عضة كلب (حول العين)

أهم النقاط في لمحة

أهم ما يتعلق بهذه الحالة

• تُسبب عضات الكلاب إصابة نحو 4.5 مليون شخص سنويًا في الولايات المتحدة، وتتضرر الأنسجة حول العين في 4% إلى 17% من الحالات.
• تشمل الإصابات الرئيسية تمزقات الجفن، وتمزقات القناة الدمعية، وتدلي الجفن الرضحي، وكسور الحجاج، بينما تُعد إصابة العين المفتوحة نادرة جدًا.
• تحدث تمزقات القناة الدمعية في عضات الكلاب بمعدل أعلى من الأسباب الأخرى، ويُفضّل إصلاحها خلال 48 ساعة من الإصابة.
• معدل العدوى في الرأس والرقبة منخفض، أقل من 5%، لكن رغم غزارة التروية الدموية يجب الانتباه إلى خطر امتداد العدوى إلى داخل الجمجمة.
• المفتاح للوقاية من العدوى هو غسل الجرح جيدًا (150 مل على الأقل)، مما قد يقلل خطر العدوى بنسبة تصل إلى 90%.
• المضاد الحيوي من الخط الأول هو أموكسيسيلين-كلافولانات لمدة 3 إلى 5 أيام.
• في كسور الحجاج، تؤدي الجراحة المبكرة (خلال 14 يومًا) إلى بقاء غؤور العين بنسبة 20%، بينما تصل الإصلاحات المتأخرة (بعد 6 أشهر أو أكثر) إلى 72%.¹⁾

1. ما هي عضة الكلب (حول العين)؟

إصابة حول العين ناتجة عن عضة كلب. وتشمل أساسًا تمزقات الجفن وإصابات القناة الدمعية، ونادرًا ما تترافق مع إصابة مفتوحة للعين أو كسر في الحجاج.

في الولايات المتحدة، يتعرض نحو 4.5 مليون شخص لعضات الكلاب كل عام. ويحتاج نحو 20% منهم إلى رعاية طبية (CDC)، وتمثل زيارات قسم الطوارئ نحو 1% من جميع الإصابات. وتتجاوز التكاليف الطبية السنوية 100 مليون دولار أمريكي في الولايات المتحدة. ويُقال إن أكثر من 50% من الأطفال يتعرضون لعضة كلب في مرحلة ما من حياتهم. تحدث إصابة الأنسجة حول العين في 4% إلى 17% من الحالات.

تشكل عضات الكلاب الضالة 15.55%، وتبلغ الإصابات الشديدة الناتجة عن الكلاب الضالة 0.97%، مقابل 1.91% للكلاب المملوكة. ولا يُبلّغ إلا عن نحو 20% من جميع الحالات. يُقتل نحو 50% من الكلاب التي تعض، ونحو 60% من الكلاب التي لا تُقتل تعض مرة أخرى خلال 3 سنوات.

Q عند التعرض لعضة كلب، كم مرة تصاب المنطقة المحيطة بالعين؟

A

تتعرض الأنسجة حول العين للإصابة في 4% إلى 17% من الحالات. وخصوصًا عند الهجوم على منتصف الوجه، قد تحدث إصابة حول العين في 17% من الحالات. ويكون الأطفال الصغار أكثر عرضة لأن أجسامهم صغيرة ووجوههم أقرب إلى مستوى فم الكلب.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

الأعراض الذاتية

• ألم وتورم ونزف حول العين: بسبب الأذى المباشر للأنسجة الناتج عن العضة.
• الدمع: بسبب اضطراب تصريف الدموع نتيجة إصابة القناة الدمعية.
• ازدواج الرؤية: قد يحدث بسبب انحشار العضلات خارج المقلة أو انزياح كرة العين نتيجة كسر الحجاج.
• الغثيان والقيء: قد يظهران كمنعكس مبهمي مرتبط بكسر الحجاج.
• خدر جناح الأنف والشفة العليا: بسبب إصابة العصب تحت الحجاج.

