Mordedura de perro (alrededor del ojo)

Puntos clave de un vistazo

Puntos clave de esta enfermedad

• Las mordeduras de perro lesionan a unos 4.5 millones de personas al año en Estados Unidos, y los tejidos alrededor del ojo se afectan en el 4% al 17% de los casos.
• Las lesiones principales son laceraciones del párpado, laceraciones canaliculares, ptosis traumática y fracturas orbitarias, mientras que la lesión de globo abierto es extremadamente rara.
• Las laceraciones canaliculares ocurren con más frecuencia en las mordeduras de perro que por otras causas, y es deseable repararlas dentro de las 48 horas posteriores a la lesión.
• La tasa de infección en cabeza y cuello es baja, menor al 5%, pero pese al abundante riego sanguíneo, hay que vigilar el riesgo de que la infección se extienda al interior del cráneo.
• La clave para prevenir la infección es lavar bien la herida (al menos 150 mL), lo que puede reducir el riesgo de infección hasta en un 90%.
• El antibiótico de primera elección es amoxicilina-clavulanato durante 3 a 5 días.
• En las fracturas orbitarias, la cirugía temprana (dentro de 14 días) deja en 20% una enoftalmos residual, mientras que la reparación tardía (después de 6 meses) llega al 72%.¹⁾

1. ¿Qué es una mordedura de perro (periocular)?

Traumatismo periocular causado por una mordedura de perro. Se trata principalmente de laceraciones palpebrales y lesiones del canalículo lagrimal, y rara vez se complica con lesión de globo abierto o fractura orbitaria.

En Estados Unidos, unas 4.5 millones de personas son mordidas por perros cada año. Aproximadamente el 20% requiere atención médica (CDC), y las visitas a urgencias representan alrededor del 1% de todas las lesiones. El costo médico anual supera los 100 millones de dólares en Estados Unidos. Se dice que más del 50% de los niños son mordidos por un perro en algún momento de su vida. La lesión de los tejidos perioculares ocurre en 4% a 17% de los casos.

El 15.55% de las mordeduras de perro proviene de perros callejeros, y las lesiones graves causadas por perros callejeros son del 0.97%, frente al 1.91% por perros con dueño. Solo se notifica alrededor del 20% de todos los casos. Aproximadamente el 50% de los perros que muerden son sacrificados, y cerca del 60% de los que no lo son vuelven a morder en un plazo de 3 años.

Q Cuando una persona es mordida por un perro, ¿con qué frecuencia se lesiona la zona alrededor del ojo?

A

Los tejidos perioculares se lesionan en 4% a 17% de los casos. En especial, los ataques al tercio medio de la cara producen lesión periocular en hasta el 17%. Los niños pequeños tienen mayor riesgo porque son de menor tamaño y su cara queda más cerca de la altura de la boca del perro.

2. Síntomas principales y hallazgos clínicos

Síntomas subjetivos

• Dolor, hinchazón y sangrado alrededor del ojo: debido al daño tisular directo causado por la mordedura.
• Lagrimeo: causado por alteración del drenaje lagrimal debido a lesión del canalículo lagrimal.
• Visión doble: causada por atrapamiento de los músculos extraoculares o desplazamiento del globo ocular debido a una fractura orbitaria.
• Náuseas y vómitos: pueden aparecer como un reflejo vagal asociado a una fractura orbitaria.
• Entumecimiento del ala nasal y del labio superior: debido a una lesión del nervio infraorbitario.

Hallazgos clínicos

La presencia de al menos dos heridas punzantes causadas por los incisivos superiores e inferiores es característica. A continuación se muestran los principales hallazgos clínicos.

• Laceración del párpado: puede ir desde una laceración superficial hasta una de espesor completo. Asegúrese de comprobar si hay rotura del elevador.
• Laceración del canalículo lagrimal: ocurre con mayor frecuencia en las mordeduras de perro que por otras causas. Canalículo inferior > canalículo superior > ambos. Si se acompaña de rotura del tendón cantal medial, el punto lagrimal presenta el desplazamiento lateral característico.
• Ptosis traumática: causada por rotura del músculo elevador y de la aponeurosis del elevador.
• Fractura orbitaria: la incidencia es inferior al 5%. Pueden verse afectados el hueso nasal, el maxilar y los huesos orbitarios. Los factores de riesgo son la edad menor de 2 años, los perros grandes y las mordeduras graves.
• Lesión ocular abierta: extremadamente rara. Se cree que se debe a que el reflejo de parpadeo protege el globo ocular.

