 다른 쪽이 어느 정도 보상한다1).
한쪽 눈물소관만 막혀 있는 경우에도 눈꺼풀 위치가 정상이라면 건강한 쪽 눈물소관을 통해 눈물이 효과적으로 배출된다. 단일 눈물소관 폐쇄 환자 중 기저 눈물 상태에서 눈물흘림을 경험하는 경우는 10% 미만이다1).
아래눈물소관 복구에 실패한 환자의 75%에서는 눈물흘림이 없었다고 보고되었다(Ortiz and Kraushar)1). 또한 Smit and Mourits는 복구하지 않은 단일 눈물소관 손상 16예 전부에서 눈물흘림이 없었다고 보고했다1).
이러한 보상 기전이 있음에도 현재의 합의는 가능하면 눈물소관 열상은 수복해야 한다는 것이다1). 건강한 쪽 눈물소관의 배출 증가 외에도, 눈물점 폐쇄가 안구 표면과 눈물샘의 상호작용에 영향을 주어 눈물 분비를 줄이는 자율조절 기전이 있을 가능성도 제기된다1).
반드시 눈물흘림이 생기는 것은 아니다. 한쪽 눈물소관 폐쇄 환자 중 기저 눈물 상태에서 눈물흘림을 경험하는 경우는 10% 미만이며, 아래눈물소관 복구 실패 사례의 75%에서도 눈물흘림이 없었다1). 남아 있는 눈물소관이 보상 작용을 하기 때문이다. 다만 현재의 합의는 가능한 한 수복을 시행하는 것이다.
종양 절제 후 눈물소관의 일부가 남아 있는 경우, 남은 눈물소관을 마르수피알화(marsupialization)하여 눈물 배출 통로로 활용하는 술기가 검토되고 있다.
Chiu 등의 22안 후향적 연구에서는 마르수피알화 후 눈물흘림률이 9.1%였으며, 비재건군(문헌상 눈물흘림률 12.5%/97안)보다 좋은 결과를 보였다1).
눈물소관 조루술은 눈물소관의 모세관 작용과 Venturi 효과를 방해할 수 있다. 그러나 흉터로 인한 협착을 피할 수 있는 간단한 술기로서, 완전한 복원이 어려운 경우의 대안으로 검토되고 있다1).
전자현미경과 3D 조직학을 이용한 연구를 통해 Horner-Duverney 근과 눈물소관의 정확한 해부학적 관계가 점차 밝혀지고 있다. 수평 눈물소관 주변의 근섬유 배열에 대한 자세한 내용은 눈물길 수술의 정확도를 높이는 데 도움이 될 것으로 기대된다1).