العلامات السريرية

تتميز بوجود جرحين على الأقل من ثقبي القواطع العلوية والسفلية. وفيما يلي أهم العلامات السريرية.

• تمزق الجفن: يتراوح من تمزق سطحي إلى تمزق كامل السُمك. يجب التأكد دائمًا من وجود تمزق في العضلة الرافعة.
• تمزق القنيّة الدمعية: يحدث في عضات الكلاب بمعدل أعلى من الأسباب الأخرى. القنيّة السفلية > القنيّة العلوية > كلاهما. وإذا ترافق مع تمزق وتر الزاوية الإنسية، تظهر النقرة الدمعية مزاحة إلى الخارج بشكل مميز.
• تدلّي الجفن الرضيّ: يحدث بسبب تمزق العضلة الرافعة ولفافتها الوترية.
• كسر الحجاج: معدل حدوثه أقل من 5%. قد تتأثر عظام الأنف والفك العلوي وعظام الحجاج. العمر أقل من سنتين، والكلاب الكبيرة، والعضّات الشديدة هي عوامل خطر.
• إصابة مفتوحة في كرة العين: نادرة جدًا. ويُعتقد أن ذلك لأن منعكس الرمش يحمي كرة العين.

تصنيف لاخمان

يُستخدم تصنيف لاخمان لتقييم شدة عضات الكلاب.

المرحلة	درجة الإصابة
I	سطحية
II	الجلد والعضلات التي تحته
III	فقدان رضحي في الأنسجة العميقة
IVA	III + إصابة وعائية/عصبية
IVB	III + إصابة عظمية/عضوية

3. الأسباب وعوامل الخطر

تحدث عضات الكلاب على شكل مزيج من سحجات وجروح وخزية وتمزقات وفقدان/انقلاع الأنسجة وإصابات سحق.

سلالات الكلاب عالية الخطورة: الراعي الألماني، الدوبرمان، البيتبول تيرير

عوامل خطر الضحية:

• العمر: نحو ثلاثة أرباع الحالات لدى أطفال دون 9 سنوات. يكون الرضع وصغار الأطفال أكثر عرضة لإصابة الوجه لأنهم صغار الحجم ولم تكتمل لديهم المهارات الحركية بعد.
• الجنس: أكثر شيوعًا لدى الذكور.
• الحالة الأساسية: اضطراب فرط الحركة وتشتت الانتباه (ADHD)

العوامل الظرفية:

• غالبًا ما يُصاب صغار الأطفال بسبب كلاب يعرفونها (مثل كلاب المنزل).
• وغالبًا ما يُصاب الأطفال الأكبر سنًا والبالغون بسبب كلاب غير مألوفة.
• في الهجمات على منتصف الوجه، تحدث إصابة حول العينين لدى ما يصل إلى 17%.

الوقاية والرعاية اليومية

• عند الاقتراب من كلب، تجنب الحركات المفاجئة، وابتعد عندما يُظهر الكلب علامات تحذير.
• احرص على عدم ترك طفل صغير وحده مع كلب.
• بعد عضة كلب، اطلب الرعاية الطبية بسرعة ودع مختصًا يفحص ما إذا كانت هناك إصابة حول العين.

Q ما سلالات الكلاب الأكثر عرضة للتسبب بعضات حول العين؟

A

تُذكر كلاب الراعي الألماني والدوبرمان وبيتبول تيريير كسلالات عالية الخطورة. لكن العوامل الظرفية (الأطفال الصغار، الكلاب المألوفة، الهجوم على منتصف الوجه) تؤثر في خطر الإصابة حول العين أكثر من سلالة الكلب.

4. طرق التشخيص والفحص

إجراءات التقييم الأولي

1. استبعد الإصابات المهددة للحياة أولًا (وأعطِ الأولوية لفحص الجسم بالكامل).
2. أجرِ تقييم إصابة العين أولًا. إذا وُجد تمزق في مقلة العين، فإنه يُقدَّم على علاج الجفن.
3. إذا كان فتح الجفون صعبًا، فاسحب الجفون إلى الخلف بمبعدة دي مار والْحظ باستخدام مصباح شقي محمول.