Clasificación de Lachman

La clasificación de Lachman se utiliza para evaluar la gravedad de las mordeduras de perro.

Etapa	Grado de lesión
I	Superficial
II	Piel y músculo subyacente
III	Defecto traumático de tejido profundo
IVA	III + lesión vascular/nerviosa
IVB	III + lesión ósea/de órganos

3. Causas y factores de riesgo

Las mordeduras de perro se producen como una combinación de abrasiones, heridas punzantes, laceraciones, pérdida de tejido/avulsión y lesiones por aplastamiento.

Razas de alto riesgo: pastor alemán, dóberman, pit bull terrier

Factores de riesgo de la víctima:

• Edad: Aproximadamente tres cuartas partes son niños menores de 9 años. Los niños pequeños tienen un mayor riesgo de lesión facial porque son pequeños y su capacidad motora aún no está completamente desarrollada.
• Sexo: Más frecuente en varones.
• Enfermedad de base: TDAH

Factores situacionales:

• Los niños pequeños suelen lesionarse por perros que conocen (como perros de casa).
• Los niños mayores y los adultos suelen lesionarse por perros desconocidos.
• En los ataques al centro de la cara, hasta en 17% se producen lesiones alrededor del ojo.

Prevención y cuidado diario

• Al acercarse a un perro, evite los movimientos bruscos y mantenga la distancia cuando el perro muestre señales de advertencia.
• Tenga cuidado de no dejar a un niño pequeño solo con un perro.
• Después de una mordedura de perro, busque atención médica de inmediato y haga que un especialista compruebe si hay lesiones alrededor del ojo.

Q ¿Qué razas de perro tienen más probabilidades de causar mordeduras en la zona alrededor del ojo?

A

El pastor alemán, el dóberman y el pit bull terrier figuran como razas de alto riesgo. Sin embargo, los factores situacionales (niños pequeños, perros conocidos, ataques al centro de la cara) influyen más en el riesgo de lesión periocular que la raza del perro.

4. Métodos de diagnóstico y exploración

Procedimiento de evaluación inicial

1. Descartar primero las lesiones que ponen en peligro la vida (dar prioridad al examen de todo el cuerpo).
2. Realice primero la evaluación de la lesión ocular. Si hay rotura del globo ocular, tiene prioridad sobre el tratamiento del párpado.
3. Si es difícil abrir los párpados, repliegue los párpados con un separador de Desmarres y observe con una lámpara de hendidura portátil.

Evaluación de la laceración

• Compruebe la localización, la profundidad, los cuerpos extraños y la pérdida de tejido.
• Comprobar si hay rotura del elevador: en las laceraciones del párpado siempre debe revisarse.
• Comprobar si hay laceración del canalículo lagrimal: debe sospecharse siempre en las laceraciones mediales al punto lagrimal.
• Confirmar la rotura del canalículo lagrimal: se confirma con irrigación o con la inserción de una sonda. Hay que tener cuidado, porque si la irrigación se hace sin precaución, el líquido puede filtrarse al tejido circundante y dificultar la maniobra durante la cirugía.
• En los hematomas por fuera de la ceja, hay que pensar en neuropatía óptica traumática y comprobar la percepción de la luz.
• El dolor intenso y las náuseas son signos que hacen sospechar una fractura orbitaria tipo trap-door.

Estudios de imagen

• TC: en heridas extensas o heridas por punción de la región maxilofacial, se debe realizar una TC maxilofacial. También se realiza TC cuando se sospecha un cuerpo extraño.
• RM: se considera cuando se sospecha lesión del globo ocular, la órbita o una lesión asociada de cabeza y cara.

Q ¿Cómo se confirma la lesión del canalículo lagrimal después de una mordedura de perro?

