گازگرفتگی سگ (اطراف چشم)

نکات اصلی در یک نگاه

گازگرفتگی سگ در آمریکا هر سال حدود ۴.۵ میلیون نفر را دچار آسیب می‌کند و بافت‌های اطراف چشم در ۴٪ تا ۱۷٪ موارد آسیب می‌بینند.
آسیب‌های اصلی شامل پارگی پلک، پارگی کانالیکول، افتادگی پلک ناشی از ضربه و شکستگی کاسه چشم هستند، در حالی که آسیب باز کره چشم بسیار نادر است.
پارگی کانالیکول در گازگرفتگی سگ بیشتر از علل دیگر رخ می‌دهد و ترمیم آن در ۴۸ ساعت اول پس از آسیب مطلوب است.
نرخ عفونت در سر و گردن پایین و کمتر از ۵٪ است، اما با وجود خون‌رسانی فراوان، باید به خطر گسترش عفونت به داخل جمجمه توجه کرد.
کلید پیشگیری از عفونت، شست‌وشوی کامل زخم (حداقل ۱۵۰ میلی‌لیتر) است که می‌تواند خطر عفونت را تا ۹۰٪ کاهش دهد.
آنتی‌بیوتیک خط اول، آموکسی‌سیلین-کلاوولانات به مدت ۳ تا ۵ روز است.
در شکستگی‌های اربیت، جراحی زودهنگام (ظرف ۱۴ روز) باعث می‌شود اِنوفثالموس باقی‌مانده در ۲۰٪ موارد باقی بماند، در حالی که ترمیم دیرهنگام (پس از ۶ ماه یا بیشتر) به ۷۲٪ می‌رسد.¹⁾

1. گازگرفتگی سگ (اطراف چشم) چیست؟

آسیب اطراف چشم که بر اثر گازگرفتگی سگ ایجاد می‌شود. این آسیب عمدتاً شامل پارگی پلک و آسیب مجرای اشکی است و به‌ندرت با آسیب بازِ کره چشم یا شکستگی اربیت همراه می‌شود.

در ایالات متحده، هر سال حدود ۴.۵ میلیون نفر توسط سگ‌ها گاز گرفته می‌شوند. حدود ۲۰٪ از آن‌ها به مراقبت پزشکی نیاز دارند (CDC) و مراجعه به اورژانس حدود ۱٪ از همه آسیب‌ها را تشکیل می‌دهد. هزینه‌های پزشکی سالانه در آمریکا بیش از ۱۰۰ میلیون دلار است. گفته می‌شود بیش از ۵۰٪ کودکان در مقطعی از زندگی خود توسط سگ گزیده می‌شوند. آسیب بافت‌های اطراف چشم در ۴٪ تا ۱۷٪ موارد رخ می‌دهد.

15.55٪ از گازگرفتگی‌های سگ مربوط به سگ‌های ولگرد است و آسیب شدید ناشی از سگ‌های ولگرد 0.97٪ گزارش شده، در مقایسه با 1.91٪ در سگ‌های صاحب‌دار. فقط حدود ۲۰٪ از همه موارد گزارش می‌شوند. حدود ۵۰٪ از سگ‌هایی که گاز می‌گیرند معدوم می‌شوند و حدود ۶۰٪ از سگ‌هایی که معدوم نمی‌شوند، ظرف ۳ سال دوباره گاز می‌گیرند.

Q وقتی کسی توسط سگ گاز گرفته می‌شود، ناحیه اطراف چشم چقدر دچار آسیب می‌شود؟

بافت‌های اطراف چشم در ۴٪ تا ۱۷٪ موارد آسیب می‌بینند. به‌ویژه در حمله به بخش میانی صورت، آسیب اطراف چشم تا ۱۷٪ رخ می‌دهد. کودکان خردسال به دلیل کوچک بودن بدن و قرار گرفتن صورت در ارتفاع نزدیک‌تر به دهان سگ، خطر بیشتری دارند.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

درد، تورم و خونریزی اطراف چشم: به دلیل آسیب مستقیم بافتی ناشی از گازگرفتگی.
اشک‌ریزش: به دلیل اختلال در تخلیه اشک ناشی از آسیب مجرای اشکی.
دوبینی: می‌تواند به‌علت گیر افتادن عضلات خارج‌چشمی یا جابه‌جایی کره چشم در اثر شکستگی اربیت ایجاد شود.
تهوع و استفراغ: ممکن است به‌صورت یک رفلکس واگ در ارتباط با شکستگی اربیت ظاهر شود.
بی‌حسی پرهٔ بینی و لب بالایی: به‌علت آسیب عصب زیرچشمی.

