A laceração canalicular (Canalicular Laceration) é uma lesão causada por trauma físico agudo no canalículo, parte do sistema de drenagem lacrimal. O canalículo fica na parte medial da pálpebra e, por não incluir a estrutura tarsal, rompe-se com facilidade perto do canto medial.
Quanto à localização da lesão, a mais comum é a do canalículo inferior isolado, com cerca de 71,9%. O canalículo superior isolado responde por 15,7%, e a lesão simultânea dos canalículos superior e inferior ou do canalículo comum corresponde a 12,4%. O mecanismo da lesão se divide em lesão indireta e lesão direta.
Os tipos de lesão estão listados abaixo.
Tipo de lesão
Mecanismo
Características
Lesão indireta
Tração lateral excessiva da pálpebra por contusão contundente
Rompe-se no lado nasal e é difícil de reparar
Lesão direta
Trauma penetrante por vidro, metal etc.; mordida de cão
A extremidade cortada é relativamente superficial
Os códigos ICD-10-CM são S01.111A para o olho direito e S01.112A para o olho esquerdo.
QA laceração canalicular é mais comum no canalículo superior ou inferior?
A
A laceração do canalículo inferior é a mais comum, correspondendo a cerca de 71,9%. A lesão indireta (quando a pálpebra é tracionada para fora em excesso durante um impacto) causa uma ruptura no lado nasal, por isso é mais difícil de reparar e a cirurgia é mais complexa do que na lesão direta.
Imagens pré-operatórias e pós-operatórias de laceração canalicular e laceração palpebral
Guo T, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7310031. License: CC BY.
Imagem pré-operatória (a) e imagem pós-operatória (b) após inserção de tubo de silicone em uma paciente com laceração do canalículo inferior esquerdo e laceração palpebral de espessura total; após a cirurgia, o tubo aparece inserido. Corresponde à laceração canalicular abordada na seção “2. Principais sintomas e achados clínicos” do texto.
Lacrimejamento (epífora): A laceração canalicular prejudica a drenagem das lágrimas, fazendo com que elas transbordem pela borda da pálpebra e escorram pela face (epífora).
Deslocamento lateral do ponto lacrimal: se o tendão cantal medial também estiver rompido, o ponto lacrimal se desloca para fora.
Abertura da ferida: sob microscópio de lâmpada de fenda, tracionar suavemente a pálpebra superior para cima e a inferior para baixo pode abrir a ferida e facilitar a visualização das extremidades seccionadas.
Extremidade seccionada do canalículo lacrimal: aparece como um anel brilhante, esbranquiçado ou cinza-esbranquiçado.
Achado ao introduzir a sonda: introduz-se uma sonda pelo ponto lacrimal e mede-se a distância até a laceração. Se a distância for curta, sugere que a extremidade distal está superficial; se for longa, sugere que a extremidade seccionada foi puxada para uma posição mais profunda, perto do saco lacrimal.
Os principais mecanismos de lesão são os seguintes.
Trauma contuso e lesões em brigas: a causa mais comum de trauma do canalículo lacrimal.
Mordida de cão: ocorre com frequência perto do canto medial, e a taxa de lesão do canalículo lacrimal chega a 35,6%. Isso é muito mais alto do que a taxa de lesão por outras causas (3,6%). Raças do tipo pit bull terrier estão frequentemente envolvidas.
Lesão por cisalhamento contuso: Um hematoma por bola ou uma queda. Junto com os socos, é uma causa principal.
Trauma penetrante: Lesão direta por vidro, metal, ganchos de prateleiras de exposição ou fechos de roupa.
Acidentes de trânsito e quedas: Especialmente em idosos, o risco de lesão por quedas é maior.
Como características de risco relacionadas à idade e ao sexo, a maioria das lesões ocorre em crianças ou adultos jovens. Crianças com menos de 4 anos são propensas a mordidas de cachorro no rosto, e idosos têm maior risco de quedas. Os homens tendem a apresentar lesões do canalículo lacrimal com mais frequência do que as mulheres. A redução do julgamento por álcool e fatores semelhantes aumenta o risco de violência e acidentes de trânsito.
O lado interno da pálpebra não contém a placa tarsal, por isso tende a se avulsionar quando uma força age para afastá-la de suas inserções no ligamento cantal medial, osso lacrimal ou maxila. Em traumas contusos, como socos ou impacto com bola, a ruptura do tarso é incomum, e a lesão costuma ser uma laceração com ruptura do canalículo na parte mais interna da pálpebra.
QSe um cachorro morder o rosto, com que frequência ocorre ruptura do canalículo lacrimal?
A
A taxa de lesão do canalículo por mordida de cachorro é de 35.6%, cerca de 10 vezes maior do que em outras causas (3.6%). Em mordidas perto do canto interno do olho, a ruptura do canalículo deve ser fortemente suspeitada, e é necessária avaliação precoce por um especialista em oftalmologia.
Quando se observa uma laceração da pálpebra por dentro do ponto lacrimal, a ruptura do canalículo deve sempre ser suspeitada e avaliada de forma sistemática.
