Medial kantal tendon avulsiyonu (medial canthal tendon; MCT), medial kantus (gözün iç köşesi) dâhil olmak üzere göz kapağının tamamının veya bir kısmının normal anatomik yerinden koparıldığı bir göz kapağı travmasıdır.
Medial kantal tendon, lakrimal drenaj sistemini çok yakın şekilde çevreleyen ve medial kantusu desteklemede, göz kapağı ve göz küresinin konumunu korumada ve lakrimal drenaj işlevini sürdürmede önemli rol oynayan bir yapıdır. Medial kantal tendon, orbital septumun ön kısmı ve tarsusun ön kısmındaki kas liflerinin içe doğru uzanmasıyla oluşur; üst ve alt kollar birleşerek ortak medial kantal tendonu oluşturur. Daha sonra ön ve arka kollara ayrılır.
Lakrimal kesenin gövdesinin ön yüzü medial kantal tendon tarafından örtülür. Lakrimal kesenin üst yarısının lateral yüzü, bağ dokusu aracılığıyla Horner-Duverney’s muscle tarafından örtülür. Lakrimal kanaliküller medial kantal tendonun arkasından ilerler ve ortak iç lakrimal noktada lakrimal keseye bağlanır. Lakrimal noktadan lakrimal keseye kadar kanaliküller önce yaklaşık 2 mm dikey, ardından orbikülaris kası içinde 8 ila 10 mm yatay ilerler; olguların %80’inden fazlasında üst ve alt kanaliküller birleşerek ortak kanalikül (3 ila 5 mm) oluşturur ve lakrimal kesenin posterolateral duvarına açılır. Lakrimal kanaliküllerin çapı 1 ila 2 mm’dir.
Lakrimal kese, göz kırpma ve göz kapaklarının açılıp kapanması sırasında orbikülaris kası ile Horner kasının kasılma ve gevşemesine eşlik ederek pompa işlevi (lakrimal drenaj pompa işlevi) görür. Medial kantal tendon veya Horner kası yırtılırsa bu pompa işlevi bozulur ve epiforaya neden olabilir.
Lakrimal kanaliküller medial kantal tendonun arkasından ilerler ve onunla anatomik olarak bağlantılıdır. Bu nedenle medial kantal tendon avulsiyonu meydana geldiğinde lakrimal kanalikül laserasyonu sıklıkla eşlik eder. Lakrimal noktanın laterale kayması bu birlikte yaralanmanın bir bulgusudur.
Görünümde değişiklikler
İç kantus açısının yuvarlaklaşması (rounding): İç kantusun keskin yapısı kaybolur.
İki iç kantus arasındaki mesafenin artması (telecanthus): Her iki gözün iç kantusu arasındaki mesafe yaralanma sonrası artar.
Göz kapağı aralığının yatay kısalması: İç kantus ligamanının ayrılması nedeniyle göz kapağı aralığı kısalır.
Lakrimal noktanın dışa kayması: İç kantus ligamanının ön ayağının yapışma yerindeki yaralanmayı gösterir. Eşlik eden kanalikül laserasyonunu düşündürür.
Muayene bulguları
Ligament tutunma yerinin değerlendirilmesi: Kancalı pensle traksiyon uygulanır ve üst ile alt kolların bütünlüğü palpasyonla değerlendirilir.
Posterior lakrimal kret tutunmasının doğrulanması: Arka bağın tutunma yeri değerlendirilir ve avulsiyonun derecesi belirlenir.
Kanalikül ucu: Kesilen uç, parlak, halka benzeri, kirli beyaz ya da gri-beyaz bir yapı gibi görünür.
Başlıca bulgular medial kantus açısında yuvarlaklaşma, edinsel telekantus, göz kapağı aralığının yatay olarak kısalması ve lakrimal punktumun dışa doğru yer değiştirmesidir. Bunlar birlikte görüldüğünde karakteristik bir görünüm değişikliği oluşur.
Medial kantus tendon avulsiyonu aşağıdaki gibi dış kuvvetlerle oluşur.
Yaralanmanın iki türü vardır. Başlıca farklar aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.
| Yaralanma türü | Mekanizma | Yırtık bölgesinin özellikleri |
|---|---|---|
| Dolaylı yaralanma | Göz bölgesine alınan künt darbe nedeniyle göz kapağının aşırı dışa çekilmesi | Burun tarafında yırtık, onarımı zor |
| Doğrudan yaralanma | Gözün iç köşesine doğrudan kuvvet uygulanması | Göreceli olarak onarımı kolay |
Yaralanmaya daha yatkın alanlar ve bölümler için aşağıdaki eğilimler görülür.