یافته‌های بالینی

وجود دست‌کم دو زخم سوراخ‌دار ناشی از دندان‌های پیشین بالا و پایین ویژگی‌دار است. مهم‌ترین یافته‌های بالینی در ادامه آمده‌اند.

پارگی پلک: از پارگی سطحی تا پارگی تمام‌ضخامت متغیر است. حتماً بررسی کنید که آیا عضله بالابرنده پاره شده است یا نه.
پارگی کانالیکول اشکی: در گازگرفتگی سگ بیشتر از علل دیگر رخ می‌دهد. کانالیکول اشکی تحتانی > کانالیکول اشکی فوقانی > هر دو. اگر با پارگی تاندون کانتال داخلی همراه باشد، نقطه اشکی به‌طور مشخص به سمت خارج جابه‌جا می‌شود.
افتادگی پلک تروماتیک: به‌دلیل پارگی عضله بالابرنده و آپونوروز آن ایجاد می‌شود.
شکستگی اربیت: شیوع آن کمتر از 5٪ است. استخوان بینی، ماگزیلا و استخوان‌های اربیت ممکن است درگیر شوند. سن زیر 2 سال، سگ‌های بزرگ و گازگرفتگی شدید از عوامل خطر هستند.
آسیب باز کره چشم: بسیار نادر است. تصور می‌شود به این دلیل باشد که رفلکس پلک‌زدن از کره چشم محافظت می‌کند.

طبقه‌بندی لاخمن

طبقه‌بندی لاخمن برای ارزیابی شدت گازگرفتگی سگ استفاده می‌شود.

مرحله	شدت آسیب
I	سطحی
II	پوست و عضله زیرین
III	نقص تروماتیک بافت عمیق
IVA	III + آسیب عروقی/عصبی
IVB	III + آسیب استخوان/اندام

3. علل و عوامل خطر

گازگرفتگی سگ به صورت ترکیبی از ساییدگی، زخم‌های سوراخ‌کننده، پارگی، از دست‌رفتگی بافت/آولسیون و آسیب‌های له‌شدگی رخ می‌دهد.

نژادهای پرخطر سگ: ژرمن شپرد، دوبرمن، پیت‌بول تریر

عوامل خطر در قربانی:

سن: حدود سه‌چهارم موارد در کودکان زیر ۹ سال است. کودکان خردسال به دلیل جثه کوچک و تکامل‌نیافتن کامل مهارت‌های حرکتی، خطر بیشتری برای آسیب صورت دارند.
جنسیت: در مردان شایع‌تر است.
بیماری زمینه‌ای: ADHD

عوامل موقعیتی:

کودکان خردسال اغلب توسط سگ‌هایی که می‌شناسند (مثل سگ خانگی) آسیب می‌بینند.
کودکان بزرگ‌تر و بزرگسالان بیشتر توسط سگ‌های ناآشنا آسیب می‌بینند.
در حمله به بخش مرکزی صورت، در حداکثر 17٪ موارد آسیب اطراف چشم رخ می‌دهد.

Q کدام نژادهای سگ بیشتر احتمال دارد باعث گازگرفتگی در اطراف چشم شوند؟

ژرمن شپرد، دوبرمن و پیت‌بول تریر به‌عنوان نژادهای پرخطر ذکر شده‌اند. با این حال، عوامل موقعیتی (کودکان خردسال، سگ‌های آشنا، حمله به بخش مرکزی صورت) بیش از نژاد سگ بر خطر آسیب اطراف چشم تأثیر دارند.