Verificação da profundidade da laceração: avaliar se envolve a lâmina anterior (pele e músculo orbicular) ou se é de espessura total.
Verificação de ruptura do tendão cantal medial: se houver ruptura, o ponto lacrimal se desloca para lateral.
Avaliação de lesão profunda: se possível, verificar também lesões da aponeurose do levantador, do músculo de Müller e dos retratores da pálpebra inferior.
Exames de imagem: se houver suspeita de corpo estranho retido, realizar TC. A RM é contraindicada na presença de corpo estranho ferromagnético.
Verificação de lesões associadas: avaliar a presença de ruptura do globo ocular, perfuração da córnea, fratura orbitária, lesão dos músculos extraoculares e trauma de cabeça e face.
Mesmo que apenas um lado, superior ou inferior, esteja rompido, a reconstrução do canalículo lacrimal geralmente é realizada. O princípio básico da cirurgia é restaurar todos os tecidos separados à anatomia normal o máximo possível. Há consenso de que todas as lacerações do canalículo devem ser reparadas o máximo possível1).
O reparo dentro de 48 horas após a lesão é o ideal.
Se for dentro de 1 semana após a lesão, o reparo é relativamente fácil. No momento da lesão, também é aceitável fazer apenas a sutura da ferida, priorizar outros tratamentos e fazer a reconstrução depois.
Mesmo em casos antigos, há indicação cirúrgica, mas quanto mais a cicatriz progride, mais difícil fica localizar as extremidades seccionadas.
Há casos de sucesso mesmo cerca de 72 horas a 5 dias após a lesão, portanto a cirurgia de emergência imediata nem sempre é necessária.
Anestesia geral: Preferível quando a ferida é extensa ou há ruptura canalicular. A anestesia local causa edema do tecido e dificulta a busca pelas extremidades.
Anestesia local: Associar bloqueio do nervo infratroclear. Injetar lidocaína 1–2% verticalmente ao longo da parede orbitária, a partir de logo acima do tendão cantal medial, e aplicar 1–2 mL.
Exposição da ferida: Use um gancho cutâneo ou suturas de tração (como seda 4-0) para expor a ferida e procurar as extremidades.
Hemostasia e controle do campo: Use gaze com Bosmin, eletrocautério bipolar e uma ponta de sucção para controlar o sangramento enquanto procura as extremidades.
Verificar a extremidade seccionada: A extremidade seccionada do canalículo aparece como um anel cinza-esbranquiçado. Depois de localizar a extremidade, confirme que se trata do canalículo por irrigação e introdução da sonda.
Se a extremidade não for encontrada: Diminua a ampliação, retire os afastadores e, com base na posição anatômica, estime a extremidade do lado do saco lacrimal e procure novamente.
② Colocação do tubo
Stent monocanalicular: Mini Monoka e similares.
Stent bicanalicular: Stents Crawford, Ritleng e similares são colocados do ponto lacrimal até a cavidade nasal.
③ Sutura do canalículo
Sutura da extremidade: Suture com 2 a 3 pontos usando fio de náilon 9-0 a 10-0 ou fio absorvível 8-0. Comece pela parede posterior e deixe os nós voltados para fora. Amarre depois de aliviar a tensão da abertura.
Sutura dos tecidos ao redor: Suturar juntos os tecidos ao redor, incluindo o músculo de Horner, é importante para a reconstrução funcional.
Ligamento cantal medial: Se estiver rompido, deve ser suturado (se não for feito, o ponto lacrimal pode desviar-se para fora e causar deformidade).
Fechamento da pele: Feche o tecido subcutâneo e a pele com fio de náilon 7-0. Não faça desbridamento, pois isso causa perda de tecido.
④ Cuidados pós-operatórios
Colírios: Inicie colírio antibiótico e esteroide a partir do dia seguinte à cirurgia (o esteroide é usado para prevenir reação a corpo estranho ao tubo).
Retirada dos pontos: as suturas da pele são retiradas após 5–7 dias (cerca de 1 semana).
Teste de irrigação: o primeiro é feito cerca de 2 semanas após a cirurgia (realizá-lo cedo demais pode causar vazamento no local da laceração e atrasar a cicatrização).
Retirada do tubo: geralmente é feita após 1–2 meses, e depois disso a irrigação é verificada a cada 2 semanas por mais 2–3 meses.
No caso de mordida de animal, considere o seguinte.
Vacina antitetânica: se não tiver sido aplicada nos últimos 10 anos, faça uma dose de reforço.
Conduta para raiva: considere em casos de mordida de animal (especialmente animais silvestres).
Antibióticos profiláticos: recomenda-se o uso preventivo em mordidas que atravessem a pele. A primeira escolha é amoxicilina/clavulanato (Augmentin). Em mordidas de cão, Pasteurella canis é a bactéria causadora típica, e em mordidas de gato, Pasteurella multocida.
QAté quando a cirurgia de laceração canalicular precisa ser realizada?
