Köpek ısırığı (göz çevresi)

Bir bakışta temel noktalar

Bu hastalığın temel noktaları

• Köpek ısırıkları ABD’de her yıl yaklaşık 4,5 milyon kişiyi yaralar ve vakaların %4 ila %17’sinde göz çevresindeki dokular etkilenir.
• Başlıca yaralanmalar göz kapağı yırtıkları, kanalikül yırtıkları, travmatik pitoz ve orbita kırıklarıdır; açık glob yaralanması ise son derece nadirdir.
• Kanalikül yırtıkları köpek ısırıklarında diğer nedenlere göre daha sık görülür ve yaralanmadan sonraki 48 saat içinde onarılması tercih edilir.
• Baş ve boyun bölgesindeki enfeksiyon oranı %5’in altında olmak üzere düşüktür, ancak zengin kanlanmaya rağmen enfeksiyonun kafatası içine yayılma riskine dikkat edilmelidir.
• Enfeksiyonu önlemenin anahtarı, yaranın iyi şekilde yıkanmasıdır (en az 150 mL); bu, enfeksiyon riskini %90’a kadar azaltabilir.
• Birinci basamak antibiyotik, 3 ila 5 gün süreyle amoksisilin-klavulanattır.
• Orbita kırıklarında erken ameliyat (14 gün içinde) kalıcı enoftalmusu %20’de bırakırken, gecikmiş onarım (6 ay veya daha sonra) %72’ye ulaşır.¹⁾

1. Köpek ısırığı (göz çevresi) nedir?

Köpek ısırığına bağlı göz çevresi travmasıdır. Başlıca göz kapağı laserasyonları ve kanalikül yaralanmaları görülür; nadiren açık glob yaralanması veya orbita kırığı eşlik eder.

Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl yaklaşık 4,5 milyon kişi köpek ısırığına uğrar. Bunların yaklaşık %20’si tıbbi bakım gerektirir (CDC) ve acil servise başvurular tüm yaralanmaların yaklaşık %1’ini oluşturur. ABD’de yıllık tıbbi maliyet 100 milyon doları aşar. Çocukların %50’sinden fazlasının yaşamlarının bir döneminde köpek tarafından ısırıldığı söylenir. Göz çevresi dokuların yaralanması vakaların %4 ila %17’sinde görülür.

Köpek ısırıklarının %15,55’i başıboş köpeklerden kaynaklanır ve başıboş köpeklerin yol açtığı ağır yaralanmalar %0,97, sahipli köpeklerde ise %1,91 olarak bildirilmiştir. Tüm vakaların yalnızca yaklaşık %20’si bildirilmektedir. Isıran köpeklerin yaklaşık %50’si ötenazi edilir ve ötenazi edilmeyen köpeklerin yaklaşık %60’ı 3 yıl içinde আবার ısırır.

Q Bir kişi köpek tarafından ısırıldığında göz çevresi ne sıklıkla yaralanır?

A

Göz çevresi dokular vakaların %4 ila %17’sinde yaralanır. Özellikle yüzün orta kısmına yapılan saldırılarda, göz çevresi yaralanma oranı %17’ye kadar çıkar. Küçük çocuklarda risk daha yüksektir çünkü bedenleri küçüktür ve yüzleri köpeğin ağzı hizasına daha yakındır.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

Yakınmalar

• Göz çevresinde ağrı, şişlik ve kanama: ısırığa bağlı doğrudan doku hasarı nedeniyle.
• Gözyaşı akması: kanalikül yaralanmasına bağlı gözyaşı drenaj bozukluğu nedeniyle.
• Çift görme: orbital kırığa bağlı olarak dış göz kaslarının sıkışması veya göz küresinin yer değiştirmesiyle ortaya çıkabilir.
• Bulantı ve kusma: orbital kırığa eşlik eden bir vagal refleks olarak görülebilir.
• Burun kanadı ve üst dudakta uyuşma: infraorbital sinir yaralanmasına bağlıdır.

Klinik bulgular

Üst ve alt kesici dişlerin oluşturduğu en az iki delici yara tipiktir. Başlıca klinik bulgular aşağıda verilmiştir.

• Göz kapağı laserasyonu: yüzeyel laserasyondan tam kat laserasyona kadar değişebilir. Levator yırtığı olup olmadığı mutlaka kontrol edilmelidir.
• Lakrimal kanalikül laserasyonu: köpek ısırıklarında diğer nedenlere göre daha sık görülür. Alt kanalikül > üst kanalikül > her ikisi. Medial kantus tendonu yırtığı eşlik ederse, lakrimal nokta tipik olarak laterale kayar.
• Travmatik pitoz: levator kası ve levator aponevrozunun yırtılmasına bağlıdır.
• Orbita kırığı: görülme sıklığı %5’in altındadır. Nazal kemik, maksilla ve orbita kemikleri etkilenebilir. 2 yaşın altı, büyük köpekler ve ağır ısırıklar risk faktörleridir.
• Açık glob yaralanması: son derece nadirdir. Bunun, kırpma refleksinin globu korumasına bağlı olduğu düşünülmektedir.