4. روش‌های تشخیص و معاینه

مراحل ارزیابی اولیه

ابتدا آسیب‌های تهدیدکننده حیات را رد کنید (معاینه کامل بدن در اولویت است).
ابتدا آسیب چشم را ارزیابی کنید. اگر پارگی کره چشم وجود داشته باشد، بر درمان پلک اولویت دارد.
اگر باز کردن پلک‌ها دشوار است، پلک‌ها را با رترکتور دِسمار کنار بزنید و با اسلیت‌لمپ دستی مشاهده کنید.

ارزیابی پارگی

محل، عمق، اجسام خارجی و از دست‌رفتگی بافت را بررسی کنید.
بررسی پارگی عضله بالابرنده پلک: در پارگی‌های پلک باید همیشه بررسی شود.
بررسی پارگی کانالیکول اشکی: در پارگی‌های داخلِ نقطه اشکی باید همیشه به آن شک کرد.
تأیید پارگی کانالیکول اشکی: با شست‌وشو یا وارد کردن بوجی تأیید می‌شود. باید احتیاط کرد، چون اگر شست‌وشو بی‌احتیاط انجام شود، مایع می‌تواند به بافت‌های اطراف نشت کند و کار حین جراحی را دشوار کند.
در کبودیِ بیرونِ ابرو، به نوروپاتی بینایی تروماتیک فکر کنید و درک نور را بررسی کنید.
درد شدید و تهوع از نشانه‌هایی هستند که به شکستگی اربیت نوع trap-door مشکوک می‌کنند.

تصویربرداری

CT: در زخم‌های وسیع یا زخم‌های سوراخ‌دار ناحیه فک و صورت، CT فک و صورت انجام شود. در صورت شک به جسم خارجی نیز CT انجام می‌شود.
MRI: وقتی آسیب کره چشم، اربیت یا آسیب همراه سر و صورت مطرح باشد، بررسی شود.

Q پس از گازگرفتگی سگ، آسیب کانالیکول اشکی چگونه تأیید می‌شود؟

در پارگی‌های پلک داخلِ نقطه اشکی باید به پارگی کانالیکول اشکی شک کرد. تشخیص با شست‌وشو (تزریق سالین از نقطه اشکی و بررسی عبور آن به حفره بینی) یا بوجی‌گذاری (عبور بوجی از کانالیکول برای مشخص کردن دو انتهای قطع‌شده) انجام می‌شود. اگر پارگی رباط کانتال داخلی هم وجود داشته باشد، یافته مشخص آن جابه‌جایی جانبی نقطه اشکی است.

5. درمان استاندارد

اصول کلی

پس از اولویت دادن به اقدامات تهدیدکننده حیات، به ترتیبِ ضدعفونی → بررسی زخم → بستن زخم پیش بروید. در مرحله اولیه، اصل بر محدود کردن کار به بستن ساده زخم و فراهم کردن فرصت برای جراحی مرحله‌ای است.

پیشگیری از عفونت

شست‌وشوی زخم

میزان شست‌وشو: 150 میلی‌لیتر یا بیشتر (خطر عفونت را تا 90٪ کاهش می‌دهد)

وسایل: سرنگ 30 میلی‌لیتری + کاتتر 18G

توجه: پوویدون-ید معمولاً توصیه نمی‌شود

آنتی‌بیوتیک‌های پیشگیرانه

انتخاب اول: آموکسی‌سیلین-کلاوولانات به مدت 3 تا 5 روز

در صورت حساسیت به پنی‌سیلین: TMP/SMX، کلیندامایسین، سیپروفلوکساسین، آزیترومایسین

زمان بستن زخم: برای سر و گردن، بستن زودهنگام توصیه می‌شود. اگر آنتی‌بیوتیک داده شود، می‌توان آن را تا 24 ساعت به تعویق انداخت

دبریدمان زخم: دبریدمان پلک را تا حد امکان انجام ندهید. فقط بافت له‌شده یا آلوده را بردارید.