تقييم الجرح الممزق

• تحقق من الموقع والعمق والأجسام الغريبة وفقدان الأنسجة.
• التحقق من تمزق العضلة الرافعة للجفن: يجب فحصه دائمًا في تمزقات الجفن.
• التحقق من تمزق القُنيّة الدمعية: يجب الاشتباه به دائمًا في التمزقات الواقعة إنسيًا بالنسبة للنقطة الدمعية.
• تأكيد تمزق القُنيّة الدمعية: يؤكد ذلك باختبار الغسل أو بإدخال مسبار. يجب الحذر، لأن إجراء الغسل دون انتباه قد يؤدي إلى تسرب السائل إلى الأنسجة المحيطة ويجعل الإجراء أثناء الجراحة صعبًا.
• في الكدمة خارج الحاجب، يجب وضع الاعتلال العصبي البصري الرضحي في الحسبان وفحص إدراك الضوء.
• الألم الشديد والغثيان من العلامات التي توحي بكسر حجاجي من نوع trap-door.

الفحوصات التصويرية

• التصوير المقطعي (CT): في الجروح الواسعة أو الجروح الوخزية في منطقة الفك والوجه، يُجرى تصوير مقطعي للفك والوجه. كما يُجرى CT عند الاشتباه بوجود جسم غريب.
• التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI): يُنظر فيه عندما يُشتبه في إصابة مقلة العين أو الحجاج أو وجود إصابة مترافقة في الرأس والوجه.

Q كيف يُؤكَّد أذى القُنيّة الدمعية بعد عضة كلب؟

A

في تمزقات الجفن الواقعة إنسيًا بالنسبة للنقطة الدمعية، يجب الاشتباه بتمزق القُنيّة الدمعية. يُشخَّص باختبار الغسل (حقن محلول ملحي من النقطة الدمعية والتحقق من مروره إلى التجويف الأنفي) أو بإدخال مسبار (تمرير مسبار داخل القُنيّة الدمعية لتحديد نهايتي القطع). وإذا ترافق ذلك مع تمزق الرباط الزاوي الإنسي، فتظهر علامة مميزة هي انزياح النقطة الدمعية إلى الخارج.

5. العلاج القياسي

المبادئ العامة

بعد إعطاء الأولوية للإجراءات المهددة للحياة، يُتبع الترتيب: التطهير → استكشاف الجرح → إغلاق الجرح. وفي البداية، يكون الأساس هو الاكتفاء بإغلاق بسيط للجرح وإتاحة فرصة للجراحة على مرحلتين.

الوقاية من العدوى

غسل الجرح

كمية الغسل: 150 مل أو أكثر (يقلل خطر العدوى بنسبة تصل إلى 90%)

الأدوات: محقنة 30 مل + قثطار 18G

ملاحظة: لا يُنصح عادةً باستخدام بوفيدون-يود

المضادات الحيوية الوقائية

الخيار الأول: أموكسيسيلين-كلافولانات لمدة 3 إلى 5 أيام

في حال حساسية البنسلين: TMP/SMX، كليندامايسين، سيبروفلوكساسين، أزيثروميسين

توقيت إغلاق الجرح: يُنصح بالإغلاق المبكر في الرأس والرقبة. وإذا أُعطيت مضادات حيوية، يمكن تأجيله حتى 24 ساعة

تنضير الجرح: يُتجنب تنضير الجفن قدر الإمكان. تُزال فقط الأنسجة المتهتكة أو الملوثة.

اللقاحات：

• لقاح داء الكلب: يُعطى فقط عند الاشتباه القوي بالعدوى.
• لقاح الكزاز: يُعطى للمرضى الذين لا يُعرف تاريخ تطعيمهم، أو لديهم نقص مناعي، أو لم يُكملوا الجرعات الثلاث الأولية.