Lachman sınıflaması

Lachman sınıflaması, köpek ısırıklarının şiddetini değerlendirmek için kullanılır.

Evre	Yaralanma derecesi
I	Yüzeysel
II	Deri ve altındaki kas
III	Derin dokuda travmatik defekt
IVA	III + damar/sinir yaralanması
IVB	III + kemik/organ yaralanması

3. Nedenler ve risk faktörleri

Köpek ısırıkları; sıyrık, delici yara, yırtık, doku kaybı/avulsiyon ve ezilme yaralarının bir arada görülmesiyle oluşur.

Yüksek riskli köpek ırkları: Alman çoban köpeği, Doberman, Pit Bull Terrier

Mağdur risk faktörleri:

• Yaş: Vakaların yaklaşık dörtte üçü 9 yaşın altındaki çocuklardadır. Küçük çocuklar, bedenleri küçük olduğu ve motor becerileri henüz tam gelişmediği için yüz yaralanması açısından daha yüksek risk altındadır.
• Cinsiyet: Erkeklerde daha sık.
• Altta yatan hastalık: DEHB

Durumsal faktörler:

• Küçük çocuklar genellikle tanıdıkları köpeklerden (ev köpekleri gibi) yaralanır.
• Daha büyük çocuklar ve yetişkinler daha çok tanımadıkları köpeklerden yaralanır.
• Yüzün orta kısmına saldırılarda, vakaların %17’sine kadarında göz çevresi yaralanması görülür.

Önleme ve günlük bakım

• Bir köpeğe yaklaşırken ani hareketlerden kaçının ve köpek uyarı işaretleri gösterdiğinde mesafenizi koruyun.
• Küçük bir çocuğu bir köpekle yalnız bırakmamaya dikkat edin.
• Köpek ısırığından sonra vakit kaybetmeden tıbbi yardım alın ve bir uzmana göz çevresinde yaralanma olup olmadığını kontrol ettirin.

Q Hangi köpek ırklarının göz çevresinde ısırıklara yol açma olasılığı daha yüksektir?

A

Alman çoban köpekleri, Dobermanlar ve Pit Bull Terrierler yüksek riskli ırklar olarak sayılır. Ancak, durumla ilgili etkenler (küçük çocuklar, tanıdık köpekler, yüzün orta kısmına yönelik saldırılar) göz çevresi yaralanma riskini köpek ırkından daha fazla etkiler.

4. Tanı ve muayene yöntemleri

İlk değerlendirme basamakları

1. Önce yaşamı tehdit eden yaralanmaları dışlayın (tüm vücut muayenesini önceliklendirin).
2. Önce göz yaralanmasını değerlendirin. Göz küresi rüptürü varsa, bu göz kapağı tedavisinden önce gelir.
3. Göz kapaklarını açmak zor ise, Desmarres retraktörü ile kapakları geri çekin ve elde taşınan yarık lamba ile inceleyin.

Laserasyon değerlendirmesi

• Konumu, derinliği, yabancı cisimleri ve doku kaybını kontrol edin.
• Levator kas yırtığını kontrol edin: göz kapağı laserasyonlarında mutlaka kontrol edilir.
• Lakrimal kanalikül yırtığını kontrol edin: punktumun medialindeki laserasyonlarda mutlaka düşünülmelidir.
• Lakrimal kanalikül yırtığını doğrulama: irrigasyon veya sonda yerleştirme ile doğrulanır. Dikkat edilmelidir; irrigasyon dikkatsiz yapılırsa sıvı çevre dokulara sızabilir ve ameliyat sırasında işlemi zorlaştırabilir.
• Kaşın dış tarafındaki ezilmelerde travmatik optik nöropati akla getirilmeli ve ışık algısı kontrol edilmelidir.
• Şiddetli ağrı ve bulantı, trap-door tipinde orbital kırığı düşündüren bulgulardır.

Görüntüleme

• BT: Yaygın yaralarda veya maksillofasiyal bölgedeki delici yaralarda maksillofasiyal BT yapılır. Yabancı cisimden şüphelenildiğinde de BT yapılır.
• MRG: göz küresi, orbita veya eşlik eden baş-yüz travması şüphesi varsa değerlendirilir.

Q Köpek ısırığından sonra lakrimal kanalikül yaralanması nasıl doğrulanır?

