A avulsão do tendão cantal medial (medial canthal tendon; MCT) é uma lesão palpebral em que toda a pálpebra, ou parte dela, incluindo o canto medial (canto interno do olho), é arrancada de sua posição anatômica normal.
O tendão cantal medial é uma estrutura que envolve de perto o sistema de drenagem lacrimal e tem papel importante no suporte do canto medial, na manutenção da posição da pálpebra e do globo ocular e na preservação da função de drenagem lacrimal. O tendão cantal medial é formado por fibras musculares da porção anterior do septo orbitário e da porção anterior do tarso que se estendem medialmente; seus ramos superior e inferior se unem para formar um tendão cantal medial comum. Depois, ele se divide em ramos anterior e posterior.
Ramo anterior: passa à frente do saco lacrimal e se fixa no processo frontal da maxila e na crista lacrimal anterior. Ajuda a manter o ponto lacrimal na posição adequada. É o mais forte dos dois ramos.
Ramo posterior: passa atrás do saco lacrimal e se fixa na crista lacrimal posterior do osso lacrimal. É importante para manter a posição medial da pálpebra e mantê-la aderida ao globo ocular. Como é relativamente fraco frente à tração para fora, é mais propenso à avulsão.
A face anterior do corpo do saco lacrimal é coberta pelo tendão cantal medial. A face lateral da metade superior do saco lacrimal é coberta pelo músculo de Horner-Duverney, por meio de tecido conjuntivo. Os canalículos lacrimais passam por trás do tendão cantal medial e se conectam ao saco lacrimal no ponto lacrimal interno comum. Do ponto lacrimal até o saco lacrimal, os canalículos percorrem cerca de 2 mm na vertical e depois 8 a 10 mm na horizontal dentro do músculo orbicular; em mais de 80% dos casos, os canalículos superior e inferior se unem para formar um canalículo comum (3 a 5 mm), que desemboca na parede posterolateral do saco lacrimal. O diâmetro dos canalículos lacrimais é de 1 a 2 mm.
O saco lacrimal exerce uma função de bombeamento (função de bombeamento da via lacrimal) em coordenação com a contração e o relaxamento do músculo orbicular e do músculo de Horner durante o piscar e a abertura e o fechamento das pálpebras. Se o tendão cantal medial ou o músculo de Horner se romperem, essa função de bombeamento é prejudicada e pode causar epífora.
QPor que o tendão cantal medial está tão intimamente relacionado à via lacrimal?
A
Os canalículos lacrimais passam por trás do tendão cantal medial e estão anatomicamente ligados a ele. Por isso, quando ocorre avulsão do tendão cantal medial, a laceração dos canalículos lacrimais costuma estar associada. O desvio lateral do ponto lacrimal é um sinal dessa lesão associada.
Arredondamento do canto interno do olho (rounding): a estrutura aguda do canto interno se perde.
Aumento da distância entre os cantos internos dos olhos (telecanto): a distância entre os cantos mediais de ambos os olhos aumenta após a lesão.
Encurtamento horizontal da abertura palpebral: a abertura do olho fica menor porque o ligamento cantal medial se desprende.
Desvio lateral do ponto lacrimal: indica lesão da inserção da porção anterior do ligamento cantal medial. Sugere laceração do canalículo associada.
Achados no exame
Avaliação do ponto de inserção ligamentar: Com pinça em gancho, traciona-se e avalia-se a integridade dos ramos superior e inferior por palpação.
Confirmação da inserção na crista lacrimal posterior: Avalia-se a inserção do ligamento posterior e determina-se o grau da avulsão.
Toco canalicular: A extremidade cortada parece uma estrutura em anel, brilhante, esbranquiçada ou cinzento-esbranquiçada.
QQue mudanças de aparência ocorrem na avulsão do tendão cantal medial?
A
Os principais achados são arredondamento do ângulo cantal medial, telecanto adquirido, encurtamento horizontal da fenda palpebral e desvio lateral do ponto lacrimal. Quando ocorrem em conjunto, produzem uma mudança característica na aparência.
A avulsão do tendão cantal medial é causada por forças externas, como as seguintes.
Trauma contuso: Como pancadas ou impacto por bola. Costuma causar laceração na parte medial da pálpebra acompanhada de ruptura canalicular.
Mordidas de animais: Como mordida de cão. Pode ser necessário administrar antibióticos adequados.
Acidentes de trânsito, quedas e agressões: Forças externas que exercem tração horizontal ou para fora.
Fratura NOE (fratura naso-orbito-etmoidal): Frequentemente associada à avulsão do tendão cantal medial.
Lesão iatrogênica: Também pode ocorrer durante a dacriocistorrinostomia (DCR) ou após a remoção cirúrgica de tumores ao redor do olho.