الإصلاح الجراحي لتمزقات الجفن

• التخدير بالارتشاح: ليدوكائين 0.5–1.0% مع الأدرينالين
• الغسل وإزالة الأجسام الغريبة: محلول ملحي طبيعي. تُزال الأجسام الغريبة الدقيقة تحت المجهر الجراحي.
• إيقاف النزف: التخثر ثنائي القطب للنزف الشرياني
• التمزقات البسيطة: التثبيت بالشريط اللاصق بعد التطهير وإيقاف النزف بالضغط
• خطوات خياطة تمزقات حافة الجفن والصفيحة الترسية:
  1. خياطة مؤقتة بخيط نايلون 6-0
  2. خياطة الصفيحة الترسية بخيط نايلون 6-0
  3. خياطة الملتحمة الصُّلبة
  4. محاذاة خط الرموش وgray line، ثم خياطة الجلد (نايلون 7-0)
  5. تُصلَح الطبقة الخلفية بالترتيب: الملتحمة الجفنية → عضلة مولر والرافعة → أوتار الزاويتين الداخلية والخارجية للعين
  6. الحاجب وجذر الأنف يُغلقان بغرز نايلون مدفونة 6-0
• تمزق الرافعة: إذا كان التمزق واضحًا فيُخاط. وإذا لم يكن واضحًا فيُتابَع حتى 6 أشهر بعد الإصابة.

إصلاح تمزق القنيّة الدمعية

يفضَّل إصلاحه خلال 48 ساعة من الإصابة. حتى إذا كان التمزق في قنيّة دمعية واحدة فقط، فإعادة بناء القنيّة الدمعية هي النهج الأساسي.

• التخدير: يُفضَّل التخدير العام. وإذا استُخدم التخدير الموضعي، فيُضاف حصار العصب تحت البَكَرَة.
• التقنية الجراحية:
  1. إدخال بوجي
  2. توسيع الجرح بخطاف وخيط شد من الحرير 4-0
  3. البحث عن الأطراف (حلقة بيضاء حليبية إلى رمادية مائلة إلى البياض)
  4. إدخال أنبوب سيليكون وتوجيهه إلى التجويف الأنفي
• خياطة جدار القنيّة الدمعية: 8-0 فيكريل أو نايلون
• إصلاح الإصابات المصاحبة: تمزق عضلة هورنر → خياطة، تمزق الرباط الكانثي الإنسي → إصلاح
• الرعاية بعد الجراحة:
  • قطرات عين مضاد حيوي + ستيرويد
  • تُزال غرز الجلد بعد 5–7 أيام
  • يُجرى أول اختبار للريّ بعد الجراحة بنحو أسبوعين
  • تُزال الأنبوبة السيليكونية بعد إبقائها لمدة 1–2 شهر
  • لمدة 2–3 أشهر بعد الإزالة، يُتحقق بالريّ كل أسبوعين

تدبير كسور الحجاج

• في الكسور المغلقة لدى الأطفال مع انحشار العضلة خارج العين: تُعدّ جراحة طارئة
• ترميم الكسور المفتوحة: يُعاد بناء جدار الحجاج بغرسات قابلة للامتصاص مثل PLLA أو صفائح السيليكون.

تظهر العلاقة بين توقيت الجراحة والإنذار أدناه.

وفقًا لـ Courtney DJ et al. (2000)، فإن الإصلاح المبكر خلال 14 يومًا يبقي غؤور العين لدى 20% فقط، بينما يبقى غؤور العين لدى 72% عند الإصلاح المتأخر بعد 6 أشهر أو أكثر¹⁾. كما أن تحسن ازدواج الرؤية مع الإصلاح المتأخر لا يحدث إلا في الثلث فقط¹⁾. وتصل نسبة العدوى إلى 40% عند وجود التهاب جيوب أنفية قيحي مرافق، وتكون نحو 15% مع النهج داخل الفم¹⁾. تُعطى المضادات الحيوية الوقائية خلال 3 ساعات من الإصابة أو عند بدء الجراحة¹⁾.

إصابة مفتوحة في مقلة العين

نادرة للغاية. ويجب علاجها قبل إجراءات الجفون.