واکسن‌ها：

واکسن هاری: فقط زمانی تجویز شود که عفونت به‌طور جدی مشکوک باشد.
واکسن کزاز: برای بیمارانی با سابقه نامشخص واکسیناسیون، نقص ایمنی، یا تکمیل‌نشدن نوبت‌های اولیه 3 دوزی تجویز شود.

ترمیم جراحی پارگی پلک

بی‌حسی نفوذی: لیدوکائین 0.5 تا 1.0٪ همراه با اپی‌نفرین
شست‌وشو و خارج کردن جسم خارجی: سرم نرمال سالین. اجسام خارجی ریز زیر میکروسکوپ جراحی خارج می‌شوند.
هموستاز: انعقاد دوقطبی برای خونریزی شریانی
پارگی‌های خفیف: پس از ضدعفونی و هموستاز فشاری با چسب ثابت می‌شوند
مراحل بخیه پارگی لبه پلک و تارسوس:
1. بخیه موقت با نایلون 6-0
2. بخیه تارسوس با نایلون 6-0
3. بخیه ملتحمه بولبار
4. ردیف مژه و gray line را تنظیم کنید، سپس پوست را بخیه بزنید (نایلون 7-0)
5. لایه خلفی به این ترتیب ترمیم می‌شود: تارسوکنژنکتیوا → عضله مولر و لواتور → تاندون‌های کانتال داخلی و خارجی
6. ابرو و ریشه بینی با بخیه مدفون نایلون 6-0 بسته می‌شوند
پارگی بالا‌برنده پلک: اگر پارگی واضح باشد، بخیه زده می‌شود. اگر واضح نباشد، تا 6 ماه پس از آسیب پیگیری می‌شود.

ترمیم پارگی کانالیکول اشکی

ترمیم در ۴۸ ساعت اول پس از آسیب ارجح است. حتی اگر فقط یک کانالیکول پاره شده باشد، بازسازی کانالیکول رویکرد اصلی است.

بی‌حسی/بیهوشی: بیهوشی عمومی ترجیح دارد. اگر از بی‌حسی موضعی استفاده شود، بلوک عصب اینفرا‌ترکلئار هم اضافه می‌شود.
تکنیک جراحی:
1. بوژی را وارد کنید
2. زخم را با یک قلاب و نخ کششی ابریشمی 4-0 باز کنید
3. انتهای قطع‌شده را پیدا کنید (حلقه‌ای، از سفید شیری تا سفید مایل به خاکستری)
4. یک لوله سیلیکونی وارد کنید و آن را به حفره بینی هدایت کنید
بخیه دیواره کانالیکول اشکی: ویکریل 8-0 یا نایلون
ترمیم آسیب‌های همراه: پارگی عضله هورنر → بخیه، پارگی رباط کانتال داخلی → ترمیم
مراقبت پس از عمل:
- قطره چشمی آنتی‌بیوتیک + استروئید
- بخیه‌های پوست پس از 5 تا 7 روز کشیده می‌شوند
- اولین تست شست‌وشو حدود 2 هفته پس از جراحی انجام می‌شود
- لوله سیلیکونی پس از 1 تا 2 ماه باقی‌ماندن در محل خارج می‌شود
- تا 2 تا 3 ماه پس از خارج کردن، هر 2 هفته با شست‌وشو بررسی شود

مدیریت شکستگی‌های اربیت

در شکستگی بسته کودکان همراه با گیر افتادن عضله خارج‌چشمی: اندیکاسیون جراحی اورژانسی
بازسازی شکستگی‌های باز: دیواره اربیت با ایمپلنت‌های قابل‌جذب مانند PLLA یا ورقه‌های سیلیکونی بازسازی می‌شود.

ارتباط زمان جراحی و پیش‌آگهی در ادامه نشان داده شده است.

طبق Courtney DJ و همکاران (2000)، ترمیم زودهنگام در عرض 14 روز فقط در 20٪ موارد باعث باقی‌ماندن اِنُفتالموس می‌شود، در حالی که ترمیم با تأخیر پس از 6 ماه یا بیشتر در 72٪ موارد اِنُفتالموس باقی می‌گذارد¹⁾. همچنین، با ترمیم با تأخیر، دوبینی فقط در 1/3 موارد بهبود می‌یابد¹⁾. میزان عفونت در صورت وجود سینوزیت چرکی همراه به 40٪ می‌رسد و با رویکرد داخل دهانی حدود 15٪ است¹⁾. آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه ظرف 3 ساعت پس از تروما یا در شروع جراحی داده می‌شود¹⁾.

