A laceração do canalículo lacrimal (Canalicular Laceration) é uma lesão resultante de trauma físico agudo no canalículo lacrimal, parte do sistema de drenagem lacrimal. O canalículo está localizado na porção medial da pálpebra e, por não conter estrutura tarsal, é propenso a ruptura próximo ao canto interno.
Quanto à frequência por local, a laceração isolada do canalículo inferior é a mais comum, com cerca de 71,9%. A do canalículo superior isolada corresponde a 15,7%, e a lesão simultânea dos canalículos superior e inferior ou do canalículo comum representa 12,4%. O mecanismo de lesão divide-se em indireto e direto.
A comparação dos padrões de lesão é mostrada abaixo.
Tipo de lesão
Mecanismo
Características
Lesão indireta
Tração lateral excessiva da pálpebra por contusão contusa
Ruptura no lado nasal, difícil de reparar
Lesão direta
Trauma penetrante por vidro, metal, etc., mordedura de cão
Posição das extremidades relativamente superficial
O código ICD-10-CM é S01.111A para o olho direito e S01.112A para o olho esquerdo.
QA ruptura do canalículo lacrimal é mais comum no superior ou no inferior?
A
A ruptura do canalículo lacrimal inferior é a mais comum, com cerca de 71,9%. A lesão indireta (tração excessiva da pálpebra para fora durante contusão) causa ruptura no lado nasal, tornando o reparo difícil e a cirurgia mais complexa do que na lesão direta.
Guo T, et al. Eiology and prognosis of canalicular laceration repair using canalicular anastomosis combined with bicanalicular stent intubation. BMC Ophthalmol. 2020. Figure 2. PMCID: PMC7310031. License: CC BY.
Imagens pré-operatória (a) e pós-operatória (b) após inserção de tubo de silicone em paciente feminina com ruptura do canalículo lacrimal inferior e laceração palpebral de espessura total no olho esquerdo, mostrando a inserção do tubo no pós-operatório. Corresponde à ruptura do canalículo lacrimal discutida na seção ‘2. Principais sintomas e achados clínicos’.
Lacrimejamento (epífora): A ruptura do canalículo lacrimal prejudica a drenagem das lágrimas, resultando em lágrimas que transbordam pela margem palpebral e escorrem pela bochecha (epífora).
Laceração palpebral medial ao ponto lacrimal: é o achado mais importante e constitui evidência imediata de ruptura do canalículo lacrimal.
Desvio lateral do ponto lacrimal: se o ligamento cantal medial estiver rompido simultaneamente, o ponto lacrimal desvia-se lateralmente.
Abertura da ferida: sob lâmpada de fenda, tracionar levemente a pálpebra superior para cima e a inferior para baixo pode abrir a ferida, facilitando a visualização das extremidades seccionadas.
Extremidade do canalículo lacrimal: aparece como um anel brilhante de cor branco-leitosa ou acinzentada.
Achados da sondagem: inserir uma sonda pelo ponto lacrimal e medir a distância até a ruptura. Distância curta indica extremidade distal superficial; distância longa indica que a extremidade foi retraída profundamente próximo ao saco lacrimal.
Teste de irrigação: se houver extravasamento, o diagnóstico de ruptura do canalículo lacrimal é confirmado.
As principais causas de trauma são listadas abaixo.
Agressão/luta: causa mais comum de trauma do canalículo lacrimal.
Mordedura de cão: ocorre frequentemente próximo ao canto medial, com taxa de lesão do canalículo lacrimal de 35,6%, significativamente maior que a de outras causas (3,6%). Raças como pit bull terrier estão frequentemente envolvidas.
Lesão por cisalhamento contuso: contusão por bola ou queda. É uma causa principal, juntamente com agressão.
Trauma penetrante: lesão direta por vidro, metal, gancho de prateleira ou gancho de roupa.
Acidente de trânsito/queda: especialmente em idosos, o risco de lesão por queda aumenta.
Como características de risco por idade e sexo, a maioria das lesões ocorre em crianças ou adultos jovens. Crianças menores de 4 anos são mais suscetíveis a mordeduras de cães no rosto, enquanto idosos têm maior risco de quedas. Homens tendem a sofrer mais traumas no canalículo lacrimal do que mulheres. A redução do julgamento devido ao álcool, entre outros fatores, aumenta o risco de violência e acidentes de trânsito.
A região medial da pálpebra não contém a estrutura do tarso, e possui características anatômicas que a tornam propensa a lacerações quando forças atuam para separá-la das inserções no ligamento cantal medial, osso lacrimal e maxila. Traumas contusos, como socos ou impacto de bola, raramente causam ruptura do tarso, mas frequentemente resultam em lacerações na parte mais medial da pálpebra, acompanhadas de ruptura do canalículo lacrimal.
QQual é a probabilidade de ruptura do canalículo lacrimal em caso de mordedura de cão no rosto?