A
Considera-se desejável reparar dentro de 48 horas após a lesão. Se for dentro de 1 semana, o reparo é relativamente fácil. Mesmo os casos antigos ainda podem ter indicação cirúrgica, mas quanto mais a cicatriz avança, mais difícil fica localizar as extremidades cortadas. Mesmo logo após a lesão, a cirurgia de urgência imediata nem sempre é necessária, e também é aceitável planejar a cirurgia priorizando o estado geral do paciente e outros traumas.
6. Fisiopatologia e mecanismos detalhados de aparecimento
O sistema de drenagem lacrimal é composto, nessa ordem, por punctum → porção vertical (ampola, cerca de 2 mm) → porção horizontal (cerca de 8 mm) → canalículo comum (3–5 mm) → saco lacrimal. O punctum superior fica a cerca de 6,5 mm do canto medial, e o inferior, de cerca de 6,0 mm. A área da secção transversal do punctum inferior é de 0,321 mm², e a do superior, de 0,264 mm², sem diferença estatisticamente significativa1). O lúmen do canalículo tem cerca de 1–2 mm de diâmetro. O canalículo comum está presente em 98% dos pacientes e, em mais de 80% dos casos, é formado pela união dos canalículos superior e inferior.
Contração da porção pré-tarsal do músculo orbicular do olho: comprime a ampola e encurta e comprime os canalículos. Ao deslocar o punctum para dentro e criar pressão negativa, suga as lágrimas.
Contração do músculo de Horner (Horner-Duverney): aplica pressão positiva ao saco lacrimal e ao ducto nasolacrimal, empurrando as lágrimas para a cavidade nasal1).
Na abertura das pálpebras
Dilatação dos canalículos e do saco lacrimal: gera pressão negativa que suga as lágrimas1).
Disposição anatômica do músculo de Horner: envolve os canalículos em um padrão em forma de tesoura e, ao redor do canalículo horizontal, segue de modo mais denso e paralelo (achados de microscopia eletrônica e histologia 3D)1).
O tempo de passagem das lágrimas pelos canalículos superior e inferior é praticamente igual (e a cintilografia das vias lacrimais também não mostra diferença estatisticamente significativa), de modo que, se um lado estiver comprometido, o outro pode compensar em certa medida1).
Importância clínica da obstrução unilateral do canalículo
Com obstrução canalicular unilateral isolada, se a posição da pálpebra for normal, as lágrimas podem ser drenadas de forma eficaz pelo canalículo saudável. Menos de 10% dos pacientes com obstrução de um único canalículo apresentam epífora em condições basais de lágrima1).
Foi relatado que 75% dos pacientes com falha na reparação do canalículo inferior não apresentaram epífora (Ortiz and Kraushar)1). Smit and Mourits também relataram ausência de epífora em todos os 16 casos de lesão unilateral do canalículo que não foram reparados1).
Apesar desses mecanismos compensatórios, o consenso atual é que as lacerações canaliculares devem ser reparadas sempre que possível1). Além do aumento da drenagem pelo canalículo saudável, também há a possibilidade de um mecanismo autorregulador em que a oclusão do ponto lacrimal afeta a interação entre a superfície ocular e a glândula lacrimal, reduzindo a secreção lacrimal1).
QSe apenas um canalículo for lacerado, as lágrimas sempre vão transbordar?
A
Nem sempre ocorre epífora. Menos de 10% dos pacientes com obstrução canalicular unilateral apresentam epífora em condições basais de lágrima, e a epífora também não foi observada em 75% dos casos de falha na reparação do canalículo inferior1). Isso ocorre porque o canalículo remanescente compensa. No entanto, o consenso atual é repará-lo sempre que possível.
7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Quando parte do canalículo permanece após a ressecção tumoral, está sendo estudado um procedimento para marsupializar o canalículo residual e utilizá-lo como via de drenagem lacrimal.
Em um estudo retrospectivo de 22 olhos realizado por Chiu et al., a taxa de epífora após a marsupialização foi de 9,1%, mostrando resultados melhores do que o grupo sem reconstrução (taxa de epífora na literatura: 12,5%/97 olhos)1).
A marsupialização pode interferir com a ação capilar do canalículo lacrimal e com o efeito de Venturi. No entanto, como um procedimento simples que pode evitar o estreitamento por cicatriz, está sendo considerada como alternativa nos casos em que o reparo completo é difícil1).
Esclarecimento anatômico do mecanismo da bomba lacrimal
Estudos com microscopia eletrônica e histologia 3D estão esclarecendo gradualmente a relação anatômica precisa entre o músculo de Horner-Duverney e o canalículo lacrimal. Espera-se que os detalhes da disposição das fibras musculares ao redor do canalículo horizontal contribuam para melhorar a precisão da cirurgia das vias lacrimais1).
Mohammad Javed Ali, Raman Malhotra, Geoffrey E Rose, Bhupendra C K Patel. Holding back the tears: does marsupialisation of a remnant canaliculus after tumour resection help eliminate epiphora?. BMJ Open Ophth. 2022;7(1):e001090. doi:10.1136/bmjophth-2022-001090.