A

Punktumun medialindeki göz kapağı laserasyonlarında lakrimal kanalikül yırtığından şüphelenilir. Tanı, irrigasyon (punktumdan serum fizyolojik verilerek nazal kaviteye geçişin kontrol edilmesi) veya sonda ile (kesilmiş uçları belirlemek için kanalikül içinden sonda geçirilmesi) konur. Medial kantus ligamanı yırtığı da varsa, tipik bulgu punktumun laterale kaymasıdır.

5. Standart tedavi

Genel ilkeler

Hayatı tehdit eden işlemler önceliklendirildikten sonra sırasıyla dezenfeksiyon → yaranın araştırılması → yaranın kapatılması şeklinde ilerlenir. İlk aşamada temel olan, basit yara kapatmayla sınırlı kalmak ve aşamalı cerrahi için fırsat bırakmaktır.

Enfeksiyonun önlenmesi

Yara irrigasyonu

İrrigasyon miktarı: 150 mL veya daha fazla (enfeksiyon riskini %90’a kadar azaltır)

Aletler: 30 mL şırınga + 18G kateter

Not: Povidon-iyot genellikle önerilmez

Koruyucu antibiyotikler

İlk seçenek: 3–5 gün amoksisilin-klavulanat

Penisilin alerjisinde: TMP/SMX, klindamisin, siprofloksasin, azitromisin

Yara kapatma zamanı: baş ve boyun için erken kapatma önerilir. Antibiyotik veriliyorsa 24 saate kadar ertelenebilir

Yara debridmanı: göz kapağı debridmanından mümkün olduğunca kaçınılır. Yalnızca ezilmiş veya kontamine doku çıkarılır.

Aşılar：

• Kuduz aşısı: yalnızca enfeksiyondan güçlü şekilde şüphelenildiğinde uygulanır.
• Tetanos aşısı: aşı öyküsü bilinmeyen, bağışıklık yetmezliği olan veya ilk 3 dozluk seriyi tamamlamamış hastalara uygulanır.

Göz kapağı laserasyonlarının cerrahi onarımı

• İnfiltrasyon anestezisi: epinefrinli %0,5–1,0 lidokain
• Yıkama ve yabancı cisim çıkarılması: serum fizyolojik. Küçük yabancı cisimler ameliyat mikroskobu altında çıkarılır.
• Hemostaz: arteriyel kanama için bipolar koagülasyon
• Hafif laserasyonlar: dezenfeksiyon ve basınçla kanama kontrolünden sonra bantla sabitleme
• Göz kapağı kenarı ve tarsus laserasyonlarının sütür basamakları:
  1. 6-0 naylon ile geçici sütür
  2. 6-0 naylon ile tarsus sütürü
  3. Bulbar konjonktiva sütürü
  4. Kirpik hattı ve gray line hizalanır, ardından deri sütüre edilir (7-0 naylon)
  5. Posterior lamel şu sırayla onarılır: tarsokonjonktiva → Müller kası ve levatör → medial ve lateral kantral tendonlar
  6. Kaş ve burun kökü 6-0 naylon gömülü dikişle kapatılır
• Levator yırtığı: Yırtık belirginse dikilir. Belirgin değilse, yaralanmadan sonra 6 aya kadar izlenir.

Kanaliküler laserasyon onarımı

Yaralanmadan sonraki 48 saat içinde onarım tercih edilir. Yalnızca bir kanalikül yırtılmış olsa bile, kanaliküler rekonstrüksiyon temel yaklaşımdır.

• Anestezi: Genel anestezi tercih edilir. Lokal anestezi kullanılıyorsa infratroklear sinir bloğu eklenir.
• Cerrahi teknik:
  1. Bir buji yerleştirin
  2. Yarayı bir kanca ve 4-0 ipek traksiyon sütürü ile açın
  3. Uçları arayın (süt beyazından grimsi beyaza, halka şeklinde)
  4. Bir silikon tüp yerleştirin ve burun boşluğuna yönlendirin
• Kanalikül duvarının sütürü: 8-0 Vicryl veya naylon
• Eşlik eden yaralanmaların onarımı: Horner kası yırtığı → sütür, medial kantal bağ yırtığı → onarım
• Ameliyat sonrası bakım:
  • Antibiyotik + steroid göz damlası
  • Cilt dikişleri 5–7 gün sonra alınır
  • İlk irrigasyon testi ameliyattan yaklaşık 2 hafta sonra yapılır
  • Silikon tüp, 1–2 ay yerinde bırakıldıktan sonra çıkarılır
  • Çıkarıldıktan sonra 2–3 ay boyunca 2 haftada bir irrigasyonla kontrol edilir

Orbital kırıkların yönetimi

• Çocuklarda ekstraoküler kas sıkışması olan kapalı kırıklarda: acil cerrahi endikasyonu
• Açık kırıkların rekonstrüksiyonu: PLLA gibi emilebilir implantlar veya silikon levhalarla orbital duvarı yeniden oluşturun.