Há dois tipos de lesão. As principais diferenças estão mostradas na tabela abaixo.
Tipo de lesão
Mecanismo
Características do local da ruptura
Lesão indireta
Tração externa excessiva da pálpebra devido a trauma contuso na região dos olhos
Ruptura no lado nasal, de difícil reparo
Lesão direta
Força direta no canto interno do olho
Relativamente fácil de reparar
A seguir estão as tendências nas áreas e partes com maior probabilidade de lesão.
A pálpebra inferior é mais facilmente lesionada do que a pálpebra superior.
A frequência de lacerações do canalículo é maior no canalículo inferior > canalículo superior > ambos os canalículos.
A porção posterior do ligamento cantal medial é relativamente fraca contra a tração lateral e se avulsiona com facilidade.
QQue tipo de trauma pode lesar com facilidade o ligamento cantal medial?
A
Costuma estar associado a trauma contuso, mordidas de animais, acidentes de trânsito e fraturas naso-órbito-etmoidais. Também pode ocorrer como lesão iatrogênica após dacriocistorrinostomia. Nas lesões indiretas, a tração da pálpebra para fora frequentemente causa laceração nasal do canalículo, que costuma ser difícil de reparar.
O diagnóstico da avulsão do ligamento cantal medial é um diagnóstico clínico. É importante compreender bem o mecanismo da lesão e obter uma história detalhada, e qualquer lesão na parte superomedial da face envolvendo sobrancelha, nariz e bochecha deve levantar suspeita de trauma do ligamento cantal medial.
Primeiro, faça um exame oftalmológico completo para verificar se há lesão ocular. Confirme se há ruptura do globo ocular, perfuração corneana, fratura orbitária, lesão dos músculos extraoculares ou trauma associado de cabeça e face. Se houver suspeita de corpo estranho retido, como madeira, vidro, pedra ou metal, realize uma tomografia computadorizada.
A anestesia geral é preferível. Isso porque a infiltração de anestésico local causa inchaço do tecido e dificulta a localização das extremidades rompidas. Se for realizado com anestesia local, associe um bloqueio do nervo infratroclear.
Introduza uma sonda pelo punctum para estimar o local da laceração. Exponha a ferida com um gancho tipo anzol e sutura de tração (seda 4-0).
Exploração do coto: Enquanto se controla o sangramento e se aspira com pinça Bosmin, eletrocautério bipolar e cânula de sucção, procura-se a extremidade seccionada. Depois de confirmá-la, faz-se irrigação e introdução de bougie para verificar se é o canalículo lacrimal.
Inserção do tubo de silicone: Insere-se um tubo lacrimal pelo puncto.
Sutura do coto: Suturam-se as extremidades entre si com 2 a 3 pontos usando fio absorvível 8-0 (como Vicryl). O tecido ao redor, incluindo o músculo de Horner, também é suturado junto. A sutura do músculo de Horner é importante para reconstruir a função da bomba lacrimal.
② Sutura do tendão cantal medial
Após a sutura do canalículo lacrimal, sutura-se o tendão cantal medial. Se essa etapa for omitida, o puncto pode cicatrizar deslocado para fora após a cirurgia, causando deformidade.
Quando ambas as extremidades podem ser identificadas ao seccionar o tendão cantal medial: faz-se sutura colchoeiro horizontal com fio de poliéster 4-0 (não absorvível).
Se o periósteo estiver íntegro e a extremidade distal for desconhecida: passa-se fio absorvível multifilamentar trançado 5-0 pelo periósteo da parede medial e pelo tendão cantal medial para fixação.
Em caso de avulsão completa: faz-se fixação óssea do tendão cantal medial com microplaca, ou fixação transnasal com fio.
③ Sutura da pálpebra
Tomando o canto medial como referência, suturam-se as lacerações ao redor.
A pele da pálpebra tem irrigação sanguínea abundante e é resistente à infecção, por isso se integra bem com a sutura. Não se deve fazer debridamento, pois isso causaria perda de tecido.
Se houver laceração da margem palpebral: sutura provisória com nylon 6-0 → sutura do tarso → suturar em camadas a pele, o músculo orbicular dos olhos e a conjuntiva.
Não realizar teste de irrigação do canal lacrimal nas 2 a 3 semanas após a cirurgia. O tubo costuma ser retirado em 1 a 2 meses.
Mesmo após a retirada do tubo, confirmar a permeabilidade por irrigação a cada 2 semanas por 2 a 3 meses.
Prescrever colírio com esteroide (para prevenir inflamação e reação a corpo estranho) e pomada oftálmica antibiótica. Se necessário, usar antibiótico por via oral.