Künt travma, hayvan ısırıkları, trafik kazaları ve nazo-orbito-etmoid kırıkları ile sık ilişkilidir. Dakriyosistorinostomi sonrası iyatrojenik yaralanma olarak da ortaya çıkabilir. Dolaylı yaralanmalarda, göz kapağının dışa çekilmesi sıklıkla nazal gözyaşı kanalcığı yırtığına yol açar ve onarımı çoğu zaman zordur.
Medial kantus bağının avulsiyonu tanısı klinik tanıdır. Yaralanma mekanizmasının iyi anlaşılması ve ayrıntılı öykü alınması önemlidir; kaş, burun ve yanağı içeren yüzün üst-iç kısmındaki herhangi bir yaralanmada medial kantus bağ yaralanmasından şüphelenilmelidir.
Önce göz yaralanması olup olmadığını kontrol etmek için tam bir göz muayenesi yapılır. Göz küresi rüptürü, kornea perforasyonu, orbita kırığı, ekstraoküler kas yaralanması veya eşlik eden baş ve yüz travması olup olmadığı değerlendirilir. Tahta, cam, taş veya metal gibi yabancı cisim kalmış olabileceği düşünülüyorsa BT çekilir.
Aşağıda BT ile MR karşılaştırılmıştır.
| İnceleme | Öneri düzeyi | Özellikler |
|---|---|---|
| BT (damar içi kontrastsız) | İlk seçenek | Yaralanmanın yaygınlığını ve eşlik eden kırıkları değerlendirmek için en iyisi |
| MR | Genel olarak önerilmez | Ferromanyetik madde karışma endişesi nedeniyle ilk travma değerlendirmesinde kontrendikedir. Ayrıca BT’ye göre daha uzun sürer ve daha pahalıdır. |
Genel anestezi tercih edilir. Çünkü lokal anestezik infiltrasyonu dokuda şişmeye neden olur ve kopmuş uçların bulunmasını zorlaştırır. İşlem lokal anestezi altında yapılacaksa infratroklear sinir bloğu ile birlikte uygulanır.
Onarım aşağıdaki sırayla yapılır.
① Kanalikül onarımı
Punktumdan bir buji yerleştirilir ve yırtık yeri tahmin edilir. Yara, olta kancası benzeri bir kanca ve traksiyon sütürü (4-0 ipek) ile açığa çıkarılır.
Güde ucunun araştırılması: Bosmin pensi, bipolar koter ve emme ucu ile kanama kontrolü ve aspirasyon yapılırken kesilmiş uç aranır. Uç doğrulandıktan sonra, bunun gözyaşı kanalcığı olup olmadığını anlamak için irrigasyon ve buji yerleştirme yapılır.
Silikon tüp yerleştirme: Gözyaşı deliğinden gözyaşı tüpü yerleştirilir.
Güde dikişi: Uçlar, 8-0 emilebilir sütür (Vicryl gibi) ile 2 ila 3 dikişle birbirine dikilir. Horner kası dahil çevre dokular da birlikte dikilir. Horner kasının dikilmesi, gözyaşı pompa işlevinin yeniden kurulması için önemlidir.
② Medial kantal tendon sütürü
Gözyaşı kanalcığı dikildikten sonra medial kantal tendon dikilir. Bu adım atlanırsa, gözyaşı deliği ameliyat sonrası dışa kaymış bir konumda iyileşebilir ve şekil bozukluğuna yol açabilir.
Medial kantal tendon kesilerek her iki uç da belirlenebiliyorsa: 4-0 polyester iplik (emilmeyen) ile yatay yatak dikişi yapılır.
Periost sağlam ve distal uç bilinmiyorsa: 5-0 örgülü multifilaman emilebilir sütür, medial duvar periostundan ve medial kantal tendondan geçirilerek sabitlenir.
Tam avulsiyon durumunda: medial kantal tendon mikroplak ile kemik tespiti yapılır veya transnazal tel tespiti uygulanır.
③ Göz kapağı sütürü
Medial kantusu referans alarak çevredeki laserasyonlar dikilir.
Göz kapağı derisi kanlanması zengindir ve enfeksiyona dirençlidir, bu nedenle dikişle iyi tutunur. Doku kaybına yol açacağı için debridman yapılmamalıdır.
Göz kapağı kenarında laserasyon varsa: 6-0 naylon ile geçici dikiş → tarsal plaka sütürü → cilt, orbicularis oculi kası ve konjonktivanın kat kat dikilmesi.
Önce kanaliküler laserasyon onarımı yapılır (kopan uçlar dikilir ve lakrimal tüp yerleştirilir), ardından medial kantal ligaman dikilir ve son olarak göz kapağı laserasyonu dikilir. Bu sıraya uymak, lakrimal punktumun yer değiştirmesini ve iç göz köşesi deformitesini önlemeye yardımcı olur.