A
A taxa de lesão do canalículo lacrimal por mordedura de cão é de 35,6%, aproximadamente 10 vezes maior do que por outras causas (3,6%). Em mordeduras próximas ao canto medial, deve-se suspeitar ativamente de ruptura do canalículo lacrimal e realizar avaliação precoce por um oftalmologista especialista.
Ao identificar uma laceração palpebral medial ao ponto lacrimal, deve-se sempre suspeitar de ruptura do canalículo lacrimal e avaliar sistematicamente.
Exames de imagem: TC se houver suspeita de corpo estranho retido. RM é contraindicada na presença de corpo estranho ferromagnético.
Confirmação de complicações: avaliar presença de ruptura ocular, perfuração corneana, fratura orbitária, lesão de músculo extraocular e traumatismo craniofacial.
Mesmo que apenas um dos canalículos lacrimais (superior ou inferior) esteja rompido, a reconstrução do canalículo lacrimal é fundamental. O princípio da cirurgia é restaurar os tecidos separados à sua estrutura normal tanto quanto possível. Na ruptura do canalículo lacrimal, o objetivo é a reparação dentro do possível 1).
A redução ideal deve ocorrer dentro de 48 horas após a lesão.
A reparação é relativamente fácil dentro de uma semana após a lesão. No momento da lesão, pode-se priorizar apenas a sutura da ferida e outros tratamentos, sendo aceitável adiar a reconstrução para uma data posterior.
Casos antigos também têm indicação cirúrgica, mas quanto mais avançada a cicatrização, mais difícil é encontrar as extremidades rompidas.
Há casos de sucesso mesmo cerca de 72 horas a 5 dias após a lesão, não sendo necessária uma cirurgia de emergência imediata.
Anestesia geral: Preferível em casos de feridas extensas ou ruptura do canalículo lacrimal. A anestesia local pode causar tumefação tecidual, dificultando a localização das extremidades rompidas.
Anestesia local: Associar bloqueio do nervo infratroclear. Injetar 1-2 mL de lidocaína a 1-2% verticalmente ao longo da parede orbitária, diretamente acima do ligamento palpebral medial.
Exposição da ferida: Expor a ferida com ganchos ou fios de tração (seda 4-0, por exemplo) para procurar as extremidades rompidas.
Hemostasia e garantia do campo visual: Usar gaze com adrenalina, bipolar e aspirador para hemostasia e aspiração enquanto procura as extremidades rompidas.
Confirmação do coto: O coto do canalículo lacrimal tem aparência de anel branco-acinzentado. Após encontrar o coto, confirme se é o canalículo lacrimal irrigando com soro ou inserindo uma sonda.
Se o coto não for encontrado: Aumente a ampliação, remova o afastador e, com base na localização anatômica, estime o coto do lado do saco lacrimal e procure novamente.
② Colocação do tubo
Stent monocanalicular: Mini Monoka, etc.
Stent bicanalicular: Use stent de Crawford, Ritleng, etc., para colocá-lo do ponto lacrimal até a cavidade nasal.
③ Sutura do canalículo lacrimal
Sutura do coto: Use fio de náilon 9-0 a 10-0 ou fio absorvível 8-0, com 2 a 3 pontos. Suture a partir da parede posterior e deixe os nós voltados para fora. Afrouxe a tensão antes de amarrar.
Sutura do tecido circundante: Suturar o tecido circundante, incluindo o músculo de Horner, é importante para a reconstrução funcional.
Ligamento cantal medial: Se houver ruptura, suture (negligenciar pode causar desvio lateral do ponto lacrimal e deformidade).
Sutura da pele: Suture o tecido subcutâneo e a pele com fio de náilon 7-0. Não realize desbridamento, pois causa perda de tecido.
④ Cuidados pós-operatórios
Colírio: A partir do dia seguinte à cirurgia, inicie colírio antibiótico e corticosteroide (o corticosteroide visa prevenir reação a corpo estranho ao tubo).
Retirada dos pontos: A sutura da pele é removida após 5 a 7 dias (cerca de uma semana).
Teste de irrigação: Realize pela primeira vez cerca de 2 semanas após a cirurgia (realizar precocemente pode causar vazamento na área suturada e atrasar a cicatrização).
Remoção do tubo: Geralmente removido após 1 a 2 meses; depois, confirme a irrigação a cada 2 semanas por 2 a 3 meses.
Em caso de mordedura de animal, considere o seguinte:
Vacina antitetânica: administrar dose de reforço se não vacinado nos últimos 10 anos.
Manejo da raiva: considerar em mordeduras de animais (especialmente selvagens).
Antibióticos profiláticos: recomendados para mordeduras que perfuram a pele. A primeira escolha é amoxicilina/clavulanato (Augmentin). Em mordeduras de cão, Pasteurella canis é o agente típico; em mordeduras de gato, Pasteurella multocida.
QEm quanto tempo a cirurgia de ruptura do canalículo lacrimal deve ser realizada?