Ameliyat zamanı ile prognoz arasındaki ilişki aşağıda gösterilmiştir.

Courtney DJ et al. (2000)‘ye göre, 14 gün içinde erken onarımda kalan enoftalmi yalnızca %20 iken, 6 ay veya daha uzun gecikmiş onarımda enoftalmi %72 oranında kalır¹⁾. Ayrıca gecikmiş onarımda diplopi yalnızca 1/3’ünde düzelir¹⁾. Pürülan sinüzit eşlik ettiğinde enfeksiyon oranı %40’a ulaşır ve intraoral yaklaşımda yaklaşık %15’tir¹⁾. Profilaktik antibiyotikler travmadan sonraki 3 saat içinde veya ameliyatın başlangıcında verilir¹⁾.

Açık glob yaralanması

Çok nadirdir. Göz kapağı işlemlerinden önce tedavi edilmelidir.

Tedavide dikkat edilmesi gerekenler

• Kanalikül laserasyonu için ameliyat öncesi irrigasyon testi dikkatsizce yapılırsa, sıvı çevre dokulara sızabilir ve ameliyat sırasında kopmuş uçları bulmayı zorlaştırabilir.
• Lövatör yırtığı net değilse acil dikiş gerekmez ve 6 ay takip önerilir.
• Orbita kırığının onarımında gecikme, kalıcı enoftalmi ve diplopi riskini belirgin biçimde artırır. Erken uzman yönlendirmesi önemlidir.

Q Köpek ısırığı sonrası enfeksiyonu önlemede en önemli şey nedir?

A

Yaranın iyi temizlenmesi en önemlisidir. 30 mL şırınga ve 18G kateter kullanarak en az 150 mL serum fizyolojik ile yıkama yapmak enfeksiyon riskini %90’a kadar azaltabilir. Yıkamaya ek olarak, 3 ila 5 gün boyunca amoksisilin-klavulanat ile koruyucu antibiyotik verilir.

6. Patofizyoloji ve ayrıntılı oluş mekanizması

Yaralanma mekanizması

Travma; sıyrıklar, delici yaralar, yırtıklar, doku kaybı/avulsiyon ve ezilme yaralanmalarının birleşimi şeklinde oluşur. Tipik olarak üst ve alt kesici dişlerden kaynaklanan en az iki delici yara vardır.

Kanalikül yaralanmasının mekanizması

Yaralanma, göz kapağı gerildiğinde kesme kuvveti oluşmasıyla meydana gelir. Dolaylı yaralanmalarda yırtık daha çok burun tarafında oluşur ve onarımı zorlaştırır.

Açık glob yaralanmasının mekanizması

Bu, alt çenenin orbita içine (alt-iç taraf) girmesiyle oluşur. Göz kırpma refleksinin koruyucu etkisi nedeniyle son derece nadirdir.

Enfeksiyonun patofizyolojisi

Baş ve boyun bölgesinde enfeksiyon oranı düşüktür, %5’in altındadır. Zengin kanlanma enfeksiyona karşı korumaya yardımcı olur, ancak kapaksız venöz sistem enfeksiyonun kafa içine yayılmasına izin verebildiğinden durum ağırlaşabilir.

Köpeklerin ağız boşluğunda 64’ten fazla bakteri türü bulunur. Başlıca etkenler aşağıda gösterilmiştir.

Pasteurella multocida

Patoloji: Isırık sonrası akut enfeksiyonlarda en önemli etkenlerden biri.

Özellikler: Şiddetli ağrıya ve hızlı apse oluşumuna neden olur.

Antibiyotik duyarlılığı: Amoksisilin-klavulanata duyarlıdır.

Capnocytophaga canimorsus

Patoloji: Nekrotizan enfeksiyon ve fulminan sepsise neden olur.

Özellik: Bağışıklığı baskılanmış hastalarda (splenektomi sonrası gibi) ağır seyredebilir.

Gidiş: Tanı gecikirse ölümcül olabilir.

Diğer başlıca kommensal bakteriler: Streptococci, Staphylococci, Moraxella, Corynebacterium, Neisseria. Bunun çoklu mikrop içeren bir enfeksiyon olarak görülebileceğini ve anaerobik bakterilerin oranının sıklıkla yüksek olduğunu unutmayın.

---

8. Kaynaklar

1. Courtney DJ, Thomas S, Whitfield PH. Isolated orbital blowout fractures: survey and review. The British journal of oral & maxillofacial surgery. 2000;38(5):496-504. doi:10.1054/bjom.2000.0500. PMID:11010781.
2. Desai AN. Dog Bites. JAMA. 2020;323(24):2535. PMID: 32573671.
3. Snook R. Dog bites man. Br Med J (Clin Res Ed). 1982;284(6312):293-4. PMID: 6800436.