Genellikle ameliyattan 1–2 ay sonra çıkarılır. Ameliyattan sonraki 2–3 hafta boyunca irrigasyon testi yapılmaz. Çıkarıldıktan sonra da 2–3 ay boyunca her 2 haftada bir irrigasyon kontrolü gerekir. Lakrimal tüp en az 6 hafta yerinde bırakılmalı ve sorun yoksa 4–6 ay bırakılması da düşünülebilir.
Medial kanthal tendonun ön kolu lakrimal kesenin önünden geçer ve maksillanın frontal çıkıntısına ile ön lakrimal kreste tutunarak punktumun yerini korur. Arka kolu lakrimal kesenin arkasından geçer ve arka lakrimal kreste tutunarak göz kapağının iç tarafının konumunu ve göz küresine sıkı temasını korumaya katkı sağlar. Arka kol dışa doğru çekilmeye karşı nispeten zayıf olduğundan, avülsiyon genellikle buradan başlar.
Künt travmada iki yol vardır.
Künt travmada tarsal plağı yırtan laserasyonlar nadirdir; daha çok göz kapağının en iç kısmında lakrimal kanalikül rüptürüyle birlikte laserasyon görülür. Lakrimal kanalikül medial kanthal tendonun arkasından geçtiği için, medial kanthal tendon avülsiyonu ile lakrimal kanalikül rüptürü anatomik olarak birlikte yaralanır.
Lakrimal kanalikül rüptüre olduğunda medial kanthal tendon da yırtılır ve punktum dışa doğru yer değiştirir. Bunun sonucunda medial kantus yuvarlaklaşır ve telecanthus ortaya çıkar. Ayrıca medial kanthal tendon ile Horner kasının yırtılması, göz kırpma sırasında gözyaşı drenaj pompası işlevini bozar ve epifora sürer.
Medial kantal ligamanın rekonstrüksiyonu yapılmadan, yalnızca Crawford tipi bikanaliküler stent yerleştirilerek onarım yapılan bir yöntem bildirilmiştir.
Yalnızca stent onarımı yapılan 37 hastanın 35’inde etkili olduğu, neredeyse hiç gözyaşı akıntısı olmadığı ve kozmetik sonuçların iyi olduğu bildirilmiştir (Source C’de belirtildiği gibi). Posteromediale doğru çekme sağlayarak medial kantal ligaman kompleksinin yeniden yapışmasına yardımcı olduğu düşünülmektedir.
Medial orbital duvarda bir vida deliği açılıp ankraj cihazı yerleştirilen ve medial kantal ligamanın kesilmiş ucuna dikilen bir sistemdir. Kadavra çalışmalarında, karşı taraftaki medial kantal ligamanın tutma gücünün %97’sine sahip olduğu bildirilmiştir.
Kendinden diş açan vida ve özel sürücü kullanılan, sabitleme deliğinin cihazın kendisi tarafından oluşturulabildiği bir ankraj sistemi.
Medial kantal ligamanın yapışma noktasına iki delik açılır, emilmeyen sütür bunlardan geçirilir ve aynı taraftaki burun deliğinden bağlanır. Görece kolay ve ucuzdur; iki olguda iyi sonuçlar bildirilmiştir.
Tint NL, Alexander P, Cook AE, Leatherbarrow B. Eyelid avulsion repair with bi-canalicular silicone stenting without medial canthal tendon reconstruction. Br J Ophthalmol. 2011;95(10):1389-1392. PMID: 21775766
Priel A, Leelapatranurak K, Oh SR, Korn BS, Kikkawa DO. Medial canthal degloving injuries: the triad of telecanthus, ptosis, and lacrimal trauma. Plast Reconstr Surg. 2011;128(4):300e-305e. PMID: 21921742
Seo MG, Chung KJ, Kim YH. Post-traumatic Telecanthus Induced by a Missed Diagnosis of Avulsion Fracture of the Medial Canthal Tendon. J Craniofac Surg. 2023;34(5):e486-e488. PMID: 37150876
Chu YY, Lim E, Liao HT. Ipsilateral transnasal medial canthopexy to correct secondary telecanthus after naso-orbito-ethmoid fracture. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2020;73(5):934-941. PMID: 32151558
Abdelmegeed AG, Haredy MM, Mazeed AS, Hifny MA. Transnasal Medial Canthopexy Supported with Autogenous Bone Graft: A New Method for Repair of Traumatic Telecanthus. J Craniofac Surg. 2022;33(5):1494-1497. PMID: 35119403