A

En las laceraciones del párpado mediales al punto lagrimal, debe sospecharse rotura del canalículo lagrimal. Se diagnostica con irrigación (inyectando solución salina desde el punto lagrimal y comprobando su paso a la cavidad nasal) o con sonda (pasando una sonda por el canalículo para identificar los extremos cortados). Si también hay rotura del ligamento cantal medial, se observa como hallazgo característico el desplazamiento lateral del punto lagrimal.

5. Tratamiento estándar

Principios generales

Tras priorizar los procedimientos que salvan la vida, seguir el orden de desinfección → exploración de la herida → cierre de la herida. Al inicio, lo básico es limitarse a un cierre simple de la herida y dejar la opción de una cirugía en dos tiempos.

Prevención de la infección

Irrigación de la herida

Cantidad de irrigación: 150 mL o más (reduce el riesgo de infección hasta en un 90%)

Instrumentos: jeringa de 30 mL + catéter de 18G

Nota: la povidona yodada por lo general no se recomienda

Antibióticos profilácticos

Primera opción: amoxicilina-clavulanato durante 3 a 5 días

Si hay alergia a la penicilina: TMP/SMX, clindamicina, ciprofloxacino, azitromicina

Momento del cierre de la herida: se recomienda el cierre temprano en cabeza y cuello. Si se administran antibióticos, puede posponerse hasta 24 horas

Desbridamiento de la herida: evitar al máximo el desbridamiento del párpado. Extirpar solo el tejido aplastado o contaminado.

Vacunas：

• Vacuna contra la rabia: administrarla solo cuando se sospeche fuertemente una infección.
• Vacuna contra el tétanos: administrarla a pacientes con antecedente de vacunación desconocido, inmunodeficiencia o esquema inicial de 3 dosis incompleto.

Reparación quirúrgica de laceraciones del párpado

• Anestesia infiltrativa: lidocaína al 0,5–1,0% con adrenalina
• Irrigación y extracción de cuerpos extraños: solución salina normal. Los cuerpos extraños finos se extraen bajo el microscopio quirúrgico.
• Hemostasia: coagulación bipolar para el sangrado arterial
• Laceraciones leves: fijación con cinta después de desinfección y hemostasia por presión
• Procedimiento de sutura de laceraciones del borde palpebral y del tarso:
  1. Sutura temporal con nailon 6-0
  2. Sutura del tarso con nailon 6-0
  3. Sutura de la conjuntiva bulbar
  4. Alinear la línea de las pestañas y la gray line, luego suturar la piel (nailon 7-0)
  5. La lámina posterior se repara en este orden: tarso-conjuntiva → músculo de Müller y elevador → tendones cantales medial y lateral
  6. La ceja y la raíz nasal se cierran con sutura enterrada de nylon 6-0
• Ruptura del elevador: si la rotura es evidente, se sutura. Si no está clara, se observa hasta 6 meses después de la lesión.

Reparación de la laceración canalicular

Es preferible reparar dentro de las 48 horas posteriores a la lesión. Aunque solo uno de los canalículos esté lacerado, la reconstrucción canalicular es la pauta básica.

• Anestesia: se prefiere la anestesia general. Si se usa anestesia local, se añade un bloqueo del nervio infratroclear.
• Técnica quirúrgica:
  1. Insertar una bujía
  2. Abrir la herida con un gancho y una sutura de tracción de seda 4-0
  3. Buscar los extremos (anillo de color blanco lechoso a gris blanquecino)
  4. Introducir un tubo de silicona y guiarlo hasta la cavidad nasal
• Sutura de la pared canalicular: Vicryl 8-0 o nylon
• Reparación de lesiones asociadas: rotura del músculo de Horner → sutura, rotura del ligamento cantal medial → reparación
• Cuidados posoperatorios:
  • Colirio con antibiótico + esteroide
  • Retirar los puntos de la piel después de 5–7 días
  • La primera prueba de irrigación se realiza aproximadamente 2 semanas después de la cirugía
  • Retirar el tubo de silicona después de dejarlo colocado durante 1–2 meses
  • Durante 2–3 meses después de la retirada, comprobar con irrigación cada 2 semanas

Manejo de las fracturas orbitarias

• En fracturas cerradas pediátricas con atrapamiento del músculo extraocular: indicación de cirugía urgente
• Reconstrucción de fracturas abiertas: reconstruir la pared orbitaria con implantes absorbibles como PLLA o láminas de silicona.