آسیب باز کره چشم

این حالت بسیار نادر است. درمان آن باید پیش از اقدامات پلک انجام شود.

Q مهم‌ترین نکته برای پیشگیری از عفونت پس از گازگرفتگی سگ چیست؟

شست‌وشوی کامل زخم مهم‌ترین کار است. شست‌وشو با دست‌کم 150 میلی‌لیتر سرم نرمال سالین با استفاده از سرنگ 30 میلی‌لیتری و کاتتر 18G می‌تواند خطر عفونت را تا 90٪ کاهش دهد. علاوه بر شست‌وشو، آنتی‌بیوتیک پیشگیرانه با آموکسی‌سیلین-کلاولانات به مدت 3 تا 5 روز داده می‌شود.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیسم آسیب

آسیب به‌صورت ترکیبی از خراشیدگی، زخم‌های سوراخ‌دار، پارگی، از دست‌رفتن/کنده‌شدن بافت و آسیب له‌شدگی رخ می‌دهد. الگوی تیپیک وجود دست‌کم دو زخم سوراخ‌دار ناشی از دندان‌های پیشین بالا و پایین است.

مکانیسم آسیب کانالیکول

آسیب زمانی رخ می‌دهد که پلک کشیده شود و نیروی برشی ایجاد شود. در آسیب غیرمستقیم، پارگی بیشتر در سمت بینی رخ می‌دهد و ترمیم را دشوارتر می‌کند.

مکانیسم آسیب باز کره چشم

این حالت زمانی رخ می‌دهد که فک پایین وارد حدقه چشم (سمت تحتانی-داخلی) شود. به دلیل محافظت رفلکس پلک زدن، این وضعیت بسیار نادر است.

پاتوفیزیولوژی عفونت

نرخ عفونت در سر و گردن پایین و کمتر از 5٪ است. خون‌رسانی فراوان به دفاع در برابر عفونت کمک می‌کند، اما سیستم وریدی بدون دریچه می‌تواند امکان گسترش به داخل جمجمه را فراهم کند، بنابراین ممکن است شدید شود.

حفره دهان سگ‌ها بیش از 64 نوع باکتری دارد. عوامل بیماری‌زای اصلی در زیر آمده‌اند.

Pasteurella multocida

پاتولوژی: یکی از مهم‌ترین عوامل بیماری‌زا در عفونت‌های حاد پس از گازگرفتگی.

ویژگی‌ها: باعث درد شدید و تشکیل سریع آبسه می‌شود.

حساسیت به آنتی‌بیوتیک: به آموکسی‌سیلین-کلاوولانات حساس است.

Capnocytophaga canimorsus

پاتولوژی: باعث عفونت نکروزان و سپسیس برق‌آسا می‌شود.

ویژگی: در بیماران دچار نقص ایمنی (مانند پس از اسپلنکتومی) ممکن است شدیدتر شود.

سیر: اگر تشخیص به تأخیر بیفتد، می‌تواند کشنده باشد.

سایر باکتری‌های همزیست اصلی: Streptococci، Staphylococci، Moraxella، Corynebacterium، Neisseria. توجه داشته باشید که ممکن است به‌صورت عفونت چندمیکروبی بروز کند و سهم باکتری‌های بی‌هوازی در آن اغلب بالا است.

8. منابع

Courtney DJ, Thomas S, Whitfield PH. Isolated orbital blowout fractures: survey and review. The British journal of oral & maxillofacial surgery. 2000;38(5):496-504. doi:10.1054/bjom.2000.0500. PMID:11010781.
Desai AN. Dog Bites. JAMA. 2020;323(24):2535. PMID: 32573671.
Snook R. Dog bites man. Br Med J (Clin Res Ed). 1982;284(6312):293-4. PMID: 6800436.