Os pontos cutâneos são retirados em cerca de 1 semana. A cicatriz fica mais evidente 2 a 3 meses após a cirurgia, mas torna-se menos visível entre 6 meses e 1 ano.
Reavaliar na 1.ª semana e entre 4 e 6 semanas após a cirurgia, e fazer acompanhamento de longo prazo se necessário.
QEm caso de laceração canalicular, em que ordem a cirurgia é realizada?
A
Primeiro faz-se o reparo da laceração canalicular (sutura das extremidades e inserção do tubo lacrimal), depois a sutura do ligamento cantal medial e, por fim, a sutura da laceração palpebral. Seguir essa ordem ajuda a prevenir o desvio do ponto lacrimal e a deformidade da região do canto medial.
QQuando o tubo é removido após a cirurgia?
A
Geralmente ele é removido 1 a 2 meses após a cirurgia. Não se realiza o teste de irrigação nas 2 a 3 semanas após a cirurgia. Mesmo após a remoção, é necessário fazer controle de irrigação a cada 2 semanas durante 2 a 3 meses. O tubo lacrimal deve permanecer por pelo menos 6 semanas e, se não houver problemas, também pode-se considerar mantê-lo por 4 a 6 meses.
6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de surgimento
O ramo anterior do tendão cantal medial passa à frente do saco lacrimal e se insere no processo frontal da maxila e na crista lacrimal anterior, mantendo a posição do punctum. O ramo posterior passa atrás do saco lacrimal e se insere na crista lacrimal posterior, contribuindo para manter a posição da parte interna da pálpebra e seu contato com o globo ocular. Como o ramo posterior é relativamente fraco diante da tração lateral, a avulsão tende a começar por ele.
Há dois mecanismos no trauma contuso.
Lesão indireta: um golpe no olho puxa a pálpebra excessivamente para fora, causando ruptura da parte medial da pálpebra. Na lesão indireta, o canalículo lacrimal tende a se romper do lado nasal, o que dificulta a reparação.
Lesão direta: causada por uma força externa direta sobre o canto medial.
No trauma contuso, lacerações que rompem a placa tarsal são raras; mais comumente ocorre uma laceração com ruptura do canalículo lacrimal na parte mais interna da pálpebra. Como o canalículo lacrimal passa atrás do tendão cantal medial, a avulsão do tendão cantal medial e a ruptura do canalículo lacrimal estão anatomicamente ligadas.
Quando ocorre a ruptura do canalículo lacrimal, o tendão cantal medial também se rompe e o punctum se desloca para fora. Como resultado, surge arredondamento do ângulo cantal medial e telecanthus. Além disso, a ruptura do tendão cantal medial e do músculo de Horner prejudica a função da bomba de drenagem lacrimal durante o piscar, e a epífora persiste.
7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Foi relatado um método em que o reparo é feito apenas com a colocação de um stent bicanalicular do tipo Crawford, sem reconstrução do ligamento cantal medial.
Foi relatado que foi eficaz em 35 dos 37 pacientes submetidos ao reparo apenas com stent, com quase nenhum lacrimejamento e bons resultados estéticos (conforme Source C). Acredita-se que ajude a reanexar o complexo do ligamento cantal medial ao fornecer tração para a região póstero-medial.
Sistema em que se cria um orifício de parafuso na parede medial da órbita, insere-se um dispositivo de ancoragem e ele é suturado ao extremo do ligamento cantal medial. Em estudos com cadáveres, foi relatado que tinha 97% da força de retenção do ligamento cantal medial contralateral.
Sistema de sutura com ancoragem Caraji (Kakudo et al.)
São feitos dois orifícios de broca no ponto de inserção do ligamento cantal medial, passa-se uma sutura não absorvível por eles e ela é atada pela narina do mesmo lado. É relativamente simples e barata, e foram relatados bons desfechos em dois casos.
Seo MG, Chung KJ, Kim YH. Post-traumatic Telecanthus Induced by a Missed Diagnosis of Avulsion Fracture of the Medial Canthal Tendon.J Craniofac Surg. 2023;34(5):e486-e488. PMID: 37150876
内眥部の浮腫や損傷では孤立性 MCT 剥離骨折を疑うべきこと、bowstring test と画像評価の重要性を強調。本記事「4. 診断と検査方法」の根拠。
Chu YY, Lim E, Liao HT. Ipsilateral transnasal medial canthopexy to correct secondary telecanthus after naso-orbito-ethmoid fracture.J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2020;73(5):934-941. PMID: 32151558
Abdelmegeed AG, Haredy MM, Mazeed AS, Hifny MA. Transnasal Medial Canthopexy Supported with Autogenous Bone Graft: A New Method for Repair of Traumatic Telecanthus.J Craniofac Surg. 2022;33(5):1494-1497. PMID: 35119403