A
A reparação ideal deve ocorrer dentro de 48 horas após a lesão. Dentro de uma semana, a reparação é relativamente fácil. Casos antigos ainda podem ser operados, mas a identificação das extremidades torna-se mais difícil com o avanço da cicatrização. A cirurgia de emergência imediata não é sempre necessária; pode-se priorizar o estado geral e outras lesões, realizando a cirurgia de forma planejada.
O sistema de drenagem lacrimal é composto por: ponto lacrimal → porção vertical (ampola, cerca de 2 mm) → porção horizontal (cerca de 8 mm) → canalículo comum (3 a 5 mm) → saco lacrimal. O ponto lacrimal está localizado a cerca de 6,5 mm do canto interno na pálpebra superior e a cerca de 6,0 mm na pálpebra inferior. A área da seção transversal do ponto lacrimal inferior é de 0,321 mm² e do superior é de 0,264 mm², sem diferença estatisticamente significativa1). O diâmetro do lúmen do canalículo lacrimal é de aproximadamente 1 a 2 mm. O canalículo comum está presente em 98% dos pacientes, formado pela confluência dos canalículos superior e inferior em mais de 80% dos casos.
Contração da porção pré-tarsal do músculo orbicular: comprime a ampola, encurta e comprime o canalículo lacrimal. Move o ponto lacrimal medialmente, criando pressão negativa para aspirar a lágrima.
Contração do músculo de Horner (Horner-Duverney): Aplica pressão positiva no saco lacrimal e ducto nasolacrimal para empurrar as lágrimas para a cavidade nasal1).
Durante a abertura palpebral
Dilatação dos canalículos e saco lacrimal: Gera pressão negativa, aspirando as lágrimas1).
Disposição anatômica do músculo de Horner: Envolve os canalículos lacrimais em um padrão de tesoura, sendo mais denso e paralelo ao redor do canalículo horizontal (achados de microscopia eletrônica e histologia 3D)1).
O tempo de passagem lacrimal nos canalículos superior e inferior é aproximadamente igual (sem diferença estatística significativa na cintilografia lacrimal); se um é obstruído, o outro compensa em certa medida1).
Significado clínico da obstrução unilateral do canalículo lacrimal
Na obstrução unilateral isolada do canalículo lacrimal, se a posição palpebral estiver normal, as lágrimas são efetivamente drenadas pelo canalículo contralateral. Menos de 10% dos pacientes com obstrução de um único canalículo apresentam epífora em condições basais de lágrima1).
Foi relatado que 75% dos pacientes com falha na reparação do canalículo inferior não desenvolveram epífora (Ortiz e Kraushar)1). Além disso, Smit e Mourits relataram ausência de epífora em todos os 16 casos de lesão isolada do canalículo não reparada1).
Apesar da existência desse mecanismo compensatório, a reparação da ruptura do canalículo lacrimal é sempre buscada sempre que possível1). Além do aumento da drenagem pelo canalículo contralateral, sugere-se também um possível mecanismo autorregulatório no qual a obstrução do ponto lacrimal afeta a interação entre a superfície ocular e a glândula lacrimal, reduzindo a secreção lacrimal1).
QSe apenas um canalículo lacrimal for rompido, as lágrimas sempre transbordarão?
A
Nem sempre ocorre epífora. Menos de 10% dos pacientes com obstrução unilateral do canalículo lacrimal apresentam epífora em condições basais, e 75% dos casos de falha na reparação do canalículo inferior também não apresentaram epífora1). Isso se deve ao mecanismo compensatório do canalículo remanescente. No entanto, o consenso atual recomenda a reparação sempre que possível.
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Quando parte do canalículo lacrimal permanece após a ressecção do tumor, está sendo considerada a técnica de marsupialização do canalículo lacrimal remanescente para utilizá-lo como via de drenagem lacrimal.
No estudo retrospectivo de Chiu et al. envolvendo 22 olhos, a taxa de epífora após marsupialização foi de 9,1%, demonstrando resultados superiores em comparação ao grupo sem reconstrução (taxa de epífora na literatura de 12,5%/97 olhos)1).
A marsupialização pode inibir o efeito capilar e o efeito Venturi do canalículo lacrimal. No entanto, como um procedimento simples que evita a estenose cicatricial, está sendo considerada como uma alternativa em casos de difícil reparo completo 1).
Esclarecimento anatômico do mecanismo da bomba lacrimal
Estudos utilizando microscopia eletrônica e histologia 3D estão elucidando a relação anatômica precisa entre o músculo de Horner-Duverney e os canalículos lacrimais. Detalhes do arranjo das fibras musculares ao redor do canalículo lacrimal horizontal devem contribuir para a melhora da precisão da cirurgia lacrimal1).
Mohammad Javed Ali, Raman Malhotra, Geoffrey E Rose, Bhupendra C K Patel. Holding back the tears: does marsupialisation of a remnant canaliculus after tumour resection help eliminate epiphora?. BMJ Open Ophth. 2022;7(1):e001090. doi:10.1136/bmjophth-2022-001090.