نقاط مهمة في العلاج

• إذا أُجري اختبار الغسل لتمزق القنيّة الدمعية قبل الجراحة بشكل غير دقيق، فقد يتسرب السائل إلى الأنسجة المحيطة، مما يجعل العثور على الطرفين المقطوعين أثناء العملية صعبًا.
• إذا لم يكن تمزق العضلة الرافعة واضحًا، فلا حاجة إلى الخياطة العاجلة، ويوصى بالمتابعة لمدة 6 أشهر.
• إن تأخير إصلاح كسر الحجاج يزيد كثيرًا من خطر استمرار انغماس العين وازدواج الرؤية. الإحالة المبكرة إلى اختصاصي مهمة.

Q ما أهم شيء للوقاية من العدوى بعد عضة كلب؟

A

يعد غسل الجرح جيدًا أهم خطوة. إن غسل الجرح بما لا يقل عن 150 مل من المحلول الملحي باستخدام محقنة 30 مل مع قسطرة 18G يمكن أن يقلل خطر العدوى حتى 90%. بالإضافة إلى الغسل، تُعطى مضادات حيوية وقائية بأموكسيسيلين-كلافولانات لمدة 3 إلى 5 أيام.

6. الفيزيولوجيا المرضية والآلية التفصيلية للحدوث

آلية الإصابة

تحدث الإصابة على شكل مزيج من السحجات والجروح الوخزية والتمزقات وفقدان/انخلاع الأنسجة وإصابات السحق. ويكون النمط النموذجي وجود ما لا يقل عن جرحين وخزيين من القواطع العلوية والسفلية.

آلية إصابة القنيّة الدمعية

تحدث الإصابة عندما يتم شد الجفن مما يولد قوة قص. وفي الإصابات غير المباشرة يحدث التمزق في الجانب الأنفي أكثر، مما يجعل الإصلاح أصعب.

آلية إصابة العين المفتوحة

تحدث عندما يدخل الفك السفلي إلى الحجاج (الجهة السفلية الداخلية). وبسبب الحماية التي يوفرها منعكس الرمش، فهي نادرة للغاية.

الفيزيولوجيا المرضية للعدوى

معدل العدوى في الرأس والرقبة منخفض، ويقل عن 5%. ويساعد الإمداد الدموي الغني على مقاومة العدوى، لكن الجهاز الوريدي غير المزود بصمامات قد يسمح بالامتداد إلى داخل الجمجمة، لذلك قد تصبح الحالة شديدة.

يحتوي جوف فم الكلاب على أكثر من 64 نوعًا من البكتيريا. وترد أدناه العوامل المسببة الرئيسية.

Pasteurella multocida

المرضية: أحد أهم العوامل المسببة للعدوى الحادة بعد العَضّ.

الخصائص: يسبب ألمًا شديدًا وتشكّل خراج سريع.

حساسية المضادات الحيوية: حساس للأموكسيسيلين-كلافولانات.

Capnocytophaga canimorsus

المرضية: يسبب عدوى نخرية وإنتانًا خاطفًا.

الصفة: قد تصبح شديدة لدى المرضى ذوي نقص المناعة (مثل ما بعد استئصال الطحال).

السير: إذا تأخر التشخيص، فقد تكون مميتة.

البكتيريا المقيمة الرئيسية الأخرى: Streptococci، Staphylococci، Moraxella، Corynebacterium، Neisseria. يُرجى ملاحظة أنها قد تظهر كعدوى متعددة الجراثيم، وغالبًا ما تكون نسبة البكتيريا اللاهوائية مرتفعة.

---

8. المراجع

1. Courtney DJ, Thomas S, Whitfield PH. Isolated orbital blowout fractures: survey and review. The British journal of oral & maxillofacial surgery. 2000;38(5):496-504. doi:10.1054/bjom.2000.0500. PMID:11010781.
2. Desai AN. Dog Bites. JAMA. 2020;323(24):2535. PMID: 32573671.
3. Snook R. Dog bites man. Br Med J (Clin Res Ed). 1982;284(6312):293-4. PMID: 6800436.