La relación entre el momento de la cirugía y el pronóstico se muestra a continuación.

Según Courtney DJ et al. (2000), la reparación precoz dentro de los 14 días deja enoftalmos residual solo en el 20%, mientras que la reparación tardía después de 6 meses o más deja enoftalmos en el 72%¹⁾. Además, con la reparación tardía solo mejora la diplopía en 1/3¹⁾. La tasa de infección alcanza el 40% cuando coexiste sinusitis purulenta, y es de aproximadamente el 15% con un abordaje intraoral¹⁾. La administración profiláctica de antibióticos se realiza dentro de las 3 horas posteriores al traumatismo o al inicio de la cirugía¹⁾.

Lesión de globo ocular abierto

Es extremadamente rara. Debe tratarse antes que los procedimientos en los párpados.

Puntos a tener en cuenta en el tratamiento

• Si se realiza sin cuidado una prueba de irrigación en una laceración del canalículo antes de la cirugía, el líquido puede filtrarse a los tejidos vecinos y dificultar la localización de los extremos cortados durante la operación.
• Si la ruptura del elevador no está clara, no es necesario suturar de inmediato y se recomienda seguimiento durante 6 meses.
• Retrasar la reparación de una fractura orbitaria aumenta mucho el riesgo de enoftalmos y diplopía persistentes. La derivación temprana a un especialista es importante.

Q ¿Qué es lo más importante para prevenir una infección después de una mordedura de perro?

A

El lavado abundante de la herida es lo más importante. Irrigar con al menos 150 mL de solución salina usando una jeringa de 30 mL más un catéter de 18G puede reducir el riesgo de infección hasta en un 90%. Además del lavado, se deben administrar antibióticos profilácticos con amoxicilina-clavulanato durante 3 a 5 días.

6. Fisiopatología y mecanismo detallado de aparición

Mecanismo de la lesión

El traumatismo ocurre como una combinación de abrasiones, heridas punzantes, laceraciones, pérdida o avulsión de tejido y lesiones por aplastamiento. Lo típico es que haya al menos dos heridas punzantes causadas por los incisivos superiores e inferiores.

Mecanismo de lesión del canalículo

La lesión se produce cuando el párpado se estira y genera fuerza de cizallamiento. En las lesiones indirectas, la rotura ocurre más hacia el lado nasal, por lo que la reparación suele ser más difícil.

Mecanismo del traumatismo de globo ocular abierto

Ocurre cuando la mandíbula entra en la órbita (lado inferomedial). Debido a la protección del reflejo de parpadeo, es extremadamente raro.

Fisiopatología de la infección

La tasa de infección en cabeza y cuello es baja, inferior al 5%. El abundante riego sanguíneo ayuda a defenderse de la infección, pero el sistema venoso sin válvulas puede permitir la entrada al cráneo, por lo que también puede volverse grave.

La cavidad oral de los perros contiene más de 64 tipos de bacterias. A continuación se muestran los principales agentes causales.

Pasteurella multocida

Patología: Uno de los agentes causales más importantes en las infecciones agudas después de una mordedura.

Características: Causa dolor intenso y formación rápida de abscesos.

Sensibilidad a antibióticos: Sensible a amoxicilina-clavulanato.

Capnocytophaga canimorsus

Patología: Causa infección necrosante y sepsis fulminante.

Característica: Puede agravarse en pacientes inmunodeprimidos (como después de una esplenectomía).

Evolución: Si el diagnóstico se retrasa, puede ser mortal.

Otras bacterias comensales principales: Streptococci, Staphylococci, Moraxella, Corynebacterium, Neisseria. Tenga en cuenta que puede presentarse como una infección polimicrobiana y que suele haber una alta proporción de bacterias anaerobias.

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8. Referencias

1. Courtney DJ, Thomas S, Whitfield PH. Isolated orbital blowout fractures: survey and review. The British journal of oral & maxillofacial surgery. 2000;38(5):496-504. doi:10.1054/bjom.2000.0500. PMID:11010781.
2. Desai AN. Dog Bites. JAMA. 2020;323(24):2535. PMID: 32573671.
3. Snook R. Dog bites man. Br Med J (Clin Res Ed). 1982;284(6312):293-4. PMID: 6800436.